２００９　第２回トクイチカップ（モトクロス運転技術向上走行会） ―　参　加　申　込　書　― ●開催年月日２１年　９月２２日（火）国民の休日 ★確定ゼッケンナンバー ●出場クラス（○で囲む） A,B/CX50 C/ﾜﾝﾃﾝ　D/ﾋﾞﾝﾃｰｼﾞ　E/65ｵｰﾌﾟﾝ F/85ｵｰﾌﾟﾝ　G/ﾌﾙｵｰﾌﾟﾝ　H/ﾋﾞｷﾞﾅｰ　I/ﾚｼﾞｪﾝﾄﾞ騒音規制　２ｓｔは９８ｄB　４ｓｔは９４ｄB以下 ●出場車輌メーカー車　名排気量フレームNo. MFJ指定貼付け済みゼッケンが有ったり希望番号がある場合はここに記入してください。 ☆レジェンドライダー伝説紹介 ☆ビンテージマシン紹介 MFJ指定ｾﾞｯｹﾝや希望番号が有る場合は先着順で優先します。 CC ●ライダーチーム名又は所属クラブ　：出走ライダーふ　り　が　な氏　名 MFJ競技ﾗｲｾﾝｽ有無住　所有り／無し国際A級の方はココを○で囲んでください。〒電話番号生年月日血液型緊急連絡先メールアドレス年齢　満　才 ◆　花平オフロードパーク　走行会　誓約書　◆ 私は、本大会特別規則ならびにMFJ国内競技規則の規定に同意いたします。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡･負傷･その他の事故で、私自身および車輌の受けた損害について決して主催者および大会役員・係員・雇用者などに対し非難、責任追及、損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、この事は事故が主催者または大会役員の手違いなどに起因した場合でも変わり有りません。また、参加申込書に記入した個人情報については公式プログラム、競技結果表、アナウンス、ホームページ、競技開催告知ＤＭ等、競技会運営に必要な業務、並びに競技結果の公表、など関連する業務に必要な範囲で利用されることに同意致します。参加者署名保護者署名出走ﾗｲﾀﾞｰ㊞　㊞　注）　参加ライダーが満２０歳未満の場合は、出場確認のために当確ライダーの親権者又は保護者の署名捺印が必要です。（拇印、シャチハタ印は不可）このイベントにはｽﾎﾟｰﾂ安全保険が掛かっております。参加受理書　・　領収書　・　抽選券殿 A,B/CX50　C/ﾜﾝﾃﾝ　D/ﾋﾞﾝﾃｰｼﾞ　E/65ｵｰﾌﾟﾝ F/85ｵｰﾌﾟﾝ　G/ﾌﾙｻｲｽﾞｵｰﾌﾟﾝ　H/ﾋﾞｷﾞﾅｰ　I/ﾚｼﾞｪﾝﾄﾞ国際A級ライダーの参加費は保険料￥６００のみＷエントリーは－￥１，600 花平ＭＸスポ少で保険加入済みは－￥６００領収額ゼッケンNo. ￥３，６００￥５，６００Ｗ￥３，０００（花平スポ少保険加入済み）￥５，０００Ｗ（花平スポ少保険加入済み）￥６００（国際Ａ級）上記金額を領収いたしました。貴殿は本大会にエントリーされ競技規則に従うことを誓約されましたので、出場を許可します。２００９　第２回トクイチカップ（モトクロス運転技術向上走行会）　大会事務局　花平モトクロススポーツ少年団内