児童手当等 養育申立書 【養育の申立について】 児童手当受給者が子の父又は母でない場合に、受給者となる方が児童を養育し、 生計を維持している状況を記入していただくものです。 養育している 児童の氏名 生 年 月 日 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 続 柄 児 童 の 住 所 １．上記の児童とは、将来的に養子縁組をする意思があり、現状は私が児童を養育し、生計を維持して いる事を申し立てます。 ２．上記の児童の両親が監護していないため、祖父・祖母・その他（ ）である私が、児童を 養育し、生計を維持している事を申し立てます。 児童の父について （氏名） （生年月日） （住所） 児童の母について （氏名） （生年月日） （住所） （児童の父母が養育できない理由） ３．その他（理由を具体的に記入してください） 私は上記のとおり、児童を養育し、かつ生計を維持していることに相違ありません。 また必要な場合は、児童の父又は母に対し、この申立内容についての確認を行う事に同意いたします。 平成 年 月 日 住 所 四国中央市 申立人 (請求者） 氏 名 印 電 話 （ ） － ※認定番号 ※受付簿 ※印の欄は記入しないでください。 ※入 力 ※確 認 児童手当等 養育申立書 【養育の申立について】 児童手当受給者が子の父又は母でない場合に、受給者となる方が児童を養育し、 生計を維持している状況を記入していただくものです。 養育している 児童の氏名 生 年 月 日 続 柄 児 童 の 住 所 しこく たろう 四国 太郎 平成 18・ 8・ 8 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 妻の子 四国中央市三島宮川４-６-５５ １．上記の児童とは、将来的に養子縁組をする意思があり、現状は私が児童を養育し、生計を維持して いる事を申し立てます。 ２．上記の児童の両親が監護していないため、祖父・祖母・その他（ ）である私が、児童を 養育し、生計を維持している事を申し立てます。 児童の父について （氏名） （生年月日） （住所） 児童の母について （氏名） （生年月日） （住所） （児童の父母が養育できない理由） ３．その他（理由を具体的に記入してください） 私は上記のとおり、児童を養育し、かつ生計を維持していることに相違ありません。 また必要な場合は、児童の父又は母に対し、この申立内容についての確認を行う事に同意いたします。 平成 ２４年 １１月 １１日 住 所 四国中央市三島宮川４-６-５５ 申立人 (請求者） 氏 名 三島 一郎 印 電 話 （0896） 28-6000 児童手当等 養育申立書 【養育の申立について】 児童手当受給者が子の父又は母でない場合に、受給者となる方が児童を養育し、 生計を維持している状況を記入していただくものです。 養育している 児童の氏名 生 年 月 日 続 柄 児 童 の 住 所 みしま たろう 三島 太郎 平成 18・ 8・ 8 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 子の子 四国中央市三島宮川４-６-５５ １．上記の児童とは、将来的に養子縁組をする意思があり、現状は私が児童を養育し、生計を維持して いる事を申し立てます。 ２．上記の児童の両親が監護していないため、祖父・祖母・その他（ ）である私が、児童を 養育し、生計を維持している事を申し立てます。 児童の父について （氏名） 川之江 二郎 （生年月日） S45.5.5 （住所） 四国中央市金生町下分865番地 児童の母について （氏名） 三島 花子 （生年月日） S48.8.8 （住所） 四国中央市土居町入野178番地１ （児童の父母が養育できない理由） 平成19年に離婚し、母である三島花子が児童を養育していたが、○年○月に死亡したため児童の祖父である 私が児童を養育し、生計を維持している。 児童の父から養育費は支給されていません。 ３．その他（理由を具体的に記入してください） 私は上記のとおり、児童を養育し、かつ生計を維持していることに相違ありません。 また必要な場合は、児童の父又は母に対し、この申立内容についての確認を行う事に同意いたします。 平成 ２４年 １１月 １１日 住 所 四国中央市三島宮川４-６-５５ 申立人 (請求者） 氏 名 三島 一郎 印 電 話 （0896） 28-6000
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