日消外会誌 24(5):1272∼ 1276,1991年 症例報告 所属 リンパ節 にサル コイ ド反応 を呈 した早期 胃癌 の 1例 総合木沢記念病院 博 田辺 今 井 直基 渡 辺 進 加 納 宣康 岐阜大学臨床検査医学 下川 邦 泰 池 田 庸 子 早期 胃癌 の所属 リンパ節 にサル コイ ド反応 を認めた 1 例 を経 験 した。 症例 は5 3 歳, 男 性, 検 診 にて 胃透視 の異常陰影 を指摘 され来院 した. 胃 内視鏡 で前庭部大弯側 に浅 い陥凹性病変 を認 め, 生 検 にて 胃癌 と診 断 された。腹部 c o m p u t e d t o m o g r a p h y 所見 で総 肝動脈 周囲 の リンパ節腫脹 が あ り, リ ンパ 節転移 が疑われた。 手術所見 では所属 リンパ節 に腫脹 が 認 め られ, R 2 郭 清 を伴 う胃亜全 摘 が な された。病理学的所見 に て 胃病変 は低 分化型腺癌 で あ り深達度 m で あ った。また 郭清 された リンパ節 は1 8 個で あ ったが, そ の うち1 0 個に多核 巨細胞 を伴 い類上皮細胞 か らな るサ ル コイ ド結節 を認 めた. 所属 リンパ 節 にサル コイ ド反応 を認め る早期 胃痛 の報告 は本症例 で 8 例 日と考 え られ , そ の臨床的 意義 につ いて検討 した。 Key words: early gastric cancer, regional lymph node, sarcoid reaction は じめ に 悪性腫瘍 の所属 リンパ 節 にサル コイ ド結節 を認め る ことが あ リサ ル コイ ド反応 と呼ばれ てい る。 こ うした 反 応 は一 般 的 に進 行癌 にお いて 認 め られ る こ とが 多 く,早 期癌 に合併す る ことは まれで あ る.今 回われわ れ は早期 胃癌 の所属 リンパ節 に限局 してサ ル コイ ド反 応 のみ られた症例 を経験 し,本 邦 での早期 胃癌 にお け りをふ くめ検 討 した ので若 子 の る合 併例 7例 1)∼ 文献 的 考察 を加 えて報告す る。 症 例 症例 :53歳,男 性. 主訴 :検 診 に よる 胃透視 の異常陰影 . 家族歴 :特 記す べ き事 な し. 既往歴 :28歳,肺 結核. 現病歴 :昭 和 63年 1月 ,検 診 にて 胃透視 の異常陰影 を指 摘 された。 当院 にて 胃内視鏡 を施行 した ところ, 中等, 栄 養良, 眼 球結膜 に黄 染 は な く, 限 験結膜 に貧 血 を認 めず, 胸 部聴 打診上異常 を認めず, 腹 部 は平坦 軟 で肝, 牌 は触知 せ ず全身 の リンパ 節 に腫大 を認め な か った。 入 院 時 検 査 所 見 : R B C 4 9 3 1×0 4 / m m 3 , w B c 5,900/mm3(st 2%,Seg 45.2%,Ly 40%,Eos 4%, Bas l%,Mon 4%),Hb 14.2g/dl,Ht44.5%,Pit 23.9×104/mm3, Tp7.9g/dl,Alb 4,4g/dl, GOT 20 1U/7, CPT 231U/′ , ALP 1581U/′ , LDH 2981U/′ , BUN 16.8mg/dl, Creatinine O,9mg/dl, carcinoem‐ brionic antigen (CEA)1.8ng/nll, carbOhydrate a n t i g e n 9 1( 9C ‐ A 1 99 ‐ )10以 下U/ml,angiotensin‐ convertingenzyme(ACE)20.51U/′ /37℃, IgG 2,150 mg/dl, IgA 260mg/dl, IgM 220mg/dl, PPD 19× 14 mln. 胸 部単純 X 線 所 見 : 左 下肺 に肺 結 核 に よる と思 わ 胃前庭部大弯側 に下正 形 の陥凹性病変 を認 め 同部 よ り れ る石灰 化 陰 影 を認 め るが, 両 側 肺 門 リンパ 節 腫 脹 の生 検 にて 胃癌 の 診 断 を うけ手術 目的 にて 入 院 とな (bilateral hilar lymphadenopathy i BHL)″ る。 れ なか った ( F i g , 1 ) 。 入院時現症 :血 圧 126/70HIInHg,脈拍 数64整,体 格 <1991年 1月 16日受理>別 刷請求先 :田 辺 博 〒505 美 濃加茂市古井町下古井590 総 合木沢記念病 院外科 よ隷妥 芝)ら 胸部 m a g n e t i c r e s O n a n c e i m a g i n g ( M R I ) 所見 : 両側肺 門部 に リンパ 節腫脹 を認め なか った ( F i g 。2 ) . 胃内視鏡所見 : 胃 前庭部大弯側 に不正 形 の浅 い陥凹 性 の病変 を認 め, 生 検 にて腺癌 と診 断 された 。 111(1273) 1991年5月 Fig, l X‐ ray llim of the chesti Calciflcation was obserbed at the left iower lung lleld,but bilateral hilar lymphade■opathy was not obsewed 腹部 c o m p u t e d t o m o g r a p 町( C T ) 所 見 1 膵 の辺縁 に総肝動脈幹 リンパ節 の腫脹 と思われ る所見 を認 め る (Fを .8). 手術所 見 i 昭 和 6 2 年 2 月 2 2 日 G O E 全 身麻酔 下 に 開 腹 した。 4 , 牌 には異常 を認 めず, 胃奨膜 に癌 の浸 肝, 胆 , l ‐ 潤 を認 め なか った が 所 属 リンパ 節 の 腫 脹 を多 数 認 め の た 。転移陽性 と判 断 し, 胃癌取扱 い規約 に準 じて R 2 リ ンパ 節 郭 清 を伴 う胃亜 全 摘 術 を施 行 し, 再 建 は B i l ― にて行 った。 lroth I法 摘 出標本 : 切 除 胃の前庭部大弯側 に2 2 ×2 0 m m の 不 正形 の浅 い陥凹 生病変 を認 め る ( F i g . 4 ) . 一 病理組織学的所見 :① 胃病変 i陥 凹部 に 致 して 低分化型腺癌 を認 め,深 達度 m,INFα ,aw(一 ),oW (一),lyo,VOで あ った。非癌部 では固有腺が減少 し リ Fig. 2 Magnetic resonanceimaging (Sagital section) : Bilateral hilar lymphadenopathywas not observed. Fig, 3 Abdominal computedtomography: Swelling of the common hepatic arterial lymph nodes were observed. Fig. 4‐Gross appearance of the resected stomach i IIc type cartinoma measuring 22■1lm in the maxiハ murn slze、vas observed Fig. li Histological findins of the resected stomach. (H.E. x40) : Poorly differentiated adenocarcinoma was observed in the mucosal layer. 112(1274) 所属 リンパ節 にサル コイ ド反応 を呈 した早期 胃癌 の 1例 Fig. 6 Histological findings of the resional lymph node.(H.E. x 100): Sarcoidnodulesconsistingof epitheloidcells and multinucleargiant cells were observed. Table l 日 消外会誌 24巻 5号 Reported cases Of early gastric cancer with sarcOid reactiOn in regiOnal lymphnodes in Japan " l$g hi l9?l 9to2t l9l5 Mi:qwhi3 ―) 〈 (― l!t? Koak.i6) しか し,い ずれ に して も これ らの多 くは進 行癌 に よ るものが 多 く早期 癌 に認め られ る ものは きわめて まれ ンパ 過 形 成 を認 めた が 肉芽腫 様 病 変 は 認 め なか った (Fを.5). ② リンパ 節 :郭 清 され た リンパ 節 は18個 で あ った が,転 移 はみ られ なか った。 その うち小 弯 リンパ 節 に 3個 (3/3),幽 門上 リンパ節 に 1個 (1/1),左 胃動脈 幹 リンパ節 に 3個 (3/4),総 肝動脈幹 リンパ節 に 2個 (2/2),腹 腔動脈 周囲 リンパ節 に 1個 (1/1)と 合計10 個 の リンパ節 に多核 巨細胞 を伴 い類上皮細 胞 か らな る 乾 酪 性 壊 死 を伴 な い 肉芽 腫 様 の 病 変 を認 め た (Fig. 6)。さ らに抗 酸菌染 色が な されたが,結 核菌 は陰性 で あ ったためサル コイ ド結節 と診断 された。 術後経 過 :手 術後 の経過 は 良好 で第34病 日に退院 し た。術後 2年 6か 月 の現在,痛 再発 の徴候 は認 め てい ない。 また術後 の検索 で皮膚科 ,眼 科領域 においてサ ル コイ ドーシスを疑 う所見 は得 られ なか った 。 考 察 サル コイ ド結節 は全身性サ ル コイ ドー シスのほか に 感染症,果 物,悪 性腫瘍 な どの疾患 の際 に も認 め られ る こ とが あ り,サ ル コイ ド反応 と呼 ばれ てい る。悪性 腫瘍 に伴 ったサル コイ ド反応 につ いての記載 は1950年 Nadelら ゆの報告 が 最初 といわ れ ,そ の 後 GortOnり, Gregorieら 1の 報告 が み られ る。そ の うち,Gregorieは 悪性腫瘍 にお け るサル コイ ド反応 例81例 を集計 し子宮 癌,乳 癌 に多 く認 め られた としてい る。本邦 において は ま とまった報告例 は少 ないが,村 田 らll)は 46症 例 を 集計 し胃癌,肺 癌 に よる場合 が 多 い と指 摘 してお り, 欧米 の報告例 に比較 して 胃癌 に多 い傾 向にあ るが, こ れ は 本邦 にお け る罹 患頻 度 の差 に よる もの と思 わ れ 亨 (=. で あ る。本邦 にお け る早期 胃癌 に基 づ くサル コイ ド反 応 につ いては,磨 伊 1)の報告 が 第 1例 とされ 現在 まで に本症例 を含 め 8例 が報告 されてい るll 。 (Table l). これ ら 8例 の症例 につ いて検 討す る と,年 齢 は22歳 ∼74歳 とか な りのば らつ が き 認め られ ることか ら,い ずれ の年齢層 に もお こ りうるものか と思われた。男女 比 では 7:1と 圧倒的 に男性 に多 く認め られた。病変 の 形 態 で は Hcま た は IIcttIIIの陥 凹 型 が 6例 と多 く,IIattIIcが 1例 ,IIaが 1例 で あ った,組 織型 では porが 3例 と最 も多 く,以 下 sig 2例 ,tub1 3例 と未 分 化型 に多 い傾 向にあ った。 また ,サ ル コイ ド反応 を しめ した リンパ 節 につ い て は術 中 の所見 で腫脹 した リンパ節 として判 断 され る こ とが多 く,そ れ らの リンパ節 は硬結 で ないため 肉眼的 に転移 とされ てお らず ,郭 清 された リンパ節 として術 後 の組織学的検査 にて診断 され る場合 がほ とん どで あ る。 したが って今回 の症例 の よ うに術前 か ら CT‐scan にて リンパ節腫脹 を診 断 しえたの は少 な く, 日馬 らゆ の報告 をあわせ て 2例 のみで あ った。 またサ ル コイ ド 結節 の存在 した部位 につ いては 8例 中 3例 に切除 胃 と リンパ節 に認め られ てお り,所 属 リンパ節 のみ に限局 す る ものは本症 を合 め 5例 で あ った。こ の よ うなサ ル コイ ド反応 を臨床 的 に診 断す るため には 全身性サ ル ヨ ー シス イド の み な らず結 核性 肉芽腫,ベ リリゥム症 な ど既知 の原 因を否定す る必要 が あ る。特 に本症例 の場 合,既 往歴 に肺結核 を有 していた こ とか ら結 核性 肉芽 腫 との鑑別が重要 である。組織学的 に結核性肉芽腫の に乾酪性壊死を伴 うのが特徴 であ り類上皮 場合,中 ,い 細胞 は密 に集合 し配列 も規則正 しい とされる。 これに 対 しサル コイ ド結節 の場合,中 心に壊死がな く類上皮 113(1275) 1991年5月 細胞 の配列 は不 規則 で あ り細胞間 の銭銀線維 も粗 であ る とされて い る。こ うした組織学的相違点 に加 え好酸 係 を示 してい る. 菌染 色 が陰性 で あ る こ とを確認す れば組織学的 に結核 は否定 し うる とされて い る。本症例 の場合 も以上 の特 るサ ル コ イ ド反 応 は 担 癌 生 体 に お け る免疫 学 的 反 応 の 解 朔 に意 義 深 く,癌 の 予 後 との関連 を追 求 す る うえ に 徴 をそ なえてお リサル コイ ド結節 と判 断 した。 一 方 サル コイ ド反応 と全身性 サ ル コイ ドーシスを組 も興 味 あ る症 例 で あ る と考 え られ た 。 織学的 に鑑別す る ことは困難 と考 え られ, この場合, 応,ツ 反,ACE,眼 症状 な どを考慮す が る る必要 あ 。本症例 の場合,Kveim反 応 はな され な か った もののサ ル コイ ドー シスを示唆す る所見 はいず BHL,Kveim反 れ も認 め られず,サ ル コイ ド結節 のみ られた リンパ節 がいず れ も目の所属 リンパ節 に限局 して いた こ とか ら 早期 胃癌 に合 併 したサ ル コイ ド反応 と診 断 した 。 悪性腫瘍 にサ ル コイ ド反応 を きたす原 因 につ いては ゆ 諸説 が あ り,一 定 の見解 は得 られ ていない。Nadelら は,免 疫機構 の変調 に基 づ く非特果的 な組織表 現 で 局 は癌 に 所的 な反応形式 で あ る として い る。Gherardil分 対す る生体反応 としての組織表 現型 で あ る とし,Gor, tonら りは腫瘍 か らの代 謝 産物 あ るい は 分解産 物 に対 す る非特異的 な組織反応 として い る。 いず れ に して もサル コイ ド反応 は癌 に特果的 な反応 とはい えず,腫 瘍 か らの代謝産物や分解産物 に よる生 一 体 の組織反応 であ る とす るのが 般的 であ る。し か し ここで 問題 となるのは,進 行癌 に比 べ て小 さな早期癌 では産生 され る起 因物質 は少 な いはず であ り,サ ル ヨ イ ド反応 は進行癌 の方 が量的 に も組織学 的 に もよ り優 一 位 に出現す るはず で あ る。 しか し必ず しもこ うした ゆ 定 の傾 向 が認 め られ な い こ とか ら ,サ ル コイ ド反応 は宿主側 の反応態度 に よ り強 く関連 して い るよ うに思 われ る。 以上 の ことか らサ ル コイ ド反応 を認 めた症例 では何 らかの意味 で宿主 が反応 してい る こ とに違 いは な く, この反応 が腫瘍患者 の予後 と関係す るか興 味深 い とこ 1ゆ ろであ る。Syrianenら はサル コイ ド結節 が癌 に対す る免疫療 法 が反応す る時 に出現す る肉芽 と類似 してい る こ とか ら良好 な予後 が期待 されて い る としてお り, 山本 ら。の報 告 で も リンパ 節転移 の著 しい進行 胃癌 で 10年以上生存 してい る症例 を は じめ,奨 膜 因子 の進 ん だ症例 において も癌 死症例 を認 めず 良好 な予後 との関 こ うし た こ とか ら悪 性 腫 瘍 の 所 属 リンパ 節 にみ られ 文 献 1)磨 伊正義,門馬 良吉,大和一 夫 ほか !胃 域 リンパ節 に sarcoid様病変 を伴 った早期 胃癌 の 1例 。癌 の 嘉 15: 1007--1009, 1969 日 2)佐 藤煮隆,松 林富 士 男 :胃 癌 に併存 した 胃の限局 性 サル コイ ドの 1例 .胃 と腸 6:917-925,1971 一 3)簿 田修心,赤坂 国義,小 島心 ほか :早 期合併 した コ ル ドの 1 例 . 胃 と腸 1 0 : イ サ 広範 な胃 1325--1330, 1975 4)山 本富一 ,Reinaldo Takttina,立 石博之 ほか : 所属 リンパ節 にサ ル コイ ド反応 を呈 した早期 目癌 の 2例 ―悪性腫瘍 とサ ル コイ ド反応。日 消病会議 76:2442--2446, 1979 研 ほか :早 期 胃癌 5)小 坂井守,樋 田寿 々子,西 コ サル イ ド症 の 1手 術例. した 胃限局 合併 (llc)に 帝京医誌 5:161-167,1982 6)日 馬幹弘,木村幸 三郎 ,小柳 泰弘 ほか :所 属 リンパ 一 節 にサ ル コイ ド反応 を認 めた早期 胃癌 の 1例 そ ― の 病 理 学 的 解 析 と文 献 的 考 察 . 臨 外 4 5 t 363--366, 1990 7)胃 癌研究会編 :胃 癌取扱 い規約,改訂第 11版.金原 出版,東 京,1985 8)Nadel EM, Ackeman LV: Lesions resem‐ bling Boeck's sarcoid.Am J Clin Patho1 20: 952--957, 1950 9)GortOn C,Linell F: Malignant tumors and sarcoid reactions in regional lymphnodes.Acta Radio1 47:381--392, 1590 10)Cregorie HB,Othersen HB,Moore MP: The dignticance of sarcoidlike leslons in associa‐ ti《 )n with malignant neoplaslna.Am J Surg 104: 577--596, 1962 11)村 田吉郎,立 花暉夫 i悪 性腫瘍 におけ るサ ル コイ ド様反応.結 核 54:510-511,1979 12)Cherardi GJ: Localized lymphnode sar‐ coidosis assoctated with carcinoma of the bile dicts.Arch Patho1 49 t 163-166, 1950 13)Syrianen KR: Epitheroid cell granulomas in the lymph nodes draining human cancer.Diagn Histopatho1 4:291-294, 1981 114(1276) 所属 リンパ節にサル コイ ド反応を呈 した早期 胃癌の 1例 日 消外会議 24巻 5号 A Case of Early Gastric Cancer with Sarcoid Reaction in the Regional Lymph Nodes Hiroshi ranabe, Naoki Imai, susumu rvatanabeand NobuyasuKano Departmentof Surgery,KizawaGeneralHospital Kuniyasu Simokawaand TunekoIkeda Departmentof Pathology,Gifu University Schoolof Medicjne A caseof eary gastric cancerwith sarcoidreactionobservedin the regionallymph nodes is reported.A S3'year-oldman was admittedto our hospitalbecauseof on abnormalityin the uppergastrointenstinal tract. Endscopyrevealedan irregular-shaped depression at the antrum endoscopic biopsyrevealedan adenocartinoma. AbdominalCT examinationrevealedmarkedswellingof the commonhepaticarterial lymph nodes.Laparotomy revealedswellingof the regionallymphnodesandsubtotalgastrectomywith R2lymphadenectomy wascarriedout. Histologicalexaminationshowedthat the gastriccancerwas a poolydifferentiatedadenocartinoma and that the cancerinvadedthe mucosallayer.Eighteenregionallymph nodeswereresectedand sarcoid nodulesconsistingof epitheloidcellsand multinucleargiant cellswereobservd in l0 of them. Reprint requests: Hiroshi ranabe Departmentof surgery, Kiza:waGeneralHospital 590Shimokobi,Kobicho,Minokamo,b0sJApAN
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