84200-1 保険金・給付金のご請求について 2016.5 お客さまサービスセンターのご案内 下記に関するお問い合わせは、お客さまサービスセンターにてお受けいたします。 ●保険金・給付金請求のお申し出 ●ご住所・お名前などの変更手続き ●契約者貸付・解約手続き ●商品内容・ご契約内容等のお問い合わせ ※詳しい説明が必要な場合、または保障内容の見直し （保険金額の増額・特約の中途付加・変更、保険期間の 変更等） については取扱代理店までお申し出ください。 0120 - 324 - 386 （無料） 受付時間 月∼金 9：00∼18：00 土 9：00∼17：00 （日・祝日・年末年始を除きます） 携帯電話からもご利用いただけます。 ご利用の際は、保険証券をお手元にご用意ください 保 険 金・給 付 金 の ご請求について 電話受付時には 「証券番号」 を確認させていただきます。 お申し出は、契約者 （保険金・給付金請求の場合は受取人） ご本人さまからお願いします。 インターネットホームページサービス 保 険 金・給 付 金を「 も れ なく・ス ム ー ズ に 」ご 請 求 インターネットホームページ上で、各種照会・手続きを行うことができます。 いただくために、ご請求手続きや、保険金・給付金を http：//www.msa-life.co.jp ●ご契約内容の照会 ●保険金・給付金請求、改姓・口座変更のお申し出 ●保険証券の再発行手続き ●入院等の給付金請求書類の取り出し ●住所変更手続き（個人のお客さまのみ） ●保険料控除証明書の再交付手続き ※ ※ホームページ内のお客さまWebサービスでご利用登録が必要です。 〒104-8258 東京都中央区新川2-27-2 お客さまサービスセンター TEL:0120-324-386（無料） 受付時間 月∼金 9:00∼18:00 土 9:00∼17:00（日・祝日・年末年始を除きます） http://www.msa-life.co.jp 84200-1 30,000 2016.04.12（修・T）71 お支払いする場合の代表的な事例をご案内します。 84200-1 保険金・給付金のご請求について ● 主な保険用語のご説明 はじ め に 受取人 うけとりにん 保険金や給付金を受け取る人。死亡保険金受取人はご契約者が指定し、 保険証券に表示されます。 か行 解除 かいじょ 保険期間の途中で、生命保険会社の意思表示で保険契約を消滅させる こと。保険約款では告知義務違反などによる解除権が定められています。 この冊子では、保険金・給付金を 「もれなく・スムーズに」 ご請求いただくために、ご請求 解約返戻金 かいやくへんれいきん ご契約が解約された場合などに、 ご契約者に払い戻されるお金のこと。 手続きや、保険金・給付金をお支払いする場合の代表的な事例などをご説明しています。 給付金 きゅうふきん ご入院されたときや手術されたときなどにお支払いするお金のこと。 代表的な事例は、現時点の主な商品を元にしていますので、保険種類や加入時期により 契約者 けいやくしゃ 保険会社と保険契約を結び、 ご契約上のいろいろな権利 （契約内容変更 などの請求権） と義務 （保険料支払義務など） を持つ人。 さ行 しっこう 猶予期間を過ぎても保険料のお払込みがなく、かつ保険料の自動振替 貸付制度が適用できない場合に、 ご契約の効力が失われること。 していだいり せいきゅうにん 被保険者本人受取りの保険金等やご契約者が保険料の払込免除を請求 することができない特別な事情があるときに、被保険者またはご契約者の 代理人として約款所定の範囲で指定された人。ご契約者があらかじめ 指定し、保険証券に表示されます。 主契約と特約 しゅけいやくと とくやく 約款のうち普通保険約款に記載されている契約内容を主契約といい、 特約はその主契約の保障内容をさらに充実させる目的や、保険料払込 方法など、主契約と異なる特別なお約束をする目的で主契約に付加する ものです。 責任開始期 （日） せきにんかいしき （び） 申し込まれたご契約の保障が開始される時期 （日） のこと。 被保険者 ひほけんしゃ 生命保険の保障の対象として保険がつけられている人。 指定代理請求人 は行 復活 保険金 ほけんきん お亡くなりになったときなどにお支払いするお金のこと。 保険証券 ほけんしょうけん 保険金額や保険期間などのご契約内容を具体的に記載したもの。 保険料 ほけんりょう ご契約者からお払込みいただくお金のこと。 約款 やっかん ご契約からお支払いまでのいろいろなとりきめを記載したもの。なお、 本書面において約款とは、 普通保険約款および特約条項のことをいいます。 5 もくじ ページ 1 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ P. 3 保険金・給付金のご請求の流れ・ 2 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ P. 5 各種証明書（診断書）の提出を省略できる場合 ・ 3 「治療経緯等の確認」をさせていただく場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P. 7 4 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ P. 8 代理請求について・ 5 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ P. 9 保険金・給付金をもれなくご請求いただくために・ 6 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ P.11 保険金・給付金をお支払いできない場合があります ・ 7 ・ ・ ・ ・ ・ P.12 お支払いする場合・お支払いできない場合の具体的事例 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ P.19 こんなときＱ＆Ａ・ 6 7 お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 や行 ふっかつ ご契約が失効した場合、 ３年以内 （商品によって異なる場合もあります） で あれば、 もとに戻すことができる制度。復活に際しては、診査または告知と 復活に必要な保険料のお払込みが必要で、商品によっては所定の利息 （複利） のお払込みも必要となります。 4 保険金・給付金をお支払い できない場合があります 失効 くださいますようお願い申しあげます。 3 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために こくちぎむと こくちぎむいはん ご確認いただくか、お客さまサービスセンター（ ０１２０-３２４-３８６）にお問い合わせ 代理請求について 告知義務と 告知義務違反 ご契約者と被保険者が、 ご契約のお申込みをされる時などに、現在の健康 状態やご職業、過去の病歴など、当社がおたずねする重要なことがらに ついて、ありのままにもれなく報告していただく義務を「告知義務」 と いいます。当社がおたずねした重要なことがらについて、故意または 重大な過失によって報告がなかったり、事実を曲げて報告された場合 などは、告知義務違反として、当社はご契約の効力を消滅させる （解除 する） ことができます。 ご契約内容につきましては、 ご契約の際にお渡しした 「保険証券」 「ご契約のしおり・約款」 を ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 けいやくび 通常はご契約の保障が開始される日（責任開始日） をいい、契約年齢・ 保険期間などの計算の基準日となります。ただし、保険料のお払込方法 により、契約日と責任開始日が異なる場合があります。 なお、積立利率変動型終身保険および積立利率変動型終身保険 （低解約 返戻金型） については、保険料のお払込方法にかかわらず、責任開始日の 属する月の翌月１日を契約日とします。 お取り扱いが異なる場合がございます。 2 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 あ行 契約日 1 保険金・給付金の ご請求の流れ 1 2 84200-1 保険金・給付金のご請求について 1 1 お客さま 保険金・給付金の ご請求の流れ 1 保険金・給付金のご請求の流れ 1 お客さまサービスセンターまで、ご連絡ください。 チェック ポイント 1 ご連絡の際にお伺いすること 死亡保険金のご請求の場合 ●受取人またはご家族の方よりご連絡ください。 ●保険証券番号 ●お亡くなりになった日 2 ●お亡くなりになった原因（事故・病気） 入院給付金や手術給付金などのご請求の場合 ご連絡先 お客さまサービスセンター 0120 - 324 - 386 （無料） ●保険証券番号 ●今回請求対象となる被保険者 ●入院期間 ●手術名および手術日 ●請求の原因（事故・病気） ※その他の保険金・給付金のご請求の場合は別途必要事項をお伺いします。 月∼金 9：00∼18：00 土 9：00∼17：00 （日・祝日・年末年始を除きます） 携帯電話からもご利用いただけます。 チェック ポイント ※海外からは81-476-31-4600におかけください （通話料はお客さま負担となります） 。 2 代理請求が可能な場合 受取人が請求手続きできない特別な事情がある場合は、代理請求が可能なことがあります。 たとえば… 4 ●被保険者（受取人）が病気やケガにより、保険金・給付金を請求する意思表示ができない場合 書類をお届けします。 ●被保険者（受取人）がガンの告知を受けていないため、ガン保険などの請求ができない場合 詳細につきましては8ページをご参照ください。 ご連絡いただきました後、ただちに必要書類をお送りしますので、ご確認ください。 代理請求について 2 ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 3 受付時間 三井住友海上 あいおい生命 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 ●保険証券をお手元にご準備ください。 3 お客さま 必要書類をそろえ、ご提出ください。 2 3 チェック ポイント 3 診断書などの取得費用に関して 書類がお手元に届きましたら必要事項をご記入ください。診断書や公的書類などが必要な場合はお取り寄せ ●診断書や公的書類などの取得費用は、お客さまのご負担となりますので、あらかじめご了承ください。 ください。その際ご不明な点がございましたら、お客さまサービスセンター（ ０１２０-３２４-３８６）までご連絡 ●ただし、当社所定の診断書原本をご提出いただいても、保険金・給付金を全くお支払いできなかった場合は、 ください。 当社の定める診断書取得費用相当額 ※をお支払いします。 書類がそろいましたら、同封の返信用封筒にて当社にご返送ください。 ※お支払いする金額は診断書の種類によって異なります。 また、診断書の取得を省略できる場合があります。詳細につきましては次ページをご参照ください。 三井住友海上 あいおい生命 お支払手続きをします。 すべての必要な書類が当社に到着した日の翌営業日から、その日を含めて５営業日以内にお支払いします。 ※請求書類に不足や不備がある場合は、お電話やお手紙でご連絡します。また、お支払いは書類が完備してからとなります。 ※ご契約から２年以内のご請求につきましては、原則、 「 治療経緯等の確認」 をさせていただきますので、ご理解・ご協力のほどお願いします。 詳細につきましては7ページをご参照ください。 チェック ポイント 4 お支払金額などの明細に関して ●入院日数や手術の適用倍率も記載しておりますのでご確認ください。 5 お客さま お支払内容をご確認ください。 お支払金額などの明細を郵送しますので、内容をご確認ください。 3 4 ●お支払いにあたって、保険料のお払込みが確認できない場合には、お支払いする保険金などから保険料を 差し引かせていただく場合もあります。なお、保険料を差し引かせていただいた後、保険料のお払込みが 確認できた場合には、別途返金いたします。 7 お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 ●お支払いした保険金・給付金等の内訳を記載しております。 6 保険金・給付金をお支払い できない場合があります 入院・手術等証明書 （診断書） ：5,400円 死亡証明書、障害診断書：10,800円 など 4 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために 5 4 84200-1 保険金・給付金のご請求について 1 保険金・給付金の ご請求の流れ 2 各種証明書（診断書）の提出を省略できる場合 1 「入院・手術等証明書（診断書）」について いただき、ご提出ください （コピーでも結構です） 。 下記の条件をすべて満たす場合には、 「入院・手術状況報告書 （自己申告書） 」 および医療機関発行の 「領収証」 の ●ただし、下記のフローチャートで A にあてはまる場合は、 「入院･通院状況報告書 （自己申告書） 」 と医療機関発行 の 「領収証」 のコピーでのご請求が可能です。その場合、 「 入院･手術等証明書 （診断書） 」 のご提出は不要です。 ア 退院後または手術のみのご請求ですか？※１ いいえ ●ご請求いただく期間に受けた手術は1回のみである。 いいえ （手術や放射線治療を受けました） 手術がある場合 の条件に該当しますか？ ●放射線治療ではない。 いいえ （該当しません） はい （該当する） ●「診療明細書」 とは？ ウ 以下のいずれの請求にも該当しませんか？ 医療機関の窓口で受け取ることができる明細書のことで、治療中に受けた検査や手術等の詳細な情報が 記載されています。 いいえ （該当する） ❷ 疾病によるご入院・手術で、特定部位不支払（不担保）の特別条件が付いている ご契約の場合、不担保期間中（ご契約の内容は保険証券でご確認ください） 例 領収証 例 診療明細書 はい （該当しない） 診療明細書 3 4 代理請求について ❶ ガン、成人病、女性疾病、三大疾病、脳卒中、集中治療、先進医療関係を保障する 主契約・特約による給付金のご請求 2 ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 次ページ ください。 ●ご契約 （特約） が新医療保険α、低・無解約返戻金選択型医療保険、一時払終身医療保険、女性総合医療 特約である。 イ 手術や放射線治療は受けていないですか？※２ はい ウ に進んで コピーに加えて、 「診療明細書」 のコピーも提出いただくことを条件として、左のフローチャートの 条件 （入院中です） はい （退院後または手術のみです） （手術や放射線治療は受けていません） 手術がある場合 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 ●入院・手術などのご請求には当社所定の 「入院・手術等証明書 （診断書） 」 が必要ですので､医療機関･医師に記入 エ ご入院日数は５日以内または手術のみですか？ （５日以内または手術のみ） 病気ですか？ ケガですか？ はい ご契約から ※３ ２年経過している ご入院日数は30日以内ですか？ はい （３０日以内） A ２年経過していない ご入院日数は10日以内ですか？ いいえ （３１日以上） はい （１０日以内） B A いいえ （１１日以上） B 入院･通院状況報告書（自己申告書） または 入院･手術状況報告書（自己申告書）★ A 治療費領収証コピー ★ （診療明細書のコピー） 領収証 自己 申告書 ★ 診療 明細書 でのご請求が可能です。 B 2 「死亡証明書」について 入院・手術等証明書（診断書） をご提出ください。 なお、他の保険会社や病院所定の 診断書のコピーでも結構です。 診断書 ※１ 今回のご入院が、初めてのご入院ではなく、 かつ前回のご入院の退院日から半年以上経過していない場合は、 お客さまサービスセンター （ ０１２０-３２４-３８６） までご連絡ください。 ※２ お受けになった手術によっては、 お支払対象外となる場合がありますが、 お客さまサービスセンター （ ０１２０-３２４-３８６） まで正式手術名 をご連絡いただければ、手術給付金のお支払対象かどうかを事前にご案内します。手術給付金のお支払対象とならない手術の場合は、 「はい」 へお進みください。 ※３ ご契約の責任開始日または特約中途付加や復活をされている場合はそれぞれの責任開始日からご入院まで２年経過後かどうかで ご判断ください。 その他ご不明な点などがございましたら､お手数ですが、 お客さまサービスセンター （ ０１２０-３２４-３８６） までご連絡ください。 ●死亡保険金のご請求には当社所定の「死亡証明書」が必要ですので、医療機関・医師に記入いただき、その 原本をご提出ください。 ●ただし、以下の 「簡易取扱条件」 に該当する場合は、 「死亡証明書」 の代わりに市区町村長へ提出する死亡届に 添付される死亡診断書・死体検案書のコピーをご提出いただければ結構です。 以下のいずれかに該当する場合 簡易取扱 条件 ●責任開始日 （復活日） から２年経過後の病気による死亡。 ●不慮の事故、または自殺による死亡。 ●新医療保険 （α） 、低・無解約返戻金選択型医療保険、新ガン 保険 （α） 、 無選択個人年金保険などの無選択型の商品の場合。 7 市区町村長へ提出する 該当した 場合 死亡届に添付される死亡 診 断 書・死 体 検 案 書 の コピーで請求可能。 お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 ★は右ページ 手術がある場合 の条件に該当する場合に提出が必要です。 5 6 B 保険金・給付金をお支払い できない場合があります A 5 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために 治療の原因は いいえ （６日以上） 6 84200-1 保険金・給付金のご請求について 3 「治療経緯等の確認」をさせていただく場合 4 代理請求について 責任開始日（復活日）から２年以内の発病・入院の場合や、ご提出いただいた診断書の詳細を確認させて 寝たきりや認知症、またはガンの告知がされていない等の特別な事情でご本人さまが請求できない いただきたい場合などに、原則「治療経緯等の確認」をさせていただきますので、ご理解・ご協力のほど お願いします。 ときは、代理の方が請求できる制度があります（指定代理請求制度）。 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 2 1 確認させていただく内容 「指定代理請求制度」 とは？ 今回のご請求内容についての、発病（受傷）から入院・手術に至る経緯や、これまでにかかった病気やケガがある 契約者 場合、その治療内容を確認させていただきます。 指定された代理人が ※主治医以外に、かかりつけの医療機関などがあれば、そちらにもお伺いします。 被保険者本人に代わって請求します。 代理人 3 契約者が代理人を指定します。 2 手続きの手順 ※契約者と被保険者が別人の契約では通常、被保険者の同意が 必要です。 事前に当社から連絡のうえ、委託会社の担当者がお伺いします。 お客さま ステップ 1 面 談 の お 願 いと手 続きの ご説明をします。 4 だれが代理人になれますか？ 3親等内の例 被保険者の配偶者や、直系血族、 配偶者 同居している親族（3親等内）などが 子 5 代理人になることができます。 ステップ 2 孫 面談を行い、同意書 ※ に 署名捺印をいただきます。 甥 姪 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために 委託会社 代理請求について 当社 担当代理店 ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 契約のときや契約した後に または 保険金・給付金の ご請求の流れ 1 お医者さま など 指定代理請求制度を利用するには いただいた同意書を持って 訪問します。 ※同意書はお医者さまなどへの訪問の際に必要となります。 「特約」を付加 ※する必要があります。 特約 保険料 不要 ※付加する場合は、あらかじめ 「お客さまサービスセンター」 までご連絡ください。 商品によっては、特約を付加しなくても指定代理請求制度を利用できる場合が あります。 3 ご了解いただきたい事項 可能性があります。 ●確認によりお支払事由に該当しないことが判明した場合や、確認にご協力いただけない場合は、保険金・ 給付金をお支払いできません。 7 7 ご不明な点等がございましたら 「お客さまサービスセンター」 までご連絡ください。 0120 - 324 - 386（無料） 受付時間 月∼金 9：00∼18：00 土 9：00∼17：00（日・祝日・年末年始を除きます） お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 ●お医者さまの都合などにより、通常、確認には１か月程度を要し、場合によってはそれ以上のお時間をいただく 6 保険金・給付金をお支払い できない場合があります ステップ 3 8 84200-1 保険金・給付金のご請求について 1 保険金・給付金の ご請求の流れ 5 保険金・給付金をもれなくご請求いただくために 保険金や給付金をもれなくご請求いただくために、以下の項目に該当するものがないかご確認ください。 １項目でも該当された場合や該当する可能性があるのでは？と思われた場合など、 ご不明な点がございましたら、 悪性新生物 （ガン） 、急性心筋梗塞、 脳卒中にかかった。 1 複数の契約にご加入されていませんか？ 特定疾病保険金 入院給付金 ご請求のもれやすい例 2 ご契約内容によって、お亡くなりになった時以外にも次のケースがご請求対象となります。 病気やケガで 入院 をした。 入院時に 室料差額 が 発生した。 約款所定の 手術 または 放射線治療 を受けた。 先進医療 による療養 を受けた。 （給付金の支払対象 となる入院の） 退院後に 通院 した。 ガンと診断され 通院 した。 9 放射線治療 給付金 先進医療給付金 ガン先進医療 給付金 手術給付金 通院給付金 災害通院 給付金 ガン治療通院 給付金 障害状態 になった。 思わぬ事故により ・耳が聞こえなくなった。 ・片半身が完全に麻痺した。 ・手や足を切断した。 など 約款所定の ＜対象となる特約の例＞ ●室料差額給付特約α ●一時払室料差額給付特約 ●ガン室料差額給付特約α ＜対象となる主契約・特約の例＞ ●新疾病入院特約 ●疾病入院特約 （01） ●医療保険 （旧あいおい生命） ●低・無解約返戻金選択型医療保険 ●ガン手術給付特約 ●新収入保障保険 ●手術給付特約 ●こども医療特約 （01） ●新医療保険 （α） ●一時払終身医療保険 ●新ガン保険 （α） ●女性総合医療特約 など ＜対象となる主契約・特約の例＞ ●新医療保険α ●低・無解約返戻金選択型医療保険 ●一時払終身医療保険 ●先進医療特約 ●先進医療特約α ●先進医療特約 （無解約返戻金型） ●一時払先進医療特約 ●ガン先進医療特約 ●ガン先進医療特約α ●女性総合医療特約 など ＜対象となる特約の例＞ ●通院特約 ●新通院特約 ＜対象となる特約の例＞ ●こども医療特約 （旧きらめき生命） ＜対象となる特約の例＞ ●ガン治療通院給付特約 （無解約返戻金型） 要介護状態 になった。 病気や思わぬ事故により ・寝たきりで歩行困難となり、 入浴、 衣服 の着脱等ができなくなった。 ・認知症になった。 など 公的介護保険制度に定める 要介護2以上の状態 と認定された。 約款所定の 特定障害状態 になった。 病気や思わぬ事故により ・両眼のきょう正視力の和が0.04以下 になった。 ・両手のすべての指がなくなった。など 約款所定の 高度障害状態 になった。 病気や思わぬ事故により ・両目がまったく見えなくなった。 ・言葉が話せなくなった。 ・両手や両足を切断した。 など 障害給付金 保険料の 払込免除 介護保障年金 介護給付金 介護障害年金 介護障害一時金 保険料の 払込免除 介護障害年金 介護障害一時金 障害保障年金 保険料の 払込免除 ＜対象となる特約の例＞ ●傷害特約 ●新傷害特約 ＜対象となる主契約の例＞ ●保険料の払込免除条項のある保険 ＜対象となる主契約・特約の例＞ ●総合収入保障保険 ●介護保障特約 ●新介護保障特約 ●介護保障移行特約 ●終身介護保障特約 （払込期間中無解約返戻金型） ●終身介護保障特約 （無解約返戻金型） など ＜対象となる特約の例＞ ●保険料払込免除特約 ＜対象となる特約＞ ●終身介護保障特約 （払込期間中無解約返戻金型） ●終身介護保障特約 （無解約返戻金型） など ＜対象となる主契約の例＞ ●総合収入保障保険 ＜対象となる特約の例＞ ●保険料払込免除特約 高度障害給付金 高度障害保険金 高度障害年金 障害保障年金 介護障害年金 介護障害一時金 ＜対象となる主契約・特約の例＞ ●死亡保障のある保険 （※一部対象とならない保険もあります。） ●終身介護保障特約 （払込期間中無解約返戻金型） ●終身介護保障特約 （無解約返戻金型） 保険料の 払込免除 ＜対象となる主契約の例＞ ●医療保険 ●新医療保険 ●新医療保険α ●低・無解約返戻金選択型医療保険 ●ガン保険 ●新ガン保険 ●新ガン保険α ●個人年金保険 （無選択特則付の契約を除く） ●こども保険 など ※お支払条件は、 ご契約の時期、内容によって異なりますので、実際のご請求の際には、 ご契約 （特約） 内容・約款を必ずご確認ください。 ※列挙している保険種類・特約以外でも対象となる場合があります。詳しくはお客さまサービスセンター （ 0120-324-386） までお問い 合わせください。 4 5 6 7 お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 ケガで 通院 した。 手術給付金 約款所定の ＜対象となる特約の例＞ ●リビング・ニーズ特約 保険金・給付金をお支払い できない場合があります 約款所定の ガン室料差額 給付金 ●新災害入院特約 ●災害入院特約 （01） ●災害入院給付特約 ●新医療保険α ●一時払終身医療保険 ●新ガン保険α ●女性総合医療特約 など リビング・ニーズ 保険金 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために 個室などを利用し、 差額ベッド代が 発生した。 室料差額 給付金 余命６か月以内 と診断された。 3 代理請求について 入院給付金 ＜対象となる主契約・特約の例＞ ●新疾病入院特約 ●疾病入院特約 （01） ●こども医療特約 （01） ● （新） 医療保険 ●低・無解約返戻金選択型医療保険 ● （新） ガン保険 ●新収入保障保険 保険料の 払込免除 ＜対象となる主契約・特約の例＞ ●総合収入保障保険 ●保険料払込免除特約 ●新保険料払込免除特約 など 2 ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 ●契約者が異なる契約がある。 ●ご家族として保障される （家族型・夫婦型・親子型） 契約がある。 ●加入時期や担当代理店が異なる契約がある。 ●勤務先で団体保険に加入している。 ＜対象となる主契約・特約の例＞ ●特定疾病保障終身保険 ●特定疾病保障定期保険 ● （新） 成人病入院特約 ●成人病保障特約 （01） ● （新） 女性疾病入院特約 ● （新） 女性疾病入院給付特約 ●女性疾病給付特約α ●女性医療特約 （01） ●女性疾病給付特約 （無解約返戻金型） ● （新） 三大疾病入院給付特約 ●三大疾病給付特約α ●三大疾病入院一時給付特約 （無解約返戻金型） ●脳卒中治療支援特約α ●特定疾病保障定期保険特約 など ※女性疾病を保障する特約については約款所定の悪性新生物 （ガン） のみが対象となります。 ※脳卒中治療支援特約αについては約款所定の脳卒中のみが対象 となります。 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 お客さまサービスセンター （ ０１２０-３２４-３８６） にお問い合わせください。 三大疾病 にかかった。 10 84200-1 保険金・給付金のご請求について ここでは、代表的な事例をご説明します。保険種類・加入時期などによって取扱いが 7 お支払いする場合・お支払いできない場合の具体的事例 事例 異なる場合がありますので、実際のご請求の際には、ご契約 （特約） 内容・保険約款を 必ずご確認ください。また、 ご不明な点がございましたら、お客さまサービスセンター 1 契約後に発病した「椎間板ヘルニア」 により入院 したとき。 約款では、 「どういう場合に保険金・給付金をお支払いできるか」 を定めています。 それを 「お支払事由」 といいます。 お支払事由に該当しない場合はお支払いできません。 発病 発病 入院 責任開始期 入院 3 具体的事例 1 ∼ 6 Ｐ.12∼14 9 Ｐ.16∼18 解 説 入院給付金などは、 ご契約 （特約） の責任開始期 （復活契約の場合は復活日。以下同じ） 以後に発病・発生した病気または 不慮の事故によるケガを原因とするものがお支払いの対象となります。 ※ご契約 （特約） により、責任開始期前に発病・発生した病気または不慮の事故によるケガを原因とするものでも、責任 開始期から2年間経過後のご入院や、お申込みや復活の際に責任開始期前に生じた病気やケガについてもれなく告知 されていた場合は、お支払いする場合があります。 上記は、現在のご契約 （特約） を解約・減額し、新たにご契約される場合も同様です。 2 約款所定の「お支払事由に該当してもお支払いできない場合（免責事由）」に該当した場合 具体例 ご契約内容によって異なります ●当社が保障を開始したときから約款所定の期間内での自殺 ●受取人の故意によるお支払事由の発生 3 告知義務違反による解除の場合 7 事例 2 １回のご入院に対して支払われる限度日数が120日となっているタイプのご契約においてご説明します。 Ｐ.15 お支払いする場合 「大腸ガン」 で80日間入院したとき。 具体的事例 入院 退院 お支払いできない場合 「大腸ガン」 で150日間入院したとき。 入院 120日限度 120日限度 退院 8 Ｐ.15 80日分 すべてお支払い 120日分のみ お支払い 4 重大事由による解除、詐欺による取消、不法取得目的による無効の場合 具体例 ご契約内容によって異なります ●｢保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こしたとき｣などの重大事由で契約が解除となった場合 ●保険契約について詐欺行為・保険金・給付金の不法取得目的での行為があり、契約が取消し、 または無効となった場合 30日分は お支払いできません 支払限度日数の120日までお支払いできますが、 80日分すべてお支払いできます。 120日を超えた部分はお支払いできません。 解 説 ご契約 （特約） により、 １回のご入院に対して支払われる限度日数が定められている場合は、その日数を超えたご入院に ついては、給付金はお支払いできません。 6 7 お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 重 大 事 由による解 除 、詐 欺による取 消 、不 法 取 得 目 的による無 効 の 場 合 は 、保 険 金・給 付 金 の お 支 払 い は できません。 11 5 １回の入院に対する支払限度日数（入院給付金） 保険金・給付金をお支払い できない場合があります ご契約時の健康状態に関する告知内容がお客さまの故意または重大な過失により事実と 相違する場合は、ご契約は告知義務違反により解除となり、保険金・給付金のお支払いが できないことがあります。 具体的事例 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために 約款では、お支払事由とは別に「お支払事由に該当してもお支払いできない場合」を 定めています。これに該当した場合は、保険金・給付金をお支払いできません。 4 代理請求について ●約款所定の要件に当てはまらない手術 責任開始期 契約前より治療を受けていた 「椎間板ヘルニア」 が 契約後に悪化し入院したとき。 ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 ●約款所定の事由に当てはまらない入院や障害状態 ・入院された日数が約款所定の日数に満たない場合 ・入院給付金を約款所定の支払日数の限度まで既にお支払いしている場合 ・治療をともなわない入院の場合 お支払いできない場合 ※ 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 お支払いする場合 1 お支払事由に該当しない場合 ●当社が保障を開始する前に生じた不慮の事故や病気を原因とする高度障害保険金や入院 給付金など 責任開始期前の発病（入院給付金など） 2 （ ０１２０-３２４-３８６） にお問い合わせください。 具体例 ご契約内容によって異なります 保険金・給付金の ご請求の流れ 6 保険金・給付金をお支払いできない場合があります 1 12 84200-1 保険金・給付金のご請求について 1 事例 3 保険金・給付金の ご請求の流れ 7 お支払いする場合・お支払いできない場合の具体的事例 事例 複数回の入院（入院給付金） 5 お支払いできない場合 「脳梗塞」で120日間入院し、退院から200日後に 再び同じ 「脳梗塞」 で90日間入院したとき。 120日間入院 2回目の入院 200日経過 1回目の入院 90日間入院 お支払いできない場合 ガン保 険 の 契 約で、腫 瘍 摘 出 のために入 院し、 ガン保 険 の 契 約で、腫 瘍 摘 出 のために入 院し、 摘出した腫瘍が病理組織学的所見（生検） により 摘出した腫瘍は良性のポリープであったとき。 ガンと診断確定されたとき。 2回目の入院 3 120日間入院 100日経過 90日間入院 ガンを直 接 の 原 因とした入 院・手 術でないため、 入院、手術ともにお支払いします。 120日分お支払い 90日分お支払い 120日分お支払い 180日経過 180日経過 解 説 約款では、 「どういう場合に保険金・給付金をお支払いできるか」 を定めています。それを 「お支払事由」 といいます。 例えば、 ガン保険においては、 「ガンを直接の原因とし、 ガンの治療を目的とした入院であること」 が 「お支払事由」 です。 よって、 ガンの治療を目的としない入院・手術はお支払対象外となります｡ 解 説 事例 6 ※医学上重要な関係にある一連の病気は病名を異にするときであっても、同一の病気として取り扱います。例えば、高血圧症とこれに起因 する心臓疾患または腎臓疾患等をいいます。 事例 4 検査のための入院（入院給付金） お支払いできない場合 「血便」 が出たため病院で受診したところ、医師より 「原因を調べるため検査入院が必要」 と言われ、入院 をしたとき。 定期的な健康診断の目的で人間ドックを受けるため 入院をしたとき。 病 気 や ケガ の 治 療 を目 的とした 入 院 で な い た め 、 お支払いできません。 身体の異常をきっかけとした医師の指示による検査入院 であるため、病気の治療の一環としてお支払いします。 入院給付金は、病気やケガの治療を目的としてご入院した場合にお支払いします。健康診断や人間ドックなど、病気やケガの 治療を目的とせず、検査を目的としてご入院した場合はお支払いできません。 ただし、何らかの身体の異常があったため病院で受診し、治療をするにあたって検査が必要であると医師の指示でご入院 した場合は 「治療を目的とした入院」 と判断されるため、入院給付金をお支払いします。 13 お支払いできない場合 契約後に発病した 「脳梗塞」 によって全身の機能 契 約 後に発 病した「 脳 梗 塞 」の 後 遺 症として左 が低下し、食事の摂取・排泄・その後始末、衣服の 半身の麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末・歩行に 着脱・起居・歩行・入浴の全てにおいて自力では ついては、いずれも常に他人の介護を要する状態 全く不可能で、常に他人の介護を要する状態に ではあるものの、右半身は正常に動かすことが 該当し、かつ回復の見込みがないとき。 でき、食事の摂取や衣服の着脱・起居は自力で 行えるとき。 約 款 所 定 の 障 害 状 態に該 当しますのでお支 払 い 約 款 所 定 の 障 害 状 態に該 当しないためお支 払 い します。 できません。 解 説 高度障害保険金は、責任開始期以降に発生したケガまたは病気を原因として約款所定の高度障害状態に該当し、かつ 回復の見込みがないときにお支払いします。 なお、高度障害保険金のお支払対象となる約款所定の高度障害状態は、身体障害者福祉法などに定める障害状態とは 異なります。 6 7 お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 解 説 お支払いする場合 5 保険金・給付金をお支払い できない場合があります お支払いする場合 所定の障害状態（高度障害保険金など） 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために ご契約（特約） により、 １回のご入院に対して支払われる限度日数が定められている場合は、その日数を超えたご入院に ついては、給付金はお支払いできません。 なお、退院日の翌日から起算して180日以内に同一の病気 ※により再入院した場合、1回のご入院とみなし入院日数を 通算します。 4 代理請求について 1回目の入院は120日分お支払いしますが、2回目の 入院は1回目と継続した1回の入院とみなされる結果、 支払日数の限度（120日） を超過することになるので、 お支払いできません。 1 回 目 の 入 院 は 1 2 0 日分 、 ２回 目 の 入 院は9 0日分 お支払いします。 お支払いできません。 お支払いできません ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 1回目の入院 「脳梗塞」で120日間入院し、退院から100日後に 再び同じ 「脳梗塞」 で90日間入院したとき。 お支払いする場合 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 2 １回のご入院に対して支払われる限度日数が120日となっているタイプのご契約においてご説明します。 お支払いする場合 お支払事由に該当しない入院（ガン保険） 14 84200-1 保険金・給付金のご請求について 1 事例 7 災害死亡保険金のお支払い（「お支払事由に該当してもお支払いできない場合」への該当） お支払いできない場合 ●被保険者の不注意 ●被保険者の重大な過失 ●軽度の酒酔い状態での事故 ●泥酔状態を原因とする事故 被保険者が居眠り運転をして路肩に衝突し、死亡した とき。 被保険者が危険であることを認識できる状態で高速 道路を逆走して対向車と衝突し、死亡したとき。 9 所定の手術とは、約款に定めのある手術で、治療を目的とした手術であることをいいます。 美容整形上の手術、病気を直接の原因としない不妊手術、診断・検査 （生検、腹腔鏡検査など） の ための手術などは 「治療を直接の目的とした手術」 には該当しません。 治療を目的とした手術でないもの 泥酔して道路上で寝込んでいるところを車にはねられて 死亡したとき。 ●美容整形手術 ●正常分娩 ●診断、検査のための手術 ●神経ブロック （注射） など お支払対象となる手術 〈2016年4月時点〉 新医療保険α、低・無解約返戻金選択型医療保険、一時払終身医療保険 および女性総合医療特約の場合 公的医療保険制度の医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている手術 告知義務違反による解除（保険金・給付金） ＋ 厚生労働省が定める医療機関での先進医療に該当する手術 5 お支払いできない場合 契約前の「高血圧症」 での通院について、告知書で 正しく告知したうえで特別条件付 （保険料の上乗せ） で加入し、その１年後に高血圧を原因とする 「脳内 出血」 で入院したとき。 契 約 前 の「 高 血 圧 症 」での 通 院につ いて、正しく 告知せずに加入し、その後２年以内に高血圧を原因 とする 「脳内出血」 で入院したとき。 お支払対象とならない手術 新医療保険α、低・無解約返戻金選択型医療保険、一時払終身医療保険の場合 左記以外の主契約・特約の場合 別表 に例を記載）＋ 次の5種類 上記「お支払対象となる手術」以外（ ●創傷処理 ●皮膚切開術 ●抜歯手術 ●デブリードマン(感染・壊死した組織を外科的に除去すること) ●骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術 6 女性総合医療特約の場合 約款所定の手術 以外 別表 に例を掲載）＋ 次の９種類 上記「お支払対象となる手術」以外（ 解 説 ご契約の際には健康状態に関する当社の質問に対し､被保険者は正確に答えていただく必要があります。故意または重大な 過失によって事実をお答えされなかったり、事実と異なる内容をお答えされた場合には、ご契約は解除となり、保険金・ 給付金をお支払いすることはできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と、ご請求原因との間に、全く因果 関係が認められない場合には、 ご契約は解除となるものの、保険金・給付金はお支払いします。 上記は、現在のご契約 （特約） を解約・減額して新たにご契約される場合や、 ご契約を復活される場合も同様です。 ●創傷処理 ●皮膚切開術 ●抜歯手術 ●デブリードマン(感染・壊死した組織を外科的に除去すること) ●骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術 ●外耳道異物除去術 ●鼻内異物摘出術 ●会陰（陰門）切開および縫合術（分娩時） ●先進医療のうち、歯、義歯または歯肉の処置に伴う手術 場合」に該当する場合には保険金・給付金をお支払いできません。また、実際の ご契約でのお取り扱いについては、必ず保険証券や約款をご確認ください。 （ 新医療保険α、低・無解約返戻金選択型医療保険、一時払終身医療保険 および女性総合医療特約でお支払対象とならない手術例 ） ●近視等に対するレーザー屈折矯正手術（レーシック） ●臓器穿刺および組織採取 ●輸血、移植骨髄穿刺、骨髄移植、臍帯血移植、術中術後自己血回収術 ●持続的胸腔（腹腔） ドレナージ、エタノールの局所注入、留置カテーテル設置 ●歯根嚢胞摘出術 など 参考2 にも掲載しています。 ※手術給付金のお支払対象となる手術と対象とならない手術の例を次ページ 15 7 お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 別表 １つの事例で「お支払いする場合」に該当しても、別の事例で「お支払いできない 保険金・給付金をお支払い できない場合があります 告知義務違反に該当し、入院給付金をお支払いでき ません。また、 ご契約は解除となります。 入院給付金をお支払いします。 約款所定の手術 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために お支払いする場合 左記以外の主契約・特約の場合 4 代理請求について 約款では、お支払事由に該当してもお支払いできない場合を定めており、そのいずれかに該当する場合にはお支払いする ことはできません。 8 3 ●妊娠中絶手術 参考 1 手術給付金のお支払対象となる手術と対象とならない手術 ※ 解 説 事例 2 ●手術給付金…所定の手術を受けられた場合にお支払いする給付金です。 災害死亡保険金の免責事由に該当し、お支払いでき ません。 災害死亡保険金をお支払いします。 手術給付金のお支払い ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、 走行してきた車にはねられ死亡したとき。 事例 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 お支払いする場合 保険金・給付金の ご請求の流れ 7 お支払いする場合・お支払いできない場合の具体的事例 16 84200-1 保険金・給付金のご請求について 1 参考 2 手術給付金のお支払対象となる手術と対象とならない手術の例 ご契約 （特約） の内容によりお支払対象となる手術が異なる場合がありますので、必ずご契約内容をご確認ください。 よみがな ※最終的なお支払いの可否は、診断書の内容等により判断させていただきます。 手術名 よみがな ○ しょくひじゅつ ○ 創傷処理 （筋・腱・靭帯に及ぶ） 皮膚 乳腺部分摘出術 にゅうせんぶぶんてきしゅつじゅつ ○ 良性乳腺腫瘍摘出術 りょうせいにゅうせんしゅよう てきしゅつじゅつ ○ アキレス腱縫合術 骨移植術 ○ こついしょくじゅつ 骨折観血的手術 （手指･足指以外） こっせつかんけつてきしゅじゅつ ○ 骨折観血的手術（手指･足指） ○ 骨折徒手整復術 腱鞘切開術 （ばね指、 弾発指の場合など） こっせつかんけつてきしゅじゅつ こつないいぶつじょきょじゅつ （こっせつのしゅじゅつにともなうばっていじゅつ） こっせつとしゅせいふくじゅつ けんしょうせっかいじゅつ （ばねゆび、 だんぱつしのばあいなど） じんこうかんせつちかんじゅつ 抜歯 （顎骨を削っていない場合） ばっし （がっこつをけずっていないばあい） ばっし 抜歯 （埋伏歯、顎骨を削っている場合） （まいふくし、がっこつをけずっているばあい） 循環器 17 ○ 腹膜炎手術 ふくまくえんしゅじゅつ ○ ○ 子宮円錐切除術 しきゅうえんすいせつじょじゅつ ○ ○ 子宮頸管ポリープ切除術 しきゅうけいかんぽりーぷせつじょじゅつ ○ 子宮膣部焼灼術 しきゅうちつぶしょうしゃくじゅつ ○ 前立腺切除術 ぜんりつせんせつじょじゅつ ○ 帝王切開術 ていおうせっかいじゅつ ○ 包茎手術 ほうけいしゅじゅつ ○ 卵巣のう腫切除術 らんそうのうしゅせつじょじゅつ ○ 甲状腺摘出術 こうじょうせんてきしゅつじゅつ ○ ○ 椎間板ヘルニア切除術 ついかんばんへるにあせつじょじゅつ ○ ○ 神経ブロック しんけいぶろっく 神経縫合術 しんけいほうごうじゅつ ○ 脳室ドレナージ ※2 ※2 泌尿器 生殖器 × × ○ ○ のうしつどれなーじ ○ ○ 脳動脈瘤クリッピング のうどうみゃくりゅうくりっぴんぐ ○ ○ ○ 眼瞼下垂症手術 がんけんかすいしょうしゅじゅつ ○ ○ ○ 結膜下、角膜、強膜等の異物除去術 けつまくか、 かくまく、 きょうまくなどの いぶつじょきょじゅつ ○ × × × ○ ○ ○ ○ × × × ○ 視器 ○ 半月板切除術 はんげつばんせつじょじゅつ ○ 鼻中隔矯正術 びちゅうかくきょうせいじゅつ ○ 椎弓固定術 ついきゅうこていじゅつ ○ 喉頭全摘除術 こうとうぜんてきじょじゅつ ○ ○ 縦隔腫瘍摘出術 じゅうかくしゅようてきしゅつじゅつ ○ ○ 肺切除術 はいせつじょじゅつ ○ ○ 鼻茸摘出術 はなたけてきしゅつじゅつ ○ 扁桃腺切除術 へんとうせんせつじょじゅつ ○ 慢性副鼻腔炎根本術 まんせいふくびくうえんこんぽんじゅつ ○ 下肢静脈瘤結紮術 かしじょうみゃくりゅうけっさつじゅつ ○ 下肢静脈瘤硬化療法 かしじょうみゃくりゅうこうかりょうほう ○ 下肢静脈瘤根本手術 かしじょうみゃくりゅうこんぽんしゅじゅつ ○ ペースメーカー埋め込み術 ぺーすめーかーうめこみじゅつ ○ × ○ × × ○ × × ○ ○ ○ 斜視手術 ○ その他 しゃししゅじゅつ すいしょうたいさいけんじゅつ （はくないしょうのしゅじゅつ） ○ 網膜光凝固術 もうまくひかりぎょうこじゅつ ○ 鼓室形成術 こしつけいせいじゅつ ○ 鼓膜切開術 こまくせっかいじゅつ ○ ○ 水晶体再建術 （白内障の手術） 聴器 ○ 睫毛電気分解術 （さかさまつげの手術） しょうもうでんきぶんかいじゅつ 鼓膜チューブ挿入術 こまくちゅーぶそうにゅうじゅつ カテーテルによる薬剤注入 かてーてるによるやくざいちゅうにゅう 胸腔ドレナージ きょうくうどれなーじ 経皮的冠動脈形成術 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ 衝撃波による体内結石破砕術 しょうげきはによる たいないけっせきはさいじゅつ ○ 大腸ポリープ切除術 だいちょうぽりーぷせつじょじゅつ ○ ※1…保険種類・特約種類によっては、お支払事由に該当しないことがあります。詳細につき ましては、お客さまサービスセンター （ 0120-324-386） へお問い合わせください。 ※2…手指・足指については、お支払対象になりません。 ※3…手術日からその日を含めて14日の間に1回の給付を限度とします。 （女性総合医療特約は一連の治療過程で複数回実施しても1回の給付を限度とします） 【手術の例】 ●皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術 ●網膜光凝固術 ●下肢静脈瘤手術 （硬化療法） ●体外衝撃波腎・尿管結石破砕術 ●超音波骨折治療法 ●食道・胃静脈瘤硬化療法 （内視鏡によるもの） など ※4…手術日からその日を含めて60日の間に1回の給付を限度とします。 4 × × × × × ※3 ○ × 内分泌 神経 × ○ × × ○ 5 ○ ○ ※3 ○ ※4 ○ × × × × × ○ ※3 6 ○ ※4 ○ ※4 ○ ※4 ○ ※4 7 手術につきましては、 手術給付金を保障する 契約にご加入の場合のみ 対象となります。 お支払いする場合・お支払い できない場合の具体的事例 呼吸器 胸部 ○ 3 保険金・給付金をお支払い できない場合があります 人工関節置換術 ちゅうすいせつじょじゅつ ○ 保険金・給付金をもれなく ご請求いただくために ○ × 虫垂切除術 ○ ○ 陥入爪手術 （巻き爪の手術の一種） かんにゅうそうしゅじゅつ 骨内異物除去術 （骨折の手術に伴う抜釘術） 筋骨 あきれすけんほうごうじゅつ ○ ○ × ○ ○ ○ × × にゅうせんぜんてきじゅつ じろうこんぽんしゅじゅつ たんのうてきしゅつじゅつ ○ 乳腺全摘術 痔ろう根本手術 × × 胆のう摘出術 ○ × ○ ○ ○ ひふせっかいじゅつ ○ こうもんしゅういのうようせっかいじゅつ ○ ○ ○ 皮膚切開術 こうもんぽりーぷせつじょじゅつ 肛門周囲膿瘍切開術 × そけいへるにあこんちじゅつ × × × 肛門ポリープ切除術 2 代理請求について 乳房 そうしょうしょり （きん・けん・じんたいにおよぶ） （きん・けん・じんたいにおよばない） 創傷処理 （筋・腱・靭帯に及ばない） そうしょうしょり 皮膚良性腫瘍摘出術 ひふりょうせいしゅようてきしゅつじゅつ （筋・腱・靭帯に及ぶ） （きん・けん・じんたいにおよぶ） ひふりょうせいしゅようてきしゅつじゅつ 皮膚良性腫瘍摘出術 （きん・けん・じんたいにおよばない） （筋・腱・靭帯に及ばない） ○ じかくこうかりょうほう ○ しょくひじゅつ ○ ないじかくけっせんてきしゅつじゅつ 痔核硬化療法 左記以外の 主契約・特約の 場合 ※1 植皮術 （植皮面積25ｃm2未満） がいじかくけっせんてきしゅつじゅつ 内痔核血栓摘出術 ソケイヘルニア根治術 ●新医療保険α ●低・無解約返戻金 選択型医療保険 ●一時払終身医療保険 ●女性総合医療特約 植皮術 （植皮面積25ｃm 以上） 2 消化器 外痔核血栓摘出術 左記以外の 主契約・特約の 場合 ※1 ﹁治療経緯等の確認﹂を させていただく場合 部位 手術名 部位 …お支払対象とならない手術 〈2016年4月時点〉 ●新医療保険α ●低・無解約返戻金 選択型医療保険 ●一時払終身医療保険 ●女性総合医療特約 各種証明書 ︵診断書︶ の 提出を省略できる場合 …お支払対象となる手術 保険金・給付金の ご請求の流れ 7 お支払いする場合・お支払いできない場合の具体的事例 18 84200-1 保険金・給付金のご請求について こんなときＱ＆Ａ Q 日帰りで手術を受けました。 手術給付金は支払対象になりますか？ A Q Q A Q Q 海外でのご入院の場合でも、お支払対象です。 ご入院先の医療機関から、診断書をお取り寄せください。その際、診断書の言語は日本語で なくても結構です。そして帰国後に、ご請求手続きをお願いします。なお、給付金のお支払いは 日本国内に限りますので、ご了承ください。 先進医療による治療を受けました。 支払対象になりますか？ A A 19 ご契約に先進医療特約（α）等を付加している場合、先進医療の技術にかかわる費用、 および先進医療を受けるために要した交通費・宿泊費（宿泊費は1泊につき1万円を限度 とします） を、お支払いします。なお、先進医療による手術（放射線治療）につきましては、 先進医療特約（α）等を付加していなくても、手術や放射線を保障する保険にご加入の 場合、お支払対象となることがあります。 Q 約款上「医療法に定める病院または診療所」で治療を目的とした入院をした場合、 入院給付金のお支払対象となります。したがって、入院されたリハビリセンターが 医療法に定める病院または診療所であればお支払いの対象となります。 入院が長引きそうです。 入院中でも給付金の請求はできますか？ ※手術についてもお手続きは同様ですが、日本国内で行えばお支払対象となる手術と同内容である場合に限ります。 Q 請求者さまが未成年者の場合、法定代理人（親権者・後見人）からのご請求となります。 交通事故によりリハビリセンターで 入院することになりました。 入院給付金の対象になりますか？ A Q 約款では、請求期限は請求権者がその権利を行使できるようになった時から３年間と 定めていますが、請求期限を過ぎている場合でも、ご請求いただける可能性があります ので、お客さまサービスセンター （ ０１２０-３２４-３８６） にご連絡ください。 死亡保険金等の受取人が未成年者の場合、 請求できるのは誰ですか？ A 既に他の保険会社や病院所定の診断書をお取り寄せいただいている場合は、そちらの コピーでも結構です。ただし、診断書に不明な点があるときは、あらためて当社所定の 診断書をご提出していただくか、当社から病院へ確認することがあります。 海外旅行中に入院しました。 入院給付金の対象になりますか？ 請求するのを忘れていましたが、 請求期限はありますか？ A 可能です。 お客さまサービスセンター （ ０１２０-３２４-３８６） にご連絡ください。ただし、手術名が 不明な場合には回答できません。照会の際は、正式な手術名を医師等にご確認のうえ、 ご照会ください。 入院・手術等証明書（診断書）は他社のものや コピーでも請求可能ですか？ A Q 手術を保障する保険にご加入で、受けられた手術が約款で定められたお支払対象となる 手術であれば、手術給付金はお支払対象となります。ご入院の有無は問いません。 手術を受けることになりました。 手術給付金の対象となるか照会は可能ですか？ A Q お客さまからのご質問にお答えします。 入院給付金のご請求は、退院後でなければできないということはありません。 なお、お手続きに必要となる「診断書（文書料はお客さまのご負担になります）」等は、 ご請求の都度、ご用意いただくことになります。 容態が悪く、給付金請求書の記入ができません。 家族が記入してもかまいませんか？ A 給付金請求者に意思能力はあるが、ご病状などから請求書類の記入が困難な 場合は、ご家族の方に代筆していただくことができます。この場合、振込先口座は 被保険者ご本人さま名義に限らせていただきます。 20 84200-1 保険金・給付金のご請求について MEMO 21 MEMO 22
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