FAX　No. 042-571-1525 送信先メールアドレス：　[email protected] やほ歴史探訪＆たま青果市場探検団　参加申込書ﾌﾘｶﾞﾅ □男性　別氏　名〒 □女年　齢才－住　所参加者 E-mail 代表者 □ 市内在住電話番号市　内　・市　外 □ 市内在勤の　別 □ 市内在学 FAX番号 □ 市当日の連絡先（携帯番号）外参加人数合計名参加者② 氏　名性　別 □男 □女年　齢才参加者③ 氏　名性　別 □男 □女年　齢才参加者④ 氏　名性　別 □男 □女年　齢才希望集合場所（どちらかをお選びください） □ 一橋大学東門前 □ ＪＲ谷保駅前広場【注意事項】 ●訪問施設の利用については、係員の指示や各施設の規則に従って行動し、マナーやルールを守るようお願いいたします。 ●貴重品等の盗難に関しては責任を負いかねます。参加者の方々にて管理していただくようお願いいたします。 ●当イベントの内容は予告なく変更となる場合があります。 ●雨天の場合も原則開催しますが、荒天・地震・事件・事故などにより、イベントが中止・中断することがあります。 ●参加費は、事前にお支払をお願いします。お支払方法は参加決定者に直接お知らせします。 ●参加費お支払い後にキャンセルされた場合は、下記のキャンセル料を申し受けます。 ①お支払期限日～開催日の２日前まで　10％　②開催日前日のキャンセル　50％　③開催日当日のキャンセル又は無連絡不参加　100％ ●申込書に記載された個人情報の内容については、当イベント以外の目的には一切使用しません。 ●広報用に、当日の様子を係員が撮影し、画像を使用させていただくことがありますので、あらかじめご了承ください。上記につき、承諾します。参加者代表者署名日　付 2015年月日〇申込み方法　：　参加申込書に所定事項を記載の上、ＦＡＸ、メール（入力済の参加申込書ファイルを添付）または直接持参にて申込み。 ○申込み期間　：　平成27年10月7日（水）午前10時　～　平成27年10月20日（火）午後４時まで〇参加者決定方法　：　抽選の上、参加者を決定します。抽選結果は、申込者全員に10月23日頃のお知らせを予定しています。 ○お問合せ先　：　国立市富士見台２－４７－１　国立市役所　産業振興課　商工観光係内　国立市企業誘致推進本部事務局電話０４２－５７６－２１８２（直通）　FＡＸ　０４２－５７１－１５２５　メール　[email protected] 【主催者記入欄】整理No. 受付印受付済連絡抽選結果抽選結果連絡