健康保険 傷病手当金・同付加金 請求書 (第 回目)

 健康保険 傷病手当金・同付加金 請求書 (第 ○○ 回目)
保険証番号は右詰めで記入してください
神戸製鋼所健康保険組合 御中 記号・番号
1
2
被
保
険
者
記
入
欄
6
7
被保険者
住 所
給付金の支払方法を承諾し、請求します
健
康 印
健康 太郎 右前腕骨折 (複数記入可)
療養のために
休業した期間
(請求期間)
自 平成○○年○○月○○日
至 平成○○年△△月△△日
○○市○○町1-2-3
電話(012) 345-6789
発病又は
平成○○年○○月○○日
負傷年月日
休業期間中 (病気の自覚症状や日常での過ごし方等を記入)
の療養状況 動かすと鈍痛が続く、日中は動かさない様
(詳しく) に自宅で安静にしている 等
職種及び業務内容(具体的に) 「経理事務」「ドライバー」等 (仕事の内容がわかる様記入してください)
発病又は負傷の原因(詳しく) 日曜日に私用で外出中、道路で転倒し、右腕を強打した
原因が右記に該当しますか? 【 業務災害 ・ 通勤災害 ・ 交通事故 ・ 第三者の加害行為 ・ 不該当 】
公的年金等を受給していますか? 【 障害年金 ・ 障害手当金 ・ 老齢年金 ・ 雇用保険 ・ 受給無し 】
障害年金受給有の場合(※) 対象傷病名:
受給額: 円/年
※初回申請時及び受給開始時は「年金証書(写)」を添付してください(受給額変更時はその都度要添付)
・請求人が一般被保険者の場合は、事業主を通じて給与に合
算してお支払します。
・請求人が任意継続被保険者の場合は、保険料の引落し口座
(ゆうちょ銀行)に振込みます。
・それ以外の方は、各人の銀行口座(請求人の名義に限る)に
振込みますので、右欄に必要事項を記入してください。
傷病名
事
業
主
の
証
明
欄
5
傷病名
支
払
方
法
医
師
の
意
見
欄
4
会社名又は事業所名を記入
事業所名
被保険者
(請求人)氏名
3
平成○○年○○月○○日 請求
〒 123 - 4567
銀行名:
支店名:
普通・当座
口座番号
名義(カタカナ):
発病又は
負傷の原因
右前腕骨折 (複数記入可)
日曜日に私用で外出中、道路で転倒し、
右腕を強打した
自 平成○○年○○月○○日
発病又は負傷年月日
平成○○年○○月○○日
今回の請求期間中に
労務不能と認めた期間
至 平成○○年△△月△△日
初 診 日
平成○○年○○月○○日
○ 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 6 日
診 療 日
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計
日
請求期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等(詳しく):
繰越
治癒
右腕を骨折し、○月○日に受診。バンドで骨折箇所を固定。固定するまで安静とし、固定後はリハビ 転医
リが必要と考える。
死亡
証明日は請求期間の最終日以降にご記入ください↓
中止
症状経過からみて従来の職種について就労不能と認められ
上記の通り相違ありません。 平成○○年○○月○○日
た医学的な所見:
住 所:○○市○○町4-5-6
骨折した部位が固定するまで安静が必要で、固定 医療機関名:□□□□病院
後もリハビリが必要であったため、職務不能と判断
した。
医師氏名 :医師 太郎
療 養 の た め に
休 業 し た 期 間
上記期間中に、報
酬の全部又は一部
を支給した期間及
び金額
その他特記事項
自
至
自
至
印
印
左記の通り相違ありません。 平成○○年○○月○○日
平成○○年○○月○○日
平成○○年△△月△△日
平成○○年○○月○○日
住 所 ○○市○○町7-8-9
平成○○年××月××日
5
0
0
0
0
円 事業主名
・退職(平成 年 月 日)
・休業継続 ・復職(平成 年 月 日)
・その他( )
△△△△株式会社
代表取締役 △△ ○○
退職後の継続給付の方は
事業主証明は不要です
主事
印業
印
注意事項
○給付開始日
私傷病の療養のため会社を連続して3日以上休み、給与の支給が無いときに、4日目より給付されます。
待期期間には有給休暇や公休日を含むことができます。
○休業期間について
この請求書には休業期間に関して、『①本人の請求期間 ②医師が認めた労務不能期間 ③事業主(会社)
の療養のために休業した期間』の記入が必要ですが、その期間は原則として同一でなければなりません。
期間が異なっている場合は、いずれか最短の期間が給付対象期間となります。
○医師の意見欄
医師の意見欄は、記入要件がありますので、一般の診断書で代用することはできません。
○障害年金等との調整
厚生年金保険法による障害年金等受給者は第1回目の請求時には必ず年金証書の写しを添付してください。
年金額が変更になった時は必ず、改定通知・支給額変更通知の写しを添付してください。