自動車損害賠償責任保険 支払請求書 御中 兼 支払指図書 平成 年 月 日 貴社に対し、下記事故に係る（保険金、損害賠償額）を関係書類を添付の上、請求致します。 つきましては、下記支払指図のとおりお支払いください。なお、銀行口座等振込をもって受領したものとします。 また、本件事故に関して、貴社が自賠責保険の支払いをするために必要な範囲で、請求者（代理請求の場合は本人を含みます）の各種情 報（被害者については、治療の内容、症状の程度を確認するための診断書、診療報酬明細書等の医療情報、および請求権者、相続人を確 認するための戸籍関連情報を含みます）を取得・利用することに同意します。 １.保険金（加害者請求） 請 求 フリガナ 者 フリガナ ２.損害賠償額（被害者請求） ３.仮渡金 保険会社受付印 〒 現住所 印鑑証明書の印 氏名 連 絡 電話 先 被害者との関係 ・本人 ・親族（続柄 自賠責保険証明書番号第 ） ・受任者 号 事故年月日 保険 フ リ ガ ナ 加 フ リ ガ ナ 契約者 氏 害 氏名 保有者 名 月 日 電話 運 連絡先 フ リ ガ ナ 〒 転 年齢・性別 者 保有者 ・本人・従業員・親族(続柄 との関係 ・その他（ 所有者 フ リ ガ ナ 氏 契約者との関係 名 本人 請求額 電話 歳 男 ・ 女 ) ） フ リ ガ ナ 連絡先 支払指図 年 連絡先 住所 使用者 平成 譲受人 その他 \ 被 氏名 害 年齢・性別 者 連絡先 歳 男 ・ 女 電話 職業 (お支払先) お受取人（請求者に同じ場合は記入不要です） 指定金融機関・預金口座 適用 カナ 金融機関名 全額 住所 〒 治療費 普通 支店名 氏名 口座番号 電話 名義 総合 その他
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