裸火使用等承認申請書
平成
年
月
日
（宛先）岡 崎 市 消 防 長
（申請者）住
所
氏 名
（電話（
㊞
）
番）
岡 崎 市 火 災 予 防 条 例 第 26 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 裸 火 の 使 用 等 を 承 認 し
てください。
所
在
地
防
火
対 象 物
名
称
使
用
等
日
時
使
用
等
場
所
使用等の具体的内容
火災予防上講じた措置及
び消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要
※
受
付
欄
※
経
過
欄
注
１
２
※印欄は、記入しないこと。
申請者が法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記
入すること。
３ この申請書は、２部提出すること。
４ この申請書には、裸火の使用等をする位置付近の見取図を１部添付すること。