XXIXWorld Buiatrics Congress 2016 Dub l i n, I r e l a nd 第 29 回世界牛病学会 2016 ダブリン・アイルランド旅行申込書ご希望ご出発地に○印をお付け下さい。（）札幌／（）東京（成田）／（）大阪（関西）／（ ◆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏その他生年月日名年（西暦ローマ字）月日生歳年）パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。男・女本籍地 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒現住所 (住民票と同じ) 電話：和文名： FAX：院長先生のお名前（病院の場合）所属先所在地：〒（職業）電話： FAX：Ｅメール個人：アドレス所属先：ご関係：渡航中のお名前：連絡先ご住所：〒電話：（血縁関係の方）書類等の送付先（）自宅（）所属先（現住所と異なる場合） No. 旅券番号発行年月日：年月日／有効期間満了日：年月日＊これからパスポートをご申請の方は、旅行申込書を先に FAX いただき、パスポートコピーは別途弊社宛にお送りください。＊当社にて申請書類作成の場合、ご希望の有効期間：（）５年／（）10 年 ☆お一人部屋を、（）希望する / （）希望しない →相部屋希望の方（） ☆第 29 回世界牛病学会登録を、（）する／（）しない登録をする場合：（）獣医師／（）学生／（）同伴者 ☆日本国内線、（）利用する（空港から空港）／（）往復（）片道 ※個人情報の取扱について当申込書は当該旅行に関わる旅行者との間の連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。日洋航空株式会社 TEL:03-5774-5781/FAX:03-5774-5783 E-mail:[email protected] フリーダイヤル：TEL 0120-347016 / FAX 0120-342315