東山梨医師会報 巻 頭 言 (1) （社）東 山 梨 医 師 会 会 長 武 井 茂 樹 二十一世紀を迎えて早くも十年が経ちました。昨年は、春か ら新型インフルエンザの世界的大流行、九月には、野党単独で は戦後初めての政権交代と激動の一年でしたが、世相はいまだ にリーマンショックから抜け出せず、「百年に一度」といわれる 大不況の中にあり、日本中に鬱々とした閉塞感があります。私は、 学生時代に読んだことのある、司馬遼太郎の「坂の上の雲」を、 最近、NHK のスペシャルドラマで見て、久しぶりに爽快感を味 わいました。アジア辺境の地にある弱小国日本、うっかりする と欧米列強の植民地にされてしまう状況の中で、主人公の秋山 真之、秋山好古兄弟に代表される明治の若者たちが、今では死 語となってしまった肯定的な意味での「立身出世」や「お国の為」という信念の元に、夢に向かっ て懸命に努力をする姿にすがすがしさを感じました。 翻って現在の日本を見てみると「家庭崩壊」「学校崩壊」「医療崩壊」と崩壊の連鎖ともいうべ き現象がおきているのに、前政権は有効な解決策を示せず、国民は、大きな不安と不満の中にい ました。 「聖域なき構造改革」と称し、米国の市場原理主義に追随し、突きつけられた「年次要望改革書」 の言うがままに行われた小泉構造改革は、地方の凋落、格差社会の到来、社会保障費の抑制によ る医療の崩壊、弱者切捨てと、国民の生命や財産を守るという国家の持つ使命すら忘れてしまっ たかのようでした。 そこに国民の変革への大きな期待の上に民主党政権が誕生し、「コンクリートから人へ」「崖っ ぷち日本の医療、必ず救う（民主党医療政策の考え方）」というスローガンは我々医療に従事す る者にとっても魅力的なものでした。G7 のなかでも対 GDP 比では最低の医療費や最低の医師数 を OECD の平均までもっていくということがマニフェストに書かれていますが、現在の医療崩 壊のもっとも大きな原因である、これらのことが解決できれば崩壊は食い止められるでしょう。 しかし、国民から熱狂的な支持を受けた「事業仕分け」を見ていても、予想していたような財源 は出てこないようです。この会報が発刊される頃には、民主党政権の実行力の方向性が見えてく ると思いますが、たとえどんな政権が誕生し、どんな政策を行おうとも、我々医療に従事したる 者の使命は、市民の健康と生命を守るために、粛々と職責を果たすことではないでしょうか。 この会報発刊にあたり、編集委員長として、ご苦労いただいた飯島幹夫先生をはじめ、他の編 集委員先生方、また多くの原稿を寄せられた先生方に、心より感謝申し上げます。 東山梨医師会報 (2) 場所 東山梨医師会レポート 山梨市 「フルーツパーク富士屋ホ テル」会議室 演題 「C 型肝炎の病態」 【平成 20 年度】 講師 山梨大学医学部 井上 会議等開催状況 第一内科 助教 泰輔先生 特別講演演題 「HCV 遺伝子解析とテーラーメイド ア 役員会 日時 治療」 平成 20 年４月 15 日（火） 講師 山梨大学医学部 午後６時 30 分 場所 山梨市 「いづ屋」会議室 議題 １ 榎本 ３ 山梨県医師会委員会委員につい ４ 山梨県福祉保健部 染症担当 エ て 信幸先生 ついて」 び収支予算（案）について 平成 20 年度定期総会について 教授 ご案内 「肝炎治療特別促進事業の詳細に 平成 20 年度事業計画（案）及 ２ 第一内科 浅山 健康増進課感 光一主査 その他 役員会 日時 平成 20 年８月７日（木） 午後６時 30 分 イ 平成 20 年度定期総会 場所 甲州市 「坐忘」会議室 議題 １ 公益法人制度改革について 午後６時 30 分 ２ 平成 20 年度親睦事業について 場所 笛吹市 「ホテル春日居」会議室 ３ その他 議題 １ 日時 平成 20 年４月 22 日（火） 社団法人東山梨医師会役員の承 認について ２ 平成 19 年度事業報告並びに収 支決算の承認について ３ 議会 日時 平成 20 年度事業計画（案）並 平成 20 年９月 16 日（火） 午後３時 場所 山梨市 「山梨市民会館」会議室 て 議題 １ その他 東山梨医師会学術講演会 日時 峡東地域産業保健センター第１回運営協 びに収支予算（案）の承認につい ４ ウ オ 平成 20 年７月 15 日（火） 午後６時 30 分 平成 20 年度上期事業報告につ いて ２ 下期の活動計画について ３ 今後の産業保健サービスの進め 方について ４ その他 東山梨医師会報 カ 役員会 日時 イ 平成 20 年 12 月９日（火） 音楽とワインの夕べ 日時 午後６時 30 分 場所 甲州市 「レストラン 議題 １ 新年総会について ２ その他 (3) 平成 20 年 11 月 20 日（木） 午後６時 30 分 風」会議室 場所 甲州市 「ぶどうの丘」イベントホー ル 内容 「ジャズの夕べ」 LONG TIME PAS キ 平成 20 年度臨時総会 日時 平成 21 年１月 29 日（木） 午後６時 30 分 場所 笛吹市 「ホテル春日居」会議室 議題 １ 「在宅ホスピスの取り組みと在 【平成 21 年度】 会議等開催状況 宅医療に関する調査結果報告」に ついて ２ ア 役員会 日時 介護保険に係わる主治医研修に 午後６時 30 分 ついて ３ その他 平成 21 年４月２日（木） 場所 山梨市 「フルーツパーク富士屋ホ テル」会議室 ク 峡東地域産業保健センター第２回運営協 議題 議会 日時 １ 平成 20 年度収支決算について ２ 平成 21 年度収支予算（案）に ついて 平成 21 年３月 19 日（木） 午後３時 ３ 平成 21 年度定期総会について 場所 山梨市民会館 ４ その他 議題 １ 平成 20 年度事業報告について ２ 平成 20 年度委託費精算報告に ついて ３ イ 平成 21 年定期総会 日時 午後６時 30 分 その他 親 睦 事 業 場所 親睦旅行 日時 平成 20 年９月６日～７日 場所 水上温泉方面 山梨市 「フルーツパーク富士屋ホ テル」会議室 議題 ア 平成 21 年４月 23 日（火） １ 平成 20 年度事業報告並びに収 支決算の承認について ２ 平成 21 年度事業計画（案）並び に収支予算（案）の承認について ３ その他 東山梨医師会報 (4) ウ 役員会 日時 ３ 平成 21 年５月７日（木） キ 午後７時 場所 山梨市 「いさみ」会議室 議題 １ 平成 21 年度峡東地域産業保健センター 第一回運営協議会 新型インフルエンザ対策につい 日時 て ２ エ 場所 その他 場所 山梨法人会館 議題 １ 会議室 平成 21 年度上期事業報告につ いて 平成 21 年５月 26 日（火） ２ 下期の活動予定について 午後６時 30 分 ３ その他 山梨市 「フルーツパーク富士屋ホ ク テル」会議室 特定健診（個別健診）に関する説明会 演題 「途切れない痛みと緩和を目指して； 日時 拠点病院の役割と地域連携」 講師 平成 21 年 10 月 29 日（火） 午後３時 東山梨医師会学術講演会 日時 その他 平成 21 年 11 月 12 日（木） 午後７時 獨協医科大学 麻酔科学教室 場所 東山梨合同庁舎 准教授 重樹先生 議題 １ 山口 101 会議室 市町村国保における特定健診の 実施状況について オ 役員会 日時 ２ 個別健診の委託契約について 平成 21 年７月 14 日（火） ３ 費用決済とデータ入力について 午後７時 ４ その他 場所 甲州市 「坐忘」会議室 議題 １ 新入会員について ２ 新型インフルエンザ対策につい ケ 役員会 日時 て ３ カ 午後７時 その他 場所 甲州市 「坐忘」会議室 議題 １ 臨時総会 日時 平成 21 年 12 月８日（火） 社団法人東山梨医師会長選出に ついて 平成 21 年９月３日（木） ２ 臨時総会について 午後７時 ３ その他 場所 笛吹市 「ホテル春日居」会議室 議題 １ 新型インフルエンザ対策につい て ２ コ 会報編集委員会 日時 特定健診保健指導について 平成 21 年 12 月 22 日（火） 午後６時 30 分 東山梨医師会報 場所 山梨市 「いさみ」会議室 議題 １ 東山梨医師会報の発行について ２ その他 サ 東山梨医師会学術講演会 日時 平成 22 年１月 14 日（木） 午後６時 45 分 場所 山梨市 「フルーツパーク富士屋ホ テル」会議室 演題 １ 「 最 近 の COPD の 診 療 に つ い て」 講師 山梨大学大学院医学工学総合研究部 第二内科 シ 准教授 石原 裕先生 臨時総会 日時 平成 22 年１月 21 日（木） 午後７時 場所 笛吹市 「ホテル春日居」会議室 議題 １ 社団法人東山梨医師会長選出に ついて ２ 山梨県医師会代議員及び同予備 代議員選出について ３ 平成 21 年度主治医研修につい て ４ その他 親 睦 事 業 ア 親睦旅行 日時 平成 21 年９月 12 ～ 13 日 場所 静岡方面 (5) 東山梨医師会報 (6) 病院紹介 東山梨医師会報 (7) (8) 東山梨医師会報 東山梨医師会報 (9) (10) 東山梨医師会報 東山梨医師会報 (11) (12) 東山梨医師会報 東山梨医師会報 (13) 院長あいさつ 東山梨医師会報によせて 加納岩総合病院－最近２年間の活動報告 医療法人財団 加納岩 加納岩総合病院 院長 関 川 敬 義 当院は、 「皆様に優しく信頼される的確な医療を提供し、地域社会の健康と福祉に貢献します」 を理念として、先生方に信頼される病院づくりを目指しております。この理念に基づき、病院 の医療安全対策・院内感染対策に重点をおきながら、改革・改編をすすめております。最近の ２年間を振り返り、病院の活動状況をご報告いたします。 平成 20 年度 誠に有難いことに、４月より内科医師４名増員になりました。循環器内科 春日井、呼吸器 内科 金澤、消化器内科 澤田、神経内科 下川各医師が加わり、診療内容に大きな発展・進歩を もたらしてくれております。内科は、それまでの佐藤、須藤、山本、山根、山田、飯田、吉田 各医師の７名から、11 名になり、患者さんへの対応がより細かくスムースにできるようにな りました。更に、同月から、耳鼻咽喉科の外来診療が、山梨大学耳鼻咽喉科教室のご援助によ り、月、水、土に再開されました。６月には、院長を兼務されておりました理事長の中澤が、 院長職を副院長の関川に譲られ、財団理事長に専念されることになりました。７月から、山梨 大学眼科学教室より、常勤医として芳賀が着任し、診療を再開いたしました。念願の白内障の 手術も復活いたしました。７月末には、大分旧式となった断層撮影装置を新しく更改し、撮像 時間も短縮し、鮮明な画像で、補助診断能力が一段と向上しました。医療連携室を通じて、地 域の先生方のご利用もお待ちしております。読影は遠隔読影システムを通じて、山梨大学医学 部放射線科に依頼しており、２日位で結果が得られる状況です。11 月には診療部長であった、 佐藤が開業のため退職しましたが、週１回非常勤として継続診療してくれております。それに 伴い、内科の初診外来を 11 月より開設し、新患患者様の便宜を図りました。お陰様で好評を 得ております。平成 20 年２月には、待望であった日本医療機能評価機構の審査に合格し、認 定証を受け取りました。これに慢心せず、一層安全・安心の医療を促進し、患者様に満足して いただける病院を目指していきます。 平成 21 年度 ４月より、山梨大学産婦人科学教室のご援助により、月曜日の午前の外来を増設していただ きました。月、水、金の午前週３回の医療が可能となりました。また以前より懸案となってお りました、東山梨医師会の先生方との交流・意見交換を深めるため、東山梨医師会会長武井先 (14) 東山梨医師会報 生のご指導を仰ぎ、「加納岩医療フォーラム」を新しく開催いたしました。地域の先生方と当 院の先生との交流により、患者さんの診療がスムースに移行できればと考えております。お陰 様で大変ご多忙の所多数の先生方にご出席いただき、あらためて感謝申し上げますと共に、来 年もよろしくお願い申し上げます。毎年１回、当院の３名の先生に診療内容についての講演を させていただく予定にしております。７月には、整形外科の五十嵐の交代で、長谷川が着任し、 木曜日は同じ杏林大学整形外科学教室より稲田医師が週１回、診療を手伝っております。８月 にはこれも新しい試みですが、一般市民の方に対する医療情報の提供・啓蒙のため、また最近 の医療の動向を知っていただくために、市民公開講座と同様の、「健康講話」の会を開催いた しました。第１回は「食事と病気」をテーマに小生が担当いたしました。参加いただいた皆様 から、もっと広く宣伝をしてほしいご意見をいただき、病院内ばかりでなく、院外での宣伝、 周知方法を検討しています。次回のテーマは、「糖尿病」で１月の予定といたしました。また、 会の名称を「加納岩総合病院健康セミナー」と改名いたしました。今年度は高価な医療機器の 購入はありませんでしたが、内視鏡のファイバーや透析関係の機器を新規に追加・更改しまし た。それ以外に、古いベッドを順次、患者さんにとって便利な電動の新しいベッドに多数更改 しております。更に、年度途中ですが、新しい透視の機器を現在検討中で、地域の先生方にも もっと鮮明な画像を届けられるようになるかと思います。 以上、雑駁な報告ですが、今後も地域医療のため、患者様に満足していただける医療を提供 していきたいと思っております。 東山梨医師会報 (15) 東山梨医師会報 (16) 医院新規開業 開業御挨拶 松里診療所 院長 吉 信 英 子 平成 21 年 10 月 20 日、甲州市塩山三日市 まだまだ未熟ではありますが、一般内科と 場に内科の診療所を開設いたしました。私の 呼吸器内科を中心に、地域に根ざした、温か 旧姓は雨宮で、祖父は当地で歯科医院を営ん で思いやりのある医療を実践していけるよう でおりました。 精進していきたいと思っております。 昭和 57 年に都留高校を卒業後、同年日本 このたびの開業にあたり、貴重なご指導・ 大学医学部に進学。卒業後は第一内科（現呼 ご助言をいただきました医師会の先生方にこ 吸器内科）学教室に所属し、附属病院・関連 の場をお借りして深く感謝申し上げますと共 病院の勤務を経て 27 年ぶりにこの地へ戻っ に、今後とも引き続きご指導・ご鞭撻を賜り てまいりました。現在は両親・子供との生活 ますよう、心よりお願い申し上げます。 ですが、東京で大学病院勤務中の夫も来春こ ちらに居を移し、地域の病院で勤務医として お世話になる予定です。 東山梨医師会報 総 (17) 説 向精神薬と妊娠・出産 「あなたの家族が心の病になったとき」（法研社）より転載 医療法人財団 加納岩 日下部記念病院 FDA の基準 院長 久保田 正 春 SSRI と妊娠 女性の場合、妊娠と出産という問題があり お お む ね 一 致 し て 言 わ れ て い る の が、 ます。パニック障害やうつ病では、女性に比 SSRI は比較的安全であろうとするものです。 較的多く認められる病気であることから、妊 しかしパロキセチン（商品名パキシル）に 娠・出産時に薬をどうしようかという問題で 関しては、妊婦が服用した場合、胎児の心奇 悩む患者さんが多いようです。 形（先天性心疾患）の危険性を高めることか 妊娠と向精神薬との関係（胎児への催奇形 性など）についてはさまざまな報告がありま ら、FDA は 2005 年にそのランクを C から D に変更しました。 すが、問題の性質上、科学的な検証は行いに どの程度増加させるかと言えば、通常 1％ くく、いずれの報告も人に対する確定した判 の頻度で認められるものが 2％で認められた 断を示してはいません。 というものです。その後、報告された論文 そのなかでもアメリカの FDA（食品医薬 （Einerson A, 2008）では、同じ心奇形の頻 品局）や、オーストラリアの安全性の分類が 度は服用によっても変わらないとされていま 信頼され、参考にされています。これらの基 す。 準は人での報告に加えて、動物実験の結果を 加味して危険性を示しています。 たとえば FDA での基準は、おおよそ表１ のようになっています。 いくつかの要素が入っていてわかりにくい のですが、A、B はまず安全。C は中間。D そのほか SSRI では、乳児先天性肺高血圧 症の危険性が高まる可能性があるという報告 もあります。また、妊娠直前まで服用した場 合に、新生児に離脱症状（神経過敏、ふるえ、 過緊張など）がおこる場合があるため注意が 必要とされています。 は薬物による胎児への危険と、母体へのその 薬物の必要性を考えて投与するか検討する。 妊娠時の服薬を考える X は用いないことが原則、と考えていただけ これらの報告をどのように考えるかです ればよいと思います。オーストラリアの基準 が、先のパロキチセンで心奇形が増加したと もおおよそ同様の段階で表現されます。 いう報告にしても、逆に言えばその奇形が (18) 東山梨医師会報 認められない胎児の割合が 99％から 98％に 合には、まったく薬を飲まないという選択 なったということです。研究のデザインに も可能です。しかし、 よって調査結果が異なることも、この分野で は比較的よく認められます。 報告があるということは危険性が増えたこ ②飲んでいないと症状が不安定であったり、 再発の危険性があったりする場合には、で きる限り減量して、状態が維持される最低 とを意味しますが、絶対使ってはいけないと の量を見極めておくべきでしょう。この際、 も考えられません。結局は治療上の有益性が 急激な減量は症状の悪化や離脱症状の出現 危険性を上回る場合に用いるということで を招くので、避けなくてはいけません。 しょう。 ③長期には無理でも、短期間なら薬の減量が 妊娠中の SSRI の服薬について、筆者なり 可能であれば、妊娠の第１三半期（妊娠第 の考えをまとめると、次のようになります。 13 週まで）においては、できるだけ少な ①症状が安定していて再発の危険が少ない場 い量で用いたほうがよいかもしれません。 東山梨医師会報 (19) この時期に、薬が最も影響しやすいとされ いなどの症状が生じる可能性が高まるため、 ています（図 9）。ただし、ここでも急激 注意が必要と考えられます。産科の医師と出 な減量はやめましょう。 産の前に相談しておきましょう。 ④症状が重い（または重かった）場合、再発 ① SSRI 同様、飲まないに越したことはあり を繰り返していた場合、また、精神科の主 ませんが、急激な減量や中止はよくありま 治医が減量は危険と判断した場合には、そ せん。 のままの量で妊娠中も継続して服用するこ ともあります。 これらのことを、精神科、産科の両方の主 治医とよく相談しましょう。 ②症状を見ながら、できるだけ少ない量で用 いましょう。 ③短期間なら服用しないでいられるならば、 安心のためには口蓋が閉じる６～９週ごろ までは服用をできるだけ避けます。 抗不安薬の場合は ベンゾジアゼピン系の抗不安薬に関して こうがいれつ も、口蓋裂の頻度が上昇するという報告と、 ④症状が強い場合には、そのままの量で服用 することも必要です。産科、精神科、両方 の主治医とよく相談しましょう。 変わらないとする報告があります。また、出 産直前まで服用すると、新生児に離脱症状が いずれの方法を取るにしても、周りにいる 生じたり、眠りがちである、体に力が入らな 家族より、妊娠している本人のほうが不安で (20) 東山梨医師会報 す。「もし赤ちゃんに問題が生じたら」など オランザピンやクエチアピン（同セロクエ と不安をあおったり「出産するなら薬はやめ ル）では、血糖値の上昇をきたすことが報告 ろ」などと一方的に告げたりすると、本人は され、血糖コントロールの不良は胎児に影響 困惑してしまします。 を与えることから、血糖値はときどき検査し 薬を飲んでも飲まなくても、上述のような ておいたほうがよいようです。また、神経管 リスクは多かれ少なかれあるものです。精神 （脳や脊髄の元になる部分で、発生当初は溝 的に悩みを持った患者さんを、そのリスクも であるものがだんだん管の形に閉鎖していき 含めて、支えてあげてほしいと思います。 ます）の閉鎖不全など（二分脊椎など）のリ スクが高まることから、葉酸を投与しておく 抗精神病薬の場合は 抗精神病薬に関しては、第一世代、第二世 代に分けて説明します。 とよいとの報告もあります。 統合失調症は増悪を繰り返すごとに治りが 悪くなることがあり、また、再発時により多 第一世代の代表であるハロペリドール（商 くの抗精神病薬を用いる必要が生じてしまい 品名セレネースなど）では、人に対する影響 ます。出産自体がストレスであり、精神疾患 に関するデータはまだ限定的なもので、第 が悪くなる可能性があります。何よりも、精 １三半期において使用した３名が四肢に障害 神症状があること自体が母体や胎児に危険を を示したというものです。あまりに少ない報 もたらすことから、妊娠前、妊娠中に治療が 告ですから、本来もっと詳細な検討が行われ 継続されることが望ましいと考えられます。 るべきですが、それがない現在では、とりあ ①基本的には現在行っている薬物療法を継続 えず第１三半期に減量するかどうか検討する することをお勧めします。ただ、多剤併用 しかありません。 が行われているなど、飲んでいる薬物を変 もう一つの代表であるクロルプロマジン 更・減量する可能性がある場合には、妊娠 （同コントミンなど）では、ほとんどの報告 する前の段階で整理がされていることが望 で催奇形性はないと結論づけています。もし 抗精神病薬が必要なら、この薬を用いるべき だと主張している論文もあります。 第二世代の抗精神病薬では、人における検 討で、オランザピン（同ジプレキサ）やクロ ましいと考えられます。 ②どうしても薬剤の影響が気になる場合に は、器官形成期である第１三半期では薬物 を減量し、その期間が過ぎたら元の量にす る方法が可能性としてあります。 ザピン（同クロザリル）は催奇形性は示さな ③前述したような統合失調症の特性から、抗 いという報告があります。その他の第二世代 精神病薬を中止して妊娠出産に臨むという 抗精神病薬でも、報告数は限られているもの ことには、精神科医として筆者は反対で の、催奇形性を高めないとされています。こ す。稀に例外があるとすれば、統合失調症 れらの薬剤は、FDA の基準では C に分類さ といっても、病気の症状がいちばんひと れています。 かったときでも症状が非常に穏やかであっ 東山梨医師会報 (21) たか、陰性症状が主体であって、症状が再 二分脊椎などを引きおこす危険性が 1 ～ 2％ 発しても生活に支障がないと考えられる場 で生じるというものです。バルプロ酸は、他 合ですが、このようなことは通常は少ない の気分安定薬との併用でその危険性を増すこ と考えてください。 とから、単剤での使用を目指したいところで うつ病や不安障害などに対して付加的に抗 す。 精神病薬を使用している場合には、これまで 妊娠初期には血中濃度が高くなりがちです 述べてきたように抗精神病薬の胎児に対する が、第３三半期にはむしろ血中濃度が低くな 危険性は少ないのですが、用いることなく状 ることから、母体の健康管理のためにも血中 態が維持できないのかという可能性を考えて 濃度の管理も重要です。血中濃度が高いと胎 みてもよいと思われます。ただし、抗精神病 児への危険性が増すことが報告されていま 薬による治療前には症状が激しく、使用に す。葉酸を用いることで危険性が減る可能性 よって大きく改善したなど、抗精神病薬の効 も示唆されています。 果が大きいと考えられるときには、薬を継続 カルバマゼピン（同テグレトールなど）も、 しましょう。精神科の主治医と十分な検討を 神経管閉鎖不全を引きおこす可能性がありま 行ってください。 すが、その頻度はバルプロ酸より少ないよう です。これらの薬剤は、やはりもともとの病 気分安定薬の場合は 気の重症度と薬物の持つ催奇形性などを比較 近年、気分安定薬がさまざまな場面で用い して、継続するかについて検討するといいで られます。気分安定薬は、言葉のとおり感情 しょう。頻繁に病相を繰り返す躁うつ病の方 の上下を制御するため、主として躁うつ病、 などで、安易に薬を中止することは危険です。 うつ病などの気分障害に用いられてきました 躁うつ病においても、精神症状があることは、 が、最近では統合失調症などでも、第二世代 母体と胎児の両方に危険であるという報告が 抗精神病薬を主剤として治療するときに、興 あります。精神科や産科の主治医とよく相談 奮や攻撃性の制御のために追加して用いられ して方針を決めていきましょう。 ています。 気分安定薬の代表である炭酸リチウム（商 品名リーマスなど）は、心臓のエブスタイン SSRI のときと同様に、逆に見れば、大多 数の子どもが健康で生まれているという事実 に、目を向けていただきたいと思います。 奇形がおこりやすいとされてきましたが、最 近では、全体的な心奇形の危険率は 1.5 ～ 3％ まとめ 程度であると言います。このため心臓の形成 妊娠と薬との問題でも、大切なのは患者さ 時期（第４～８週）には、できるだけ避けた ん自身の気持ちを考えることです。よく話し ほうがよいと思われます。 あって納得のいく方向性を見出しましょう。 バルプロ酸（同デパケンなど）では、もっ とも重篤であるのが、神経管の閉鎖を妨げて 家族が患者さんに薬の中止を強要したり、 反対に堕胎を強要したりする悲惨なケースが (22) 東山梨医師会報 今でもあります。患者さんはそのために苦し み、再発してしまい、その病気からなかなか 元の状態に戻れなくなってしまうのです。 健康な方でも堕胎により外傷後ストレス障 害（PTSD）になる方もいるのです。患者さ んのことを考えているつもりでも、そのこと が患者さんを追い詰めてしまうことがあるこ とを心に留めてください。 東山梨医師会報 (23) 学 術 研 究 地域医療と血管外科 加納岩総合病院 血管外科 中 山 光 由 過日、第１回加納岩フォーラムにおきまして、医 （治療）薬物治療や運動指導は地域のかか 師会の先生方にスライドを御覧いただく機会を りつけの先生方にお願いするケースがあります。 いただきました。お忙しい先生方の貴重なお時 標準的な外科治療としては、血栓除去、血栓 間を割いていただきましたこと、この紙面をお 内膜摘除、血管内治療（カテーテル治療）、バ 借りして心からお礼申し上げます。 イパス手術などを実施しております。治療方針 （TASC II）を尊重していますが、多部位に複 以下に当日の発表内容を概説させていただきま 雑な病変を有する場合には画一的な対処が難 す。 しく、また既に ADL が低下している高齢患者 では杓子定規な治療をきっかけに寝たきりにな ・加納岩病院血管外科の治療対象部位は主に 末梢血管です。 らないよう配慮しなければならないこともありま す。当院では、血管内治療（カテーテル治療） ・治療対象疾患は、急性・慢性の動脈狭窄・ と観血的手術を組み合わせることにより治療の 閉塞とそれに伴う潰瘍・壊 疽（主に下肢）、 侵襲を小さくするハイブリッド治療の件数が多 下肢静脈瘤および深部静脈血栓症などです。 く、高齢者の多い地域のニーズに合わせた結 ・当院（地域？）の特徴として高齢患者さんが 果と考えています。また重症虚血肢の場合でも 多い印象です。 可能な限り切断を回避する努力をしており、上 記の方法に加えてまだ一般的でない治療（末梢 －動脈狭窄・閉塞について－ （現状）下肢潰瘍・壊疽を生じてから初めて 静脈動脈化手術、血管新生療法など）も開拓 しております。 受診する方も多く、その場合は多部位の複雑な 対象患者に年齢や ADL による制限を設けて 狭窄・閉塞を来たしており、治療は多部位・多 おりません。 痛みや壊疽に耐えながら晩年の日々 段階となることがあります。下肢潰瘍・壊疽を を過ごさせるのは酷でありますし、また、たと 有する場合には長期入院となることがあります。 え寝たきり患者の下肢でも大切断を避けてあげ １部位のみの単純な狭窄の段階で受診する患 るのが情であると考えています。しかも大切断 者さんは少なく、末梢動脈狭窄・閉塞の予防・ 手術後の経過は悪いことも多く、また費用的に 発見・治療についての啓蒙も当科の責務と考え も決して安価とは限りません。やむを得ず切断 ています。 を要するケースもありますが、本人・家族の心 東山梨医師会報 (24) 情を尊重して切断部位を最小限にとどめるため に、可能な限り血行再建と陰圧吸引療法等を 併用しています（図 1－ a、b、c、d）。 －深部静脈血栓症について－ （現状）次第に啓蒙がすすんで肺静脈血栓 塞栓を発症する以前に受診するケースが増えて 下肢動脈の狭窄・閉塞が進んだ患者さんで きており、特に周辺諸施設に入院中の患者さん は脳、心、肺、腎などの内臓疾患を合併する の診察を依頼される件数が多くなってきていま ことが稀でなく、内科的全身管理も並行して行 す。存在診断はほとんどが超音波検査で実施 うことになります。 できております。下大静脈への進展具合（図 2 － a、b）や肺動脈への塞栓有無のチェックに －下肢静脈瘤について－ ついては当院の 16 列 CT でも充分可能となっ （現状）世界に誇りうる東山梨地区の果樹栽 ています。 （肺動脈に大きな血栓が流れて血行 培が高齢の方々に支えられているのは周知のと 動態不安定・低酸素血症等の症状を生じてし おりです。長年の立ち仕事が関与するのか、あ まっている場合は、心肺補助装置を要すること るいは高齢になっても休めない・休まないため があるため当院の対象外です。） なのか、外来を受診する下肢静脈瘤患者に占 める高齢者の割合が多い印象です。 （治療）できる限り身体的・時間的・経済的 （治療）下肢深部静脈と腸骨静脈内の血栓を 対象に、抗凝固・血栓溶解・フィルター挿入等 を実施しています。 負担の少ない方法を心がけています。初回の外 来で超音波にて診断し治療の選択肢を提示す もとより浅学菲才の身ではありますが、地域 るよう努めています。手術治療をする場合は侵 の特性・要求にお答えできるよう、日々の研鑽 襲の少ない方法を模索し、改良に努めています。 を怠ることなく精進しております。医師会の先 短期間の入院を希望なさることが多く、平均２ 生方の変わらぬ御指導をお願い申しあげます。 ～３日の入院となっています。 図 1-a 浅大腿動脈の長い閉塞 図 1-b 浅大腿動脈の血行再建 東山梨医師会報 図 1-c 壊死部切除 (25) 図 1-d 創部肉芽形成 血液障害を伴う踵部壊死（図 1－ a、b、c、d） 血流障害を合併する下肢圧迫壊死（すなわち虚血を伴う下肢褥創）に対する不用意なデブリドマン は壊死・潰瘍拡大を招くリスクがあります。このケースでは浅大腿動脈の完全閉塞（図 1 － a）に対 する血行再建（図 1 － b）の後に最小限のデブリドマンを行い（図 1 － c）、陰圧吸引療法を併用す ることにより約 10 日後には速やかな良好肉芽形成を得られました（図 1－ d）。 図 2-a IVC 内の血栓 図 2-b IVC 内の血栓が続く 深部静脈血栓症の下大静脈内への進展（図 2 － a、b） 右下肢深部静脈血栓が下大静脈に進展していたケース（図 2 － a）です。中枢方向へ索状に伸びる 血栓さえも充分に映し出され（図 2 － b）、フィルター挿入の適応決定や方法選択の参考になります。 東山梨医師会報 (26) 心 不 全と B N P 加納岩総合病院 循環器内科 山 本 君 男 脳性ナトリウム利尿ペプチド（以下 BNP） は 32 個のアミノ酸残基から構成され、豚の 脳から単離同定されました。主に心室から分 泌され、利尿効果や血管拡張作用などを有し ています。うっ血性心不全においては重症度 に応じて著明に増加し、BNP の測定は心不 全の病態の把握および診断に有効でありま す。 一方、外来において息切れ、呼吸困難を有 する患者さんにしばしば遭遇します。外来診 察でうっ血性心不全の診断に迷う症例も少な からず存在します。今回は外来診療での息切 れ、呼吸困難などの症状を有する患者さんに おいて BNP を測定することで、うっ血性心 表 1 Nishii,M. et al.: Circ.j.,66(Suppl.1): 661,2002 より抜粋 不全の診断・病態把握の手段になりえること を症例を交えてご提示させていただきます。 BNP は利尿作用のほか、血管拡張作用、 レニン・アルドステロン分泌抑制、交感神経 抑制、心肥大抑制作用を有します。基準値は 18.4pg/ml 以下でありますが、しばしば臨床 の場において基準値を越すこともしばしばあ ります。またうっ血性心不全のほかに急性心 筋梗塞、左室肥大、貧血、加齢、心房細動、 腎機能障害などでも上昇します。 表 2 Inomata,T. et al.: Jpn. Circ.j. 65(Suppl.1):282 2001 より抜粋 東山梨医師会報 (27) 満になるよう介入する群と 170pg/ml 以上の 群で分けた場合、前者の方が生存率および心 事故非発生率が高いことを報告しています （表 3）。 このように BNP 高値はうっ血性心不全の 診断に有用であり、またうっ血性心不全の場 合、コントロールが悪いと BNP がまた高値 になり、BNP 高値がうっ血性心不全患者の 予後を悪くする、つまり BNP はうっ血性心 不全患者の状態把握及び予後を規定していま す。 病例を提示します。 【症例１】51 歳女性。もともとバセドウ病 表 3 Maeda.K, Tsutamoto T,Wada A,et al:J,Am Coll Cardiol 36:2000 より抜粋 さて、明らかに呼吸困難、浮腫等があり、 があり、他院通院中でありましたが、軽快し ており、内服中止されていました。平成 20 年秋、バセドウ病が再発し、内服治療再開さ れました。 うっ血性心不全の診断で入院が必要な場合を 平成 20 年 12 月 25 日より下肢浮腫、夜間 除いて、外来通院中で症状、病状が一見、安 呼吸困難出現し、同院を受診、利尿剤を処方 定している場合でもときどき、その後に入院 されていました。平成 21 年１月２日、症状 をする場合があります。NIshii らは収縮障害 軽快せず、当院救急外来受診、甲状腺機能亢 を伴ううっ血性心不全患者において遠隔期に 進症の伴う発作性心房細動によるうっ血性心 入院した群としない群で分けたときの外来の 不全で入院しました。 状態安定期での BNP を測定したとき、高値 の示していると遠隔期に入院をしやすいこ とを示しています（表 1）。また Inomata ら は心収縮率が 40％未満の症例を 25 ヶ月間に わたり BNP を指標に外来での心不全コント ロールを行った BNP ガイド群では、心事故 を回避し、生存率が高いことを報告していま す（表 2）。BNP ガイド群では 200pg/ml 以 下になるように介入していました。 同様に、Maeda らは BNP を 170pg/ml 未 図1 東山梨医師会報 (28) １月５日の BNP605pg/ml と上昇を認めて 【症例３】82 歳男性。平成 18 年より妻の いました。発作性心房細動を認めるものの胸 病状悪化に伴い、右胸の息苦しさを訴えて当 部Ｘ線（図 1）上心拡大、胸水貯留と肺うっ 院外来を受診しました。外来での胸部Ｘ線（図 血を認めていました。利尿剤で速やかに自他 3）、十二誘導心電図、心臓超音波検査、ホル 覚症状軽快しました。退院前の心臓超音波検 ター心電図、トレッドミル運動負荷心電図、 査では心駆出率（以下 EF）は 50％でありま 肺活量検査等精査しましたが、ともに以上あ した。 りませんでした。その後も当科外来で高血圧 治療のために通院していますが、症状の改善 【症例２】60 歳女性。平成 20 年３月 12 日 を認めていませんでした。 より発熱、乏尿、喘鳴、むくみ、息切れを自 覚し、当科外来受診しました。胸部Ｘ線（図 2）上、右胸心で心拡大、肺うっ血と浸潤影 を認め、うっ血性心不全と肺炎の診断で入院 となりました。BNP は 2000pg/ml 以上でし た。心臓超音波検査では EF32％、全周性に 左室壁運動低下があり、中等度憎帽弁閉鎖不 全、重症三尖弁閉鎖不全を認めました。心不 全軽快後に心臓カテーテル検査を実施、冠動 脈造影検査上有意狭窄なく、拡張型心筋症と 図3 診断しました。 このようにうっ血性心不全の場合、BNP 平成 19 年の BNP は 33pg/ml、平成 20 年 が高値を示し、身体所見、胸部Ｘ線とともに の BNP は 18pg/ml と BNP は 100pg/ml 未 診断に有用であります。 満でありました。身体所見や BNP を含めた 各種検査で身体的には異常はなく、精神科を 受診を勧めました。また他科からも精神科受 診を勧められるも本人の同意を得られず、現 在に至っております。 【症例４】88 歳男性。平成 18 年 10 月右網 膜中心動脈閉塞症にて当院眼科より紹介さ れ、当科外来受診しました。高血圧、高コレ ステロール血症があり、内服治療を開始しま した。 図2 東山梨医師会報 (29) BNP は 11.8pg/ml と基準値以内でありまし た。 図4 特別心不全症状は認めず（NYHA I）、胸 部Ｘ線（図 4）上も異常はありませんでした。 心臓超音波検査は EF69％と心収縮能も良好 図5 でした。BNP は 31pg/ml でした。 このように精神疾患にもみられるような息 苦しさにおいて、胸部Ｘ線とともに BNP は 心疾患の鑑別にも有効と思われました。また 当然心不全症状のない心収縮能良好な患者も BNP は低値でした。 【症例５】31 歳女性。心電図異常で当科外 来受診しました。胸部Ｘ線も異常なく（図 5）、 自覚症状もありませんでしたが、心臓超音波 検査の結果、EF45%と心収縮能低下のため 図6 に平成 16 年 11 月入院しました。心臓カテー テル検査の結果、冠動脈に有意狭窄なく、拡 張型心筋症と診断されました。その後外来自 己中断していました。平成 17 年 11 月に咳嗽 と体重増加、下肢浮腫を認め、当科外来受 診しました。胸部Ｘ線（図 6）上心拡大と肺 うっ血を認めました。BNP は 280pg/dl と上 昇を認めました。その後利尿剤で軽快しまし た。現在、心不全症状なく経過しており、胸 部Ｘ線（図 7）は CTR45%で正常範囲であり、 図7 東山梨医師会報 (30) 【症例７】46 歳男性。平成 19 年 11 月拡張 示していました。このときも安静と利尿剤で 型心筋症によるうっ血性心不全で来院、１ 軽快し、現在は胸部Ｘ線（図 10）上も肺うっ 回目の入院となりました。胸部Ｘ線（図 8） 血も消失し、心不全症状なく（NYHA I）、 では両側胸水貯留と肺うっ血を認めました。 BNP は 60pg/dl とコントロールされていま BNP は 259pg/ml と高値でした。 す。 図 10 図8 このように拡張型心筋症のように基礎疾 患があり、心不全状態の時には BNP は上昇 しても、コントロールされている状態では BNP は低値を示しました。BNP は自他覚症 状とともにその患者の心不全の状態を把握で きます。 BNP は外来診療でも簡便に測定でき、うっ 血性心不全の診断のみならず、基礎疾患を 図9 利尿剤で軽快し、退院しました。安定期の 外来での BNP は 53pg/ml でした。 平成 20 年 11 月１日より動悸、息切れ、体 重増加、夜間呼吸困難出現、11 月５日２回 目の入院となりました。胸部Ｘ線（図 9）上、 軽度肺うっ血はあるものの心拡大は目立ちま せ ん で し た が、BNP は 206pg/ml と 高 値 を 持った慢性心不全の状態把握に有効なツール となりえます。 東山梨医師会報 (31) 肺 癌と C O P D につ いて 加納岩総合病院 わたしは 2008 年４月より加納岩総合病院 に勤務しており、呼吸器内科を専門としてお 金 内科 澤 正 樹 分割投与により外来化学療法が有効であった 当院の一例を報告する。 ります。今回、呼吸器内科領域において中心 的な疾患である肺癌、COPD 診療について、 ＜症 例＞ 72 歳、男性 当院での一例を挙げ、ご報告いたします。 ＜主 訴＞ 咳嗽 ＜肺癌＞ 我が国において悪性新生物の死亡率は ＜既 往 歴＞ 40 歳頃より高血圧症 ＜喫 煙 歴＞ 20 歳頃より 20 本 / 日 ＜現 病 歴＞ 1950 年以降一貫して増加傾向にあり、特に 当院受診１ヶ月前より、軽度咳嗽あり。精 肺癌の年齢調整死亡率は男性第１位、女性３ 査希望にて当科受診。 位となっている（2006 年）。肺癌は診断時に ＜身体所見＞ 進行癌である症例が多く、他臓器の癌と比較 PS 1、体温 36.2 ℃、脈拍 78 回 / 分 整、 しても予後不良な癌である。進行癌とは、著 血圧 128/74 mmHg 明な周辺臓器浸潤、縦隔リンパ節転移、悪性 貧血、黄疸なし、両側鎖骨上窩リンパ節触 胸水、遠隔転移のある症例であり、手術等の 知、胸部聴診上、左呼吸音低下、ラ音なし、 根治的治療は難しく、内科的治療が主体とな 心雑音なし、腹部、神経系異常なし、四肢 る。特に全身状態の良い症例においては化学 浮腫なし、ばち指なし 療法が治療の中心となる。肺癌の化学療法 ＜血 算＞ は 10 年程度前より副作用の軽減された多種 WBC 6600/ μ l（Neut 74.2 % , Eos 1.3 % , の抗癌剤が開発され、外来化学療法も施行さ Mon 5.6 % , baso 0.7 % , Lym 18.2 %） れるようになってきている。ただし、ファー RBC 385 万 / μ l, Hb 12.8 g/dl, Ht 36.2 % , ストラインの化学療法はシスプラチンが key PLT 29.5 万 / μ l drug となっているが、このシスプラチンが ＜生化学＞ 消化器症状、腎障害、骨髄抑制等の副作用が TP 8.4 g/dl, Alb 3.1 g/dl, T-Bil 0.6 mg/dl, 強く、外来での投与が難しいことが問題であ GOT 28 lU/l, GPT 24 lU/l, る。2008 年６月より当院でも肺癌外来化学 ALP 224 lU/l, 療法を開始している。今回、シスプラチンの lU/l, γ -GT 80 lU/l, LDH 222 東山梨医師会報 (32) BUN 21.4 mg/dl, CRE 1.02 mg/dl, Na 136 大あり。両側肺に 2 ～ 3㎝大の多発性結節 mEq/l, K 3.9 mEq/l, あり。 Cl 105 mEq/l, CRP 1.4 mg/dl ＜腫瘍マーカー＞ CYFRA 56 ng/ml, CEA 18.1 ng/ml, CA19-9 0.1 U/ml, NSE 16 U/ml, ProGRP 31.3 pg/ml ＜気管支鏡＞ 左 B3 末梢より TBLB →低分化扁平上皮癌 の診断 ＜胸部 CT、脳 MRI ＞ 他臓器に転移なし ＜診断＞ 以上より左 S3 原発の非小細胞肺 癌、肺内多発転移（T4N3M1、stage Ⅳ） と診断した。全身状態は良好で大きな合併 症もなく、全身化学療法を施行する方針と なった。 ＜治療＞ CDDP ＋ GEM 併用療法（bi-weekly） 図 1 初診時胸部単純 X 線写真 GEM（gemcitabine）1000 mg/㎡ （day1、15） CDDP（cisplatin）40 mg/㎡ （day1、15） ( 輸液 約 1800 ml/6 時間＋経口水分摂 取 1000 ml) １コース目は入院、２コース目以降は外来 にて加療を行った。４コース終了時点での画 像所見を示す（図 3、4）。左上葉の腫瘤は瘢 図 2 初診時胸部 CT 痕を残し、ほぼ消失、また、肺内多発転移も ほぼ消失してた。その他、新たな病変の出現 ＜胸部単純Ｘ線写真（図 1）＞ はなく、化学療法は著効と考えられた。副作 左上肺野に一部空洞を伴う巨大腫瘤あり。 用については、経過中、骨髄抑制、腎機能障 両肺野に 2 ～ 3㎝大の多発性結節あり。 害を認めたが軽度（Grade1）であった。 ＜胸部 CT 写真（図 2）＞ 今回の症例では、化学療法が著効している 左上葉に内部に空洞を伴う 8㎝大の腫瘤あ が、一般的な非小細胞肺癌においてはシスプ り。縦隔リンパ節は対側も含め多発性に腫 ラチンをベースとした化学療法を行っても奏 東山梨医師会報 効率 30％程度である。さらに、進行肺癌に (33) ＜ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）＞ おいては初期には化学療法が有効でも、予後 COPD（chronic obstructive pulmonary は 8-12 ヶ月程度である。今症例においても disease）とは有害な粒子やガスの吸入にて いずれ化学療法は耐性になる可能性が高い 生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制 が、残された時間をいかに有効に使っていく 限を呈する疾患と定義される。この気流制限 かが重要である。また、現在、入院医療費の には様々な程度の可逆性を認め、発症と経過 包括化で長期入院が病院経営上不利というこ は緩徐であり、最終的に労作性呼吸困難を生 ともあり、肺癌化学療法は外来化学療法へ移 じる。病変の主体部位により気腫優位型、気 行している。今症例は、シスプラチンを外来 道病変優位型に分類されている。我が国にお で有効に使用可能であったという点で貴重な ける推計患者数は約 530 万人といわれてお 症例である。今後も山梨大学呼吸器内科と協 り、我が国の死因の第 10 位（男性８位）で 力し、症例を蓄積し検討する予定である。 ある（2006 年）。また 95％以上の患者は未診 断であると推定されている。 一番の危険因子は喫煙、その他大気汚染、 受動喫煙、粉塵、遺伝的素因などが危険因子 といわれている。ちなみに我が国の喫煙率は 低下傾向で 2006 年度の基本健康診査受診者 の喫煙率では、男性は 28.5％、女性は 6.0％ 治療前 ４コース終了時 図 3 胸部単純レントゲン写真経過 という結果であったが、驚いたことに山梨 県の男性喫煙率は 46.3％で全国１位であっ た。また１日 20 本以上のヘビースモーカー が多く、また、それに伴い中等症から重症の COPD 患者が全国平均に比較し多い傾向に なっている。当院においても、診断されてい ない COPD 患者の急性増悪で緊急入院とな る例はまれではない。以下にその一例を報告 する。 治療前 ４コース終了時 図 4 胸部 CT 経過 ＜症 例＞ 70 歳、男性 ＜主 訴＞ 労作時息切れ ＜既 往 歴＞ ５年前、胃潰瘍 ＜喫 煙 歴＞ 20 歳頃より 20 ～ 40 本 / 日 ＜現 病 歴＞ 当院受診 10 日前より、労作時息切れあり。 東山梨医師会報 (34) 入院前日より、呼吸困難がしだいに増悪。 入院当日、歩行もすることも難しくなり、 当院受診。 ＜身体所見＞ 体 温 37.5 ℃、 脈 拍 113 回 / 分 整、 血 圧 118/74 mmHg 貧血、黄疸なし、胸部聴診上、左肺底部呼 吸音やや低下、ラ音なし、心雑音なし、腹 部、神経系異常なし、四肢浮腫なし ＜血 図 5 入院時胸部単純レントゲン写真 算＞ WBC 4800/μl, RBC 409 万 /μl, Hb 10.9g/ dl, Ht 34.2 % , PLT 20.8 万 /μl ＜生 化 学＞ TP 6.8 g/dl, Alb 3.1 g/dl, T-Bil 0.2 mg/dl, GOT 45 lU/l, GPT 18 lU/l, ALP 222 lU/l, LDH 249 lU/l, CPK 491 lU/ l, トロポニン T (-), BUN 12.7 mg/dl, CRE 0.76 mg/dl, Na 135 図 6 入院時胸部 CT mEq/l, K 4.2 mEq/l, ＜診断＞ Cl 97 mEq/l, CRP 6.4 mg/dl 型）、Ⅱ型呼吸不全 ＜血液ガス分析＞ room air pH 7.32, pCO2 70.5 mmHg, pO2 31.1 mmHg, HCO3 29.5 mmol/l, Sat.O2 52.6 % ＜ ECG ＞ 洞性頻脈、不完全右脚ブロック % VC 81 % , FEV1% 53 % , ＜治療＞ Ⅱ型呼吸不全に対し NPPV（non-invasive positive pressure ventilation）導入、広域抗 生剤投与、ステイロイド短期全身投与を開始 ＜呼吸機能検査（安定期）＞ VC 2.52 L, COPD 急性増悪（安定期病期Ⅱ FEV1 1.10 L, % FEV1 53 % ＜胸部単純 X 線写真（図 5）＞ した。また、症状が軽減したところで、チオ トロピウム吸入も開始した。その後、症状は 数日で著明に改善した。入院 10 日目、血液 肺野の拡大、透過性亢進あり。横隔膜平低 ガス分析にて、pH7.36、pCO2 55.2 mmHg、 下あり。 pO2 76.6 mmHg(O2 1ℓ ) まで改善し、最終 ＜胸部 CT 写真（図 6）＞ 的に約２週間で NPPV より離脱可能となっ 肺野全体に気腫性病変散在、気管支壁肥厚 た。現在は禁煙を続行し、チオトロピウム吸 あり。左下葉末梢に淡い濃度上昇（炎症性 入にて症状は安定、外来通院中である。 変化）あり。 東山梨医師会報 COPD 急 性 増 悪 と は、GOLD（Global (35) 機能検査を勧めることが重要である。また、 Initiabive for Chronic Obstructive Lung 症状がなくても、中等度以上の呼吸機能低下 Disease）2006 では「COPD 病期の自然な進 のある症例では積極的に治療を行う必要があ 行の中で起きる現象であり、呼吸困難、咳、 る。2008 年秋、COPD の４年間にわたる大 喀痰といった症状が日常の変動を超えて増悪 規模臨床試験である UPLIFT が発表された。 したもの」と定義される。発症は急性で、安 この試験により、チオトロピウムは継続的に 定期の COPD 治療を変更しなければならな 呼吸機能や QOL を改善、さらに有意に有害 い場合もある。一般に急性増悪をきたすと予 事象、死亡率も低下させることが証明された。 後は不良である。例えば、高炭酸ガス血症で したがって、チオトロピウムは COPD に対 入院すると院内死亡率 10％、人工呼吸管理 する第１選択薬としての位置づけが確立され を行うと１年後の死亡率 40％、さらに増悪 たといえる。このチオトロピウムに加え、長 から３年後の死亡率は約 49％といわれてい 時間作用型β 2 刺激薬吸入（サルメテロール） る。さらに、呼吸機能の低下、生活の質の低 の併用、さらに重症例では吸入ステロイド併 下、社会経済的費用の増大の問題もある。 用が急性増悪の減少、QOL 改善に効果が認 急性増悪時の治療としては気管支拡張剤 められている。また、インフルエンザワクチ （特に短時間作用型β 2 刺激薬吸入）、ステロ ン、肺炎球菌ワクチンの接種による感染予防 イド剤の全身性投与、感染に対し抗菌剤の投 も重要である。さらに慢性呼吸不全の症例に 与を行う。ステロイド全身投与は、増悪の原 は在宅酸素療法に加え、積極的な在宅 NPPV 因が感染であるか否かにかかわらず、呼吸機 療法も有効である。 能と低酸素血症を改善して回復までの期間を 以上のような COPD は禁煙指導から始ま 短縮し、さらに治療の不成功率を減らす。呼 り、積極的な精査、診断、さらに早期治療が 吸不全に対しては GOLD において NPPV が 必要である。また、重症例でも安定期の管理 推奨されている。NPPV は挿管の回避、挿管 により急性増悪を予防することが重要である 人口呼吸に伴う肺炎を中心とする院内感染の と考えられる。 減少、死亡率の減少に有効とされている。当 院では、入院早期より NPPV 導入が可能で あり、今症例においても早期導入により、重 症化を防ぎ、早期回復が可能であった。 さらに、COPD は早期診断、長期管理が ＜地域の先生方へ＞ 当院においては胸部 CT を中心とした画像 診断を迅速に行うことが可能です。肺腫瘤 の診断や COPD の画像的評価が必要な場合、 重要であることはいうまでもない。山梨県は お気軽にご相談下さい。また、COPD 急性 喫煙率が高くヘビースモーカーも多い現状よ 増悪の緊急入院や NPPV 導入についても、 り、診断されていない中等症から重症 COPD 出来るだけ迅速に対応致しますので御紹介下 患者が多いものと推定される。まずは喫煙の さい。今後ともご指導をよろしくお願い致し risk の啓蒙をしっかり行い、早期受診、呼吸 ます。 東山梨医師会報 (36) 当院における肺癌化学療法の実際 山梨厚生病院 要旨： 呼吸器内科 宮 木 順 也 で MST27.2 か月、ED 症例でも 12.8 カ月と なった。いずれの場合も再発症例、高齢者、 １．はじめに 全身状態不良症例でも化学療法の適応がある 本邦の肺がんによる死亡者数は年間約 5 万 5 が、あくまで延命効果を期待する治療であり、 千人に達し、肺癌による死亡率が急速に上昇 その治療効果の限界を踏まえて行う必要があ している。高齢化社会を反映し、今後も高齢 る。 者肺がん症例の増加が予想される。 原発性肺がんの治療方針はその生物学的特徴 ３．非小細胞肺がん から小細胞肺がん、非小細胞肺がんの組織型 非小細胞肺がんは原発性肺がん症例全体の で分けられている（図 1）。 ８０％を占める重要な疾患であるが、多くは 外科切除による根治が不可能な進行がんで発 ２．小細胞肺がん（図 2） 見されている。化学療法が重要視されている 小細胞肺がんは早期に遠隔転移をきたし、全 がその効果は不十分である。 身疾患としての性格の強い極めて予後不良の ① 一次化学療法について（図 3、４、５、６、 肺がんである。そのため、外科切除の適応と ７） なる症例は少ないが、一方で化学療法や放射 非小細胞肺がんに対する一次化学療法 線療法の感受性が高く、内科的治療の重要性 は、シスプラチン（CDDP）を含む併用 が高い。小細胞肺がんは病巣の進行度に応じ 化学療法の無治療群に対する有効性が約 て限局型（LD）と進展型（ED）に大別され 20 年前にメタアナリシスで証明されて る。LD 症 例 に 対 し て は CDDP+VP16 の 併 から、徐々に開発が進められてきた。90 用療法に胸部照射を同時併用する方法が用い 年代に入り新規抗がん剤（パクリタキセ られるため、当院から近隣の放射線治療が可 ル、ドセタキセル、ビノレルビン、ジェ 能な施設へ紹介している。ED 症例に対する ムシダビン、塩酸イリノテカン）の出現 標準的治療法は CDDP+VP16、CDDP+CPT- で治療成績は向上した。また、新規抗が 11 併用療法である。無治療の場合の小細胞 ん剤のパクリタキセル、ジェムシダビン 肺がんの生存期間中央値（MST）は約１～ は、CDDP と第 2 世代プラチナ製剤の ３ヶ月であったが、化学療法により LD 症例 カルボプラチン（CBDCA）との併用で 東山梨医師会報 (37) の比較で、生存において差を認めず、有 チニブ、エルロチニブ）の有効性も認知 害事象が CBDCA 群で軽微であったこ されてきている。当然ながら、全身状態 とから、これらの薬剤では CBDCA と の不良な患者群ではこの段階で対症療法 の併用も推奨されている。特に、外来通 に徹する必要がある。 院での化学療法ではその毒性の軽さから CBDCA 併用療法が多く使用されている ③ 分子標的薬 傾向にある。現在、非小細胞肺がんの一 非小細胞肺がんの化学療法は、抗がん剤 次標準的治療としては、CDDP あるいは の進歩によりある一定の成果を上げるこ CBDCA と新規抗がん剤の 2 剤併用療法、 とはできたが、多くの臨床試験の結果（図 あるいは新規抗がん剤同士の 2 剤併用療 ４、５）において、いずれの抗がん剤の 法と考えられており、当院でも実践して 併用療法でもその効果に差がなく、頭打 いる。ただし、臨床試験では 75 歳未満、 ちの状況になっている。21 世紀になり、 全身状態の良好な患者を対象に行われて この状況に大きな変革をもたらしたのが おり、実地臨床においてこの標準的治療 分子標的薬である。分子標的薬とは、 「が は全身状態の良好な患者には適応されう ん」あるいは「がんを取り巻く微小環境 るが、高齢で全身状態の不良な患者群に に特異的な遺伝子、遺伝子産物」を標的 関してはその効果と副作用のバランスを として選定し、その標的に特異的に作用 考慮して対症療法を選択する必要もある する化合物を選定するという創薬の方法 ことを念頭におかねばならない。 に基づいて生まれた治療薬と定義され る。現時点で、上皮由来成長因子受容体 ② 再発後の２次、３次治療について（図 8、 （EGFR）阻害薬であるゲフィチニブ（イ 9、10） レッサ）、エルロチニブ（タルセバ）お 初回化学療法あるいは１レジメンの化学 よび、血管新生阻害薬であるベバシズマ 療法後に増悪した症例の治療について、 ブ（アバスチン）の肺がんに対する臨床 現在ではドセタキセル単剤が標準治療と 的有効性が確認されている。 して推奨されている。新たな代謝拮抗剤 ▶ ゲフィチニブ（図 11、12） のペメトレキセドは従来の薬剤と比較し EGFR のチロシンキナーゼ阻害薬であ て毒性が少なく効果が同等であること、 り、再発、または手術不能の非小細胞肺 非小細胞肺がんの中でも非扁平上皮がん がんにおいて２次治療に適応が承認され （腺がん、大細胞がん）に有効であり、 ている。当初は致死的な間質性肺炎が社 組織型別に薬剤選択をするれば非常に有 会問題にもなり、間質性肺炎の発症にか 効な薬剤として期待されている。さらに、 かわる因子として、喫煙歴、既存の間質 ここ数年の間に分子標的薬の上皮由来成 性肺炎、全身状態不良などが報告され 長因子受容体（EGFR）阻害薬（ゲフィ た。また、知見が蓄積するにつれ、日本 東山梨医師会報 (38) 人を含む東アジア系人種、女性、非喫煙 んの治療薬として認可された。 扁平上 者、腺がん症例に奏功しやすいことが分 皮がん症例では喀血による死亡例が複数 かった。ゲフィチニブの効果予測に関し 報告されているが、欧米では標準治療（Ｐ ての分子生物学的研究も進み、EGFR の ＴＸ＋ＣＢＤＣＡ，ＧＥＭ＋ＣＤＤＰ） 遺伝子変異とゲフィチニブの奏功との相 にベバシズマブを併用するのが非扁平上 関が指摘され、臨床的に奏功率が高い日 皮がんの新しい標準治療として位置づけ 本人、女性、非喫煙者、腺がんなどの症 されている。 例に、この EGFR 遺伝子変異が高頻度 に起こっていることも確認された。現在 4．最後に（図 15） では、気管支鏡時の検体や手術標本を用 当院では放射線治療以外は肺がん治療が完結 いて EGFR 遺伝子変異の有無を確認し、 している。 基本的にガイドラインに準じた 遺伝子変異陽性例に関しては一次治療に 標準的治療を心掛けながら、個別の症例に最 おいてゲフィチニブを使用する第Ⅲ相試 適と考える治療を行っている。今後とも、近 験で、従来の標準的治療よりも良好な結 隣の医療機関から安心して症例を紹介しても 果が報告されるようになった。近い将来 らえるように精進していく。 には遺伝子変異陽性例については一次治 療でゲフィチニブが標準治療となる可能 性がある。当院でも、気管支鏡検体など を用いて、ルーチンでこの遺伝子変異の 有無を検索し、治療方針に役立てている。 ▶ エルロチニブ （図 13） ゲフィチニブと同じ EGFR チロシンキ ナーゼ阻害薬である。作用機序はほぼ同 等であるが、ゲフィチニブと異なり推奨 用量が、最大耐用量に近接しているため、 皮疹、下痢などの副作用が高頻度に発現 する。再発例における大規模臨床試験で、 プラセボ群と比較して生存期間の延長が 証明された。分子標的薬剤として初めて 肺がんの生存期間延長効果を示したとし て注目されている。 ▶ ベバシズマブ（図 14） 抗血管内皮増殖因子受容体（VEGFR) モ ノクローナル抗体 で、先に進行大腸が 東山梨医師会報 (39) 図1 図2 図3 図4 図5 図6 東山梨医師会報 (40) 図7 図8 図9 図 10 図 11 図 12 東山梨医師会報 図 13 図 15 (41) 図 14 (42) 東山梨医師会報 乳がん検診これまでとこれから 山梨厚生病院 外科 柚 本 俊 一 はじめに 乳がんは女性の罹患する癌では一番に多い癌 です。近年の乳がん診療の進歩によって治り やすい癌になってきましたが比較的若年者 （４０〜５０歳代がピーク）に多いがんでも あり社会的な影響も大きい癌だと思います。 いまだ癌を予防することは出来ない訳ですか らできうる限り早期に発見することが肝要だ と思います。 加えて乳がんは罹患者、死亡者数とも年々増 加の一途をたどっています。特に死亡者は先 進国の中で唯一日本は増加しています。現在 は女性１８人に一人といわれていますが近い 将来８人から１０人に一人が罹患すると言わ れています。そうなると死亡者数を減らす努 力をしないと大変なことになる訳です。 だから検診？ も し 仮 に す べ て の 乳 が ん 患 者 が stage1 で 見 つ か っ た 場 合 を 考 え て み ま す。 お よ そ そこでその為の策として乳がん検診が重用視 ４５００人もの乳がんで死亡する人の命が救 されるようになってきました。 われます。乳がん死亡の最多年代は５０代で す。この時期の女性は仕事もあり、主婦とし 具体的な乳がん検診 ての役割も大きく、子供もまだ手がかかる年 １）マンモグラフィ検診：イギリスなどでは 代でしょう。従って乳がん死亡を減らすこと これにより乳がんの死亡者数の減少を見まし は社会的にも重要だと考えられるようになっ た。唯一死亡者数減少に有効なエビデンスが てきています。 ある検診です。しかしながら若い年齢層では 東山梨医師会報 (43) 乳腺の陰影が濃く出るため一般的には５０歳 ２）エコーによる検診：これも有効だと考え 以上の方が好ましいとされています。比較的 られています。（特に３０〜４０歳代で）し 若年の乳がん患者が多い我が国では効果が今 かしながらその有効性は現在評価中でありま ひとつ期待できないといった声もあります。 す。 またかなりの圧力で乳房を圧迫するので受信 者が「痛い！！」と言って敬遠する人もでる のが問題です。 現在、峡東地域では視触診＋このどちらか （４０歳を境に若年者はエコー、４０歳以上 はマンモグラフィ）を行っています。 山梨厚生病院でも人間ドックおよび検診での 乳がん検診は年々増加してきており２００８ 年は７０００に迫る数でした。ちなみに当院 ではマンモグラフィバスもあり企業の職員検 診並びに地域の巡回による検診も行っていま す。 (44) 東山梨医師会報 確かに臨床の場にいると早期の乳がんが増え てきています。その為に乳房温存手術も増加 してきており、最近では半数以上の患者さん が全摘をしないですんでいます。しかし現実 にはまだまだ乳がん検診を一回も受けたこと がない女性も多数います。そして高度に進行 した乳がんの患者さんもいらっしゃいます。 現実にはいまだ乳がん死亡者が減少してきて はいません。つまり検診の目的がまだ達成で きていません。 では何が問題？何をしたら良い？ 社会的な問題 ちょうど乳がん年齢と呼ばれる３０〜５０歳 まだキャパシティ的にはやりくりすれば増や 代の女性は現代の日本では就労していること せるかもしれませんがこの二倍も三倍もとな が少なくありません。地域の検診にいくら力 ると問題です。 を入れても土日は検診は原則的にやっていま せん。（厚生病院は土曜日午前はやっていま 実際には効果が出ているのでしょうか？ すが）職場の検診で乳がん検診をやる事業所 乳がん検診の充実は今や日本のがん検診の国 はまだまだ少ないです。それにパートタイ 策になっています。地域検診でも費用のほと マーだと職場の検診があったとしても対象外 んどは公的負担であり、加えて昨年は５歳お だったりします。経済不況のおかげで今後も きに検診の無料クーポン券も配られました。 職場での乳がん検診を積極的に行おうという 先に述べましたイギリスを例にとれば、受診 事業所が増えることは期待薄です。 率は７０％以上です。そもそもの検診の形態 が我が国と異なりますが、これは感覚的に云 受診者の認識 うと「ほぼ全員」が受診していると言って良 次に問題なのは受診する女性たちの乳がんに いと思います。お隣の韓国でも４５％です。 対する認識ではないでしょうか。今や乳がん 日本はどうでしょう？やっと２０％を超える は「自分ももしかしたら乳がんになるかもし くらいです。 れない」と思っていただいた方が良いくらい 東山梨医師会報 (45) 頻度の多い癌です。「会社でやってくれない えば医師の視触診だけ（検診学会での推奨 から、面倒くさいから、申し込みに役所に行 度 D：行う意味なし）で受診者もほとんどい くのは面倒だから」などといっていて良いの ませんでした。その頃のことを考えれば今は でしょうか。検診はあくまで自分の為に受け ずっとましです。出来るだけ有効に今の検診 るものだと思います。自分の命や家族の生活 を活用していくことが当面出来ることでしょ を守る為に受けるものです。今までの『やっ う。 てくれるから受けよう』といった受動的態度 から主体的な態度への意識改革が必要だと思 自己検診の重要性 います。問題はそれを啓蒙したり意識を深め 乳がんは自分で発見出来る唯一の癌です。浸 ていただく場が無いことではないでしょう 潤癌は硬い腫瘤＝シコリを形成してきます。 か。いっそ学校の保健教育でやってくれれば しかもそのシコリは皮膚の直下に出来るので と思います。 す。もし女性が月に一遍、自分で自己触診を すれば必ず異変に気がつくでしょう。よく 検診自体の問題 「自分でやってもよくわからないから」とい 現在の検診にも問題があります。乳がんのマ う女性がみえますが、それは癌が無いから分 ンモグラフィ検診は検診学会の推奨度 A で からないのであって自己触診をしていれば必 す。これはちょうど１０００人受診すると ず異変に気がつくはずと説明しています。人 １００人が要精密となり実際に乳がんは３〜 間は興味さえ持てば自分の体の変化には敏感 ５人見つかると言った具合です。このことは です。だって女性は鏡を見て小じわの数やシ 何を意味するかというと受診者が増えれば増 ミの有無など他人は絶対気づかないことも分 えるほど病院には要精検者が多く受信すると かるじゃないですか。癌は痛くも何ともない 云うことです。しかもその中で実際に乳がん 病気ですから自己触診しなければ 5cm の癌 の患者さんは数パーセントしかいないと云う （stage3 です）も気付かないでしょう。でも ことです。そのためどこの病院の乳腺外来も 自己触診していれば 1.5cm の癌（stage1 で 混雑して、待ち時間が長くなり本当に乳がん しょう）があればおかしいと思うはずです。 の患者さんの診療が圧迫されてしまうという しかしながら検診の場で聞いてみると自己触 事態がおこっています。また勿論、検診で見 診をしている人の数の少ないこと少ないこ 落とし無くチェックできることなどありませ と、ため息しかでません。これはマスメディ んから癌を見落とすこともあるでしょう。 アでマンモグラフィばかり取り上げられて自 己触診の大切さを全然取り上げてないことも しかしながら嘆いてばかりもいられない 一因かもしれません。「検診さえ受けていれ 今の乳がん検診には色んな問題があるのは事 ば乳がんは早期発見出来るんだ。」と思われ 実です。しかし前の時代の頃を考えてみたら ているのかもしれません。胃がんや大腸がん、 どうでしょうか。一時代前は乳がん検診と云 肺がんはそうでしょう。早期発見には検診を (46) 東山梨医師会報 受けるしかありません。自覚症状があってか らでは遅すぎます。でも乳がんは違います。 自分で早期発見出来るのです。検診での異常 なしはあくまで「異常所見を見出せない」で す。ずっとその先異常なしであることの保証 でもありません。自分で気になることがあれ 《２００４日本乳癌学会》 ば（自己触診をしなければ気になることも無 実はこのことは乳がん検診について書かれた いでしょうが・・・）病院で検査をしてもら 多くのコメントで云われていることです。」 うべきです。 すなわち「自己触診を月に一回はやってくだ さい。その上で二年に一回程度はマンモグラ フィ検診を受診してください。これが乳がん の早期発見には大切です。」と。どうもマン モグラフィ検診の受診率を高めようとする思 いのあまりに誤解を受けやすい PR になって しまっているような気がしてなりません。 地域連携の先生方にお願い 厚生病院ではこれからも乳がん検診、乳がん 実に乳がんの患者さんの８割以上に自覚症状 診療には最大限の努力で邁進してゆく所存で があるというデータもあります。これは臨床 す。私の戯れ言でありますが少しでもご理解 的にいうとほぼ浸潤癌（シコリを作る癌です） いただきましたならば機会があるときには乳 の割合に一致します。面白いことに自覚症状 腺の自己検診の大切さや、検診の意味を患者 も無く検診でがんを発見された人の割合も非 様に啓蒙していただけたらと思います。この 浸潤癌（シコリを作らない癌＝検査を受けな ことが今の乳がん発見のプロセスで最も欠け ければ発見出来ない癌）の割合と一致します。 ている重要な事象だと思います。資料が必要 すなわち自己検診をしっかりやっていれば検 でしたら厚生病院の私に申し付けていただけ 診の目的は非浸潤癌を見つけることにしぼれ ればご用意させていただきます。気軽に仰っ る訳であります。それなら二年に一回で十分 てください。よろしくお願い申し上げます。 でしょうし２年間で５０％の人が検診を受け ある高名な乳腺外科医によれば「乳がんはた ることも可能になってくるかもしれません。 かが乳がん、されど乳がんなのです。」と云 う言葉があります。乳がんは治療成績がよく、 根治出来る可能性の高い癌です。しかし嘗め てかかれば悲惨な結果を招きます。今のとこ ろやはり早期発見にこしたことはありませ 東山梨医師会報 ん。その為にはせっかくの検診を出来るだけ 上手に意義あるものとして運営していくこと が医療者に課せられた課題だと思います。微 力ながら乳がんの治療成績向上のため努力し てゆく所存です。ご声援をお願い申し上げ私 の稿を終わらせていただきます。」 (47) 東山梨医師会報 (48) 山梨県峡東地域における発達障害児 早期総合支援モデル事業 ～ 5 歳児健診について～ 山梨厚生病院 小児科 保坂裕美、小林浩司、杣津晋平、山城大、池田久剛 はじめに ・平成 17 年 4 月に発達障害者支援法が施行 され、発達障害に対する関心が高まっている。 発達障害のある就学前の幼児について、十分 な支援体制を構築する（発達障害者支援法に 明記）ことを課題として、文部科学省から委 嘱された指定地域（平成 20 年度は全国 20 地 域）で行っている。医療・福祉・保育・保健・ 教育で連携して早期発見、早期支援を行い、 保護者への指導・助言と小学校への円滑な移 図1 行をはかり、さらに、全国に情報発信してい くことを目的としている。 ・山梨県においても、峡東地域甲州市・笛吹市・ 山梨市の 3 市をモデル地域として平成 19 年 度から 2 年間行われ、本年度も継続されてい る。 ・開始から 3 年が経過した本事業のまとめと 結果を示し、今後の課題について検討したの で報告する。（図 1、2） 図2 東山梨医師会報 (49) 5 歳児健診の背景 5 歳児健診の実際 ・いわゆる軽度発達障害を、高機能広汎性発 ⇒厚生労働省子供家庭総合研究事業「軽度発 達障害（HFPDD）、注意欠陥多動性障害（AD/ 達障害児の発見と対応システムおよびそのマ HD）、学習障害（LD）、軽度精神遅滞（MR） ニュアル開発に関する研究」より引用 とすると、合計で 8 ～ 9％の出現頻度と報告 ・言語や知能面の遅れを評価：「何ていう保 されている。 育園？」「何組さん？」「先生は？」 ・これらの半数以上は 3 歳児健診では異常を指 ・共感性・対人関係を評価：園のカレーと給 摘されておらず、また従来行われている就学 食のカレーではどっちがおいしい？ 時健診も知能面の評価が主体であるため、普 ・指示の入りやすさを評価：両腕を横に上げ 通学級就学後に適応障害を来たすことがある。 る ・さらに問診や行動評価の質問紙のみでは鑑 ・運動発達とともに脳の成熟度の評価：閉眼 別は困難なことも多く、医師による診察が必 起立、指のタッピング、回内運動 要と考えられるようになった。（図 3、4） ・言語面および知識の評価：「帽子」って何 するものかな？ ・落ち着きのなさの評価：「いいよ」と言う まで目を閉じていてください ※気になる項目があった場合・・・母にその 旨を話し、「気付き」を促す 母受容（母も心当たりがある）心理相談へ 母受容が困難今後起こりうる問題点や適応 障害などにいて話し、困った時には相談す るよう情報提供する（図 5 ～ 13） 図3 図4 図5 東山梨医師会報 (50) 図6 図7 図8 図9 図 10 図 11 東山梨医師会報 図 12 平成 19、20 年度 (51) 図 13 山梨県峡東地域 5 歳児健 診データ 受診者総数： 1,999 人（受診率 85.6％） ⇒年間約 1,000 人 小児科診察から心理相談へ繋いだ児： 217 人（10.9％） 家庭環境や育児不安、虐待の疑いなどに より保健師フォローとなった児を合わせ た割合：約 23%（平成 20 年度） 図 14 経過観察となった児の内訳 (n=217) 落ち着きがない、集中力がない 43% こだわりが強い、共感性に乏しい 21% 言葉の遅れ その他 10% 26% ⇒全般的な発達の遅れ、集団になじめな い友達とのトラブル、育てにくい子な ど 図 15 東山梨医師会報 (52) ※山梨市における 1 年後の就学時健診で要 支援となった児では、5 歳児健診で要経 過観察であった児が多かった。また、未 受診児に問題が多かった ( 約 3 割 ) こと、 健診で通過していた児も少なからずみら れたことも特徴であった。（図 14 ～ 16） 図 16 考察とまとめ ・2 年間のモデル事業で、おおむね良好な受 診率と支援体制を構築することができた。特 に、保育・保健・医療・教育という元来別々 に活動していたものが足並みを揃えて早期発 見・早期支援という 1 つの流れを確立したこ とが大きな成果である。 ・モデル事業の期間を終えて国からの補助が なくなっても、各市で 5 歳児健診の継続が決 まり、一応の成功は得られた。 ・しかし、未受診児に問題が多いこと、通過 図 17 したが支援が必要なケースがあることなどか ら、就学後のフィードバックも含めたさらな る改善が必要である。他の地域への拡大、精 度を上げること、健診時間の短縮、受診率の 向上、受容できない親への対応など、早期発 見・適切な支援をしていくことも課題である。 ・また、健診のフィードバックのためアンケ ート調査を小学校で行うことを計画してい る。（図 17 ～ 19） 図 18 東山梨医師会報 図 19 (53) 東山梨医師会報 (54) ひ ろ ば 宇宙雑話 三富診療所 北斗七星、アルクトウルス、スピカを結ぶ 春の大曲線。ベガ、デネブ、アルタイルが夏 加 田 幸 治 そこで宇宙全体のその果てはどうなってい るかが我々の最も知りたいところである。 の大三角形。秋の天頂に一目で判るペガサス 銀河や星間物質を包含する宇宙は有限であ 座は秋の四辺形。待ち兼ねていた居たオリオ り、現在も光速に近い速度で膨張しつつある ンの登場する冬の大三角形はペテルギウス、 事は知られているので、その先の何もない空 プロキオン、ネシリウス。更に全天約 20 の 間があれば、それを含めての全空間は無限で 一等星の半分を占める冬空はアルデバラン、 あると考えるのが自然の筈である。 カペラ、ボルックス、プロキオン、シリウ ス、ペテルギウス、リゲルで織り成す冬空の しかし乍ら現代天文学ではその様には考え ていないのである。 G。このように四季それぞれの星座を眺める 「宇宙は有限であるが、果ては無い」とい のは楽しいが、これ等の星はすべて我々の属 う一見矛盾したような考え方は「相対論的宇 する銀河系の一員であり、肉眼で見得るは約 宙」とも呼ばれていて、果てが無いのは空間 6000 個に過ぎない。 が曲っているためである。という考え方であ 銀河系は２千億個の恒星で構成されている 事を思えば、我々は極小の星々のみで感激し る。 例えていえば、地球は有限であるが、直進 ている事になる。但し例外が一つだけある。 すれば何処迄行っても果てがない。つまり地 200 万光年彼方の銀河系外星雲であるアンド 表面が一見平坦に見えても、実際には球面で ロメダ大星雲のみは肉眼でも微かに見る事が 曲っているから果てというものが無いと云う 出来る。W 形のカシオペア座の右側の鋭角 のに似ている訳である。 の先を双眼鏡でたどって行くと、ボーッと霞 何だか訳が解らない様な判る様な話だが、 んで星雲が見える。これが銀河系の最も近く アインシュタインの一般相対性理論によって に存在する島宇宙（銀河）であり、２千億個 引っ張り出された考え方なので仕方あるま 乃至 3 千億個の恒星の集合体である。この様 い。 な島宇宙の集団が銀河群となり、更に銀河群 兎に角、我々の脳で考えられる範囲は、大 の集合体を銀河団と云う。宇宙全体には銀河 自然の極大構造に比すれば、あまりにも極小 が 1 千億以上あると考えられている。 である。 東山梨医師会報 宇宙の中では我々の住む銀河系など極く微 (55) 第２宇宙速度（天体よりの脱出速度） 小な存在でしかないのであるが、それでもそ 太陽 の中にある恒星には驚くばかりの怪物が存在 水星 4.2 しているのである。例えば、ケフェウス座Ｖ 金星 10.3 Ｖという変光星は、なんと直径 16 億粁、あ 地球 11.2 の大きいとばかり思っていた太陽の 1220 倍、 月 2.4 地球の 13 万 3 千倍の巨大な星である。 火星 5.0 木星 61.0 土星 37.0 この様に人間の常識では想像もできない事 が天文学の世界には存在するのである。 617.7 粁 / 秒 白色矮星 閑話休題 私は COPD のお蔭で、時々空気の有難さ 6,450.0 中生子星 163,000.0 ブラックホール 30 万粁以上（光速以上） を思うのだが、殆どの人は空気の存在など意 識せずに呼吸だけはしているようである。 抑々空気があるのは地球の重力が大気を引 上記の如く重力に比例して脱出速度は増大す る。 留めているからであって、月のように地球の 5 分の 1 の重力では、大気を月面に引留める 事は出来ない。 では第１宇宙度とは如何なるものであろう か？ 第２宇宙速度で飛び出した人工衛生が 天体から脱出するためにはその天体の重力 速度を維持すれば永遠の彼方に行く事にな に比例する一定の速度以上の速さが必要であ る。そこで、地球を周回するために速度を落 る。この必要速度をその天体に対する第２宇 す必要がある。速度をあまり落すと地上へ落 宙速度と云う。地球の場合は 11.2 粁である。 下してしまうので、落下しないで周回するた 月から脱出するには第２宇宙速度は 2.4 粁と めの最低必要速度が第１宇宙速度である。 なる。 気体分子の速度は温度が高い程、又分子量 が少い程大きくなるので、例えば質量最小 地球の場合、地表すれすれにいつ迄も回る ための第１宇宙速度は秒速 7.9 粁が必要とな る。 の水素分子が 15℃の場合の速度は毎秒 1.9 粁 但し地球から離れる程引力の影響も少なく （平均）であるが、2.4 粁を越す水素分子もあ なるので、飛行高度が高ければ第１宇宙速度 るので、特に温度が高ければ月面から徐々に より少なくてもよい訳である。例えば 38 万 脱出してしまう訳である。地球では重量が月 粁の月ぐらい離れていれば秒速 1 粁でも地球 より大きいので、大気の個々の分子は地表に を回り続ける事が出来る。従って月のように 引留められる。 小さい天体へ着陸した場合は脱出するのも、 周回するのも比較的容易である。逆に大質量 の天体への着陸は殆ど激突粉砕となり、たと 東山梨医師会報 (56) え着陸したとしても脱出が不可能であろう。 察された。1994 年。平成 21 年 10 月 31 日午 この例として数年前のシュウメーカーレビー 后 4 時 20 分晴天で「月は東に、日は西に」 彗星が木星に激突粉砕したのが地球からも観 見え、月齢十三夜を楽しみつつ記した。 長生きの話 加納岩総合病院 飯 田 良 直 日本人の平均寿命は年々長くなり、100 歳 学、文学、哲学、教育の 4 つの博士号を取り を越えた人が 36,276 人も（H20,9,1）いるよ ました。また優れた教育者に与えられる教育 うになりました。長生きは良いのですが呆け 界のノーベル賞と言われるペスタロッチ賞も たり、家族や社会のお荷物になったのではつ 受賞しました。 まりません。本人も不本意に違いありません。 その中で 90 歳を越えてなお元気で現役並 みに仕事している人がおります。 どうしてそんなに元気なのでしょうか。聖 韓国や中国にも知的障害者のための学園を 創りました。90 歳を越えてから毎年海外旅 行をしていて、招待されて外国で講演すると きは現地の言葉をもりこんでいるそうです。 路加国際病院の日野原重明先生やプロスキー そのためにも毎朝、韓国語と中国語を覚える ヤーの三浦雄一郎さんの父の三浦敬三さん ために NHK の会話講座を聴いています。 （白寿）の書いた本を読んだことがあります。 健康の秘訣は毎朝、冷水摩擦をし、食事は 最近、しいのみ学園を創設した曻地三郎さ 二十里四方でとれるものを心がけ、よく噛ん んが 3 年前、100 歳の時に出版した“ただい で、少なくとも一口 30 回噛んで、その間は ま 100 歳”と言う本を読んで著者の生き方に お茶も味噌汁も飲まないのだそうです。 感心しましたので紹介します。 何よりも感心させられるのは自分のことを 広島文理科大学を卒業され、学校の先生を まだ老人と思っていなくて三十代の気持ちで していたのですが、たまたま二人の息子さん 何にでも興味を持ち、前へ進もうと言う姿勢 が脳性小児麻痺になりました。学校に行けな です。 いのを不憫に思った曻地さんは、知的障害児 や自閉症、多動症の子供が入れる学校を創り ました。それがしいのみ学園です。まだ学校 教育法に基づく養護学校（現在の特別支援学 校）がない時代です。 なにごとにも熱心に取り組まれる方で医 社会に役立つことをしていると呆ける暇が ないとも言っています。 示唆に富む話なのでご紹介させて頂きまし た。 東山梨医師会報 (57) ヒロシマ原爆記念日に考える 加納岩総合病院 今年も広島へ原爆が落された記念日に慰霊 飯 田 良 直 へ、栄養失調者や子供をガス室に送りました。 祭がありました。64 年たった今でも後遺症 またそこでは断種も行いましたしチフスや結 に悩んでいる人が多いことをマスコミが報道 核の治療にかこつけて生体実験もしました。 していました。 日本でも戦時中、九州大学で捕虜に麻酔なし 二度と核兵器は使って欲しくないと言う声 で溢れていました。 の生体実験をしましたし、ある部隊（津田？） の医師はガス兵器の開発に協力しました。 そこで 20 年前に読んだことがある大江健 軍部からの命令で脅かされたためにやむを 三郎のヒロシマ・ノートを探して、読み返し 得ず協力した人もいるでしょう。中には自分 てみました。私の興味を誘ったのは原爆が投 が昇進したかったり、興味を満たすために 下された後の医師の医療活動でした。 やったに違いありません。戦争は人間を狂気 広島市内に 298 名の医師がいたのですが、 60 名は即死し、救護活動ができたのは 28 名 だけでした。 にさせます。 最初の話に戻りますが広島、長崎に落され た原子爆弾にしても、ドイツナチスが原子爆 医師、歯科医師、保健婦、看護婦は重い負 弾の開発を始めたと言う誤った情報を知らさ 傷を負いながら、倒れるまで、亡くなるま れたアインシュタインがルーズベルトに製造 で、来る日も来る日も 10 数万人の被爆者の を促し、協力したと言われています。 救護に当りました。診療材料がなくて、外傷 医師を含めた科学者が人類の平和を望みな に赤チンキ、火傷に油を塗るだけでした。そ がら、殺すための兵器を開発しています。ど れでも医療班があるということで被爆者は安 んな背景があるにしても、人道上許されない 心し、頼りにしました。多くの医師は自分の ことです。医師や科学者が軍事産業と結びつ 怪我もかまわずに献身的な医療活動をしまし かない制度をつくる事が喫緊の課題です。 た。ご自分が亡くなるまで奉仕した姿に頭が 下がる思いです。 しかし医師が必ずしもこのような善行を尽 すとは限りません。 アウシュヴィッツを例にとると、医師が全 ヨーロッパから送られてきたユダヤ人を選別 しました。肉体労働ができる者は強制収容所 我々はいまこそ平和のために叡智を傾ける 時です。 東山梨医師会報 (58) 想い出のランプ 山梨厚生病院 齢８０台ともなると想い出話をしたくな 山 下 泰 徳 －の衣の下に鎧が見え隠れしているではない るもののようです。 ですか。だいたい Cad- のつく言葉にはろく 昭和５８年に大阪で外科学会総会が開かれ、 な言葉は無く、魚の餌とか、次男坊、トルコ それに付随して第２７回卒後研修セミナーが の下級裁判官とか、キャデラックなどは品が 大阪大学の大講堂で開かれました。このセミ 無いがまあ好い方で、ろくな言葉は無いので ナーの世話人は総会会長の神前五郎先生でし す。そういうことを先生方はご存知ですか？ た。予定された課題は血管手術手技の各方面 と言いました。 への応用となっており、その１つに臓器移植 すると座長の二人は顔を見合わせてひそひそ への応用がありました。 話していましたが、筑波大の座長が、言葉の 大会場はいっぱいで４－５百人はいたように ことはあとで辞書を見てお話するとしてその 思はれました。臓器移植への応用の課題は予 他のご意見は、と言うので、私は発言を続け 告形式と異なりシンポジウム形式で、予定発 ました。 言者２人は座長となり、その他シンポジスと 若し新婚旅行中の二人が交通事故にあって男 が４－５人壇上に上りました。その中に朝日 性の首が吹っ飛んだ、その時女性がどうして 新聞社の職員もいました。座長は東京大学の もこの男性の子供を生みたいと言ったら先生 教授と筑波大学の教授でした。シンポジスと 方、今のバイオテクノロジーで生ませること の中になぜ朝日新聞社の人がいるのか一寸不 が出来ますか？ 思議に思いましたが、当時の朝日新聞の臓器 せてひそひそ、するとシンポジスとの一人が、 移植に関する論調を考えると頷けるものがあ 出来ます！と言いました。 りました。 私は、脳死を死とするならば、死んだ人間が フロアからの発言の時が来て私は手をあげま 子供を生ませることになりますね！と。 した。 すると筑波大の座長が、あなたは沢山発言し 臓器移植に携わる人々は世界中所謂死体臓器 たのでその他の方のご意見は、と、全体を見 移植をカダバ－リックトランスプランテー 回して私の発言を抑えるようなことを言いま ション（Cadaveric transplantation ）と言う した。実はこの座長と私とは同門であったの が , カダバ－とは、行き倒れ、土佐衛門、草 です。 生す屍、などの意味で、ドナーにこのような 私はかまわず発言を続けて、脳死を簡単に人 言葉を平気で使っているとはヒュウ－マニテ の死とすることは戦争と平和に関する社会心 又座長の二人は顔を見合わ 東山梨医師会報 理に悪影響を与えることになるので反対で す。と、大きな声で言いました。 (59) えました。 子供の臓器移植が日本ではできないと言う すると会場の中から発言！、と言う声があり、 ことは良くありません。出来るようにすべき 一人の先生が立ち上がって言いました。 です。然しそのために脳死を人の死とする必 ただいまのフロアからの千葉大の先生の発言 要はないと思います。あなた方の御子さんは に感銘いたしました！と。続けて何か発言さ もう死んだのだから臓器をとっていいですね れていたようですが私の耳には入りませんで と迫ることになるといけません。猿だって、 した。私は必死の思いで発言したので感銘さ あるいは猿だから、子供の死骸を１週間も十 れたとの言葉にほっとして後は何も言う元気 日も抱きかかえているのです。 も聞く元気も失せておりました。 最近政治的ドサクサの中で脳死は人の死とい その後１－２年して同門会例会がありまし うことが法的に決められましたが、我子を国 た。毎年１２月の土日に２日かけて在局員と の為、天皇陛下のため、死地に送り出す母親 OB 有志が発表して後、忘年会をする慣わし の心理を法的に強要することは良くありませ です。 ん。国という組織、あるいは地球と言う組織 私は臓器移植について五分間発表しました。 に生きる人の互助としてのヒュマニティー かの座長は欠席でしたがそのグループの助教 と、一人ひとりの命の尊さと、不完全な科学 授が発言しました。 の三つ巴の中にあって人はどう考えどう振舞 山下先生の意見ですと所謂死体臓器移植は殺 えばよいのでしょうか。 人と言うことになりますね！と。 裁判官の論理を親権の中に持ち込むことは酷 私は言いました、裁判官が死刑を判決するの だと言うかもしれませんが、不幸にも脳死状 も殺人です。この殺人は違法性の阻却と言う 態に陥った人の命の尊厳と、他の命を救うた 法理論で社会秩序を守る為に人類が違法性を めのヒュマニティーを考えることに、人とし 阻却しているものです。脳死を人の死として て強く相対する必要があると思います。つま 臓器を摘出することの心理的安易さを許すな りわが子に死をあたえることになっても、脳 らば、裁判官が悩まずして安易に死刑を判決 死状態の科学を十分に理解し、医師の科学的 するような社会的心理が助長され、ひいては 説明を十分に求めて納得して、我が子の一部 人命軽視、戦争と平和に関する社会心理に悪 が他の人の一部として活きることを考え、法 影響を及ぼすことになりますので、脳死体か にこだわらず、親権を行使することが必要と らと言えども臓器を摘出することは殺人で 思います。その事が科学の現状を進化させる あって、それは人助けのために違法性を阻却 動機付けにもなると思います。法的だからと されているであるとの心理的歯止めが必要で いって親が迷わずに子供の死を認めること あると思います。と答えました。 は、ある意味では楽な、しかし弱い、悲しい 満場声なし、どこからか、ふーと言うような ことと思います。其の弱さが組織優先の戦 溜め息ともつかぬざわめきがあったように思 争を肯定し、オクロクラシイ（Ochlocratic (60) 東山梨医師会報 Democrasy）（愚民体制）を生むのだと思い ます。又其れを狙った悪意の存在も否定でき ません。 おりません。 東山梨医師会から何か書けと言われており ましたが、いろいろあってつい延び延びに 法的には脳死を人の死と定められましたが なっておりました。しかしこの文章を書き始 人類の歴史はこれからも続きます。妊娠女性 めた時にも増して今は是非これを活字にして が脳死と判定された後もその胎児にはしばら おいて戴きたいとの思いであります。 く生存の兆しがあったとの新聞記事がありま （付記） 読者の皆さん最後まで読んで戴い した。この子を生かすことが出来たら、いや てありがとうございます。想い出のランプが 出来ます、その子の母親の戸籍は既に無いの どこに出てくるのかと思はれたかも知れませ です。再生医療や再生生物学の観点からみて んが実はこの記録とランプとは全く関係がな 脳死を人の死とすることは非科学的ですし。 いのです。ただ最後まで読んで戴くためのつ 人の生命を全体的にみる東洋医学や東洋の人 たない技巧に過ぎません。しかし、その昔、 間観からみてもいかがなものかと思うのであ 何とかのローソク、と言われた文章が何処か ります。人の命は脳を中心とする全体にある にあったことを覚えております。その文章は と思います。 国際軍縮会議の全権大使で時の海軍大臣加藤 この想い出話を書くにあたり日本外科学会 友三郎が巨艦巨砲主義について書き残した文 雑誌を丹念に調べました。ところがいくら探 章を、後世誰かが何とかのローソクと言った しても記録が見つかりません、おかしいと と記憶しております。その文章を書き残した 思って外科学会に問い合わせましたところ、 大臣は翌年なくなったので、そう言ったのだ 卒後教育セミナーに関しては一切記録をとっ とのことであります。そのことを思い出して、 ていないと言うのです。この回だけ記録しな この私の文章も始めは、想い出のローソク、 いのかと言ったら、いや既に７０回以上にな としたのでありますが、ローソクよりランプ りますが一切とっていないとのことでした。 のほうがやすやすとは消えないだろう、とい なぜとらないのかと言うと、他の学会では うことでこの表題にした次第であります。折 とっている所もありますが外科学会ではこの があったら又ランプの消えないうちに書きた セミナーは総会費とは別で無料となっており いと思います。 ますので、とのことでした。学会予定表には 出ているではないかと聞くと、それは単なる 宣伝で多くの方が来てくれるようにとの配慮 に過ぎません、とのことでした。 そんなわけでこの私の想いで話が唯一の記録 ということになりましたのは、私も予期しな かったことでした。言わずもがなですが、多 くの方々が聞いておりましたので嘘は書いて 東山梨医師会報 (61) 素手で狼を殺した話 －江戸時代「村医者」の日記 吉岡医院 吉 岡 正 和 「安土往還記」や「背教者ユリアヌス」を め、息子の甫順守敬が文化元年（1804）から 読んだことがあって、作者の辻邦生（1925 ー 文化四年まで書き継いだものである。「山梨 1999）は山梨県に所縁のある人物という漠然 県史資料編 10 近世 3 在方 1」 （山梨日日出版、 とした知識は持っていた。多分作者紹介で、 2002）の第５章家と地域と生活第 1 節に、辻 本籍山梨県とか書いてあったのであろう。そ 家日記として読解・収載されている。実は「銀 の実際を知ったのは「銀杏散りやまず」（新 杏散りやまず」にも、別の方の読解であるが、 潮社、1989）を読んでからである。この本の 載っている。 内容は、その父親が亡くなる前後から辻家の この辻保順病院は大中院の隣ということが 先祖の事歴を探り、全く存在すら知らなかっ 書いてある。以前在宅医療に出向いていたお た一族との交流が始まり、祖母から聞いてい 宅は、この大中院の前を通って行くので、こ たこととは異なる祖父を巡る家の歴史を知 の寝たきり高齢者の 80 歳過ぎの家付き娘で り、更には一族に伝承される古文書を守って あった奥さんに尋ねてみた。辻保順病院は、 いた人との邂逅、それを山梨県立図書館に寄 大正生まれのこの方が生まれた時には既にな 贈する話などからなる。この本には個人的に くなっていたそうであるが、このお宅の通り 私の知っている三名の人物が出てくる。辻邦 を隔てた真前だそうで、現在はハウスの掛 生の又従兄弟になる塩山の故 M 先生、甲府 かったブドウ園になっていた。そういえば、 の T 先生のお二人の医家、顔しか知らなかっ お寺との境に小川ー米作りの頃の水路であろ たが春日居町出身の高校同期生で辻邦生の父 うがーもあった。現在の笛吹市春日居町国府 親との関わりを持つ、現在は大学教授を務め である。 る M 女史である。 江戸時代村医者と書いたが、常に弟子も複 さて、この辻家から寄贈された「辻文庫」ー 数いたようで、近隣に多くの門弟が医家とし 現在は県立図書館から県立博物館所蔵に変っ て活躍し、生家の兄志村天目は心学者として ているがーには、辻保順病院という現在まで 高名だったようでもありー息子や弟子を通わ 連なる医家の初代に当たる辻保順守瓶と息 せたりさせているー、医師を養成する機関ー 子の辻甫順守敬の日記が含まれている。「春 今日的な規模から比較できながいわば医学 秋」と題されて、辻保順病院初代ともいえる 校ーとしての役割も担っていたように思われ 辻保順守瓶が寛政十二年（1800）に書き始 る。 (62) 東山梨医師会報 この日記の中には、流行病で誰それ何歳で ようである。八幡北村には馬で行ったとか、 亡くなったとか、病家に呼ばれて馬でどこそ 川浦湯之平へは駕籠で行った（保順が出かけ、 こに出向いたとか、為政者である代官や役人、 病名として腫物とある）との記載や、馬や駕 あるいはその家族の治療に赴いて泊まり込み 籠、徒歩を交えて患家に出向いたようである で治療に当たったことといった医師の生活と が、どこに何で行ったということはこれ以上 共に、家新築の祝いやその時に出した料理、 の記述はない。 隣近所との付き合い、同好の士との交わり、 山梨市で開業している私が、在宅医療で出 河川の氾濫、折々の歌、などとともに、不義 向く範囲ー旧山梨市、甲州市塩山、勝沼、春 の内済、夫殺し、といった今日の新聞の三面 日居町、一宮町ーを越えた、広い範囲を歩い 記事のような内容も記されている。 ているという感さえある。 父の方の保順守瓶は本居宣長の門人ー今日 今日的な入院のような、「上古寺村武兵衛 のありさまに近いことは通信教育のようなも といふ人膝蓋を切来る、四五日逗留」との欄 ので、歌を作って送ると添削されて戻るとい 外記述もある。 うようなものだったらしいーでもあり、享和 金瘡という怪我の手当ー今のレセプトの用 元年（1801）9 月の宣長死去の知らせを聞い 語で言う創傷処理ーも出てくる。奇妙なこと た以降は、日記の記述を息子の甫順守敬に任 もある。例えば落合村の某がその妻に斬り付 せてしまっているようである。 け、呼ばれて駆けつけたのだが、手当の前に 往診とでも言うべき治療に赴いた地域とし この事件を内済にするか出訴にするか決めら て記されているのは、旧春日居町内では鎮 れない（公に届けないで置くとか、いやいや 目、加茂（他の記事では桑戸、小松、別田等 届けをして白黒つけるということか？）ため の春日居町内の地名も見られる）、旧東山梨 にその日はそのまま帰り、翌日内済が決まっ 郡内では山之根、八幡下市川、八幡北村、鴨 たとの改めての早朝からの迎えで急いで朝食 居寺、井尻、下石森、下巌下、小原、万力、 を済まして出向いている。疵が数ケ所と分 歌田、一町田中、小屋敷、藤木、中萩原、千 かったのでー前日には診てもいないようであ 野々宮、上古寺、川浦湯之平、田野、等があ るー弟子を呼び寄せて、四ツ半（11 時）か り、旧東八代郡内であれば、東原、金田、千 ら黄昏時までかかって頂門三寸三針、右鬢四 米寺、蕎麦塚、藤ノ木、成田、下平井、砂原、 寸五針、左鬢五寸五針、天窓、左手腕六寸と 坪井、中川、もっと遠方では甲府の酒折、青 二寸を七針、右手二寸を三針ー中指は断切と 沼、中巨摩の乙黒、荊沢、御坂峠を越えた黒 書かれているので斬り落されたようーを縫っ 野田（黒埜とも書かれている）と同所の追分 たという記事である。息子の甫順守敬の記事 新田、等々。往診に行ったのかは不明である であり、いきさつが奇妙なことだから書き付 が、旧東山梨郡内、旧東八代郡内、甲府内の けたのかも知れない。最初に呼ばれて駆け付 地名はしばしば出ている。役人の治療の際の けた際には桑戸村の医師も到着していたのだ みならず、しばしば泊まり込みも行っていた が、「金瘡ハ不致候由申候」とのことで甫順 東山梨医師会報 の出番が来たようである。 (63) 襟に食いついたという表現から、後ろ襟、首 これらの刀創は合わせると 22 寸 66.7cm 余 筋付近に噛みつかれたと思い込んでいたの になり、23 針、数時間以上かけて縫ってい で、後ろに喰いついているのによく狼の首を るようである。単純には一針 2.9cm 間隔と、 つかめたと思っていたのであるが、前から飛 現在よりかなり疎に縫っていることになる。 びかかられて両手を使って反撃したものと思 照明もなく、局所麻酔もない頃に、縫い針の われる。 ようなもので縫うのであろうから、術者もさ 辻邦生はこの下りを、 ぞ疲れたであろうし、縫われる方もさぞ痛 「それにしても江戸随筆を読むような狼退 かったであろう。予後を心配しており、翌日 治の物語を、これもまた喧嘩の仲裁で怪我を 弟子を遣わしたとあるが、その後は書かれて した好人物の治療に当たりながら聞いている いないので問題なく経過したのであろうか。 という情景はなかなか棄てがたい趣がある。 （以下略）」 さて、狼のことである。 「辻家日記」の記事では、 と感想を述べている。 さて、日本の狼は明治 38 年（1905）に捕 「寛政十二年（1800）庚申年十一月廿九日、 獲されたのが確認できた最後の個体で絶滅し 上岩下村七郎左衛門と云者、山へ行道ニて向 たというが、その理由ははっきりしないよう ふより狼壱匹駆来り、七郎左衛門の襟ニ喰ひ である。亨保 17 年（1732）頃に、狼に狂犬 つきしを、七郎左衛門両手ニて狼ノ首を攫ミ、 病が流行したという文献があるそうで、この 鼻を石へ打つけ、縄ニてまき、大石を以頭に 事件はあるいは減り始めている頃のことであ 打つけぬれは、尾をふりて息たえたり、七郎 ろうか。狼というと、凶暴ですぐに襲いかか 左衛門継父権治郎、当酉五月喧嘩の媒致し手 るという印象があるが、実際には攻撃しなけ をニ太刀きられたり、其夜明方療治致し候節 れば人を襲うこともない習性であったとい の噺也。」 う。とはいっても、この件ではいきなり襲わ 七郎左衛門から直接ではなく、半年後の翌 れたようである。 年 5 月に、その継父が斬られた際に治療しな 江戸時代に生きた医家の日記の一部を紹介 がら聞いた話で、父親の保順守瓶の書いたも した。もっと興味のある記事もあるのだが、 のである。 意味が取りにくかったり、実際の古文書を見 上岩下の 2 軒に訪問診療に出かけている てもほとんど読めないので、掘り下げて読む が、こういう話は伝承されていないとのこと ことが出来ないことは残念なことではある。 であった。 「辻家日記」は何通りかあって、どれがど うだかが分からなくなるが、「山梨県史資料 編」に採択されていない、まあ内容は大体同 一の日記を見ると、襟が前襟と書いてある。 東山梨医師会報 (64) 書 道 加納岩総合病院 毎度おなじみの私の患者さんである F さ 坂 本 文 和 しょうがないか、でももう君の役割は終わっ んの作品です。これも毎週月曜日に掲載され たのだから、今すぐにでも退場していいよ、 ます山日文藝欄一席に選出されています。季 その覚悟はできていますか、と冷酷に迫って 節はもう秋ですから盛夏は過ぎています。蝉 いる句だと解釈しました。 は何でしょうか。ヒグラシでしょうか。季節 しかし、蝉からこちらに「明日死ねるか」 はずれの蝉を庭先かどこかで見つけた、と と問いかけられているとしたらどうでしょ いっても鳴き声だけだと思います。カナカナ う。生き物は人間も含めて明日の命は保証さ と鳴いてとぎれまたカナカナと鳴く、その次 れていません。蝉は一週間の命だから明日は もカナカナとなけるかそれともやんでしまっ もうこの世にいないという覚悟で日々努力し て寿命がくるか。蝉は一週間の命だというの ている。八十年もある人間はまだまだ先があ に何をのろのろ今まで生きてきたの。まあ ると悠長に構え、今日できることを明日に延 東山梨医師会報 (65) ばしてこなかったか。あなたはいつあの世に ます。それらの作品をご紹介いたしますと、 いってもよいほど充実した日々を送っていま 春は「生きてあるこの若草のこの匂い」、夏 すかと、人間に問うているのでしょう。すべ は「炎天や笛吹川の石が鳴る」、秋はこの作品、 てが蝉のように潔くとは行きませんが、往生 冬は「新雪の富士囲みとる蜘蛛の糸」の四つ 際はきれいにしなさいということでしょう。 であります。夏と冬は既に出来上がっていま 因みにまだ作者の解釈は聞いていません。 すが、春と秋が宿題となっていましたのでこ F さんからは過去に掲載された四季の作品 の機会に書かせていただきました。 それぞれ一点づつを書いてくれと頼まれてい 加納岩総合病院 坂 本 文 和 「至慎」と書きました。つつしみぶかいこ と考えられます。他人から何か意見を求めら とという解釈でよいと思います。人間は他人 れたときには堂々と自分の意見を述べる。そ より何か得意なことや優れたことがあると何 れ以外は黙々と他人の意見を聞くことに徹す かの折りにそれをつい披露したくなるもので る。そういう慎み深い生き方が大人には求め す。また自分にとって得意な分野に話が及ぶ られるということなのでしょう。耳が痛い話 と聞かれなくても自分の意見を述べたくなる であります。 ものです。この二字はそれを戒めているもの 東山梨医師会報 (66) 力一杯“東京ラプソディー”歌ひたるのちに柚子入りジンフィーズ飲む 百日紅猛暑やはらぐ紅うすき街道ゆけば一陣の風 ストレスをなくすることは癌細胞の芽吹きを止める妙薬なるか 沼田なる吹割の瀧渦まさてしぶき一筋我が胸濡らす きざし 人間の頭脳が進み世の中は金融工学破綻の兆 聴象と指揮者を結ぶラデッキー行進曲が響く新春 白木蓮の大き蕾にエネルギー一杯ためて春は来にけり 水仙がこちらを向いて笑ってゐる春とは何と豊穰なるか あぶら 孫とする神経衰弱トランプを返す指先の脂減りたり 白寿越えさらに生きむとする力鉄線の花も天に真向ふ リューマチの手背に絵筆巻きつけて名画をかきしルノアールを思ふ 「血圧が安定して来ましたのでゴーギャンの絵を観に行きます」と患者は語る 掛川の花鳥園にし遊びたりくすしらの貌真に童顔 コーヒーのミルクの渦の拡がりを見れば一日の活力が湧く 櫛の歯が抜けるが如く歌友逝く淋しき歌会も熱が入りしか 虚子が直哉が泊りしところ奈良ホテル妻と二人でコーヒーを飲む 今日の日を如何に過すかが問題なり今日は再び戻らぬものを (67) 東山梨医師会報 短 帆立 歌 さざえ 「白 海老 木 蓮」 あ き はまぐり頬張り鴨川の晩秋友と満喫 金木犀の匂ひに誘はれ狹庭辺に佇てばコスモスに晩秋の風 晩節を汚さず一日一日を充実して生き死を迎へたし 喘息と心の病が外来の主たる患者と小児科の友 肺癌に反回神経麻痺起こし言葉失せし友の泪よ クララ・シューマンの生きざまにみる真実よ愛とは何と深淵なるか 辛夷咲く狹庭に佇てば沈丁花芳香放ち春風過ぎる 酒飲みて友と語りし宵々はもう過去となり風の音聞く 友だちと学舍に歌ひし学生歌今宵も歌ひ亡き友思ふ 両側に料亭続く先斗町京の満月ひときは光る 貴船の楓見つつ川床に料理喰む瀬音としぶきのマイナスイオン 紫陽花の花弁に雨滴たまりゐて梅雨ひんやりとＹシャツ濡らす 山梨市中央内科クリニック シュトルム著「インメンゼー」が出て来たり我が青春のぬくもりの本 飯 島 幹 夫 東山梨医師会報 (68) 追 【山梨県医師会報 悼 平成 21 年４月号 № 460 より転載】 元東山梨医師会監事 阿部外科医院院長 阿 部 齊 先生 平成 20 年 11 月 15 日御逝去されました。 謹んで御冥福をお祈りいたします。 阿部 阿部 齊先生のご逝去を悼む 齊先生の訃報に接し、心より哀悼の そして、昭和 22 年、長崎で音信不通だっ 誠を捧げます。本当にかけがえのない先輩を た家族と再会され、「今迄自分を支えて呉れ 失い、悲しみで一杯です。 た人々の善意に答えたい」と医学部への進学 先生は、昭和４年、樺太マカオでお生まれ を決意されたそうです。 になり、満州チチハル宮前小学校、チチハル 先生は、本当に患者の気持が判る素晴らし 中学校を卒業され、昭和 19 年、海軍予科練 い医師であり、真面目で忍耐強いご性格であ に志願、満州→鳥取→長崎で終戦、昭和 22 年、 り、ものすごい努力家でありました。又、医 昌平高校入学、昭和 25 年、日大教養部医学 学に医療に対する情熱も強く、いつも学会や 進学コース入学、昭和 27 年、順天堂大学医 県医師会の医学講座に熱心に出席されていま 学部入学、昭和 32 年、国試合格→順天堂大 した。 学医学部第２外科入局、昭和 37 年、医学博 先生は、勝沼の菱山小学校々医を長らく務 士受領、昭和 40 年、峡東病院赴任、昭和 43 年、 められ、東山梨医師会監事も務められました。 旧勝沼町で阿部外科医院を開業されました。 そして阿部外科医院をご子息の阿部 理先生 掌って、阿部先生より私がお聞きした話の におゆずりになり、東山梨医師会報 No.17（平 中で小・中学時代は、医師であるご尊父さま 成 20 年３月号）に阿部先生と理先生お二人 のあとを継いで医師になろうと思っていた が診療室で白衣姿で撮られた写真が載ってお が、いつとはなしに変って海軍予科練に志願、 りましたが、素晴らしいご子息様と一緒に診 海軍二等飛行兵曹となり終戦を迎えることと 療される幸福を満喫されておられたのに、昨 なったそうです。 年暮れ、突然の訃報（享年 79 歳）に接し人 東山梨医師会報 (69) 生の冷厳さを感じています。 でも、ご子息の理先生が新しい構想でファ ミリー・クリニックを開設し、ご盛業であり ます。どうか先生、やすらかにお眠り下さい。 心よりご冥福をお祈り致します。 （東山梨医師会 ＊ 飯 島 幹 夫） ＊ ＊ 東山梨医師会報 (70) 【山梨県医師会報 平成 22 年１月号 № 469 より転載】 元山梨県医師会副会長 加々美 勝 彦 先生 平成 21 年 11 月７日御逝去されました。 謹んで御冥福をお祈りいたします。 加々美勝彦先生のご逝去を悼む 加々美勝彦先生の訃報に接し、心より哀悼 収・抑留の後、昭和 21 年４月に復員してお の誠を捧げます。本当にかけがえのない大先 ります。20 代を過ごした当時の事について 輩を失い、悲しみで一杯です。 は、“酒と戦争に全てを捧げた青春だった” 先生は大変ご健康には留意され、病気らし い病気をせず九十五歳の天寿をまっとうされ ました。 と述懐しておりました。 養父は昭和 16 年 12 月、疫病の中で他界し ており、帰国後、昭和 21 年、加々美医院を ご子息加々美以文先生の思い出によります 再興いたしました。義父の掲げた済世救民の と、「父は大正３年 10 月１日、牧丘町で生ま 額を最期まで掲げており、酒は変らず飲んだ れ少年期を過ごしました。旧制日川中学校入 ものの、医師は聖職との立場を貫き、365 日、 学を機に、当時八幡で開業していました実父 昼夜を問わず診療に力を尽くしました。 の弟、加々美勝重のもとに養子に入り、以後 当時の話をして、農家の現金収入が少なく、 同所で暮らすこととなりました。その後、日 医者への支払いも現物で済ませる事も多かっ 川から旧制第一高等学校、東京帝国大学医学 たが、薬や医療材料の方は、現物でとはいか 部へと進み、卒業後は同大学の第３内科に入 ず、経済的にも大変だった。果樹園芸が軌道 局しました。時節は、戦局の拡大の時にあた に乗り、この地域が一息つけるようになって、 り、昭和 15 年、母との仮祝言の６日後、海 やっと医者も一息つけるようになったと話し 軍に入隊しております。戦艦陸奥勤務中に日 ておりました。 米開戦、その後潜水艦勤務、霞ヶ浦航空隊、 私が山梨に戻った当時、患者さんのあらゆ 三重航空隊を経て昭和 19 年６月から海軍海 る事を知らなければ、きちんとした医療は出 南病院配属、そこで終戦を迎え、中国軍に接 来ないと言われた事があります。一般的な事 東山梨医師会報 はもとより、経済面、生活環境、夫婦仲、嫁 (71) 神様のように尊敬されました。 姑の確執、子供の事等々、知りうる全てです 又、東山梨や山梨県医師会での懇親会に が、父は抜群の記憶力で、その父母、祖父母、 は、お酒を楽しく飲まれ、我々後輩を励まし、 その兄弟に至るまで出自来歴を事細かに覚え 色々と医療のこと、人生のことを教えていた ており、とてもかなわんと思ったものです。 だきました。特に潜水艦での勤務の話や、医 医者という職業柄、若い時から不摂生を続け 師会旅行での楽しかった思い出が忘れられま ましたが、最期の日まで歩いており本人は医 せん。 者いらずの一生を送りました。」 こうした素晴らしい先生ではありました とご尊父のことを話して下さいました。 が、寿命には勝てず、寿命のつきるまで一生 私から加々美勝彦先生を見ると、医師の本 を力一杯生きられ、逝去されてしまわれまし 当の手本であり、仰ぎ見る高峰であり、人間 た。本当に残念でたまりません。 的にも人格円満、やさしく、しかも冷徹沈着 でも、後を継がれているご子息の以文先生 の方でありました。 の医院も盛況であります。先生どうか安らか 先生は、県医師会理事、東山梨医師会長、 県医師会副会長、山梨市医師会長を務められ、 にお眠り下さい。ご冥福を心よりお祈り申し 上げます。 医政に通じ、又、八幡小学校、岩手小学校の 校医もされ、学校保健にも盡力されましたが、 （東山梨医師会 それより増して患者さんからの信頼も篤く、 ＊ ＊ ＊ 飯 島 幹 夫） 東山梨医師会報 (72) 東山梨医師会だより 【山梨県医師会報 平成 20 年４月号 № 448 より転載】 東山梨医師会 今、アメリカが、世界がサブプライム、即 周辺の観光で、光り苔と霊犬早太郎伝説の犬 ち信用力の低い個人向け住宅ローンの焦げ付 像を観て、養命酒工場を見学、更に江戸時代 き問題に端を発した金融市場の混乱に揺れて にタイム・スリップしたような奈良井宿を歩 います。 きました。ゴルフ組は、高森カントリークラ 10 年以上好況に湧いた我国も、いよいよ 不況の余波に見回れそうです。でも、これは ブでプレーを楽しみ夕方観光組と合流して帰 路につきました。 歴史の必然かも知れません。800 年周期とい 又、会員、家族、従業員の福祉と親睦のた われる大変動、いわゆる西洋の衰退と東洋の めの“音楽とワインの夕べ”は、19 年 11 月 盛隆の波。60 年周年の大不況、或いは恐慌 １日（木）、午後６時 30 分より甲州市の「ぶ へすすむかもしれないという、いわゆるコン どうの丘センター」で桑山肇クインテットの ドラチェフの経済の波等我々を取り巻く環境 は医療だけでなく大混乱が続くことでしょ 「ジャズの夕べ」に聴き入りました。 更に学術講演会では、19 年６月 21 日（木）、 う。しかし、それに打ち勝ってこそ輝かしい 午後６時 30 分よりフルーツパーク富士屋ホ 日本の未来が開けることを思います。 テルで、山梨大学医学部脳外科教授木内博之 東山梨医師会も発足以来の色々の改革に、 先生より「脳卒中の診断と治療 up. DATE」 着手する時代となりました。こうした海図な の講演があり、19 年 10 月 30 日（火）午後 き不透明な時代に、重厚な手腕をもつ武井茂 ６時 30 分より同ホテルで山梨大学医学部第 樹会長に舵取りをまかせ、会員が協力して友 三内科講師会田 愛と和と結束をもって会の運営をはかって行 の最近の動向」の講演がありました。 きたいものです。 薫先生より「糖尿病合併症 又、武井茂樹会長が山梨厚生病院呼吸器科 今年の親睦旅行は、鶴田好孝先生が幹事で 部長の橋本良一先生の協力を得て立ち上げた 19 年９月１日（土）、２日（日）、長野昼神 東山梨医師会のホームページも充実してまい 温泉へ行ってまいりました。 りました。 中央道を走り、車中は会員同士の談笑に満 次に、東山梨産業保健センター事業、東山 ちあっという間に飯田 IC より昼神温泉に着 梨学校保健会、救急当番事業、高齢者介護認 き、風呂につかりながら世間話に花を咲かせ、 定審査会等々時代のニーズに即した活動を 夜は宴会。２日は観光組とゴルフ組に分かれ 行っています。 秋の１日を楽しみました。観光組は、駒ヶ根 更に、広報活動として病院の新事業及び新 東山梨医師会報 施設の紹介、新しく開業された先生方の抱負 (73) り親睦にも役立っています。 と医療案内を始め、医師会の行事、会議の報 医療環境の激変する時代すべての知識と知 告、学術、文芸等々２年に１回会報を出して 恵を結集して切磋琢磨して、厳しい時代を乗 いますが、会報を通じて病診連携、診診連携、 り越えていきたいものです。 病病連携の充実、会員同士の意志の疎通を図 （東山梨医師会 【山梨県医師会報 平成 21 年５月号 飯島幹夫） № 461 より転載】 東山梨医師会 『決断が歴史を変える』＜「名将の決断」 りながら世間話に花を咲かせ、夜は宴会。７ 創刊号（朝日新聞出版）＞の中で童門冬二が 日は観光組とゴルフ組に分かれ、秋の一日を 次のように述べています。“現代は、かつて 楽しみました。観光組は、谷川岳ロープウェ の日本の歴史になかった時代、戦国時代、幕 イで天神平を散策し、沼田の吹割の滝でマイ 末開国時代、それに IT が加わった混合時代 ナスイオンの水しぶきを浴び、大変リフレッ といっていい。この時代を生き抜くためには シュしました。ゴルフ組は、初穂カントリー 先見力、情報力、判断力、決断力、実行力、 クラブでプレーを楽しみ、夕方観光組と合流 体力の六つの条件が必要である。そしてリー して帰路につきました。 ダーにとって、もっとも大切なのが決断力だ” と述べています。 又、会員・家族・従業員の福祉と親睦の ための“音楽とワインの夕べ”は、20 年 11 医療も、細分化、高度化、国際化と同時に 月 20 日（木）午後６時半より甲州市「ぶど 前出の６つの条件が必要であり、IT 時代に うの丘センター」で伊藤 Kei.G を中心とした 呼応した、より高度の保健、医療、福祉のネッ トワークづくりが大切です。 “ジャズの夕べ”に聴き入りました。 更に、学術講演会では、20 年７月 15 日（火） 東山梨医師会も６つの条件を備えた武井茂 午後６時 30 分よりフルーツパーク富士屋ホ 樹会長を中心に、友愛と和と結束をもって テルで山梨大学医学部第一内科准教授・井上 日々切磋琢磨しております。 泰輔先生より「C 型肝炎の病態」、同じく山 今年の親睦旅行は、寺本英樹先生が幹事で 梨大学医学部第一内科教授・榎本信幸先生よ 20 年９月６日（土）・９月７日（日）、水上 り「HCV 遺伝子解析とテーラーメイド治療」 温泉へ行ってまいりました。中央道、圏央道、 の講演がありました。 関越道を走り、車中は会員同士の談笑に満ち、 あっというまに水上温泉に着き、温泉につか 又、山梨厚生病院呼吸器科部長の橋本良一 先生を中心に立ち上げた東山梨医師会のホー 東山梨医師会報 (74) ムページも充実してまいりました。 施設の紹介、新しく開業された先生方の抱負 次に、峡東産業保健センター事業、東山梨 と医療案内を始め、医師会の行事、会議の報 学校保健会、救急当番事業、高齢者介護認定 告、学術、文芸等々２年に１回会報を出して 審査会、更に山梨市が県より委託された事業 いますが、会報を通じて病診連携、診診連携、 として“認知症支援ネットワーク会議”を認 病病連携の充実、会員同士の意志の疎通を図 定サポート医で医療法人加納岩の理事長・中 り親睦にも役立っています。 澤良英先生を中心に推進しております。又、 医療環境の激変する時代、すべての知識と 東山梨地区の病院の夜間当直を希望した開業 知恵を結集し努力して厳しい時代を乗り越え 医が交代で行うという事業も検討中で、時代 ていきたいものです。 のニーズに即した活動を行っています。 （東山梨医師会 更に、広報活動として病院の新事業及び新 ＊ ＊ ＊ 飯島幹夫） 東山梨医師会報 (82) 会 入 員 の 林 深 田 幸 動 会 退 会 ■平成 20 年度 ■平成 20 年度 櫻 移 耐 山梨厚生病院 ７月入会 内 布 英 昭 山梨厚生病院 ７月退会 仁 塩山市民病院 ８月入会 清 水 健 吾 山梨厚生病院 10 月退会 佐 藤 健 司 加納岩総合病院 11 月退会 阿 部 齊 阿部ファミリークリニック 11 月退会 ■平成 21 年度 小 志 村 光 弘 牧丘病院 ４月入会 吉 信 英 子 松里診療所 10 月入会 関 洋 塩山北クリニック １月退会 佐 藤 えり子 山梨厚生病院 ３月退会 村 田 暢 牧丘病院 ３月退会 加々美医院 11 月退会 宏 ■平成 21 年度 加々美 勝 彦 東山梨医師会報 (83) (84) 東山梨医師会報
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