老人保健施設のリハビリを創造する会 Ｈ28.5.14 介護報酬改定とこれからの老健リハ このマークのあるスライドは印刷資料にはありません 医療法人社団東北福祉会 介護老人保健施設せんだんの丘 管理者 土井勝幸 （施設長兼作業療法士） プロフィール （Ｈ28.5現在） 職 歴 昭和61年 社会福祉法人日本心身障害児協会 島田療育センター 中略 ～老健、重心施設、養成校教員～ 平成12年 医療法人社団東北福祉会 介護老人保健施設せんだんの丘 副施設長 平成18年 学校法人栴檀学園 東北福祉大学 特任准教授（兼務） 平成20年 医療法人社団東北福祉会 介護老人保健施設せんだんの丘 管理者（施設長） 主 な 役 職 一般社団法人 日本作業療法士協会 副会長 一般社団法人 日本訪問リハビリテーション協会 理事 一般社団法人 全国デイ・ケア協会 理事 宮城県老人保健施設連絡協議会 理事 主 な 委 員 公益社団法人 全国老人保健施設協会 社会保障制度委員会 リハビリテーション医療関連団体協議会 リハビリテーション・サミット部会 宮城県地域医療介護総合確保推進委員会 仙台市介護保険審議会 仙台市認知症対策推進委員会 仙台市地域包括ケア連絡協議会 認知症介護研究・研修仙台センター運営委員会 作業療法士（理学・言語）の養成状況と配置状況 平成28年4月1日現在 有資格者数 80,145名 （ＰＴ-139,214名、ＳＴ-27,274名） 計246,633名 養成校数 184校 （ＰＴ-249校） 入学定員 7,372名 （ＰＴ-13,435名） H28.3.29合格者 OT-5,344名 合格率 87.6％ (27年4,125名 77.5％） PT-9,272名 合格率 74.1％ （26年9,952名 82.7％） 80,000 70,000 60,000 医療と介護における協会員常 勤配置比較（平成25年度） 人 数50,000 40,000 11,207 , 27% 30,000 31,041 , 73% 20,000 国家試験合格者数 医療保険関係 介護保険関係 有資格者数 10,000 平成26年 平成25年 平成24年 平成23年 平成22年 平成21年 平成20年 平成19年 平成18年 平成17年 平成16年 平成15年 平成14年 平成13年 平成12年 平成11年 平成10年 平成9年 平成8年 平成7年 平成6年 平成5年 平成4年 平成3年 平成2年 平成元年 昭和63年 昭和62年 昭和61年 昭和60年 昭和59年 昭和58年 昭和57年 昭和56年 昭和55年 昭和54年 昭和53年 昭和52年 昭和51年 昭和50年 昭和49年 昭和48年 昭和47年 昭和46年 昭和45年 昭和44年 昭和43年 昭和42年 昭和41年 0 介護保険領域における事業所数・リハ職の勤務者数（H21⇒H24） ※常勤・非常勤の勤務者総数 H24.10現在 (事業所数） 介護老人福祉施設 （6,590） 介護老人保健施設 （3,931） 介護療養型医療施設 （1,759） 通所介護 （38,265＋α） 通所リハビリテーション （7,023） 訪問看護ステーション （6,590） 短期入所生活介護 （8,980） 特定施設 （3,941） 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 総数 22,477⇒28,377 14,058⇒16,581 2,989⇒3,472 39,524⇒48,430 ※一事業所あたりのリハ職配置数 1,283⇒1,423 565⇒709 90⇒111 1,938⇒2,243 7,395⇒8,939 5,955⇒6,569約0.3人 1,179⇒1,392 ◎介護老人福祉施設 14,529⇒16,900 ◎介護老人保健施設 4,810⇒4,242 2,331⇒2,058約4.3人 1,027⇒906 8,168⇒7,206 ◎通所リハ （老健） 約1.6人 850⇒1,981 505⇒1,077 60⇒134 （医療） 約1.8人 （老）2,727⇒3,533 （老）2,025⇒2,412 （老）321⇒394 ◎通所介護 約0.08人 （医）2,773⇒3,712 （医）1,365⇒1,560 （医）184⇒218 ◎訪問看護 約0.9人 2,280⇒3,916 1,066⇒1,787 94⇒262 ◎訪問リハビリ ？ 1,415⇒3,192 （老）5,073⇒6,339 （医）4,322⇒5,490 3,440⇒5,965 229⇒359 158⇒240 22⇒36 409⇒635 130⇒272 88⇒169 12⇒19 230⇒460 ★短期入所療養介護-老健・療養病床・有床診療所 （7,265） 厚生労働省 介護サービス施設・事業所調査 （H24年度分の調査結果公表 2014.3.13） 医療（含、地域包括ケア病棟）と地域生活への流れについて 7：1入院基本料の医療機関（急性期病院・一般病院）からの転院 H27.4現在 31,700床 （1,170事業所） 地域包括ケア病棟（H26-新設） ○在宅復帰率70％以上 ○リハの充実（2単位以上/日） ○入院期間は最大60日 疾患制限なし⇒廃用症候群、肺炎、腰痛、打撲 etc H28.3現在 77床 回復期リハ （1,725事業所） 在宅復帰率 入院料1：70％以上 入院料2：60％以上 H28.診療報酬改定 ○廃用症候群リハビリテーション料新設 ○アウトカム評価の導入 ＜退院先の在宅対象＞ 自宅・ＧＨ・特養等・居住系施設 有料老人ホーム、サービス付高齢者住宅 介護老人保健施設 在宅強化型・在宅復帰支援加算型 看護小規模多機能居宅介護／定期巡回・随時対応型訪問介護看護 今後は‥ 地域包括ケア病棟と老健の連携が重要 老健は回復期リハの受け皿とはならない 医療機関・介護老人保健施設在宅復帰取扱い 一般病棟 療養病棟 有床診療所 回復期リハビリテーション 有床診療所 在宅強化型 在宅復帰支援加算届出 入院基本料 地域包括ケア病棟 入院基本料1 療養病床 病棟入院料 入院基本料 介護老人保健施設 介護老人保健施設 入院料 （7：1） 入院基本料 （入院医療管理料） （※在宅復帰機能強化加算） 平均在院日数 17日 60日 疾患により 90日～180日 304日 在宅復帰率 80% 70% 70% 50% 70% 50% 60日以下 365日以下 50% 30% ○ ○ 「在宅復帰」に含まれる病棟・介護施設等 地域包括ケア病棟入院料（管理料） ○ 回復期リハビリテーション病棟 ○ 療養病棟入院基本料1 ○ ○ 有床診療所入院基本料 ○ ○ 有床診療所療養病床入院基本料 ○ ○ 在宅強化型老健 在宅復帰支援加算算定老健 ○ ○ 特別養護老人ホーム ○ ○ ○ ○ ○ ○ 軽費老人ホーム 有料老人ホーム 認知症対応型共同生活介護 高齢者専用賃貸住宅 小規模多機能型居宅介護 特定施設 養護老人ホーム？ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 今後の維持期リハビリテーションのポイント ① H26 介護報酬改定 【通所リハビリテーション】 ○リハビリテーションマネジメントの強化（訪問リハ） リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）（新設） ○社会参加を維持できるサービス等へ移行する体制の評価（訪問リハ） 社会参加支援加算（新設） ○重度者対応機能の評価 中重度者ケア体制加算（新設）（※重度療養管理加算の拡大） ○リハビリテーション機能の特性を活かしたプログラムの充実 短期集中リハビリテーション実施加算の見直し 認知症短期集中リハビリテーションの充実（Ⅱの新設） 生活行為向上リハビリテーション実施加算（新設） 【通所介護】 ○個別機能訓練加算Ⅱ 50単位 ⇒ 56単位 身体機能そのものの回復を主たる目的とする訓練ではなく、残存する身体機能を活用して 生活機能の維持・向上を図り、利用者が居宅において可能な限り自立して暮らし続けること を目的とする訓練 ○個別機能訓練加算Ⅰ 42単位 ⇒ 46単位 座る・立つ・歩く等が出来るようになるといった、身体機能の向上を目指すことを中心に行 われるものである。 今後の維持期リハビリテーションのポイント H28 診療報酬改定 ② ○維持期リハを介護保険へ移行させるため、新たに「目標設定等支援・管理料」を新設 ⇒「リハビリを通じて何を実現したいのか」という目標を設定する際の支援や、介護保険 のリハへの紹介などを評価するもの ○要介護被保険者等(入院中の患者を除く)に対する脳血管疾患等リハビリテーション、廃用 症候群リハビリテーション（新設）、運動器リハビリテーションについては、これらの評価を 適正化しつつ、原則として平成30 年3月までの実施とする。 ○入院中の病院外でのリハビリテーションの提供、自宅に出向いての掃除・調理・洗濯等の 「家事訓練」なども評価の対象 ○「回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の導入」 効果（FIMの変化と入院期間）が示せないリハビリテーションについては評価しない方針 ○入院医療に「認知症ケア加算」が新設 多職種による治療に加え、退院後の支援に関する加算。 この算定の施設基準に「配置が望ましい」職種の位置づけで、理学・作業療法士が明記 厚労省 ： 介護給付費等実態調査 H27.12審査分 単位：千回 通所リハビリテーション 通常規模型事業所（病院又は診療所） 通常規模型事業所（介護老人保健施設） 大規模型事業所（Ⅰ）（病院又は診療所） 大規模型事業所（Ⅰ）（介護老人保健施設） 大規模型事業所（Ⅱ）（病院又は診療所） 大規模型事業所（Ⅱ）（介護老人保健施設） 理学療法士等体制強化加算 * 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 * 入浴介助加算 * リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ） リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ） 短期集中個別リハビリテーション実施加算 * 認知症集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ） * 認知症集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ） * 生活行為向上リハビリテーション実施加算 〃 実施後継続減算 若年性認知症利用者受入加算 * 栄養改善加算 口腔機能向上加算 重度療養管理加算 * 中重度者ケア体制加算 * 同一建物減算 * 送迎減算 社会参加支援加算 以下省略 3 490.9 990.0 1 021.2 195.7 350.9 237.2 695.3 76.0 1.5 2 474.9 365.1 48.0 161.4 4.1 0.1 0.4 0.7 0.9 1.7 27.8 26.6 1 297.5 37.4 260.1 2 205.3 1 084.3 338.2 298.4 60.4 101.3 76.7 208.9 29.8 0.5 678.9 115.1 16.1 43.2 1.9 0.1 0.2 0.3 0.2 0.4 6.6 330.4 10.5 77.6 674.2 1 150.5 678.9 398.5 178.7 331.8 177.4 97.9 44.6 335.0 209.0 123.6 55.2 64.8 37.5 22.9 10.1 116.7 70.2 43.7 19.0 76.6 47.2 25.5 11.1 225.6 137.5 84.8 38.5 29.6 10.2 5.0 1.5 0.5 0.3 0.2 0.1 805.9 522.2 321.9 146.1 120.6 68.5 41.4 19.5 15.4 8.8 5.4 2.3 42.3 37.1 28.2 10.6 全国で単月で100人/実績 1.0 0.5 0.5 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.1 0.1 0.0 0.0 全国で単月で400人/実績 0.2 0.1 0.1 0.0 0.2 0.2 0.1 0.1 0.4 0.3 0.3 0.2 8.0 減算対象件数の700件/月 5.7 4.3 3.1 問題は‥ 1.9 5.5 19.2 ※仮に2回/週利用とした場合 418.6 282.3 179.5 86.7 約9回/月となるので約78人 9.7 7.4 6.3 3.6 87.8 50.6 29.2 14.9 が減算対象と考えられる。 726.0 433.7 255.8 115.6 生活行為向上リハビリテーション加算の状況について ○「平成２７年度介護保険緊急調査報告書」 「生活行為リハビリテーション加算対象療法士数（通所リハ）」 平均で、ＯＴ：１．６３、ＰＴ：１．７３と ○「平成２６年介護サービス施設・事業所調査の概況」資料を用いて、上記の数値と関連 づけての試算 【試算内容】 ※通所リハビリテーション事業所数 ７，２８４施設（2014.10.1現在） ※１施設・事業所あたり常勤換算従事者数は ＰＴ １．５人 ＯＴ ０．６人 ※全体の従事者数は ＰＴ １０，９２６人 ＯＴ ４，３７０人（ＰＴ2.5：ＯＴ1） この比率を基準として、緊急調査報告書の平均件数、ＰＴ１．７３を２．５で除した数は０．６９ 人数調整した場合の試算結果としては、 ＰＴの１．７３に対し、ＯＴは０．６９が同レベル基準と考えられ、 ＯＴの平均件数１．６３は、 同レベルの基準から判断するとＰＴの２．４倍相当 ○結果 取り組みの実数ではＰＴを下回っているものの、割合はＯＴが高いと評価できる。 厚労省 ： 介護給付費等実態調査 H27.12審査分 単位：千回 訪問リハビリテーション 病院又は診療所 介護老人保健施設 中山間地域等に居住する者へ のサービス提供加算 短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 * リハビリテーションマネジメント 加算（Ⅰ） リハビリテーションマネジメント 加算（Ⅱ） 社会参加支援加算 * サービス提供体制強化加算 857.3 744.1 113.1 150.4 129.6 20.8 230.6 198.5 32.1 174.3 151.5 22.8 155.9 135.9 20.0 146.0 128.6 17.4 0.9 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1 26.1 3.9 5.7 5.8 6.2 4.4 64.8 11.6 17.6 13.2 11.7 10.7 5.6 1.1 1.5 1.1 1.1 0.9 760.8 133.4 204.3 155.0 137.6 130.5 通所系サービス・請求事業所件数（H14.7～H25.7 H28.2現在） 40000 43,287 通所介護 35000 内・小規模（23,772） 通所リハビリテーション 32704 認知症対応型通所介護 30000 29085 小規模多機能型居宅介護 26342 25000 21199 20000 22658 Ｈ28.2現在 24226 19591 17724 15000 14787 12257 10000 5000 0 36664 10300 【H12.10.1】時の指定施設・事業所 ○通所介護 8,198 ○通所リハビリ 5,633（医療2,950） 7,508 5,159+複合型296 3,755 6636 6728 6792 6932 7113 6542 6490 6320 6179 5950 5700 5771 4128 2307 3752 84 H14.7 H15.7 H16.7 H17.7 H18.7 H19.7 H20.7 H21.7 H22.7 H23.7 H24.7 H25.7 通所介護・規模別等の推移（H18.7-H25.7） 小規模事業所 大規模型事業所（Ⅱ） 19187 H25.7 9159 H20.7 8452 H19.7 7530 H18.7 H15.7 H14.7 72 12479 10137 H21.7 63 11982 61 12721 58 11520 10467 79 77 13267 11439 H22.7 H16.7 14019 13190 H23.7 大規模型事業所（Ⅰ） 14933 15828 H24.7 H17.7 通常規模事業所 療養通所介護事業所 43 14 H18 全請求事業所数 19,591 H25 〃 36,664 0 小規模通所介護は全通所介護事業所の約55％を占める H27改定で小規模通所介護は地域密着型サービスへ移行 小規模多機能・認知症対応通所介護（H18.7-H25.7） 4128 3752 H25.7 3753 3654 H24.7 3049 3527 H23.7 2473 H22.7 2118 H21.7 84 0 小規模多機能型居宅介護 2969 認知症対応型通所介護 892 H19.7 H18.7 3162 1642 H20.7 3371 2700 2307 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 複合型 （小規模多機能＋訪問看護） H25.7 68事業所 ⇒ Ｈ28.2 296事業所へ 4500 介護保険法の規定に基づき定められた 「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」 （基本方針） 第百十条 通所リハビリテーション （基本方針） 第九十二条 通所介護 • 指定居宅サービスに該当する通 所リハビリテーションの事業は、 要介護状態となった場合におい ても、その利用者が可能な限り その居宅において、その有する 能力に応じ自立した日常生活を 営むことが出来るよう、理学療法 、作業療法その他必要なリハビ リテーションを行うことにより、利 用者の心身機能の維持回復を 図るものでなければならない。 • 指定居宅サービスに該当する通 所介護の事業は要介護状態とな った場合においても、その利用 者が可能な限りその居宅におい て、その有する能力に応じ自立 した日常生活を営むことが出来 るよう、必要な日常生活上の世 話及び機能訓練を行うことにより 、利用者の社会的孤立感の解消 及び心身機能の維持並びに利 用者の家族の身体的及び精神 的負担の軽減を図るものでなけ ればならない。 通所介護における個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱについて（H26～） 個別機能訓練加算(Ⅰ) 42単位 ⇒ 46単位 人員配置 算定対象 内 容 個別機能訓練加算(Ⅱ) 50単位 ⇒ 56単位 提供時間帯を通じて、専ら機能訓練指導 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等（※）を一名以上配置していること。 員の職務に従事する常勤の理学療法士 （常勤・非常勤は問わない）（※）「機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、 等を一名以上配置していること。 作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師」 単位の利用者全員が算定対象 理学療法士等から直接訓練の提供を受けた利用者のみ 利用者の自立の支援と日常生活の充実 に資するよう複数メニューから選択でき るプログラムの実施が求められ、座る・ 立つ・歩く等が出来るようになるといった 身体機能の向上を目指すことを中心に 行われるものである。 利用者が居宅や住み慣れた地域において可能な限り自立して暮らし続けることが出来る よう、身体機能の向上を目的として実施するものではなく、 ①体の働きや精神の働きである「心身機能」 ②ADL・家事・職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である「活動」 ③家庭や社会生活を役割を果たすことである「参加」といった生活機能の維持・向上を図る ために、機能訓練指導員が訓練を利用者に対して直接実施するものである。 ・生活移行の維持・向上のための訓練を効果的に実施するためには、実践的な訓練を反 復して行うことが中心となるため、身体機能を向上することを目的とした機能訓練異なるも のである。実際の生活上の様々な行為を構成する実際的な行動そのものや、それを模し た行動を反復して行うことにより、段階的に目標の行動が出来るようになることを目指すこ とになるから、事業所内であれば実践的訓練に必要な浴室設備、調理設備、備品等を備 えるなど、事業所内外の実地的な環境で訓練を行うことが望ましい。従って、例えば、単に 「関節可動域訓練」「筋力増強訓練」といった身体機能向上を中心とした目標ではなく、「週 に一回、囲碁教室に行く」といった具体的な生活上の行為の達成が目標となる。また、居 宅における生活行為（トイレに行く、自宅の風呂に一人で入る、料理を作る、掃除・洗濯を する等）、地域における社会的関係の維持に関する行為（商店街に買い物に行く、孫とメー ルの交換をする、インターネットで手続きをする等）も目標となりえるものである。 機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で、個別機能訓練計画を作成し、その後三月ごとに一回以上、利用者の居宅を訪問 した上で、当該利用者又はその家族に対して、機能 訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明し、訓練内容の見直し等を 行っていること。 その他 (Ⅰ)を算定している者であっても、別途(Ⅱ)に係る訓練を実施した場合は、同一日であっても(Ⅱ)を算定できるが、この場合にあっては、 (Ⅰ)に係る常勤専従の機能訓練指導員は、(Ⅱ)に係る機能訓練指導員として従事することはできず、別に(Ⅱ)に係る機能訓練指導員 の配置が必要である。また、それぞれの加算の目的・趣旨が異なることから、それぞれの個別機能訓練計画に基づいた訓練を実施す る必要がある。 通所介護・個別機能訓練加算Ⅱに関するQ＆A 平成24年度介護 新設された個別機能訓練加算Ⅱは、利用者の自立支援 24.3.30 報酬改定におい を促進するという観点から、利用者個別の心身の状況を 事務連絡 て新設された個 重視した機能訓練（生活機能の向上を目的とした訓練） 介護保険最 別機能訓練加算 の実施を評価するものである。 新情報 Ⅱは例えばどの 例えば「１人で入浴する」という目標を設定する場合、利 vol.273 ような場合に算 用者に対して適切なアセスメントを行いＡＤＬ（ＩＡＤＬ）の状 「平成２４年 定するのか。 況を把握の上、最終目標を立て、また、最終目標を達成 度介護報酬 するためのわかりやすい段階的な目標を設定することが 改定に関す 望ましい（例：１月目は浴室への移動及び脱衣、２月目は るＱ＆Ａ 温度調整及び浴室内への移動、３月目は洗身・洗髪）。 （Vol.2）（平 訓練内容については、浴室への安全な移動、着脱衣、湯 成24 年3 月 はり（温度調節）、浴槽への安全な移動、洗体・洗髪・す 30 日）」の送 すぎ等が想定され、その方法としては利用者個々の状況 付について に応じて事業所内の浴室設備を用いるなど実践的な訓 練を反復的に行うこととなる。また、実践的な訓練と併せ て、上記入浴動作を実施するために必要な訓練（柔軟体 操、立位・座位訓練、歩行訓練等）を、５人程度の小集団 で実施することは差し支えない。 新しい地域支援事業の類型 介護予防 生活支援 サービス 事業 （現要支援 新しい 介護予防・ 者、特定高 齢者） 日常生活支援 総合事業 訪問型 サービス ●現行の訪問介護相当 ●A（緩和した基準）●B（住民主体）●C（短期集中） 通所型 サービス ●現行の通所介護相当 ●A（緩和した基準）●B（住民主体）●C（短期集中） その他の生活支援 サービス 介護予防ケア マネジメント ●訪問型、通所型サービスの一体的提供 ●アセスメント、ケアプランの作成、 ●サービス担当者会議への参画 介護予防 ●介護教室での生活行為向上の指導・教育 一般介護予 普及啓発事業 ●生活行為向上を指導する住民の育成 防事業 （第1号被保 地域 険者） リハビリテーション活 ●活動と参加促進のために各事業へ横断的に関与 動支援事業等 地域ケア会議 包括的 支援事業 認知症施策の推進 生活支援サービスの体制整備 ●生活行為に着目した アセスメントへの助言 ●自立(自律)を促すケア方針決定への助言 ●認知機能の評価、生活機能評価 ●行為や作業に着目したプログラムの計画、実行、指導 ●コーディネーターとの連携、コーディネーターとして参画 （参考）一般介護予防サービスと短期集中予防サービスのイメージ 地域リハビリテーション活動支援事業の概要 ○ 地域における介護予防の取組を機能強化するために、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担 当者会議、住民運営の通いの場等へのリハビリテーション専門職等の関与を促進する。 訪問 地域ケア会議 定期的に関与することにより、介護 職員等への助言などを実施するこ とで、通所や訪問における自立支 援に資する取組を促す。 通所 住民運営の通いの場 等 定期的に関与すること により、自立支援のプ ロセスを参加者全員で 共有し、個々人の介護 予防ケアマネジメント 力の向上につなげる。 定期的に関与すること により、要介護状態に なっても参加し続ける ことのできる通いの場 を地域に展開する 連携 リハビリテーション専門職等 地域包括支援センター リハビリテーション専門職等は、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの 場等の介護予防の取組を地域包括支援センターと連携しながら総合的に支援する。 24 介護老人保健老健施設 からの訪問リハビリテーションは 全事業者数の15％以下 ↓ 実態は指定は受けたが実施を見合わせて いる事業所が多数存在する） 訪問看護・訪問リハ 常勤換算一人当たり給与 単位：円 平成19年度 平成25年度 訪問看護 訪問リハ 差額 ＰＴ 525,148 453,896 -71,252 ＯＴ 383,890 403,421 +19,531 ＰＴ 364,386 ＯＴ 347,110 ＳＴ 446,310 厚生労働省：介護経営実態調査 65歳以上人口割合の推移（1） 45% 2042年に3,878万人でピーク （平成27年－3,395万人） 75歳以上では、2030年ごろにピーク 40% 35% 65 歳 以 上 人 口 割 合 39.9% 韓国 日本 33.6% 30% 30.1% フランス ドイツ 25% 26.2% 25.1% 23.0% スウェーデン 21.9% 20.4% 20% イギリス 18.2% 16.8% 16.6% 少子化の影響で、2025年には アメリカ 13.1% 就労時間の1.6倍働く必要 11.1% ≠ 徹底的な効率化≒地域包括ケアシステム 15% 10% 5% 0% 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 （年） （出所） 日本は、総務省「国勢調査」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）：出生中位・死亡中位推計」（各年10月1日現在人口） 諸外国は、United Nations, World Population Prospects 2010 国土交通省は10 年間で（H23.10～994戸） 600倍の60 万戸の整備を目指す 病院・施設・在宅での死亡は約95％ “その他”の死亡場所は約5％ ≒ 有料老人ホーム、サービス付高齢者住宅 （推計では、2030年には3人に一人‥） サ高住の登録状況（Ｈ28.2末時点） サ高住の登録状況（H28.2) 千葉県 埼玉県 大阪府 佐賀県 高知県 宮崎県 229棟 8,057戸 315棟 11,299戸 510棟 20,128戸 18棟 519戸 24棟 839戸 26棟 970戸 諸外国の在宅における看取りのデータ ◎ヨーロッパモデル オランダ フランス 看護師の診断と処方 ≒ 特定看護師の議論 ＋ 449,964 k㎡ 41,865 k㎡ 547,030 k㎡ ◎日本モデル 903万人（2005） 1,632万人（2005） 6,087万人 (2005） 認定介護福祉士（ADL.IADL、医行為） 17.3％（2005) 13.8（2003) 16.4％（2005) スウェーデン ① 面積 ② 総人口 ③ 高齢化率 ④ 80歳以上人口の割合 ⑤ 平均寿命 ⑥ 子との同居率 ⑦ 高齢者単独世帯率 ⑧ 人口千対就業看護師数 訪問看護師､地域看護師 ⑨ 在宅死亡率※ 378,835 k㎡ 12,776万人 (2005） 20.0％（2005） 5.3％（2004） 3.4％（2003) 4.4％（2004） 4.4％ (2003) 男性 78.4歳（2005) 男性 77.2歳（2005) 男性 76.7歳（2005) 男性 78.6歳（2005) 女性 82.8歳（2005) 女性 81.6歳（2005) 女性 83.8歳（2005) 女性 85.5歳（2005) 5% 8% 17 % 50 % 41 % 32.5 % 32 % 15 % 医師が手薄な在宅医療や高齢者施設などで、 10.6人 (‘04) 14.2人 (‘05) 7.7人 (‘05) 9.0人 (‘04) 医師不在でも医療処置や薬の投与を行う (4.2人) (2.7人) (1.2人) (0.4人) ↓ 51.0% 31.0% 24.2% 13.4% 気管挿管や抗けいれん薬の投与など、医師が行ってきた 地域看護師に簡単な医療 一般医の往診、高度な技術を 開業看護師は医師の処方箋の 介護保険、医療保険サー と治療を行う権限を与え、 もつ地域看護師が在宅医療・ 下で在宅患者の点滴などの管 ビスが利用可能。看護 ４１種類の医療行為を「特定行為」 地区内での簡単な治療を 看護を提供する医療チームを 理を行うことができる。介 サービスは診療の補助と ⑩ 在宅での医療､看護､介護 サービス ⑪ 死亡前に自宅で受けら れるケア 日本 提供。 設けている地域もあるが、 護・家事援助も並行して利用。して行われる。 （厚生労働省の検討会「チーム医療推進会議」2013.10.29） サービス量は全体的に不足し がち。 特別住宅と同様に死亡期 一般医や地域看護師による医 死亡前を特別視せず必要なケ 主治医の往診や看護師に 直前のケアが受けられる。 療・看護サービス、死亡直前 アを提供する。ただし１日２ よる在宅医療・看護サー の緊急性の高い短期間に限り、 時間以上の継続的なケアが必 ビスにより対応 夜間・看護師が泊まり込む 要な段階になると在宅ケアは サービスもある。 困難。 2015.12.1「認定介護福祉士認証・認定機構」発足 同機構では養成カリキュラム作成を進め、2016年中に 出典：①World fact book 2008、②～⑤OECD Health Data 2007、 認定介護福祉士の認定を始める予定 32 ⑥⑦⑨～⑪医療経済研究機構「要介護高齢者の終末期における医療に関する研究報告」（2002）を参考に厚生労働省にて作成。 24時間対応の定期巡回・随時対応サービスについて ○ 訪問介護などの在宅サービスが増加しているものの、重度者を始めとした要介護高齢者の在宅生活を２４時間支える仕組 みが不足していることに加え、医療ニーズが高い高齢者に対して医療と介護との連携が不足しているとの問題がある。 ○ このため、①日中・夜間を通じて、②訪問介護と訪問看護の両方を提供し、③定期巡回と随時の対応を行う「定期巡回・随時 対応型訪問介護看護」を創設（2012年４月）。 ＜定期巡回・随時対応サービスのイメージ＞ 利用者からの通報により、 電話やICT機器等による応対・訪問 などの随時対応を行う 訪問介護と訪問看護が一体的又 は密接に連携しながら、 定期巡回型訪問を行う 参入していない事業者は、 「夜間・深夜の対応が中心」 「コール対応が中心」 等のイメージ 通報 随時対応 定期巡回型訪問 実態は、 オペレーター 夜間・深夜の対応は日中と比べて少なく、 利用者からのコールも少ない。（イメージが 実態と大きく異なっていることが多い。） 定期巡回型訪問 【三菱UFJリサーチ＆コンサルティング調査より】 ＜サービス提供の例＞ 0時 月 火 水 木 金 土 日 2時 4時 6時 8時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 通所介護 水分補給 更衣介助 排せつ介助 食事介助 通所介護 排せつ介助 食事介助 体位交換 体位変換 水分補給 ＜参考＞ １．第５期介護保険事業計画での実施見込み 定期巡回 ・日中・夜間を通じてサービスを受けること が可能 随時訪問 ・訪問介護と訪問看護を一体的に受けるこ とが可能 訪問看護 ・定期的な訪問だけではなく、必要なとき に随時サービスを受けることが可能 ２．社会保障と税の一体改革での今後の利用見込み 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成37年度 １８９保険者 （０．６万人／日） ２８３保険者 （１．２万人／日） ３２９保険者 （１．７万人／日） １万人／日 １５万人／日 33 仙台市・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者 社会福祉法人こーぷ福祉会 医療法人社団東北福祉会 平成26年4月申込分 （補助あり） 平成26年7月から 平成26年8月申込分 平成27年5月申出分 青葉第十四地区（吉成中学校区） 社会福祉法人仙台ビーナス会 太白第九地区（袋原中学校区） 社会福祉法人創生会 泉第八地区（将監東中学校区） 株式会社ジャパンケアサービス 泉第九地区（鶴が丘中学校区） 公益財団法人宮城厚生協会 太白第二地区（長町中学校区） 医療法人 松田会 泉第二地区（根白石中学校区） 公益財団法人 宮城厚生協会 平成26年10月から 平成26年11月申出分 青葉第十地区（桜丘中学校区） 泉第十二地区（長命ケ丘中学校区） 社会福祉法人青葉福祉会 青葉第一地区（第一中学校区） アースサポート株式会社 若林第五地区（蒲町中学校区） 医療法人 松田会 太白第一地区（愛宕中学校区） 医療法人 松田会 泉第二地区（根白石中学校区） ◎このサービスを併設した「「サービス付き高齢者向け住宅」 に移り住んだ高齢者は、 既存の 訪問介護を利用しなくなる可能性 が高い。 ◎１つの事業者が一定エリア（中学校区のイメージ）を独占し、後から参入できない？ 複合型サービスの創設 ⇒ 看護小規模多機能居宅介護へ名称変更 ○ 小規模多機能型居宅介護と訪問看護など、複数の居宅サービスや地域密着型サービスを組み合わせて提 供する複合型事業所を創設する。 ○ これにより、利用者は、ニーズに応じて柔軟に、医療ニーズに対応した小規模多機能型サービスなどの提供 を受けられるようになる。また、事業者にとっても、柔軟な人員配置が可能になる、ケアの体制が構築しやすく なるという利点がある。 創設後 現行制度 ａ事業所 ｂ事業所 A事業所（複合型事業所） 小規模多機能型 居宅介護 訪問看護 小規模多機能型居宅介護 ＋ 訪問看護 ※ 利用者 地域密着型サービス として位置づける 利用者 ○ それぞれのサービスごとに別々の事業所からサービスを受け るため、サービス間の調整が行いにくく、柔軟なサービス提供 が行いにくい。 ○ １つの事業所から、サービスが組み合わされて提供さ れるため、サービス間の調整が行いやすく、柔軟なサー ビス提供が可能。 ○ 小規模多機能型居宅介護は、地域包括ケアを支える重要な サービスだが、現行の小規模多機能型居宅介護は、医療ニーズ の高い要介護者に十分対応できていない。 ○ 小規模多機能型居宅介護と訪問看護を一体的に提供す る複合型事業所の創設により、医療ニーズの高い要介護 者への支援を充実することが可能。 35 新版 ： 地域包括ケアシステムの概念図 これまでの五つの構成要素 「介護」 「医療」 「予防」 「生活支援サービス」 「住まい」 当初の概念図 日常生活圏域 (30分でかけつけられる圏域) 介護 “地域包括ケアシステム”って何？ 生活支援 医療 住まい 予防 「自助・互助・公助・共助」 「介護・リハビリテーション」 「医療・看護」 「保健・予防」 「福祉・生活支援」 「住まいと住まい方」 ＋ 本人と家族の選択と心構え 新しい時代の「在宅生活」に対する意識をもった個人が生活す 特に自助・互助の強化！ る「住まい」が提供され、その住まいにおいて必要な「生活支援」 が地域で受けられることに加え、専門職による「介護・リハビリ テーション」「医療・看護」「保健・予防」が有機的に連携し、一体 的に提供されることにより、その地域では地域包括ケアシステム が生活を支えている状態になる。 地域包括ケアシステムの構築における今後の検討のための論点 三菱UFJリサーチ＆コンサルティング 平成25年3月 平成24年度厚生労働省老人保健事業推進費補助金 地域包括ケアシステムの構築は「21世紀型のコミュニティの再生」 平成27年度介護報酬改定に関する審議報告(平成27年1月9日) 概要 ○ 高齢者ができる限り住み慣れた地域で尊厳を持って自分らしい生活を送ることができるよ う、「地域包括ケアシステム」の構築に向けた取組を進める。 １．中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化 (1)中重度の要介護者等を支援するための重点的な対応 • 24時間365日の在宅生活を支援する定期巡回・随時対応型サービスを始めとした「短時間・一日複数回訪問」や「通い・訪 問・泊まり」といったサービスの組み合わせを一体的に提供する包括報酬サービスの機能強化と、普及に向けた基準緩和 • リハビリテーション専門職の配置等を踏まえた介護老人保健施設における在宅復帰支援機能の更なる強化 (2)活動と参加に焦点を当てたリハビリテーションの推進 • リハビリテーションの理念を踏まえた「心身機能」、「活動」、「参加」の要素にバランスよく働きかける効果的なサービス提供 を推進するための理念の明確化と「活動」、「参加」に焦点を当てた新たな報酬体系の導入 (3)看取り期における対応の充実 • 本人及び家族の意向に基づくその人らしさを尊重したケアの実現を推進するため、本人・家族とサービス提供者の十分な 意思疎通を促進する取組を評価 (4)口腔・栄養管理に係る取組の充実 • 施設等入所者が認知機能や摂食・嚥下機能の低下等により食事の経口摂取が困難となっても、自分の口から食べる楽し みを得られるよう、多職種協働による支援を充実 ２．介護人材確保対策の推進 • 介護職員処遇改善加算の更なる充実 • サービス提供体制強化加算（介護福祉士の評価）の拡大 資格士法の見直し ⇒ 生産人口の低下による効率化を視野 ３．サービス評価の適正化と効率的なサービス提供体制の構築 • 「骨太の方針」を踏まえたサービスに係る評価の適正化について、各サービスの運営実態や１.及び２.も勘案しつつ実施 • 集合住宅へのサービス提供の適正化（事業所と同一建物に居住する減算の適用範囲を拡大） • 看護職員の効率的な活用の観点等から、人員配置の見直し等を実施（通所介護、小規模多機能型居宅介護 等） 38 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、複合型サービス共通 利用者が在宅での生活を無理なく継続できるよう、積極的な連携体制整備に係る評価を新たな加 算として創設。また、当該加算は、区分支給限度基準額の算定に含めない。 総合マネジメント体制強化加算：1,000単位/月（新設） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 通所介護等の利用日における定期巡回・随時対応型訪問介護看護費の減算率を緩和。 介護・看護利用者（要介護３） ▲ 452単位/日 ▲ 216単位/日 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所のうち一体型事業所における訪問看護サービスの一 部を、他の訪問看護事業所に行わせることを可能とする。（運営基準事項） 小規模多機能型居宅介護 訪問を担当する従業者を一定程度配置し、１月あたり延べ訪問回数が一定数以上の事業所につ いて、新たな加算として創設。また、当該加算は、区分支給限度基準額の算定に含めない。 訪問体制強化加算：1,000単位/月（新設） 39 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） 中重度の要介護者の医療ニーズに重点的な対応をしている事業所について、新たな加算として創 設。また、当該加算は、区分支給限度基準額の算定に含めない。 訪問看護体制強化加算：2,500単位/月（新設） サービス内容が具体的にイメージできる「看護小規模多機能型居宅介護」に改称する。（運営基準 事項） 介護老人保健施設 在宅復帰支援機能を更に高めるため、リハビリテーション専門職の配置等を踏まえ、在宅強化型 基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算について重点的に評価。 在宅強化型と通常型の基本サービス費の差（要介護３ 多床室） 59単位/日 ⇒ 71単位/日 在宅復帰・在宅療養支援機能加算 21単位/日 ⇒ 27単位/日 訪問介護 中重度の要介護者を重点的に受け入れるとともに、人員基準を上回る常勤のサービス提供責任 者を配置する事業所について、特定事業所加算による加算を実施。 特定事業所加算（Ⅳ）：所定単位数の5/100を加算（新設） 40 訪問看護 在宅における中重度の要介護者の療養生活に伴う医療ニーズへの対応を強化する観点から、緊 急時訪問看護加算、特別管理加算やターミナルケア加算のいずれについても一定割合以上の実 績等がある事業所について、新たな加算として評価。 看護体制強化加算：300単位/月（新設） 通所介護 認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上に該当する者を積極的に受け入れるための体制や、要 介護３以上の高齢者を積極的に受け入れる体制を整えている事業所を評価。 認知症加算：60単位/日（新設） 中重度者ケア体制加算：45単位/日（新設） 認知症対応型共同生活介護 夜間における利用者の安全確保を更に推進する観点から、現在は評価の対象となっていない宿 直職員による夜間の加配を新たに評価。 夜間支援体制加算（Ⅰ）１ユニット 夜間支援体制加算（Ⅱ）２ユニット以上 50単位/日（新設） 25単位/日（新設） 注）現行の夜間ケア加算は廃止する。 41 リハビリテーション基本理念の明確化（訪問系・通所系サービス共通） リハビリテーションは「心身機能」、「活動」、「参加」などの生活機能の維持・向上を図るものでなけ ればならないことについて、訪問・通所リハビリテーションの基本方針に規定。（運営基準事項） 活動と参加に焦点を当てた新たな評価体系の導入（通所リハ） ADL・IADL、社会参加などの生活行為の向上に焦点を当てた新たな「生活行為向上リハビリテー ション」として、居宅などの実際の生活場面における具体的な指導等において、訪問と通所の組み 合わせが可能な新たな報酬体系を導入。 生活行為向上リハビリテーション実施加算 開始月から起算して３月以内の期間に行われた場合 開始月から起算して３月超６月以内の期間に行われた場合 2,000単位/月（新設） 1,000単位/月（新設） 認知症短期集中リハビリテーションの充実（通所リハ） 認知症の状態に合わせた効果的な方法や介入頻度・時間を選択できる新たな報酬体系を追加。 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 240単位/日 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算(Ⅰ) 240単位/日 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算(Ⅱ)(新設) 1,920単位/月 42 社会参加を維持できるサービス等へ移行する体制の評価 概要 ・ 通所リハビリテーションの利用によりADL・IADLが向上し、社会参加に資する取組※に移行できるなど、質の 高い通所リハビリテーションを提供する事業所の体制を評価する。 ※社会参加に資する取組とは、指定通所介護などへ移行すること。 点数の新旧 （新設） 社会参加支援加算 １２単位／日 （なし） 算定要件 【イメージ】 通所リハビリテーション ・ 次に掲げる基準のいずれにも適合すること。 ① 社会参加への移行状況 社会参加に資する取組等を実施した実人数注1 評価対象期間中にサービスの提供を終了した実人数注2 ＞ ５％ であること。 評 価 対 象 期 間 【評価対象期間】 1月1日～12月31日 【届出】 翌年3月15日まで 【算定期間】 翌年4月1日～翌々年3月31日 ② 通所リハビリテーションの利用の回転 １２月 平均利用延月数 ≧ ２５％ であること。 ※平均利用月数の考え方＝ 評価対象期間の利用延月数 評価対象期間の（新規開始者数＋新規終了者数）÷２ 訪 問 し て 確 認 社会参加に資する 取組へ移行 【参加へ】 役割づくり ※平成２７年度の評価対象期間は、４月～１２月 通所介護 地域の通いの場 （自治会、サロン） ※終了後14日～44日以内に訪問にて 3月以上参加が継続することを確認 43 重度者対応機能の評価 概要 ・ 重度要介護者を積極的に受け入れ、在宅生活の継続に資するサービスを継続するため、 看護職員又は介護職員を指定基準よりも常勤換算方法で１以上加配している事業所に ついて、加算として評価する。 点数の新旧 （なし） （新設） 中重度者ケア体制加算 ２０単位／日 算定要件 ・ 指定基準に定められた員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で1以上 確保していること。 ・ 前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者数の総数のうち、要介護3以上の 利用者の占める割合が100分の30以上であること。 ・ 指定通所リハビリテーションを行う時間帯を通じて、専ら当該指定リハビリテーションの 提供に当たる看護職員を1以上配置していること。 44 小規模多機能型居宅介護 看護師により24時間連絡できる体制を確保していること、看取り期における対応方針を定め、利 用開始の際に登録者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容の説明を行う場合等につい て、新たな加算として評価。 ＜死亡日から死亡日以前30日以下＞ 看取り連携体制加算 ：64単位/日 （新設） 介護老人福祉施設等 看取り介護の体制構築・強化をPDCAサイクルにより推進することを要件として、手厚い看取り介 護の実施を図る。 ＜死亡日以前４日以上30日以下＞ 看取り介護加算：80単位/日 ＜死亡日以前４日以上30日以下＞ 看取り介護加算：144単位/日 介護療養型医療施設 介護療養型医療施設が担っている看取りやターミナルケアを中心とした長期療養及び喀痰吸引、 経管栄養などの医療処置を実施する機能について、新たな要件を設定した上で、重点的に評価。 療養機能強化型A（多床室） 要介護５：1,307単位/日 （新設） 45 報酬の体系化・適正化と運営の効率化 訪問リハビリテーションにおける身体機能の回復を目的とした短期集中リハビリテーション実施加 算について、早期かつ集中的な介入を行う部分の評価を平準化し、見直す。 退院（所）日又は認定日から起算して １月以内 340単位/日 退院（所）日又は認定日から起算して １月超３月以内 200単位/日 退院（所）日又は認定日から起算して ３月以内 200単位/日 訪問看護ステーションにおけるリハビリテーションの見直し 訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問と、訪問リハビリテーションのサービス提供実態 について、利用者の年齢や性別、要介護度、プログラム内容等が類似であることを踏まえて、基本 的な報酬の整合を図る。 理学療法士等による訪問の場合 318単位/回 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に よる訪問の場合 302単位/回 訪問リハ及び通所リハを同一事業者が提供する場合の運営の効率化 訪問・通所リハビリテーションの両サービスを、同一事業者が提供する場合の運営の効率化を推 進するため、リハビリテーション計画、リハビリテーションに関する利用者等の同意書、サービス実 施状況の診療記録への記載等を効果的・効率的に実施できるよう見直す。（運営基準事項） 46 生活期リハビリテーションマネジメントの再構築（全体像） 見直し後のリハビリテーションマネジメントの流れ 見直しのポイント ○リハビリテーション開始前の情報収集 （１）利用者主体の日常生活に着目した目標設定 ○ 利用者の意向に基づく適切な目標の設定 ○ 以前の不自由のない生活機能と現在の低下した 生活機能との差を受け止め、自分の持つ能力の 限界と可能性を理解（受容）するために、医師に よる通所・訪問リハビリテーション計画の説明と 同意を徹底 （２）多職種協働を実現するための具体的な仕組みの 導入 ○ 日常生活に着目した具体的なアセスメント 結果 や支援方針など目標や期間等を定めた計画の共 有 ○ 介護支援専門員や訪問介護などの他の居 宅 サービス提供者が参加する「リハビリテーションカ ンファレンス」機能を強化し、アセス メント結果など の情報を共有するとともに、協働に向けた支援方 針や計画の検討の場として活用 （３）プロセスマネジメントの導入 ○ リハビリテーション提供の行程管理を徹底するた めのプロセス票を導入し、プロセスの明確化と共 有を図る Survey（初回調査） ・ニーズ調査票 様式A ・アセスメント票 様式B Plan（計画） ・リハ計画書 様式C ・カンファレンス記録 様式D ・サービス担当者会議への参画 ・医師からの診療情報提供書 ・介護支援専門員からのケアマネジメント連絡用紙 ・居宅訪問による本人・家族のニーズの把握（様式A） 通所・訪問リハビリテーション事業所 ○暫定リハビリテーションサービスの提供 ○医師の診察 ○アセスメント（様式B） ○リハビリテーションカンファレンスの強化 ・協働：本人・家族、医師、PT、OT、ST、看護職、介護職 ・通所・訪問リハビリテーション計画の作成（様式C） 医師による本人と家族への説明・同意 Do（サービス提供） Check（評価） ・アセスメント票 様式B ・プロセス票 様式E ○リハビリテーションサービス提供 Act 利用者のニーズや状態に基づき作成された 計画に従って提供される （改善） ○利用者のモニタリング（評価） （様式A、様式B） ○PDCAサイクルの管理 （様式Eの活用） ○サービス提供終了時の情報提供 ・医師への診療情報提供書 ・介護支援専門員等へのケアマネジメント連絡用紙 ・サービス提供終了後に利用を予定するサービス（通所介護等）の提 供者への情報提供 （様式A、様式B、様式C） 47 目標となる生活行為が 思い浮かばない 興味・関心チェックシート 興味のある生活行為の抽出 想いを引き出す ※既に様々な制度に位置づけられている ○通所リハ（リハビリテーションマネジメント） ○通所介護（個別機能訓練加算Ⅱ） ○介護予防・日常生活支援総合事業 そして‥H28の診療報酬で医療に導入 日本作業療法士協会「生活行為向上マネジメント」より 生活期リハビリテーションマネジメントの再構築 • SPDCAサイクルの強化 Plan リハビリテーション会議の強化 （通所リハの医師・PT・OT・ST・看護・介護） • リハビリテーション計画の作成 • 医師による本人・家族へのリハビリテーション計画の説 明と同意 Act 【協働】 ・リハビリテーションの観点で支援方針や方法の共有 介護支援専門員、他の居宅サービスの従事者 （ケアプラン、居宅サービス計画と連動） Check モニタリング サービス提供 Do • 計画の評価又は見直し • 終了後に利用予定サービスの担当者の参画と情報提供 • リハビリテーションの結果報告 参考：平成27年度介護報酬改定の骨子 短期集中リハ・認知症短期集中・生活行為向上リハの算定期間 6ヶ月以降 6ヶ月限度 3ヶ月 3ヶ月 短期集中個別 リハビリテーション 生活行為向上 リハビリテーション に移行 ⇒ 認知症短期集中 リハビリテーション 通所リハ継続 → 減算（6カ月） 通所リハ継続 生活行為向上 リハビリテーション に移行 ⇒ （通所リハ終了） 通所介護や地域のサービス等に移行 （通所リハ終了） 通所介護や地域のサービス等に移行 通所リハ継続 → 減算（6カ月） 通所リハ継続 （新設） （新設） 生活行為向上 生活行為向上 リハビリテーション リハビリテーション （通所訓練期） （社会適応訓練期） （通所リハ終了） 通所介護や地域のサービス等に移行 通所リハ継続 → 減算（6カ月） 生活行為向上リハビリテーションの導入 概要 ・ ADL・IADL、社会参加などの生活行為の向上に焦点を当てた新たな生活行為向上リハビリテーションとして、 居宅などの実際の生活場面における具体的な指導等において、訪問と通所を組み合わせることが可能とな るような新たな報酬体系を導入する。 点数の新旧 （新設） 開始月から起算して３月以内の期間に行われた場合 ２０００単位/月 開始月から起算して３月超６月以内の期間に行われた場合 １０００単位/月 ただし、当該加算を算定後に通所リハビリテーションを継続利用する場合は、翌月から６月間に限り１日につき 所定単位数の１００分の１５に相当する単位数を所定単位数から減算する 算定要件 ・ 生活行為の内容の充実を図るための専門的な知識若しくは経験を有する作業療法士又は生活行為の内容の充実を図る ための研修を修了した理学療法士若しくは言語聴覚士が配置すること。 ・ 目標及びリハビリテーションの実施頻度、実施場所及び実施時間等が記載された生活行為向上リハビリテーション実施計画 書を作成すること。 ・ 当該リハビリテーションの終了前1月以内にリハビリテーション会議を開催し、リハビリテーションの目標の達成状況及び実施 結果を報告すること。 ・ リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）を算定していること。 【イメージ】 利用開始日 ３月 生活行為向上 リハビリテーション ６月 【参加へ】 通所介護 生活行為向上リハビリテーション リハビリテーションマネジメントⅡ 基本報酬 ・地域支援事業 ・地域の社会資源 など 通所リハの継続参加を希望した場合 51 （参考）異なる居宅サービス事業所間の協働の在り方例 ○ 通所と訪問の協働や他のサービス事業所間・専門職間の協働を高め、利用者に対して一体的・総合的な居宅サービスを 提供することがサービスの効果・効率を高めるために重要である。その実現には各関係者が当該利用者・家族の意向やアセス メント結果、訓練目標などを共有し、同じ方針・目標に向かって居宅サービスを提供することが必要である。 例）通所リハ事業所と訪問介護事業所での協働 短期目標 具体的内容 期限 料理が自 立できる ①心身機能⇒・握力向上訓練 ・メニュー等段取を考える訓練 ②活動訓練⇒・運搬練習 ・包丁操作練習 ・一連の料理行為練習 ➂社会参加訓練⇒・自宅環境での料理練習 ※他の居宅サービスとの協働 訪問介護との協働⇒料理時の見守り支援 3月まで ※2月過ぎ 週1訪問を 実施。 同時に訪 問介護と 同行訪問 短期目標 料理が自立できる カンファレンス 目標や計画の共有 事業所A 通所リハビリテーション計画 心 訓身 練機 能 訓活 練動 社 訓会 練参 加 事業所B 訪問介護計画 看 護 ・ 介 護 介 護 計 画 訪問介護に同行して助言指導 利用者の一日のタイムスケジュール（例） 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 訪問介護 52 【参考】 同一通所リハ事業所内における専門職間の協働の在り方例 ○ 通所と訪問の連携や他のサービス事業所間・専門職間の協働を高め、利用者に対して一体的・総合的な居宅サービスを提 供することがサービスの効果・効率を高めるために重要である。その実現には各関係者が当該利用者・家族の意向やアセスメ ント結果、訓練目標などを共有し、同じ方針・目標に向かって居宅サービスを提供することが必要である。 例）通所リハ事業所内での協働 短期目標 短期目標 長期目標 50m自立歩行できる 一人で電車に乗れる 映画鑑賞に行ける リハビリテーション実施計画① 心 訓身 練機 能 リハビリテーション実施計画② 看 護 ・ 介 護 訓活 練動 心 訓身 練機 能 訓活 練動 10時 11時 12時 13時 14時 15時 看 護 ・ 介 護 具体的内容 期限 50m自立 歩行がで きる。 ①心身機能訓練 ・下肢筋力を向上訓練 ・歩行持久力訓練 ②活動訓練 ・運搬練習 ・外出訓練 ➂社会参加訓練 ・乗り物利用訓練 ④看護・介護 ・配膳等通所内歩行の支援 実施計画① 1月まで 実施計画② 3月まで ※3月頃 訪問を実施 計画②による一日のタイムスケジュール（例） 計画①による一日のタイムスケジュール（例） 9時 社 訓会 練参 加 短期目標 16時 17時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 53 介護老人保健施設について （定義） 介護老人保健施設とは、要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて、看護、医学 的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を 行うことを目的とする施設。 （介護保険法第8条第25項） (基本方針) 第一条 介護老人保健施設は、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下 における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことに より、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにする こととともに、その者の居宅における生活への復帰を目指すものでなければならない。 （介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準(平成十一年三月三十一日)(厚生省令第四十号)） ○在宅復帰、在宅療養支援のための地域拠点となる施設 ○リハビリテーションを提供する機能維持・改善の役割を担う施設 報酬のイメージ （全老健資料） ※赤字は当施設の算定項目 利用者の要介護度・在宅復帰率等に応じた基本 サービス費（多床室の場合） ○ 在宅強化型 短期集中的なリハビリテー ションの実施 在宅復帰率50%超、 ベッド回転率10%以上等 （240単位） 要介護5 要介護4 要介護3 要介護1 要介護2 886 単位 812 単位 ○ 948 単位 1,004 単位 1,059 単位 要介護4 要介護3 768 単位 要介護2 816 単位 死亡日以前4～30日：160単位 前日・前々日：820単位 当日：1,650単位 在宅復帰率30%超、ベッド 回転率5%以上等 （従来型のみ）27単位 要介護5 877 単位 は今回の報酬改定で見直しのある項目 928 単位 981 単位 入所前後に退所後の居宅を 訪問して、施設サービス計 画を策定 （Ⅰ）450単位 （Ⅱ）480単位 ターミナルケアの実施 在宅復帰・在宅療養支援 通常型 要介護1 利用者の状態に応じたサービス提供や 施設の体制に対する加算等 介護福祉士や常勤職員等を一定割合 以上配置（サービス提供体制強化加 算） ・介護福祉士6割以上：18単位 ・介護福祉士5割以上：12単位 ・常勤職員等 ： ６単位 介護職員処遇改善加算 ・加算Ⅰ：2.7％ ・加算Ⅱ：1.5％ ・加算Ⅲ：加算Ⅱ×0.9 ・加算Ⅳ：加算Ⅱ×0.8 夜勤職員の手厚い配置 （24単位） 肺炎、尿路感染症、帯状 疱疹の治療 1月に1回連続7日まで 305単位 口腔・栄養管理 ・経口移行加算：28単位/日 ・経口維持加算(Ⅰ)：400単位/月 (Ⅱ)：100単位/月 ※療養食加算（18単位/日）併算可 多床室の居住費の基準費用額 の見直し 介護老人保健施設における在宅復帰機能の再編 平成２４年度 制度改定後の在宅強化型等の算定状況 基本施設サービス費・加算 請求回数より推計 在宅強化型 10％ ※在宅復帰・在宅療養支援機能加算 14.9％ 出典：厚生労働省「介護給付費実態調査」平成25年7月審査分 平成22年10月審査分では、※と同等基準を満たしていた施設 3％以下 平成25年7月～9月に在宅強化型の基準をクリアした施設 15.8％ 介護老人保健施設の在宅復帰支援に関する調査研究事業（Ｈ25 厚生労働省） サ高住等とのキャッチボール？を牽制‥ H26・介護給付費分科会 介護老人保健施設の報酬並びに加算項目一覧（H27改訂版） （a）介護保健施設サービス費 （在宅強化型） （従来型） （l）栄養マネジメント加算（14単位） （m）経口移行加算（14単位） （b）短期集中リハビリテーション実施加算（240単位/回） （c）認知症短期集中リハビリテーション実施加算（240単位/回） （n）経口維持加算（Ⅰ）400単位/月 （Ⅱ）100単位/月 （o）口腔栄養管理体制加算（30単位/月） （d）若年性認知症入所者受入加算 （p）口腔衛生管理加算（110単位/月） （e）認知症ケア加算 （q）療養食加算（18単位/日） （f）外泊時の費用の算定 （r）緊急時施設療養費（511単位/月3日まで） （g）ターミナルケア加算 （s）所定疾患施設療養費（305単位/月7日まで） （h）（在宅復帰・在宅療養支援機能加算） （t）認知症専門ケア加算（Ⅰ）3単位/日（Ⅱ）4単位/日 ※在宅強化型施設のため非該当 （u）認知症行動・心理症状緊急対応加算（200単位/7日まで） （i）初期加算 （v）認知症情報提供加算（350単位/回） （j）入所前後訪問指導加算（Ⅰ）460単位（Ⅱ）480単位 （w）地域連携診療計画情報提供加算（300単位/回） （k）退所時指導等加算－退所前訪問指導加算（460単位） （x）サービス提供体制強化加算 （Ⅰ）18単位/日 （Ⅱ）12単位/日 退所後訪問指導加算（460単位） （Ⅲ）6単位/日 （Ⅳ）6単位/日 退所時指導加算（400単位） （y）介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）所定単位数×27/1000 退所時情報提供加算（500単位） （Ⅱ）所定単位数×15/1000 退所前連携加算（500単位） （Ⅲ）（Ⅱ）の90/100 老人訪問看護指示加算（300単位） （Ⅳ）（Ⅱ）の80/100 ◎赤字は在宅復帰率が高い程、算定率が上がる加算 ◎青字は専門職種の体制強化と具体的取り組みによる加算 ◎茶字は通常の取組みにより算定できる加算 ◎緑字は当施設の未算定項目 【在宅強化型施設による基本報酬の増収分】 平均要介護度3.5の場合の基本サービス費の差異について 在宅強化型施設 9,760円×100％×365日＝356,240,000円 （90％の場合＝320,616,000円） 従来型施設 9,020円×100％×365日＝335,800,000円 ∴在宅強化型施設は、従来型と比して20,440,000円の増収が見込める。 【リハビリテーション等を含む各種関連加算算定状況（実績）】 平成25年度 ○｛短期集中リハ（240単位）×5,674件｝＋｛認知症短期集中リハ（240単位）｝×3,973）＝23,152,800円 ○｛短期入所個別リハ実施加算（240単位）＋リハ機能加算（30単位）×521件＝1,406,700円 総計 24,559,500円＋初期加算等の種々の加算＋在宅強化型基本療養費（上乗せ分） 平成26年度 ○｛短期集中リハ（240単位）×5,309件｝＋｛認知症短期集中リハ（240単位）｝×3,842）＝21,962,400円 ○｛短期入所個別リハ実施加算（240単位）＋リハ機能加算（30単位）×702件＝1,895,400円 総計 23,857,800円＋初期加算等の種々の加算＋在宅強化型基本療養費（上乗せ分） ○その他、在宅強化型に伴う加算算定を加えることにより、年間最低でも30,000,000万円の増収（実績） 【基本報酬と各種加算（実績）からみた収支差の見込み】 在宅強化型基本報酬と在宅強化型施設による各種加算の合算により、在宅強化型施設の増収分は 100％稼働で最低でも50,000,000円以上 が見込める計算となる。 当事業所の平成27年度上半期の現行の稼働率90％程度の場合でも在宅強化型施設であれば、各種 58 加算の算定実績から見ても、従来型の基準よりも14,000,000円の増収となる。 医療法人社団東北福祉会 介護老人保健施設せんだんの丘 関連事業 ○介護保険事業 ・介護老人保健施設（100床） ⇒ 在宅強化型（復帰率65％以上） ○自主事業 ・オムツ宅配サービス ・介護予防サロン ・短期入所療養介護（空床利用） ○受託事業 ・通所リハビリテーション（定員50名） ・仙台市地域支援事業等 ・指定居宅介護支援 ○サテライト事業 ・指定介護予防通所介護 ・予防福祉クリニック（H23～） ・指定訪問リハビリテーション ・指定訪問看護 ・指定訪問介護 ・指定定期巡回随時対応型訪問介護看護 ・指定福祉用具貸与 ・指定特定福祉用具販売 平成28年度 せんだんの丘 リハビリテーション課 人員配置 事業開始 ＯＴ ＰＴ SＴ DH,RD 介護老人保健施設（定員100名） 短期入所療養介護（空床利用） Ｈ12.4.1 施設長 1.0 入所 6.5 支援相談員 1.0 支援相 談員 1.0 2.0 1.5(DH) 1.5(RD) 通所リハビリテーション（定員25⇒40⇒50名） Ｈ12.4.1 5.0 2.0 指定居宅介護支援事業 Ｈ12.4.1 2.0 指定訪問看護事業（夜間対応） Ｈ13.4.1 4.0 指定福祉用具貸与・販売事業 Ｈ16.4.30 2.0 指定訪問介護事業（夜間対応） Ｈ18.11.1 0.5（管理者） 指定介護予防通所介護事業（ｻﾃﾗｲﾄ事業） Ｈ19.7.3 1.0 指定訪問リハビリテーション事業 Ｈ24.8.15 事業名 3.0 （1.0） リハ体育士 当施設退所者限定で入所部門で対応 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業 H26.4.1 訪問看護・介護事業で対応 予防福祉クリニック（ｻﾃﾗｲﾄ事業） H24.12.1 ※念願の診療部門の設置 その他自主事業 ： オムツ宅配サービス・訪問理美容サービス 受託事業 ： 仙台市特定高齢者地域支援事業、厚生労働省老人保健健康増進等事業 ｅｔｃ‥ 0.5(DH) ７８歳・女性 要支援２ 関節リウマチ 両変形性膝関節症 ８月：急性胆嚢炎にて手術。 ９月：ショートステイ利用にてデイお休み １０月：週１回程度のデイ利用再開 手の痛みが気になり、「課題が山積み」との 話あり自宅訪問へ 【洗濯物干し】 「洗濯バサミをつまむ力が足りず、洗 濯物干しができない」 【調理】 「皮むき、固いものを切る、リズムよく切る といったことが大変になってきた」 ○現状能力から必要な自助具を 選定、提案。実際場面にて使用 状況の評価、修正が可能で、 役割の再獲得へとつながった。 ○関節に負担をかけずに行える 運動方法の確認をし定着へ。 【訪問に同席した娘さんより】 「お母さんの向いた果物は何年かぶりに食べまし た」「料理はずっと続けてきたこと。これからも孫に 教えてほしいし、続けて欲しい。」 ◎デイ利用時のみでは解決できないことに 対して直球勝負で対応できる。 ◎予防では、１回～数回の訪問にて解決 できる場合が多い。 ◎早期発見・早期解決が可能！ 【介護予防通所介護事業】を基盤とした地域連携 地域包括支援センターへの支援 ☆地区社協との連携 仙台市青葉区管内5ヶ所の包括と連携 地域包括支援センターとの連携事業 ・予防給付通所介護利用者ケアマネジメント ・2次予防通所型介護予防事業 ・介護予防教室「自主グループ育成型教室」 ・「介護支援専門員研修会」企画への協力 地域生活継続支援基盤 「せんだんの丘」 介護老人保健施設 短期入所療養介護 通所リハビリテーション 居宅介護支援 訪問看護（夜間対応） 訪問介護（夜間対応） 訪問リハビリテーション 福祉用具貸与・販売 定期巡回・随時対応訪問介護・看護 保険外：オムツ宅配サービス 事 業 の 受 託 ・ 連 携 情 報 の 共 有 ・ 連 携 ・介護予防講話 ・体力測定会 ☆町内会との連携 ・イベントの共催 地域連携拠点 介護予防通所介護 “せんだんの丘ぷらす” OT専従配置 一般高齢者 2次予防（特定）高齢者 地域住民 自主グループ活動 ≪ 育成支援・継続支援 ≫ 【作業療法士の役割】 ◎生活の課題アセスメント （身体・認知・環境等） ◎生活場面への訪問指導 ◎介護予防サロンの運営 ・自主グループの支援 ・介護予防の普及・啓発 ・個々の作業・活動の支援 ⇒ 認知症予防に貢献 コミュニティーの再生 自助・互助の支援 ※地域包括職員の声 ⇒その人が望む活動に対し 細かな動作の指導や生活 環境における適応などの 提案ができる＜OT＞の 存在はありがたい。 ※地域住民の声 ⇒地域住民が集う場、お互 いを知り、声を掛け合う関 係が出来た。何よりも諦め ていた作業（活動）が出来 ることがうれしい。 地域包括ケアにおける老健の役割 • 地域生活の継続性を念頭に一貫した活動・参加の支援 • 一般・特定・要支援・要介護から終末期に至るまで連続 性を持った支援 • 地域ケア会議・日常生活支援総合事業への参画 地域生活の継続支援 ⇒ 地域包括ケアシステム 自立支援・生活行為向上リハビリテーションの重要性 リハビリテーション資源を地域へ‥“通所・訪問の強化”
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