様式第１号（第２条第１項関係） （用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 受付№ 号 ＜記入例＞ 給水装置工事申請書 伊豆の国市長 あて 給水装置工事の施工を申請します。施工については、伊豆の国市上水道給水条例及び施行規程を遵守します。 法人の場合は、すべて 社印を押印すること。 申 請 者 （所有者） 使 用 住 所 伊豆の国市長岡１２３－４ フリ い ｶﾞ ﾅ ず くに 工事事業者 ×××-×××-×××× 施主の氏名を 記入する。 た ろ う 氏 名 伊豆国 住 所 伊豆の国市長岡１２３－４ フリ 氏 名 伊豆国 住 所 伊豆の国市長岡５６７－８ フリ ｶﾞ ﾅ ｶﾞ ﾅ 氏 名 太郎 い ず くに 印 ○ 電話番号 ×××-×××-×××× た ろ う 印 ○ 太郎 すい どう せつ 工事の種類 電話番号 び こう 業 ㊞ 入 居 予 定 該当する項目を囲む。 平成□□年□□月□□日 ・新 設 ・ 改 造（増設、口径変更を含む） ・修 繕 ・ 撤 去 軽量鉄骨 造 構 造 ×××-×××-×××× ぎょう 株式会社 水 道 設 備 工 設 置 場 所 伊豆の国市 長岡１２３－４ ３ 量水器の個数を 記入する。水栓 個数ではない。 階建 物 種 類 量 電話番号 者 指定給水装置 建 平成○○年○○月○○日 水 持家 貸家 アパート 器 口 径 その他（ １３ 同 意 個 に同意します。 なお、本同意により支障が生じたときは、当事者間で解決します。 住 所 氏 名 田方郡函南町仁田２９９－６ 伊 豆 給水装置工事設計審査申込日 加 入 金 等 納 付 書 発 行 日 備 考 １ ㎜ 私、所有の 建物又は土地に給水装置を設置すること 給水装置から分岐すること 利害関係人の ） 花 子 電話番号 ×××-×××-×××× 印 ○ 平成 △△ 年 △△月 △△ 日 年 月 日 ３階建以上の専用住宅につい ては、申請者が本確約書に署 名、押印すれば、直結給水を 認めることがある。ただし、 共同住宅については認めな い。 受 付 印 位置図 この面に直接記入、 又は 地図等を添付してください。 様式第２号（第２条第２項関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 受付 № 〈記入例〉 仮設給水申請書 伊豆の国市長 あて 特別給水装置を設置し、仮設給水を申請します。 設 所 支 置 有 払 場 所 伊豆の国市 長岡１２３－４ 住 所 伊豆の国市長岡１２３－４ 氏 名 伊豆国 太郎 住 所 伊豆の国市南条７８９－１ 氏 名 ○○不動産管理株式会社 開 始 日 平成△△年△△月△△日 終 了 日 平成□□年□□月□□日 者 法人の場合は、 すべて社印を押 印すること。 者 ㊞ 使 用 期 間 № 取 付 日 メーター番号 指 針 備 考 １ ｍ3 ２ ｍ3 ３ ｍ3 この欄には、記入しないでください。 ４ ｍ3 ５ ｍ3 ６ ｍ3 上記の期間が過ぎたときは、撤去されても異議の申立てはしません。 平成○○年○○月○○日 法人の場合は、す べて社印を押印 すること。 （伊豆の国市指定給水装置工事事業者） 住 所 伊豆の国市長岡５６７－８ 申請者 氏 名 株式会社 水道設備工業 ㊞ 号 様式第３号（第４条関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 整理番号 － 給水装置工事設計審査申請書 〔 新 ・ 改 〕 第 受 付 ＜記入例＞ 年 号 月 日 本書のとおり、給水装置工事を施工したいので、設計審査を申請します。施工については、伊豆の国市 水道事業給水条例及び施行規定を遵守することを誓約いたします。 なお、給水装置工事については責任をもって施工します。 法人の場合は、 社印を押印する こと。 主任技術者の住 所、電話番号を記 入する。 平成○○年○○月○○日 受 付 印 伊豆の国市長 あて 伊豆の国市指定 住所 給水装置工事事業者 氏名 主任技術者 氏名 鈴木 一郎 伊豆の国市 長岡 ５６７－８ 株式会社 水 道 設 備 工 業 ㊞ 住所 三島市 谷田 ９８７ 印 ○ 長岡１２３－４ 設 置 場 所 伊豆の国市 使用者 平成△△年△△月△△日 予定工期 施工承認 市 長 課 長 品 電話 ○○○-○○○-○○○○ 伊豆国 太郎 平成□□年□□月□□日 受 付 者 課 僚 名 形 状 寸 法 単位 数量 ＨＩＶＰ管 ２０ ｍ 20.0 ＨＩチーズ ２０ 個 1.0 個 2.0 ｍ 5.0 使用予定の材料明細を記入す ＨＩメタル水栓ソケット ２０×２０Ａ ＰＢＰ管 る。なお、記入しきれない場 １６ 合は、別紙に記入すること。 ＰＢＰ管 １３ ｍ 17.0 ＰＢＰチーズ １６ 個 1.0 ＰＢＰチーズ １６×１３ 個 5.0 ＰＢＰチーズ １３ 個 1.0 １６×１３ 個 2.0 ＰＢＰ水栓エルボ １６×１５Ａ 個 9.0 ＰＢＰ水栓ソケット ２０×２０Ａ 個 1.0 １５Ａ 個 3.0 １５Ａ 個 1.0 シャワー付混合栓 １５Ａ 個 1.0 チャッキ付バルブ １５Ａ 個 1.0 ボールタップ １５Ａ 個 2.0 量水器ボックス ２０㎜用 個 1.0 伸縮バルブ ２０×１３Ａ 個 1.0 逆止弁付ユニオンソケット ２０×１３Ａ 個 1.0 埋設バルブ ２０Ａ 個 1.0 止水栓ボックス １５０㎜ 個 1.0 料 ＰＢＰソケット 明 混合栓 洗濯水栓 細 ○○○-○○○-○○○○ この欄には、記入しないでください。 承認条件 材 ～ 氏名 電話 摘 要 様式第４号（第５条関係） （用紙 日本工業規格Ａ４縦型） ＜記入例＞ 給水装置工事検査申請書 法人の場合は、社印 を押印すること。 平成○○年○○月○○日 伊豆の国市長 あて 住 所 伊豆の国市長岡 １２３－４ 伊豆の国市指定給水装置工事事業者 氏 名 伊豆国 太郎 ㊞ 給水装置工事が完了したので、給水工事竣工台帳を添付し工事検査を申請します。 受水槽を設置した場合は、数 伊豆の国 長岡 １２３－４ 設置場所 量・容量を記入する。 借家・アパート名（ 口径 ） 番号 指針 ㎜ 数量 ㎥ 量水器 容量 箇 ㎥ 受水槽 １３ 完了検査時に、市の 検査員が記入する。 水道水以外の水道使用の有無 水栓個数 １０ 栓 建物階数 ３ 階 有 ・ 無 有の場合 ( 井戸水 ) 井戸等を使用している場 合は、記入する。 ※ 以下記入しないでください。 検 査 年 月 日 検 査 員 職 氏 名 年 職 月 日 氏名 印 ○ 立会主任技術者名 結 指 果 示 事 項 再 検 査 年 月 日 合格 ・ 不合格 この欄には、記入しないでください。 年 月 日 受付印 備 考 様式第５号(第５条関係) 整理番号 － ［ 新 ・ 改 ］ 第 受 付 給水装置工事竣工台帳＜記入例＞ 年 号 月 日 本書のとおり、給水装置工事を完了しましたので届出します。 使用については、伊豆の国市水道事業給水条例を遵守して使用することを誓約いたします。 なお、アパート･借家等においては、家主である私が給水装置の使用、その他について責任を負い ます。 平成○○年○○月○○日 法人の場合は、 すべて社 印を押印すること。 伊豆の国市長 様 新設、改造、撤去の いずれかを記入す る。 受 付 印 申請者住所 伊豆の国市 長岡 １２３－４ 氏 伊豆国 太郎 名 印 ○ 電話番号 ○○○-○○○-○○○○ 設置場所 伊豆の国市 伊豆の国市長岡 １２３－４ 工事施工者 使用者名 氏 名 伊豆国 太郎 住所 伊豆の国市 長岡 ５６７－８ 氏名 株式会社 水 道 設 備 工 業 工事種別 新設 使用目的 家庭用 建築構造 軽量鉄骨造 水栓個数 １０ メーター口径 着工・竣工年月日 品 １３ ～ 平成○○年○○月○○日 名 ＨＩＶＰ管 形状寸法 ２０ 使用した材料明細を記入 ＨＩチーズ ２０ する。なお、記入しきれ ＨＩメタル水栓ソケット ない場合は、別紙に記入 ２０×２０Ａ すること。 個 主任技術者 ㎜ 住所 三島市 谷田 ９８７ 氏名 鈴木 一郎 平成○○年○○月○○日 単位 数量 ｍ 21.2 個 1.0 個 2.0 案内図 ｍ 5.6 ＰＢＰ管 １３ ｍ 17.6 材 ＰＢＰチーズ ＰＢＰチーズ １６ 個 1.0 １６×１３ 個 5.0 ＰＢＰチーズ １３ 個 1.0 ＰＢＰソケット １６×１３ 個 2.0 ＰＢＰ水栓エルボ １６×１５Ａ 個 9.0 給水の ＰＢＰ水栓ソケット ２０×２０Ａ 個 1.0 承認印 混合栓 １５Ａ 個 3.0 洗濯水栓 １５Ａ 個 1.0 シャワー付混合栓 １５Ａ 個 1.0 竣 工 検 査 日 市 長 個 1.0 メーター番号 １５Ａ 個 2.0 水 栓 番 号 量水器ボックス ２０㎜用 個 1.0 メーター位置 伸縮バルブ ２０×１３Ａ 個 1.0 メーター指針 逆止弁付ユニオンソケット ２０×１３Ａ 個 1.0 埋設バルブ ２０Ａ 個 1.0 止水栓ボックス １５０㎜ 個 1.0 細 ボールタップ 竣工検査手数料 円 仮設メーター 課 長 課 僚 受 付 者 承認の条件 検 査 員 １５Ａ チャッキ付バルブ 印 ○ 案内図を直接記入、 又は 地図等をのり付けしてく ださい。 １６ 明 印 ○ 家庭用、営業用、一 時用などの使用目的 を記入する。 ＰＢＰ管 料 (伊豆の国市指定給水装置工事事業者) 年 月 日 この欄には、記入し ないでください。 備 考 ㎥ 円 合 計 円 様式第 13 号（第 16 条第２項第２号関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 法人の場合は、社印 を押印すること。 水道料金減額（免除）申請書 平成○○年○○月○○日 伊豆の国市長 あて 伊豆の国市長岡１２３－４ 伊豆国 太郎 ㊞ 住所 申請者 氏名 水道料金の減額（免除）を申請します。 伊豆国 太郎 使 用 者 氏 名 給水装置場所 水 栓 番 号 申 請 理 由 電話 ×××－×××－×××× 伊豆の国市 長岡１２４ 番地 の１ 借家・アパート名（ ３００００１２３４ ） メーター番号 ２４－２３４ 水道管腐食により漏水 （漏水原因等） 平成△△年△△月△△日に修理をしたことを証明します。 漏 水 説 修 明 理 平成□□年□□月□□日 欄 伊豆の国市長岡４５６－７ 指定給水装置工事事業者 株式会社 水道設備工業 ㊞ 以下、担当課使用欄 １ 減免対象 減免対象使用期 年 減免対象使用水量 期 ｍ3 ２ 認定水量（前年同期水量又は基準水量） 前年同 期水 量 (A) （ 年 期） 基 準 水 量 (B) この欄には、記入しないで 年 期 ください。 ｍ3 ３ 減免水量 減免対象使用水量 ① 認定水量 (A)又は(B) 3 ｍ 年 期 ｍ3 年 期 ｍ3 平 均 ｍ3 認定水量 ② 3 ｍ ｍ3 減免水量 ①－② 3 ｍ ｍ3
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