　健康保険　傷病手当金・同付加金　請求書　（第　○○　回目）保険証番号は右詰めで記入してください神戸製鋼所健康保険組合　御中　記号・番号 1 2 被保険者記入欄 6 7 被保険者住所給付金の支払方法を承諾し、請求します健康印健康　太郎　右前腕骨折　（複数記入可）療養のために休業した期間（請求期間）自　平成○○年○○月○○日至　平成○○年△△月△△日 ○○市○○町１－２－３電話（012）　345－6789 発病又は平成○○年○○月○○日負傷年月日休業期間中 (病気の自覚症状や日常での過ごし方等を記入) の療養状況動かすと鈍痛が続く、日中は動かさない様 (詳しく) に自宅で安静にしている　等職種及び業務内容(具体的に) 「経理事務」「ドライバー」等　(仕事の内容がわかる様記入してください) 発病又は負傷の原因(詳しく) 日曜日に私用で外出中、道路で転倒し、右腕を強打した原因が右記に該当しますか？　【業務災害・通勤災害・交通事故・第三者の加害行為・不該当】公的年金等を受給していますか？　【障害年金・障害手当金・老齢年金・雇用保険・受給無し】障害年金受給有の場合(※) 対象傷病名：受給額：円/年 ※初回申請時及び受給開始時は「年金証書(写)」を添付してください(受給額変更時はその都度要添付) ・請求人が一般被保険者の場合は、事業主を通じて給与に合算してお支払します。・請求人が任意継続被保険者の場合は、保険料の引落し口座 (ゆうちょ銀行)に振込みます。・それ以外の方は、各人の銀行口座(請求人の名義に限る)に振込みますので、右欄に必要事項を記入してください。傷病名事業主の証明欄 5 傷病名支払方法医師の意見欄 4 会社名又は事業所名を記入事業所名被保険者 (請求人)氏名 3 平成○○年○○月○○日　請求〒　123　－　4567 銀行名：支店名：普通・当座口座番号名義(ｶﾀｶﾅ)：発病又は負傷の原因右前腕骨折　（複数記入可）日曜日に私用で外出中、道路で転倒し、右腕を強打した自平成○○年○○月○○日発病又は負傷年月日平成○○年○○月○○日今回の請求期間中に労務不能と認めた期間至平成○○年△△月△△日初　診　日平成○○年○○月○○日 ○ 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 6 日診療日月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計日請求期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等(詳しく)：繰越治癒右腕を骨折し、○月○日に受診。バンドで骨折箇所を固定。固定するまで安静とし、固定後はリハビ転医リが必要と考える。死亡証明日は請求期間の最終日以降にご記入ください↓ 中止症状経過からみて従来の職種について就労不能と認められ上記の通り相違ありません。　平成○○年○○月○○日た医学的な所見：住　所：○○市○○町４－５－６骨折した部位が固定するまで安静が必要で、固定医療機関名：□□□□病院後もリハビリが必要であったため、職務不能と判断した。医師氏名　：医師　太郎療養のために休業した期間上記期間中に、報酬の全部又は一部を支給した期間及び金額その他特記事項自至自至印印左記の通り相違ありません。　平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日平成○○年△△月△△日平成○○年○○月○○日住　所 ○○市○○町７－８－９平成○○年××月××日 5 0 0 0 0 円事業主名・退職(平成　年　月　日) ・休業継続　・復職(平成　年　月　日) ・その他(　) △△△△株式会社代表取締役　△△　○○ 退職後の継続給付の方は事業主証明は不要です主事印業印注意事項 ○給付開始日私傷病の療養のため会社を連続して3日以上休み、給与の支給が無いときに、4日目より給付されます。待期期間には有給休暇や公休日を含むことができます。 ○休業期間についてこの請求書には休業期間に関して、『①本人の請求期間　②医師が認めた労務不能期間　③事業主（会社）の療養のために休業した期間』の記入が必要ですが、その期間は原則として同一でなければなりません。期間が異なっている場合は、いずれか最短の期間が給付対象期間となります。 ○医師の意見欄医師の意見欄は、記入要件がありますので、一般の診断書で代用することはできません。 ○障害年金等との調整厚生年金保険法による障害年金等受給者は第１回目の請求時には必ず年金証書の写しを添付してください。年金額が変更になった時は必ず、改定通知・支給額変更通知の写しを添付してください。