登録 No チーム名定員 600名申込関係書類のチェックリスト振込受領

（別紙５)
申込関係書類のチェックリスト
▼　下記の内容を確認し、チェック印を入れて必要書類を指定住所に郵送して下さい。
チェック内容
チェック欄
（一社）日本マスターズ水泳協会への登録（チーム・個人）は完了していますか？
エントリーは、本大会指定の用紙（別紙１～５)を使用して、（一社）日本マスターズ
水泳協会への登録通りに記入されていますか？
申込書の記載事項（特に住所・電話番号）に間違いがないか、確認されましたか？
個人種目の申込みは、1人２種目までになっていますか？
健康誓約書に、参加者自筆の署名捺印はありますか？
諸費用の振込受領書のコピーは、指定場所に貼付されていますか？
提出書類のコピーを取ってありますか？
振込受領書コピー貼付用紙
登録 No
チーム名
振込受領書のコピーはここに貼付してください。
貼付の無い場合は、申込受付をいたしません。
振込み先　静岡銀行（０１４９）　山下支店（367）
普通預金　０４８７８８４
静岡県スイミングクラブ協会
会計　寺田　豊大
【申込み締切日：２０１４年１０月　３日（金）】
定員　６００名
☆　振込みは、必ずチーム名にてお願いいたします。
☆　振込手数料はチーム負担となりますので、お願いいたします。
大会申込書　（チームで１枚記入）
（別紙2）　大会名:第８回静岡ｵｰﾌﾟﾝﾏｽﾀｰｽﾞ短水路大会　開催日:26年11月16日会場名:浜松市総合水泳場
申込チーム情報
（登録正式チーム名）
チーム
チーム名
住　所
登録番号
〒
（　）
T　E　L
（　）
F　A　X
（　）
携帯電話
日
中
連勤務先名称
絡
先
申込責任者
（　）
勤務先番号
印
申込数
男子
参　加　者　数
個　人
参加種目数
リレー
女子
混合
合計
名
名
名
種目
種目
種目
種目
種目
種目
種目
＝
円
申込金額
個人参加料
１，０００円
×
人
個人種目
１，２００円
×
種目＝
円
リレー種目
２，４００円
×
種目＝
円
プログラム
１，０００円
×
部
＝
円
速報（ランキング）
３，０００円
×
部
＝
円
お弁当
１，０００円
×
個
＝
円
ジャスト７０
５００円
×
人
＝
円
申込金額合計円
銀行振込等で入金される場合は必ず受け取り控えのコピーを別紙５に貼付してください。
《別紙１》
※コピーしてお使いください。　（Ａ４サイズ　白統一　裏紙不可）
第８回静岡オープンマスターズ短水路大会　個人種目申込書
ﾁｰﾑ名
登　録　番　号
チームＩＤ番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
男
・
女
氏名
登録者シール貼付位置
個人ＩＤ番号
0
－
※チーム名・暦年齢は
必ず記入してください
暦年齢
※貼付した場合は上記太枠記入不要
歳
□ ・大会当日緊急連絡先（ご本人以外の連絡先をご記入ください）
（　）
電話番号または携帯電話：
お名前：
≪エントリー種目≫
□ ・エントリーする種目番号に○印をつけタイムを必ず記入してください（1/100秒まで）
□ ・エントリーは、１人２種目までとします
□ ・エントリーする種目のタイムは競技の円滑な進行のために大会当日に泳ぐことのできる正確な記録をご記入ください
女子種目番号
３
５
７
９
１１
１３
１５
１７
１９
２２
２６
２８
３０
３２
３４
３６
３８
４０
女子エントリータイム
分
秒
1/100
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
男子エントリータイム
競技種目
分
２００ｍ個人メドレー
５０ｍ背泳ぎ
５０ｍ平泳ぎ
５０ｍバタフライ
５０ｍ自由形
２００ｍ背泳ぎ
２００ｍ平泳ぎ
２００ｍバタフライ
２００ｍ自由形
１００ｍ個人メドレー
１００ｍ背泳ぎ
１００ｍ平泳ぎ
１００ｍバタフライ
１００ｍ自由形
２５ｍ背泳ぎ
２５ｍ平泳ぎ
２５ｍバタフライ
２５ｍ自由形
秒
1/100
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
男子種目番号
４
６
８
１０
１２
１４
１６
１８
２０
２３
２７
２９
３１
３３
３５
３７
３９
４１
エントリー種目数：
種目
＊＊＊誓　約　書＊＊＊
１）私は、医師の健康診断に基づき、健康管理に十分配慮し良好な健康状態で今大会に出場することを誓約します。
２）私は、今大会の出場にあたり、定期的に週１回以上の水泳練習を行っています。
３）私は、大会期間中の事故については自己責任において処理し、主催者側の責任を問いません。
４）私は、ホームページ・新聞に競技結果を掲載することを同意いたします。
５）私は、一般社団法人日本マスターズ水泳協会競泳競技規則を遵守します。
２０１４年　月　日
※ご本人が署名・捺印してください。（印はサイン・拇印・電子印・ゴム印不可）
署名
印
大会名
競技
会用
リ　レ　ー　オ　ー　ダ　ー　用　紙
《別紙３》
第８回静岡オープンマスターズ短水路大会期日 2014　.　11　.　16 会場
浜松市総合水泳場　ToBiO
0
チームNo.
プロ
No.
チーム略称
申込
責任者
第
１
組
I
D
泳氏
者名
第
レーン
３
２
ﾌﾘｶﾞﾅ
歳
〈登録者シール貼付可〉
４
ﾌﾘｶﾞﾅ
１６０～
１９９歳
２００～
２３９歳
自動計時
分　秒
手動計時
分　秒
記　録
分　秒
ﾌﾘｶﾞﾅ
２４０～
２７９歳
出
場
種
目
歳
２８０～
３１９歳
暦年齢
―
ﾌﾘｶﾞﾅ
３２０～
３５９歳
３６０～
３９９歳
〈登録者シール貼付可〉
歳
合計
年齢
歳
男子
女子
歳
〈登録者シール貼付可〉
D
泳氏
者名
〈登録者シール貼付可〉
１２０～
１５９歳
泳氏
者名
暦年齢
―
D
暦年齢第 I
―
１１９歳
以下
分　秒
暦年齢第 I
―
I
D
泳氏
者名
ﾘﾚｰ
区分
エントリー
タイム
フリーリレー
4×　25ｍ
メドレーリレー
混合
（一般社団法人日本マスターズ水泳協会）
〈コピーしてご使用ください。必ず上下切り離してください〉
大会名
競技
会用
リ　レ　ー　オ　ー　ダ　ー　用　紙
《別紙３》
第８回静岡オープンマスターズ短水路大会期日 2014　.　11　.　16 会場
浜松市総合水泳場　ToBiO
0
チームNo.
プロ
No.
申込
責任者
第
１
組
エントリー
タイム
I
D
泳氏
者名
レーン
３
泳氏
者名
２
ﾌﾘｶﾞﾅ
歳
〈登録者シール貼付可〉
４
ﾌﾘｶﾞﾅ
泳氏
者名
〈登録者シール貼付可〉
１２０～
１５９歳
泳氏
者名
１６０～
１９９歳
２００～
２３９歳
自動計時
分　秒
手動計時
分　秒
記　録
分　秒
２４０～
２７９歳
出
場
種
目
歳
２８０～
３１９歳
ﾌﾘｶﾞﾅ
歳
〈登録者シール貼付可〉
暦年齢
―
ﾌﾘｶﾞﾅ
３２０～
３５９歳
３６０～
３９９歳
男子
女子
暦年齢
―
D
暦年齢第 I
D
―
１１９歳
以下
分　秒
暦年齢第 I
―
I
第
D
ﾘﾚｰ
区分
チーム略称
〈登録者シール貼付可〉
歳
合計
年齢
歳
フリーリレー
4×　25ｍ
メドレーリレー
混合
（一般社団法人日本マスターズ水泳協会）

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