健康保険 傷病手当金・同付加金 請求書 (第 ○○ 回目) 保険証番号は右詰めで記入してください 神戸製鋼所健康保険組合 御中 記号・番号 1 2 被 保 険 者 記 入 欄 6 7 被保険者 住 所 給付金の支払方法を承諾し、請求します 健 康 印 健康 太郎 右前腕骨折 (複数記入可) 療養のために 休業した期間 (請求期間) 自 平成○○年○○月○○日 至 平成○○年△△月△△日 ○○市○○町1-2-3 電話(012) 345-6789 発病又は 平成○○年○○月○○日 負傷年月日 休業期間中 (病気の自覚症状や日常での過ごし方等を記入) の療養状況 動かすと鈍痛が続く、日中は動かさない様 (詳しく) に自宅で安静にしている 等 職種及び業務内容(具体的に) 「経理事務」「ドライバー」等 (仕事の内容がわかる様記入してください) 発病又は負傷の原因(詳しく) 日曜日に私用で外出中、道路で転倒し、右腕を強打した 原因が右記に該当しますか? 【 業務災害 ・ 通勤災害 ・ 交通事故 ・ 第三者の加害行為 ・ 不該当 】 公的年金等を受給していますか? 【 障害年金 ・ 障害手当金 ・ 老齢年金 ・ 雇用保険 ・ 受給無し 】 障害年金受給有の場合(※) 対象傷病名: 受給額: 円/年 ※初回申請時及び受給開始時は「年金証書(写)」を添付してください(受給額変更時はその都度要添付) ・請求人が一般被保険者の場合は、事業主を通じて給与に合 算してお支払します。 ・請求人が任意継続被保険者の場合は、保険料の引落し口座 (ゆうちょ銀行)に振込みます。 ・それ以外の方は、各人の銀行口座(請求人の名義に限る)に 振込みますので、右欄に必要事項を記入してください。 傷病名 事 業 主 の 証 明 欄 5 傷病名 支 払 方 法 医 師 の 意 見 欄 4 会社名又は事業所名を記入 事業所名 被保険者 (請求人)氏名 3 平成○○年○○月○○日 請求 〒 123 - 4567 銀行名: 支店名: 普通・当座 口座番号 名義(カタカナ): 発病又は 負傷の原因 右前腕骨折 (複数記入可) 日曜日に私用で外出中、道路で転倒し、 右腕を強打した 自 平成○○年○○月○○日 発病又は負傷年月日 平成○○年○○月○○日 今回の請求期間中に 労務不能と認めた期間 至 平成○○年△△月△△日 初 診 日 平成○○年○○月○○日 ○ 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 6 日 診 療 日 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 日 請求期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等(詳しく): 繰越 治癒 右腕を骨折し、○月○日に受診。バンドで骨折箇所を固定。固定するまで安静とし、固定後はリハビ 転医 リが必要と考える。 死亡 証明日は請求期間の最終日以降にご記入ください↓ 中止 症状経過からみて従来の職種について就労不能と認められ 上記の通り相違ありません。 平成○○年○○月○○日 た医学的な所見: 住 所:○○市○○町4-5-6 骨折した部位が固定するまで安静が必要で、固定 医療機関名:□□□□病院 後もリハビリが必要であったため、職務不能と判断 した。 医師氏名 :医師 太郎 療 養 の た め に 休 業 し た 期 間 上記期間中に、報 酬の全部又は一部 を支給した期間及 び金額 その他特記事項 自 至 自 至 印 印 左記の通り相違ありません。 平成○○年○○月○○日 平成○○年○○月○○日 平成○○年△△月△△日 平成○○年○○月○○日 住 所 ○○市○○町7-8-9 平成○○年××月××日 5 0 0 0 0 円 事業主名 ・退職(平成 年 月 日) ・休業継続 ・復職(平成 年 月 日) ・その他( ) △△△△株式会社 代表取締役 △△ ○○ 退職後の継続給付の方は 事業主証明は不要です 主事 印業 印 注意事項 ○給付開始日 私傷病の療養のため会社を連続して3日以上休み、給与の支給が無いときに、4日目より給付されます。 待期期間には有給休暇や公休日を含むことができます。 ○休業期間について この請求書には休業期間に関して、『①本人の請求期間 ②医師が認めた労務不能期間 ③事業主(会社) の療養のために休業した期間』の記入が必要ですが、その期間は原則として同一でなければなりません。 期間が異なっている場合は、いずれか最短の期間が給付対象期間となります。 ○医師の意見欄 医師の意見欄は、記入要件がありますので、一般の診断書で代用することはできません。 ○障害年金等との調整 厚生年金保険法による障害年金等受給者は第1回目の請求時には必ず年金証書の写しを添付してください。 年金額が変更になった時は必ず、改定通知・支給額変更通知の写しを添付してください。
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