様式２－３－２（表面）補装具費支給に関する意見書（上肢装具・体幹装具用） ※太枠欄は記入しないでください。身１審査結果体障害適当者更生２不適当相談所審査欄３要確認【審査結果が２～３の場合は、その理由・内容等】審査医師印審査年月日氏名住所年月日男･女生年月日明・大昭・平年月日歳原因となった疾病・外傷名 □交通 □労災 □戦傷 □戦災疾病・外傷発生年月明・大・昭・平 □疾病 □先天性 □その他 (病名：年 ) 月ごろ □中枢性麻痺 □末梢性麻痺 □筋・骨格系部位障害状況ﾌﾞﾙﾝｽﾄﾛｰﾑ･ｽﾃｰｼﾞ筋力（MMT）ROM 感覚評価上肢右左下肢右左 □ 有 □ 無【症状の経過及び診断・治療（既手術等）内容等について詳細に御記入ください。】治療経過【ＦＩＭやＢＩ等ＡＤＬ機能評価を行っている場合は、それらの情報も御記入ください。】現在の身体状況使用中の補装具（あり・なし）【使用中の場合はその具体的状況を御記入ください。】使用中補装具の状況裏面に続く様式２－３－２（裏面）製作部位 □右 □左 □両側 ※別紙「補装具一覧（装具）」の該当する区分等を御記入ください。各項目欄左側数字等による記入も可とします。区成上肢装具完処方補装具名分 □ □ □ 名称基本構造１基本構造２肩継手肘継手手継手用 □ 把持装具用部品 □ 指装具用部品 □ 斜頸枕用部品 □ ミルウォーターネックリング □ 前方支柱 □ 後方支柱 □ アウトリガー □ 蝶番 □ 前方支柱固定金具【型式、採型・採寸区分、製作要素、上記以外の完成用部品の指定等、製作上の留意点について御記入ください。】品体幹装具部補装具製作にあたっての留意点【処方補装具装着によって可能となる具体的動作等を御記入ください。】使用効果見込上記のとおり意見します。年月日医療機関名所在地作成医師氏名印電話番号（） ※ 下記の該当する項目にチェックしてください。（いずれかに該当しなければ意見書を書くことができません。） □ 身体障害者福祉法第１５条の規定に基づき指定された医師で、かつ所属医学会において認定されている専門医（※注） □ 指定自立支援医療機関において当該医療を主として担当する医師で、かつ所属医学会において認定されている専門医（※注） □ 国立身体障害者リハビリテーションセンター学院において実施している当該補装具関係の適合判定医師研修会を修了している医師 □ 【難病患者等に限る】都道府県が指定する難病医療拠点病院又は難病協力医療機関において難病治療に携わる医療を主として担当する医師であって、所属学会において認定された専門医（※注） ※注専門医とは、平成 19 年厚生労働省告示第 108 号第 1 条で定める基準を満たすものとして、厚生労働大臣に届け出を行った団体に所属し、当該団体から医師の専門性に関する認定を受けた医師をいう。（別紙）区分１下肢装具名称 ⑴股装具 ⑵先天性股脱装具 ⑶内反足装具 ⑷長下肢装具 ⑸膝装具 ⑹短下肢装具 ⑺ツイスター ⑻足底装具補装具一覧（装具）基本構造１基本構造２ア金属枠イ硬性 (ア) 不燃性セルロイド (イ) 皮革 (ウ) プラスチックウ軟性アリーメンヒューゲル型（パブリック帯）イホンローゼン型ウバチェラー型エローレンツ型オランゲ型ア短下肢装具型イ靴型装具型ウデニスブラウン副子 (ア) 足底板型 (イ) 足部おおい型 (ウ) 靴型装具型ア両側支柱 (ア) 高力アルミニウム合金 (イ) 鋼イ片側支柱 (ア) 高力アルミニウム合金 (イ) 鋼ウ硬性 (ア) 不燃性セルロイド (イ) 皮革 (ウ) プラスチックエ X 脚又は O 脚ア両側支柱イ硬性 (ア) 不燃性セルロイド (イ) 皮革 (ウ) プラスチックウスウェーデン式エ軟性ア両側支柱 (ア) 高力アルミニウム合金 (イ) 鋼イ片側支柱 (ア) 高力アルミニウム合金 (イ) 鋼ウ S 型支柱 (ア) 高力アルミニウム合金 (イ) 鋼エ鋼線支柱オ板ばねカ硬性 (ア) 支柱付き (イ) 支柱なしキ軟性ア軟性イ鋼製ケーブルアアーチサポート（ふまず支え） (ア) 陽性モデルを用いてモールドされたもの (イ) 採寸によって製作されたものイメタタルザルサポートウ補高 (ア) ２㎝未満 (イ) ２㎝以上エ内側及び外側楔２アイウエ長靴半長靴（編上靴）チャッカ靴短靴アイ金属枠硬性ウカラーエアイウアイ斜頸矯正用枕金属枠硬性（頚椎装具に準じる）軟性金属枠硬性（頚椎装具に準じる）ウアイウエ軟性金属枠硬性（頚椎装具に準じる）軟性骨盤帯 ⑸側彎矯正装具アイミルウォーキーブレイス頭部に及ばないもの ⑴肩装具アイ金属枠硬性ウアイ分娩麻痺用両側支柱硬性ウアイウエ軟性バネル型トーマス型オッペンハイマー型硬性アイアイウ手関節駆動式ハーネス駆動式バネル型プラスチック軟性靴型装具３体幹装具 ⑴頚椎装具 ⑵胸椎装具 ⑶腰椎装具 ⑷仙腸装具４上肢装具 ⑵肘装具 ⑶手背屈装具 ⑷長対位装具 ⑸短対位装具 ⑹把持装具 ⑺MP 屈曲装具（ナックルベンダー）及び MP 伸展装具（逆ナックルベンダー） ⑻指装具（指用ナックルベンダー及び指用逆ナックルベンダー） ⑼B．F．O（食事動作補助器） (ア) (イ) (ウ) (ア) (イ) 不燃性セルロイド皮革プラスチックあご受けのあるものあご受けのないもの (ア) 芯のあるもの (イ) 芯のないもの (ア) 金属枠 (イ) 硬性（仙腸装具に準ずる） (ウ) 軟性 (ア) 不燃性セルロイド (イ) 皮革 (ウ) プラスチック (ア) 不燃性セルロイド (イ) 皮革 (ウ) プラスチック (ア) 不燃性セルロイド (イ) 皮革 (ウ) プラスチック -5-