エース証券株式会社 御中 ―通貨選択型投資信託をご 通貨選択型投資信託をご購入 をご購入されるお 購入されるお客様 されるお客様へ 客様へ（個人用） 個人用）― ◎下記の 下記の確認項目をお 確認項目をお読 をお読みいただき、 みいただき、ご確認された 確認された項目 された項目に 項目に（ ）をご記入 をご記入ください 記入ください。 ください。 ・投資信託説明書 ・目論見書補完書面 ・重要事項の 重要事項の説明書 受領確認書兼注文書 □ 私は、本商品に関し、投資対象資産の価格変動リスクに加えて複雑な為替変動リスクについ て、十分な説明を受け理解しました。 □ 私は、本商品について、特に次に掲げる事項について、目論見書等に基づき、十分な説明を 受け理解しました。 □ ①投資対象資産が値上りした場合や利子・配当が支払われた場合は、基準価格の上昇要因と なり、逆に、投資対象資産が値下がりした場合には、基準価格の下落要因となること。 【購入銘柄】 購入銘柄】 委託会社 （ 運用会社 ） ：Ｔ＆Ｄアセットマネジメント Ｔ＆Ｄアセットマネジメント株式会社 アセットマネジメント株式会社 銘 柄 名 ：Ｔ＆Ｄ日本株 ：Ｔ＆Ｄ日本株ファンド 日本株ファンド（ ファンド（通貨選択型） 通貨選択型）「愛称： 愛称：ダブル・インパクト」 ダブル・インパクト」 □ ②「選択した通貨」 （コース）の短期金利が、投資信託の「投資対象資産の通貨」の短期金利 よりも高い場合は、その金利差による「為替取引によるプレミアム（金利差相当分の収益） 」 が期待できるが、逆に、 「選択した通貨」 （コース）の短期金利のほうが低い場合には、 「為替 取引によるコスト（金利差相当分の費用） 」が発生すること。 【□：円建てコース 円建てコース ：□ 米ドル建 ドル建てコース ：□マネープールコース】 マネープールコース】 コ ー ス の 別 ： □一般口 □ ③「選択した通貨」の円に対する為替変動の影響により、 「選択した通貨」の対円レートが上 昇（円安）した場合は、為替差益を得ることができるが、逆に、 「選択した通貨」の対円レー トが下落（円高）した場合は、為替差損が発生すること。 □累投口 当社リスクレベル 当社リスクレベル分類 リスクレベル分類【３】 分類 （注）上記①～③の事項が同時に生じることにより、損失が拡大する可能性もあります。 購入数量： 購入数量： 口（概算買付金額： 概算買付金額： 購入金額（ 購入金額（金額指定の 金額指定の場合）： 場合）： 円） 円 私は、当該商品の｢投資信託説明書（目論見書）｣および｢目論見書補完書面｣、｢重要事項の説明書｣ を受領し（※） 、その内容を十分に理解し、私の判断と責任において買付注文いたします。 ※ 一定期間内に複数回買付の場合は省略する事があります。 ―ご購入 ―ご購入されるお 購入されるお客様 されるお客様へ― 客様へ― ◎下記の 下記の確認項目をお 確認項目をお読 をお読みいただき、 みいただき、ご確認された 確認された項目 された項目に 項目に（ ）をご記入 をご記入ください 記入ください。 ください。 平成 年 月 日 □ 本銘柄の重要事項説明書を受け取り、内容について十分な説明を受けました □ リスクレベルについて お名前 届出印 ご同意者 印 □ 商品の投資対象、基本的性格、リスクなどから損失が生じるおそれがあることについて ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊社用欄＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 【社用欄】 【金融商品仲介業者】 【エース証券株式会社担当者】 □ 「概算金額及び販売手数料に関するご説明」を受領した 説明実施方法 ：電話・来店・自宅・勤務先・その他（ 説明日時 ：平成 説明実施者署名 ： 年 月 日 時 ） 分 ：電話・来店・自宅・勤務先・その他（ ：平成 年 月 日 時 ） 分 □ 投資信託のお取引は、クーリングオフの対象にならないことについて □ 投資信託に係る金融商品取引契約の概要について 部店コード 口座番号 ： 扱者コード 受付者印 印鑑照合 総務課長確認印 部店長承認印 □ エース証券が行う金融商品取引業の内容および方法の概要について 保存年月【7 年】 ◎売却のご注文を同時にされる場合は、下記太枠内をご記入下さい。 （ 「株式」を売却の場合は別紙の委託注文書をご利用下さい。 ） 注 文 書 （＊）担当者よりご確認の上、ご記入下さい。 下記のとおり 下記のとおり注文 のとおり注文いたします 注文いたします。 いたします。 銘柄 銘 柄 名 数 量 概算トータルリターン損益 コード 円 円 円 円 円 概算トータルリターン損益は、ご説明日の前営業日の価額を基に算出されており、 実際の数値とは異なります。 □ □ 売却する 売却する投資信託 する投資信託の 投資信託の「重要事項の 重要事項の説明書」 説明書」を受領した 受領した 売却する 売却する投資信託 する投資信託のメリット・デメリットについて 投資信託のメリット・デメリットについて説明 のメリット・デメリットについて説明を 説明を受けた
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