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通院証明書兼請求書 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8

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通院証明書兼請求書
安芸高田市長
氏
様
名
生年月日
住
所
通院回数
こ
の
欄
は
通
院
先
の
機
関
で
記
載
し
て
も
ら
っ
て
く
だ
さ
い
入院・入所期間(入院・入所をした場合)
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10 月
11 月
12 月
回
年
月
日~
年
月
日
回
年
月
日~
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月
日
回
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日~
年
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日
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日
回
年
月
日~
年
月
日
回
年
月
日~
年
月
日
回
年
月
日~
年
月
日
回
年
月
日~
年
月
日
上記のとおり通院したことを証明します。
平成
年
月
日
医療機関所在地・名称
印
○
上記にかかる交通費補助金を請求します。
平成
年
月
日
請求者
※
通った月
通った回数
審査欄(この欄は記入しないでください)
単価(片道) 補助金額(
月
回
円
月
回
円
月
回
円
備考(
印
片道×2×通った回数×1/3
) ※10 円未満切捨
)
提出先 : 安芸高田市社会福祉課または各支所総合窓口課
(
)
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