（施設名）で勤務されている方への喫煙状況調査次の質問用紙 1∼9 の質問にはすべての方にお答えくださるようお願いします。また、医師職員は、設問 10,11 にも回答ください。記入に必要な時間は 5 分程度です。質問は裏面にも続きます。記入した用紙は、月日（ 1 性別（いずれかに○） 2 年齢（いずれかに○） 3 雇用形態（いずれかに○） 4 5 6 患者さんに対面対応する業務を行うかどうか患者さんに直接指導を行う業務かどうか職種（いずれかに○））時までに、別紙の説明にある指定の回収袋に入れてください。 (1) 女性 (2) 男性 (1) 20 歳代 (2) 30 歳代 (5) 60 歳代以上 (1) ＸＸＸセンター常勤 (3) その他の雇用形態（委託，派遣など） (1) 行う (2) 行わない (1) 行う (2) 行わない (1) 看護師、助産師、保健師 (4) 病院における他の医療職・専門職 (3) (2) (2) 40 歳代 (4) 50 歳代ＸＸＸセンター雇用の非常勤医師（研究職除く） (3) (5) 研究職事務職・現業職 ※注：分類がわからない場合はお仕事を具体的に（ 7 （施設名）での勤務年数（いずれかに○） (2) (1) 2 年以下 (ｱ) これまで（常習的に）吸ったことはない。 (ｲ) 過去には吸っていたが、１か月以上前にやめた。 → 3∼5 年 (3) 6∼10 年） (4) 11 年以上それはいつごろですか？：（）年ころまたは（ (ｳ) ）か月前／年前過去１か月以内に 1 本以上吸った。 → 吸い始めてから今まで最も多く吸っていた時期の平均喫煙本数は（あなたはタバコを吸いますか？次の(ｱ)、(ｲ)、(ｳ)のいずれ 8 かに○をつけ、付随した質問がある場合はそれにもお答えください。 → ）本/日程度もし可能なら、近いうち（6 ヶ月以内に）タバコをやめたいと思いますか？（禁煙を開始して１か月以内の場合は、禁煙を続けたいと思いますか？） (1) はい → (2) いいえ (3) その他（）上記の返答が「はい」の方にお聞きします： (ⅰ) 実際にやめて、それを継続するためには職場での支援が必要と思われますか？ (1) はい (ⅱ) (2) いいえ (3) その他（）（ⅰ）で「はい」とお答えの方は、どのような支援が必要と思われますか？下記〔〕のうちに○（いくつでも）をつけてください。または自由記入してください。職場での個別禁煙相談ニコチンガム配布禁煙外来の紹介禁煙関連情報の提供 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 質問は裏面にも続きますＸＸ年Ｘ月から実施された ----------------------------------------------------------------------------------------------------当センターにおける全館禁 ----------------------------------------------------------------------------------------------------煙の実施状況に関して、ご ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 意見・ご提案がありました ----------------------------------------------------------------------------------------------------ら、何でも結構ですのでご ----------------------------------------------------------------------------------------------------自由にご記入ください。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- (1) 強く賛成する (2) どちらかというと賛成する (3) どちらかというと賛成しない患者さんの禁煙の導入およ (4) 強く反対するび禁煙継続を支援するため (5) わからない・どちらでもよいに、敷地内の全面禁煙を実 10 施している医療機関があり上記の回答が(3)、または(4)の方は下記にその理由を簡単にご記入くだます。将来、当施設においさい。また、それ以外の方も当センターにおける敷地内禁煙の実施に関て敷地内禁煙を実施するこしてご意見・ご提案がありましたら何でもご記入ください。とについてどう思われます ----------------------------------------------------------------------------------------------- か？ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 以下の設問は医師職員（研究職は除く）にのみお聞きします。それ以外の方への質問はここで終了です。ご協力ありがとうございました。回収袋にご提出してください。 10 日本循環器病学会をはじめとする９学会は 2005 年 (1) いいえ 11 月に合同で禁煙治療の手法を解説した「禁煙ガ → はい上で「はい」と答えられた方のみにお聞きイドライン」を作成し公表しました（日本循環器学します。このガイドラインを（その一部で会誌 2005; 69:suppl IV）。も）読んだことがありますか (1) このガイドラインがあることをご存知でしたか？ (1) 担当の患者さんが喫煙者の場合には、明確な禁煙指示（「タバコはやめたほうがよい」というのでなく 11 (2) 「タバコはやめてください」とはっきり指示すること）、および、患者さんが禁煙を実施できるような情報提供をどの程度実施していますか？（次のいずれかに○）はい (2) いいえ業務上患者を指導する機会はないので指示していない (2) ほぼ全ての患者に指示している (3) 全てではないが過半数の患者に指示している (4) 約半数の患者に指示している (5) 半数未満の患者に指示している (6) 業務上患者を指示する機会はあるがほとんど指導していない質問はすべて終了です。ご協力ありがとうございました。回収袋にご提出ください。