シートB は１枚目，２枚目の順に重ねてクリップどめしてください。 受験番号 ※ フ リ ガ ナ 志願者氏名 １枚目と２枚目の両方に志願者氏名を記入してください 活動報告書【課題研究等】 シートB （１枚目） 募集要項13ページの説明を読んでから記入してください（鉛筆使用可）。 １ 課題研究等のテーマ（題名）を書いてください。 ２ このテーマを選んだのはなぜですか。 該当する記号１つに○をつけてください。 ア もともと関心があった イ 授業・教科書・書籍等で関心を持った ウ 卒業生（先輩）のテーマを引き継いだ エ 先生や他の生徒等から提案された オ その他（ ） オを選ぶ人は具体的に記入してください ３ この課題研究等の概要や成果について簡潔に述べてください。 20 5 10 15 （注）※欄は，記入しないでください。 （２枚目へ続く） シートB は１枚目，２枚目の順に重ねてクリップどめしてください。 受験番号 ※ フ リ ガ ナ 志願者氏名 １枚目と２枚目の両方に志願者氏名を記入してください 活動報告書【課題研究等】 ４ シートB （２枚目） ５ この課題研究等は次のア～ウのどれに該当しますか。該当する記号に○をつけてください。 ア 私を含む５人以上のグループで行った イ 私を含む２～４人のグループで行った ウ 単独で行った この課題研究等を行った期間はどのくらいですか。該当する記号に○をつけてください。成果をま とめるために要した期間も含めてください。 ６ ア ２年以上 イ １年以上２年未満 エ ３ヵ月以上６ヵ月未満 オ ３ヵ月未満 ウ ６ヵ月以上１年未満 この課題研究等に関して，補足があれば自由に述べてください。 授与された賞，グループ研究に おけるあなたの役割，感想などを記入できます。本欄の回答は必須ではありません。 20 5 10 15 ７ この課題研究等に関する問合せ先（指導教員名） ８ この課題研究等に関して参考資料の提出が必要と判断した場合は，大学から提出を求めることが あります。その場合を除き，参考資料の添付は認められません。 （注）※欄は，記入しないでください。
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