通院証明書兼請求書 安芸高田市長 氏 様 名 生年月日 住 所 通院回数 こ の 欄 は 通 院 先 の 機 関 で 記 載 し て も ら っ て く だ さ い 入院・入所期間（入院・入所をした場合） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 回 年 月 日～ 年 月 日 上記のとおり通院したことを証明します。 平成 年 月 日 医療機関所在地・名称 印 ○ 上記にかかる交通費補助金を請求します。 平成 年 月 日 請求者 ※ 通った月 通った回数 審査欄（この欄は記入しないでください） 単価（片道） 補助金額（ 月 回 円 月 回 円 月 回 円 備考（ 印 片道×2×通った回数×1/3 ） ※10 円未満切捨 ） 提出先 ： 安芸高田市社会福祉課または各支所総合窓口課 （ ）
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