実施期間：2016 年 8 月 27 日（土）∼28 日（日）※左記期間外のご応募は不可となります。 FIATご来場アンケートフィアットオリジナルG-SHOCKプレゼント応募用紙最寄りのショールームにご来場の際、ご回答のうえスタッフにお渡しいただいた方の中から抽選で全国 30 名様に「フィアットオリジナル G-SHOCK 」（非売品）をプレゼントいたします。この機会にぜひご来場ください！以下の、「個人情報の取り扱いについて」をお読みになり、ご承諾いただいた方は、アンケートにご回答ください。【個人情報の取り扱いについて】 ●弊社および FCA ジャパン株式会社は、下記目的のために本アンケートに記載のお客様情報を利用することがあります。 1. 定期点検、車検、および保険満期のご案内などを提供するため、郵便、電話、電子メール、面談などの方法によりお知らせすること。 2. 取り扱う商品、サービスなど、あるいは各種イベント、展示会、キャンペーンなどの開催について郵送、電話、電子メール、面談などの方法によりお知らせすること。 3. 商品開発、あるいは顧客満足度向上策の検討、お客様ニーズの把握などのため、郵送、電話、電子メール、面談などの方法によりアンケート調査を実施すること。●弊社は、本アンケートに記載のお客様情報を、FCAジャパン株式会社に提供します。●弊社および FCAジャパン株式会社は、お預かりしたお客様の個人情報を厳重に管理いたします。また、上記以外の場合、事前にお客様のご承認をいただかない限り、弊社はお客様の個人情報を第三者に開示いたしません。フリガナお名前ご住所（姓）（名）性別生年月日既婚 / 未婚家族構成 □ 男 □ 昭和 □ 平成 □ 既婚大人人 □ 未婚子供人 □ 女〒都府年道県市郡月日区メールアドレス（ P C・携帯）お電話番号＠（自宅・携帯）ー（ご希望の連絡時間帯） AM・PM ーご職業（あてはまるものにチェックしてください。） □ 企業オーナー（従業員 10 人以上） □ 企業オーナー（従業員 9 人以下） □ 専門職（医師・弁護士・建築士・会計士など） □ 技能職（建築・配管・塗装・電気など） □ 役員・上級管理職・専門職・管理職 □ 公共サービス職員（医療・学校・警察・自衛隊など） □ 事務職・営業職 □ 技術職・技能職・工員・販売・サービス □ 専業主婦・主夫 □ 学生 □ 無職 □ その他（） Q1 現在、お車を所有されてますか？ □はい □いいえ 1.メーカー名： 2.メーカー名：モデル名：登録年月：平成年月次回車検時期：平成年月モデル名：登録年月：平成年月次回車検時期：平成年月 Q2 いまの車に対するお悩みはありますか？ □クルマのサイズが小さい □クルマのサイズが大きい □デザインが古くなった □故障が多い □維持費が高い □燃費が悪い □ディーラー対応が悪い Q3 □その他（）現在、お車の買い替え、または新規ご購入を考えていらっしゃいますか？ □ １か月以内 □ ３か月以内 □ ６か月以内 □ １年以内 □ １年以上先 □ いまのところ未定 Q4 興味のあるモデルを教えてください。 □ Panda □カタログが欲しい □試乗してみたい □見積が欲しい □その他（） □ 500 □カタログが欲しい □試乗してみたい □見積が欲しい □その他（） □ 500S □カタログが欲しい □試乗してみたい □見積が欲しい □その他（） □ 500C □カタログが欲しい □試乗してみたい □見積が欲しい □その他（） □ 500X □ 限定車（モデル名： Q5 □カタログが欲しい □試乗してみたい □見積が欲しい □その他（） □カタログが欲しい □試乗してみたい □見積が欲しい □その他（））本日ご来場いただいたきっかけは？（複数回答可） □ テレビCM □ 新聞広告 □ 雑誌広告 □ 新聞折込チラシ □ Web（検索・バナー広告） □ ダイレクトメール（DM） □ Eメール □ 電話 □ 通りすがり □ 展示・イベントで見て □ 自動車専門誌記事 □ 看板・ポスター広告 □ ラジオCM □ その他（ Q6 ）以下のWebサイトをご覧になったことはありますか？フィアットオフィシャルWebサイト □ はい □ いいえフィアットオフィシャルディーラーサイト □ はい □ いいえフィアットオフィシャル Facebook □ はい □ いいえ Q7 お車をお選びになる際、何を重視しますか？ □デザイン □装備 □燃費 □サービス体制 □価格 □品質 □故障の少なさ □その他（） Q8 主にどなたがお乗りになりますか？ □ご本人 □奥様 □お子様 □その他（） Q9 普段どのようにお車をお使いになられますか？ □通勤で毎日 □仕事で頻度高く □週末に家族や仲間とレジャー □ドライブ（走るのが好き） □その他（）本紙をショールームスタッフにお渡しください。ご当選者様の発表は賞品の発送をもって代えさせていただきます。本日はご来場いただきありがとうございました。ディーラー記入欄ディーラー名日付フィアット年備考欄月日 No.