佐久総合病院後期臨床研修プログラム（平成 29 年度）心臓血管外科 1 地域医療部心臓血管外科後期研修プログラムプログラム責任者：心臓血管外科部長竹村隆広 1．概要と目的心臓血管外科は当院外科の一グループとして、長野県のほぼ 1/4 にあたる東信地区全域を診療圏としています。人口は多くありませんが、心臓血管外科施設集約化の結果、診療圏で唯一の施設として医療を行っており、心臓大血管手術約 200 例(胸部ステントグラフト治療、経皮的大動脈弁置換術を含む)、腹部大動脈瘤、末梢血管症例 120 例程度の手術を行っています。スタッフは現在常勤医師 7 名（心臓血管外科専門医 4 名）で 1 名が海外留学中です。手術手技としては各手技において低侵襲手術を積極的に導入しており、まだ導入施設の少ない 3D 内視鏡も完備し、手技によって完全内視鏡下での手技を施行しています。冠動脈バイパス術（CABG）ではオフポンプ冠動脈バイパス術が 90%以上で、大伏在静脈採取は研修医が内視鏡的に採取しています。また、４年前より左小開胸の MICS CABG を導入しており、内胸動脈採取は 3D 内視鏡を用いて完全内視鏡下に施行しています。僧帽弁疾患は基本的に右小開胸の MICS で施行し、心内操作は完全内視鏡下に施行しています。変性性疾患はほぼ全例に形成術を施行しています。弁膜疾患で最も症例の多いのは大動脈弁疾患ですが、症例に応じ研修医も執刀の機会があります。また、最新の放射線装置を備えたハイブリッド手術室があり、2015 年より経皮的大動脈弁移植術（TAVI）を開始し、年間に 30 例程度の手術数があります。大動脈疾患に関しては上記ハイブリッド手術室を駆使し、胸部、腹部ともにステントグラフト治療を積極的に施行しています。当院の大きな特徴としては、補助人工心臓治療および組織バンクの運営が上げられます。平成 22 年より左室補助人工心臓（LVAD）治療を開始し、現在東京大学からの支援をいただき、主に植込型 LVAD 治療を１年に２例程度、多職種チーム医療で行っています。また、他施設で少ない組織バンクを院内に有しており、ヒト同種弁、同種大動脈等の採取、凍結、保存、ならびに使用を行い、ホモグラフトを使用した大動脈弁置換術、Ross 手術などが可能です。また、当科は循環器内科と密接に関連し、ハートチームを形成しています。今後、循環器診療は外科と内科の垣根が下がりオーバーラップしていくことが予想されます。外科においてもカテーテル操作等は今後必須の時代であり、後期研修医期間に循環器内科を 6 ヶ月間ローテーションするコースとなっています。また循環器病センターとして、多職種でのチーム医療を従来以上に推進し、大学病院等とは異なる研修が可能と考えます。また、重症心不全治療、弁膜症治療、ステントグラフト治療のそれぞれの分野で、日本をリードする３名の先生に定期的においでいただき、指導を受けています。当科ではここ数年間に３名の後期研修医が在籍していますが、教育としては研修医を中心に、定期的なウエットラボの開催、院内での講演会や勉強会開催、学会への積極的参加、外科手技の評価方法の推進などを行っています。 2．目標外科専門医取得のための消化器外科、胸部外科等の研修は外科グループ内で行い、第一段階として外科専門医の取得を目標とします。また、併せて心臓血管外科医として必要な、診断、全身評価、術中・術後の管理、心臓血管外科医としての基本的手術手技を習得し、３年間で簡単な人工弁置換術、腹部大動脈瘤手術（ステントグラフト術を含む）、末梢血管手術などの術者になり心臓血管外科医としての基礎を習得することを目標とします。 2 3．研修内容臨床部門（1）1 年目 6 ヶ月間：心臓血管外科研修・心臓血管外科医として診断の基礎、手術適応、全身評価方法等を取得する。・開胸、閉胸、開腹、閉腹等の手技を取得し、手技の術者となる。・手術の第２助手を行い、簡単な手術において第１助手を行う。・末梢血管吻合等の手技を習得し、簡単な末梢動脈手術等を行う。・腹部ステントグラフト術での内腸骨動脈コイル塞栓術および末梢動脈疾患血管内治療の助手、術者を行う。・下肢静脈瘤手術の第１助手を行い、簡単な手術では術者となる。 6 ヶ月間：消化器外科または胸部外科または循環器内科研修・外科専門医取得のため、基本的知識、手技を取得する（2）2 年目 6 ヶ月間：消化器外科または胸部外科または循環器内科研修・希望に応じて循環器内科、麻酔科等での研修も可能。 6 ヶ月間：心臓血管外科研修または消化器外科または胸部外科または循環器内科研修・通常の手術での第１助手を行う。（心臓、腹部大動脈、ステントグラフトなど）・人工心肺の装着手技を習得し、実施する。・心房中隔欠損症などの簡単な心臓手術、腹部大動脈瘤手術、末梢血管外科手術、下肢静脈瘤手術の術者となる。・1 年目に引き続きコイル塞栓術、末梢動脈疾患血管内治療の術者等になり、本年内にステントグラフト実施医を取得する。（3）3 年目心臓血管外科研修 3 年間のまとめとして、診断、適応、患者管理等を後輩に指導できる。基本的心臓血管外科手術手技を安全に施行できることを目標とする。・簡単な人工弁置換術、左前下行枝への冠動脈バイパス手技、腹部大動脈瘤（開腹、ステントグラフト）の術者となる。・緊急手術等への対応、他診療科とのマネジメントなどができる。・左室補助人工心臓（LVAD）の管理、組織バンクでの組織管理などができる。後期研修 1，2 年目での目標手術症例数（1 年間心臓外科に在籍の場合）術者：20 血栓除去術：:5 大腿動脈-大腿動脈バイパス術：5 血管形成術コイル：10 第１助手：20 開心術：5 大動脈瘤ステンドグラフト手術：10 末梢血管：5 第 2 助手：80 開心術：50 胸部大血管：10 大動脈瘤ステンドグラフト手術：20 腹部大動脈瘤開心術：3 専門医取得点数にならないが、開閉胸、大腿動脈の露出・吻合はそれぞれ 30 例程度可能 3 学術部門 1 年目：地方会での症例報告と同症例の和文報告 2 年目：日本胸部外科学会、心臓血管外科学会等の総会での演題発表和文症例報告 3 年目：総会での演題発表と原著論文の執筆その他研修内容（1）ウエットラボ１～2 回/月（2）BEAT,YOUCAN を使用した OPCAB 吻合トレーニング（3）循環器内科との合同カンファレンス毎週 1 回（4）麻酔科、多職種との合同カンファレンス 2 回/月（5）循環器内科との勉強会毎週 1 回（6）海外学会参加費用への補助あり研修責任者名竹村隆広研修責任者の役職心臓血管外科部長、東京女子医科大学非常勤講師、東京慈恵会医科大学非常勤講師、信州大学臨床教授医師数 7名他科研修の可能性可能研修終了後の進路希望により当科スタッフとなり、さらに専門的研修を続行することが可能。また、東京慈恵会医科大学、東京女子医科大学等への進路が可能関連施設なし関連大学医局東京慈恵会医科大学海外の関連施設なし 4．専門医教育施設の認定状況当院は、心臓血管外科専門医認定機構の認定施設となっている。 5．平成 27 年度学会発表件数 33 件：日本胸部外科学会定期学術集会，日本血管外科学会学術総会，心臓血管外科学会学術総会，日本冠疾患学会学術集会ほか 4