（中古住宅購入及びリフォーム用） 宗像市中古住宅購入等補助金交付申請書 平成 年 月 日 宗像市長 あて 申請者住所 〒 － 宗像市 氏 名 ㊞ 電話番号 宗像市中古住宅購入等補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、同要綱第６条の規定により、 別紙関係書類を添えて申請します。 １．申請者及び住宅等の概要 申請者の 申請者の 氏名 以前の住所 申請者の 会社名： 勤務先 所在地： 連絡先：℡ 世帯主 申請者 生年 年 の氏名 月日 世帯員 生年 月日 世帯員 生年 月日 世帯員 生年 月日 世帯員 生年 月 日 年齢 歳 申請者 月 日 年齢 歳 との続柄 申請者 月 日 年齢 歳 との続柄 申請者 年 の氏名 歳 との続柄 年 の氏名 年齢 申請者 年 の氏名 日 との続柄 年 の氏名 月 月 日 年齢 歳 との続柄 月日 建物の 所在地 建築 居住開始 取得 年 月 日 年月日 年 月 年 日 月 日 年月日 年月日 （住民票の転居・転入日） 建物の 土地の ㎡ 床面積 取得 ㎡ 面積 円 金額 工事金額 円 会社名： リフォーム 年 月 日から 年 月 日まで 工事の業者 所在地： 工期 ２．交付申請額 円 【内 訳】 補助金の区分 交付内容、計算式等 中古住宅の購入に対する補助 申請額 中古住宅の購入に対して、一律２０万円の補助 千円 市内事業者に発注した３０万円以上（消費税抜）の リフォーム工事に対する補助 千円 工事に対して、一律２０万円の補助 合 計 千円 （添付書類） （１）世帯全員の宗像市税に滞納がないことの証明書 （２）世帯全員分の記載がある住民票の写し （３）中古住宅の登記事項証明書（福岡法務局福間出張所で交付） （４）中古住宅の購入にかかる売買契約書のコピー （５）中古住宅の購入にかかる領収書等のコピー （６）リフォーム工事の契約内容が確認できる書類及び領収書のコピー、工事等の実績が確認できる写真 （市内事業者に３０万円以上のリフォーム工事を発注した場合のみ） （７）自治会に加入したことを証する書類 （８）その他市長が必要と認める書類 個人情報調査同意書 宗像市中古住宅購入等補助金の交付に係る審査のため、私に係る住民基本台帳の記録及び納税状況 等個人情報に関し、市長が関係機関に照会し、調査することに同意します。 住 所 （申請者） 氏 （配偶者） 名 ㊞ 氏 名 ㊞ 必ずお読みください 本補助制度の「中古住宅の購入に対する補助」と省エネ住宅ポイント制度（国土交通省所管）の既存住宅 購入加算を併用して利用することはできません。 ① すでに既存住宅購入加算を含めて省エネ住宅ポイントを申請している場合は、交付申請額の内訳欄で「中 古住宅の購入に対する補助」の申請額を「０円」としてください。 ※下記の誓約書への署名・押印は不要 ② 省エネ住宅ポイントを申請していない場合は、下記の誓約文を確認のうえ署名・押印してください。 省エネ住宅ポイント制度との併用に関する誓約書 私は省エネ住宅ポイント制度の既存住宅購入加算を申請しないことを誓います。 （申請者） 氏 名 ㊞ （中古住宅購入等補助金交付申請添付書類） 平成 宗像市長 年 月 日 あて 自治会長 印 自治会加入証明書 下記の方は、平成 年 月 日に 自治会に加入したことを証明いたします。 記 １：加入者住所 ２：加入者氏名 宗像市中古住宅購入等補助金支払請求書 平成 年 月 日 宗像市長 あて 申請者住所 〒 － 宗像市 氏 名 ㊞ 電話番号 平成 年 月 日付 宗秘政第 号で交付決定のあった宗像市中古住宅購入等 補助金の支払いを受けたいので、下記のとおり請求します。 記 請 求 額 金 円也 【振込先】 銀行 組合 金庫 金融機関名 預金種別 フリガナ 口座名義 普通・当座 口座番号 支店 支所 出張所
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