山武郡市広域斎場 新火葬予約システム構築業務 発注仕様書 平成２８年６月 山武郡市広域行政組合 Ⅰ 総則 １ 目的 山武郡市広域斎場新火葬予約システム構築業務（以下「本件業務」という。） は、斎場の予約受付業務等において、斎場を利用する住民サービスの向上を図り、 山武郡市広域行政組合職員の業務負担の軽減と作業効率の向上を実現するため に最適なシステムを導入することを目的とする。 ２ 本件業務を実施する者の選定 選定方法は「プロポーザル」を前提とし、その提案内容及び見積金額などを 考慮して、本件業務を実施する者（以下「受注者」という。）を決定する。提 案内容は、「システム構築全般（導入及び検証を含む）に関する業務委託」及 び「システム運用・保守に関する業務委託」を対象とし、機器類に関する納 入・設置・保守などは対象外とする。 なお、プロポーザルに参加する者（以下「参加者」という。）は、次に示す システム構築の実績を有している必要がある。 ⑴ 人体炉４基以上の火葬場に火葬予約システムを納入した実績があること。 ⑵ インターネットを介した予約機能とＦＡＸ自動送信機能が同時並行処理さ れる斎場予約システムを納入した実績があること。 ⑶ 納入済みの斎場予約システムが、平成２７年度までに稼働を開始してお り、現在も継続的かつ安定的に運用されていること。 ⑷ 納入済みの斎場予約システムは、受注者自身が開発し、直接納品したこと がある汎用的なパッケージ・ソフトウェアであり、柔軟にカスタマイズ可能 な仕組みであること。 ⑸ 納入済みの斎場予約システムは、予約データが消えたり、予約データが重 複したりするなどの重大なトラブルを起こすことなく、運用開始直後から安 定して稼働していること。 ３ 納期 平成２８年１１月３０日とする。 ４ 運用開始 平成２９年１月４日とする。ただし予約受付は、平成２８年１２月２８日か らとする。 ５ 発注仕様書の位置付け この発注仕様書（以下「本書」という。）は、山武郡市広域行政組合（以下 「組合」という。）が実施する本件業務において、参加者に求めるシステムの 要件や機能等の仕様を取りまとめたものである。また、受注者が遵守しなけれ ばならない性能の水準等についても記載している。 なお、本書に示されていない部分、あるいは、組合が具体的仕様等を定めて いる部分であっても、操作性や経済性等を向上させる技術的な提案があれば、 詳細設計工程において、受注者と別途協議のうえ決定する。 Ⅱ 本件業務の基本方針 １ 住民サービスの向上 現在、電話予約システムにより行っている施設の予約受付や予約状況照会を 可視化し、２４時間３６５日リアルタイムに実行可能なシステムとする。これ により、従来のような通話内容の聞き間違い等による人的トラブルを抑止し、 葬儀日程の調整を容易かつ正確に行えるなど、住民サービスの向上を図る。 ２ 業務負担の軽減と作業効率の向上 施設の予約管理から各種実績報告書類の作成、領収書の発行まで、一連の業 務の人的作業を最適な形で省力化（自動化）する。これにより、組合職員の業 務負担の軽減と作業効率の向上を図る。 Ⅲ 本件業務の範囲 １ 構築業務 ⑴ 本書に示す要件、機能、性能などの要求水準に沿った斎場予約システムの 構築 ⑵ ⑴に関連する調整、試験、データ設定等の実施 ⑶ 運用維持管理マニュアルの提供 ⑷ 本稼働（運用開始）前の仮稼働（テスト運用）の実施 ア テスト運用期間は、納期で指定した期日の翌日から３週間（12/1～ 12/21）とする。 運用開始前のシステム各種調整の実施 ウ 調整期間は、運用開始直前の１週間（12/21～12/27）とする。 ２ イ 保守管理業務 本書に示す要件、機能、性能などの要求水準に沿った保守及び故障修理の実 施 Ⅳ 構築業務の要求水準 １ システム概要 ⑴ インターネットによる予約サービスを提供するシステムであること。 ⑵ 予約サービスは、別途定める期間ごとに組合がソフトウェアのサービス利用 料を負担し続けることにより、継続的に運用できるシステムであること。 ⑶ 組合職員及び組合を構成する市町（以下「構成市町」という。）並びに事前に 登録された葬祭業者等（以下「会員」という。）がインターネットを介し、２４ 時間３６５日リアルタイムに予約の受付、空き状況照会、ファクシミリ（以下 「ＦＡＸ」という。）自動送信等を実行できること。 ⑷ インターネットによる予約サービスの内、火葬の空き状況照会については、 会員以外の一般の方（住民など）であっても２４時間３６５日リアルタイムに 利用できること。 ⑸ インターネットによる予約サービスは、インターネット接続環境さえあれば、 いつでも、どこからでも、既存のパーソナル・コンピューター、タブレット端 末、スマートフォン（以下「ＰＣ等」という。）を使って利用できること。 ⑹ 死体、死胎、改葬及び胞衣等を合わせ、年間３，５００件以上の予約受付に 対応できる性能を有すること。 ⑺ 直近１０年間の予約（実績）データを保存できるデータベースを有すること。 ⑻ 組合職員及び構成市町並びに会員（以下「会員等」という。）が複数同時に利 用する場合でも、各種データの整合性が保たれる排他制御の機能を有すること。 ⑼ インターネット上での不法侵入等に対応できるファイアウォール等の機能 を有すること。 ⑽ 斎場内には現行の管理端末（ＰＣ）のみを設置し、それ以外の主要機器（サ ーバー類）などは、斎場とは別の所在地にある耐震構造建物内に設置すること。 ⑾ 主要機器（サーバー類）を設置する環境は、日本データセンター協会（ＪＤ ＣＣ）が制定した「データセンターファシリティスタンダード」に規定される 「ティア３」以上のレベルを満たしていること。 ⑿ 主要機器（サーバー類）を設置する建物の所在地は、日本国内に限定する。 ⒀ 主要機器（サーバー類）は、運用・保守管理に関する業務の経済的負担や作 業工数などを軽減できる環境に設置すること。 ⒁ 主要機器（サーバー類）は、予約サービスへのアクセス負荷などの状況に応 じて、最適なハードウェア・スペックに切り替えられる構成であること。また、 その切り替え作業は、僅かな設定操作のみで速やかに実行可能なこと。なお、 ハードウェア・スペックを切り替えない構成で運用する場合には、高負荷状態 でも不都合なく快適に動作するハイスペックな機器を用意すること。 ⒂ 主要機器（サーバー類）、電源、記憶装置、ネットワーク等には冗長性があ り、落雷などに対して、無停電の電源供給が自動的に行われること。また、異 常が発生した際には速やかに対応できる環境にあること。 ⒃ 主要機器（サーバー類）を設置する環境には、火災報知器・通報システム及 び消火設備が設置されていること。また、消火剤は窒素ガス等の汚損対策が講 じられていること。なお、これらの条件を満たせない場合には、少なくとも窒 素ガス等の消火剤が封入されている消火器を機器の近くに設置すること。 ２ システム設定 ⑴ インターネットに接続可能な環境であれば、いつでも、どこからでも利用 できること。 ⑵ 原則、会員等のみが利用できるものとし、それぞれに事前に設定された利 用者ＩＤとパスワードによるログイン時の利用者認証を行うこと。 ⑶ 組合が提供するＷｅｂサイト（組合ホームページ）のコンテンツメニュー に本システムの名称とリンク・アドレスを設定し、Ｗｅｂブラウザを介して 利用できること。 ⑷ ログイン時の利用者認証後の画面には、当該会員等の名称が表示されるこ と。 ⑸ 予約空き状況の照会、予約の申込み（登録）、予約内容の照会や変更、予 約の取消し（キャンセル）がリアルタイムに完了できること。 ⑹ 予約受付が完了した時点で、事前に設定されたＦＡＸ番号へ「予約受付確 認書」が自動的に送信されること。 ３ 運用管理 ⑴ 管理端末（ＰＣ）にて、業務日報や予約状況一覧表等の各種帳票を印刷で きること。 ⑵ 本システムが本稼働（運用開始）する３週間前から会員等が自由に利用で きるテスト運用の期間を設けること。 ⑶ テスト運用に際しては、使用方法などに関する具体的な説明資料を準備 し、構成市町及び会員向けの説明会を個別に実施すること。 ⑷ 組合職員には、運用開始までに必要十分な研修を実施すること。 ⑸ 組合職員の中から１名以上のシステム管理者を選定する。システム管理者 には、本システムの全体像から詳細な機能内容に至るまで、その全てを十分 に理解し、把握できるように必要十分な研修を運用開始前の早い段階で実施 すること。 ⑹ テスト運用の開始以降、運用開始後も、本システム全般の操作方法を問い 合わせられる窓口を受注者が用意すること。 ⑺ 運用開始後、各種帳票のレイアウト変更などが必要となった場合には、そ の都度、組合職員と受注者が協議の場を持ち、具体的な内容を検討して対応 の是非と条件を決定すること。 ４ Ⅴ システム概要図 保守管理業務の要求水準 １ 定期点検 ⑴ 斎場とは別の所在地に設置する主要機器（サーバー類）は、予期せぬハー ドウェア障害を未然に防ぐため、定期的な保守点検を実施するとともに、耐 用年数を指標とした予防的な機器・部品類の交換も実施すること。 ⑵ 本システムを正常な状態で継続的に稼働させるため、常時監視で保守対応 できること。 ２ 故障修理 ⑴ 受注者が設置した機器類に故障が発生した場合には、故障に対応できる者 が、組合職員と受注者との間で事前に合意された時間以内に対応し、速やか に復旧の措置を講じること。 ⑵ 緊急時の対応として、本システムの各種データが格納されたデータベース を復旧できる環境と体制を準備すること。 ⑶ 原則として、受注者が設置した機器、部品に故障が発生した場合の修理費 用については、受注者が負担すること。ただし、機器の経年劣化、使用者の 故意や不注意、もしくは、災害などの天変地異による場合を除くものとす る。 ３ マスタ・データ変更 組合の行政機構改革や斎場に関する制度改正などにより、本システムのマス タ・データ等の基本的な情報を設定しなおすべき事態となった場合には、組合 職員と受注者が協議の場を持ち、保守契約の範囲内で該当するデータ変更を実 施すること。なお、保守契約の範囲を超える場合については、両者にてその対 応を協議する。 Ⅵ 共通仕様 １ 機器と機能 ⑴ 機器要件 必要な各種データを格納するデータベースを有し、インターネットを介し た予約などの処理を滞りなく実行可能なシステム・スペックを有する機器で あること。 ⑵ 機能要件 ア 不測の事態が発生した場合にも、インターネットを介して本システムにア クセスし、障害の切り分けやメンテナンスなどが実施できる機能を有するこ と。 イ ＦＡＸ送信で利用する回線数は、本システムの運用に支障のない範囲で受 注者が判断し準備すること。 ウ ＦＡＸ送信は、最大１４，４００ｂｐｓの通信速度で、一般的なＧ３-ＦＡ Ｘと送受信できること。 エ ＦＡＸ送受信する原稿サイズは、Ａ４／Ｂ４に対応すること。また、相手 側のＦＡＸ能力に合わせて自動縮小する機能を有すること。 オ ＦＡＸ送受信は、ＥＣＭモードに対応できること。 カ インターネットによる予約サービスにおいて、少なくとも次のＷｅｂブラ ウザによる動作を保証すること。これ以外のＷｅｂブラウザ（スマートフォ ンで利用可能なものを含む）で動作を保証できるものがあれば、その製品名 と対応バージョンを詳細設計工程で明確に記すこと。 •Ｉｎｔｅｒｎｅｔ Ｅｘｐｌｏｒｅｒ １１ （Ｍｉｃｒｏｓｏｆｔ社） キ 組合の行政機構改革や斎場に関する制度改正などにより、本システムの利 用者数やＰＣ台数、マスタ・データなどの追加が必要になった場合にも、柔 軟かつ迅速、適正に対応可能な拡張性を有すること。 ２ データ準備 運用に必要な各種マスタ・データについては、詳細設計工程において組合職 員と受注者が協議のうえ、受注者が責任を持って、作成、登録すること。 （想定される主なデータ） ・利用者情報（組合職員、構成市町、会員など） ・運用スケジュール情報 ・既に受け付けている予約済みデータ ３ 運用保守 ⑴ 各種データのバックアップは、毎日、定期的に自動実行できること。 ⑵ 本システムに障害が発生した場合には、バックアップされている各種デー タを用いて、前日までの状態に復旧できること。 ⑶ 故障原因を特定するために必要なイベント・ログ等のファイルを、インタ ーネットを介して収集できること。 ４ セキュリティ ⑴ 組合及び構成市町が設定しているセキュリティポリシーを考慮し、協議の 上決定するとともに、行政情報ネットワークシステムにかかる実施手順を遵 守し、個人情報を含む情報セキュリティ対策を万全にすること。 ⑵ 組合及び構成市町の管理端末（ＰＣ）や会員の端末からは、インターネッ トを介して本システムのＷｅｂサーバへ接続する。サイトへのログインに は、利用者ＩＤとパスワードによる利用者認証機能を有すること。また、任 意に設定可能な規定回数を超える認証エラーが発生した場合には、利用者Ｉ Ｄを一時的に無効化できる機能を有すること。 ⑶ 組合が選定したシステム管理者及び斎場職員が本システムの各種設定など をメンテナンスする場合には、管理端末（ＰＣ）のグローバルＩＰによる接 続のみを有効とすること。なお、このグローバルＩＰは本件業務の結合試験 工程までに組合が用意する。 ⑷ 予約登録などによる全てのデータ更新内容（利用者名、更新日時を含む） を履歴し、任意のタイミングでそれらの情報を確認できる機能を有するこ と。また、履歴する対象を機能画面単位で任意に設定できること。 ⑸ ＳＳＬ通信を実現するために必要な基本機能を有すること。また、サーバ 証明書をインストールし、２５６ビット鍵長のＳＳＬ暗号化に対応できる機 能を有すること。 ⑹ セキュリティを担保するためウィルス対策ソフトウェアが必要な場合に は、受注者がその導入及び各種設定を実施すること。 ⑺ 受注者は、情報セキュリティマネジメントシステム（ＩＳＭＳ：ＩＳＯ／ ＩＥＣ２７００１）、プライバシーマークもしくはそれらと同等以上の公的 認定を継続的に取得していること。 Ⅶ 個別仕様 １ 予約サービスに関する機能 ⑴ 本システム専用のＷｅｂサイトによって実現すること。提供する各種サー ビスをＷｅｂブラウザ操作のみで、利用できること。 ⑵ 本システム専用のＷｅｂサイトにアクセスがあった際には、会員等に対し て事前に割り振られた利用者ＩＤとパスワード（Ｗｅｂサイト専用）による ログイン処理と利用者認証を行うこと。会員等以外の一般の方（住民等）に ついては、提供するサービスが空き状況照会のみであるため、ログイン処理 や利用認証は行わないこと。 ⑶ ログイン後、分かりやすく操作しやすいメニュー画面を表示して、次のサ ービスを任意に選択して実行できること。ただし、会員等以外の一般の方 （住民等）が実行できるサービスは空き状況照会に限る。 火葬の予約受付／予約取消（キャンセル）／予約内容照会／予約内容変更 ／空き状況照会／火葬場使用許可申請書出力 ⑷ 予約受付を新規に実行した場合には、予約番号を自動的に払い出し、事前 に設定されたＦＡＸ番号へ予約受付確認書（様式１）を自動的に送付するこ と。また、予約取消（キャンセル）／予約内容照会／予約内容変更を実行し た場合には、予約受付時の予約番号を引き継いで利用し、事前に設定された ＦＡＸ番号へそれぞれの確認書等（様式１、２、５）を自動的に送付するこ と。なお、ＦＡＸ通信エラーとなった場合には、事前に設定した規定回数と 規定間隔に基づいたリダイヤルを実行すること。 様式については死体を例示しているが死胎、胞衣（四肢等）、改葬につい ても作成すること。 ⑸ 予約受付は、日付、時刻、火葬種別（１２歳以上／１２歳未満／死胎／胞 衣等）、料金の区分（構成市町（待合室追加使用 成市町外（待合室追加使用 あり・なし）／減免、構 あり・なし））、会葬者人数、死亡者の住所、 本籍、氏名、フリガナ、性別、父母の住所、申請者の住所、氏名、フリガ ナ、輪番霊柩車の有無、ペースメーカー（あり・なし・不明）などを入力さ せた上で登録すること。 なお、改葬については必要事項を組合職員が入力し予約する。 ⑹ 輪番霊柩車の希望がある場合は、あらかじめ登録してある当番業者に対し て自動で輪番霊柩車依頼票（様式１７）をＦＡＸ送信するものとする。 ⑺ 待合室は原則１件の火葬予約に対し１室を割り当てるものとし、不要また は追加利用を希望する場合のみ選択入力すること。 ⑻ 組合職員が予約受付内容を確認し予約確定処理後に会員等は火葬場使用許 可申請書（様式６、７）を出力できるものとする。 ⑼ ⑶で実行された結果（データ）はリアルタイムに反映し、即時に参照でき ること。 ⑽ メニュー画面及び各サービス実行画面は次の機能を有すること。 ・利用者ＩＤと会員名の表示 ・一覧性が高く一目瞭然の分かりやすく操作しやすい画面であること。 ⑾ ２ ログアウトは常に実行可能であること。 施設管理に関する機能 ⑴ システム管理者及び組合職員のみが、施設管理に関する機能を操作、編 集、設定、印刷できること。 ⑵ 会員マスタ・メンテナンス 利用者ＩＤ、パスワード、会員名（社名、団体名等）、責任者名、電話番 号、ＦＡＸ番号（２番号）、郵便番号、住所等の登録、修正、削除ができる こと。 ⑶ 運用スケジュール設定 ア 施設の休場日を複数同時に設定できること。 イ 火葬炉などの点検／修理による運休に対応するため、待合室及び火葬炉 は、個別に運用可能な日付／時間帯とその個数（予約枠）を設定できるこ と。 ウ 一覧性が高く分かりやすく操作しやすいカレンダーのイメージで設定で きること。 エ 待合室及び火葬炉は、個別かつ時間帯別に表示／非表示を設定できるこ と。なお、非表示を設定した時間帯は、予約対象外となること。 ⑷ 料金に関する機能 ア ２種類の料金一覧表を管理できること。それぞれに施設や設備などの細目 （利用内容）毎に料金を設定できること。 イ 料金一覧表にはそれぞれ有効期間を設定できること。有効期間に基づいて、 利用期日毎の料金が自動的に適用されること。 ウ 最新の予約内容に基づいて、利用料金の総額を自動計算できること。また、 それを領収書（様式１２、１３）として印刷できること。 エ 利用料金の合計金額を、日次／週次／月次／年度次に集計できること。ま た、それを印刷できること。 ⑸ 最新の予約内容に基づいた火葬場使用許可申請書（様式６、７）及び火葬場 使用許可書（様式８、９）を印刷できること。 ⑹ 年度ごとに分骨の情報を管理でき、分骨証明書（様式１９）を印刷できるこ と。 ⑺ 火葬状況報告書 ア 最新の予約データに基づいた火葬状況報告書（様式１０、１１）を印刷で き、同様の内容を表示できること。 イ 予約データは、利用日（期間の指定を含む）や予約番号などで条件検索す ることができ、表示／印刷する対象を絞り込めること。 ⑻ ＣＳＶ／Ｅｘｃｅｌデータ出力 ア データ出力対象項目（様式１８）から任意に選択したデータ項目をＣＳＶ 形式ファイルまたはＥｘｃｅｌ形式ファイルに出力できること。 イ 出力対象の期間を任意に指定できること。 ウ 出力場所を任意に指定して、ダウンロードできること。 ⑼ 環境設定 ＦＡＸ送信時のリダイヤル設定（回数、間縞）、 各種データの保存期間設定 などを管理できること。 ⑽ 予約データ編集 ア インターネットによる予約サービスを利用せず、斎場の受付にて、直接、 予約を登録できること。 イ 同様に、既に登録されている全ての予約データを、常時、編集（修正、削 除など）できること。 ウ 斎場の受付にて実行される予約の登録や編集（修正、削除など）は、シス テム全体の整合性が保たれる範囲内において、通常の利用制限等を受けるこ となく操作できること。 エ 待合室利用の予約は、通常１部屋までだが、システム管理者は上限なく全 ての部屋を予約できること。また、事前に登録済みの待合室番号は、火葬の 当日における施設の利用状況等を考慮して臨機応変に変更できること。 オ 予約に基づく火葬が完了した後、その執行と会葬に関する情報（火葬予約 時間／着火時間／消火時間／実火葬時間／火葬炉番号／会葬者数）を、予約 毎に追加登録できること。 ⑾ 予約状況参照 日付などの入力条件に応じて、既に登録されている全ての予約を検索し、そ の内容を一覧表示できること。 ⑿ 空き状況参照 日付などの入力条件に応じて、空き状況を一覧表示できること。 ⒀ 複数の会員が電話やインターネットによる予約サービスを利用している最 中であっても、施設管理に関する全ての機能が排他制御されて正常に動作する こと。 ⒁ 人名で使用する外字は、各管理端末（ＰＣ）に外字専用のソフトウェアをイ ンストールすること無くＷｅｂサーバ側で対応し、Ｗｅｂブラウザにて表示・ 入力できること。 ４ 各種帳票印刷に関する機能 ⑴ 会員マスタ・メンテナンスにて登録された内容が、別途指定する一覧表で印 刷できること。 ⑵ 当日の予約状況や空き状況を、別途指定する一覧表で印刷できること。 ⑶ １件の予約毎に火葬場使用許可申請書（様式６、７）及び火葬場使用許可書 （様式８、９）を印刷できること。 ⑷ 火葬状況報告書については、 「死体」を対象とした一覧表（様式１０）と「死 胎」を対象とした一覧表（様式１１）から成るものとし、入力条件として期間 を指定できること。 ⑸ １件の予約毎に領収書（様式１２、１３）を印刷できること。また、その領 収者名を任意に変更できること。 ⑹ 火葬簿を印刷できること。 「死体、改葬及び胞衣等」を対象とした一覧表（様 式１４）と「死胎」を対象とした一覧表（様式１５）から選択できるものとし、 入力条件として期間を指定できること。なお、各表の「整理番号」は年度ごと に０００１から最大９９９９まで昇順に採番し、１ページにつき１５件ずつ印 刷できること。また、 「死胎」を対象とした一覧表の「父母の本籍・住所」は、 父親を先に母親を後に表記すること。 ⑺ 構成市町ごとの火葬実績を年度単位に火葬種別で集計した市町別火葬種別 集計表（様式１６）を印刷できること。 ⑻ 予約及び取消（キャンセル）の履歴を、別途指定する一覧表で会員ごとに印 刷できること。 ⑼ 本システムの利用実績件数を、別途指定する一覧表で会員ごとに集計印刷で きること。 ５ その他の機能 ⑴ 事前に設定された時刻に自動実行するバックアップは、前日までの予約デー タを外付け記憶装置に保存すること。 ⑵ その他、本書で示されていない部分や、システム構築前に取り決めるべき詳 細な内容については、詳細設計工程において、受注者と別途協議のうえ決定す る。 Ⅷ 様式仕様 必要な帳票の基本的な様式は次のとおりである。ただし、様式内の各項目の具体 的な仕様、及びここに記載されていない帳票については、受注者と別途協議のうえ 決定する。 様式１ 予約受付確認書兼予約受付確認返信書（死体用） 記載項目名 仕様内容と留意点 表題 予約受付確認書／予約受付確認返信書 宛先 会員名＋“御中”＋利用者ＩＤ タイトル 予約受付内容 予約番号 数字 受付日時 年月日＋時分秒 火葬日 年月日＋曜日 火葬時間 時分（火葬予約時間） 待合室 追加利用希望 部屋／必要なし 申請者住所 申請者氏名 フリガナ＋氏名 申請者電話番号 死亡者との続柄 死亡者生年月日 西暦＋和暦＋年月日／不明 死亡者本籍 本籍／不明 死亡者住所 住所／不明 死亡者氏名 フリガナ＋氏名／不明 死亡者性別 死亡日時 男性／女性／不詳 年月日＋時分＋推定＋頃／不明 死亡場所 死因 一類感染症等／その他 火葬許可証発行 市町 火葬許可番号 火葬種別 １２歳以上／１２歳未満／死胎／改葬／胞衣等 ペースメーカー あり／なし／不明 輪番霊柩車 あり（連絡先 ）／なし 構成市町内（待合室追加利用 あり・なし）／減免 構成市町外（待合室追加利用 あり・なし） 会葬者数 ９９９人 火葬炉及び待合 ○○市△△家／掲示しない 室看板 注意事項 全角４５文字、７行まで記載できること。 返信先 斎場のＦＡＸ番号 料金区分 斎場連絡先 斎場名＋電話番号＋ＦＡＸ番号 様式２ 予約取消確認書（死体用） 記載項目名 仕様内容と留意点 表題 予約取消確認書 宛先 会員名＋“御中”＋利用者ＩＤ タイトル 予約取消内容 予約番号 数字 受付日時 年月日＋時分秒 火葬日 年月日＋曜日 火葬時間 時分（火葬予約時間） 待合室 追加利用希望 部屋／必要なし 申請者住所 申請者氏名 フリガナ＋氏名 申請者電話番号 死亡者との続柄 死亡者生年月日 西暦＋和暦＋年月日／不明 死亡者本籍 本籍／不明 死亡者住所 住所／不明 死亡者氏名 フリガナ＋氏名／不明 死亡者性別 男性／女性／不詳 死亡日時 年月日＋時分＋推定＋頃／不明 死亡場所 死因 一類感染症等／その他 火葬許可証発行 市町 火葬許可番号 火葬種別 １２歳以上／１２歳未満／死胎／改葬／胞衣等 ペースメーカー あり／なし／不明 輪番霊柩車 あり（連絡先 ）／なし 構成市町内（待合室追加利用 あり・なし）／減免 料金区分 構成市町外（待合室追加利用 あり・なし） 会葬者数 ９９９人 火葬炉及び待合 ○○市△△家／掲示しない 室看板 注意事項 全角４５文字、７行まで記載できること。 返信先 斎場のＦＡＸ番号 斎場連絡先 斎場名＋電話番号＋ＦＡＸ番号 様式３ 空き状況照会書 記載項目名 仕様内容と留意点 表題 空き状況照会書 宛先 会員名＋“御中”＋利用者ＩＤ 日付 年月日＋曜日（向こう７日間の予約可能な日を全て列挙） 火葬時間 時分（予約可能な時間を全て列挙） 火葬予約 ○／×（日付、時間の組合せで確認できること。） 注意事項 全角４５文字、３行まで記載できること。 斎場連絡先 斎場名＋電話番号＋ＦＡＸ番号 照会日時 年月日＋時分 様式４ 予約内容照会書 記載項目名 仕様内容と留意点 表題 予約内容照会書 宛先 会員名＋“御中”＋利用者ＩＤ 日付 年月日＋曜日（向こう７日間の予約可能な日を全て列挙） 火葬時間 時分（予約可能な時間を全て列挙） 火葬予約 ○／×（日付、時間の組合せで確認できること。当該会員が予 約したものを容易に判別できること。） 注意事項 全角４５文字、３行まで記載できること。 斎場連絡先 斎場名＋電話番号＋ＦＡＸ番号 様式５ 予約変更確認書（死体用） 記載項目名 仕様内容と留意点 表題 予約変更確認書 宛先 会員名十“御中”＋利用者ＩＤ タイトル 予約変更内容 予約番号 数字 受付日時 年月日＋時分秒 火葬日 年月日＋曜日 火葬時間 時分（火葬予約時間） 待合室 追加利用希望 部屋／必要なし・必要あり 申請者住所 申請者氏名 フリガナ＋氏名 申請者電話番号 死亡者との続柄 死亡者生年月日 西暦＋和暦＋年月日／不明 死亡者本籍 本籍／不明 死亡者住所 住所／不明 死亡者氏名 フリガナ＋氏名／不明 死亡者性別 男性／女性／不詳 死亡日時 年月日＋時分＋推定＋頃／不明 死亡場所 死因 一類感染症等／その他 火葬許可証発行 市町 火葬許可番号 火葬種別 １２歳以上／１２歳未満／死胎／改葬／胞衣等 ペースメーカー 輪番霊柩車 あり／なし／不明 あり（連絡先 ）／なし 構成市町内（待合室追加利用 あり・なし）／減免 構成市町外（待合室追加利用 あり・なし） ９９９人 料金区分 会葬者数 火葬炉及び待合 ○○市△△家／掲示しない 室看板 注意事項 全角４５文字、７行まで記載できること。 返信先 斎場のＦＡＸ番号 斎場連絡先 斎場名＋電話番号＋ＦＡＸ番号 様式６ 火葬場使用（□死体・□改葬）許可申請書 年 山武郡市広域行政組合管理者 火 葬 場 使 用 年 月 日 時 年 月 日 □午前 請 （ フ リ ガ ナ 者 本 籍 住 所 時 分 ） 印 死 亡 者 と の 続 柄 墓地使用者 等との関係 （ ※ １ ） 死 名 □午後 電話番号 所 氏 日 様 申 住 月 亡 フ リ ガ ナ 者 氏 □男 性 名 別 □不詳 □女 出生年月日 年 月 日 （ 歳） 死 亡 の 場 所 死 因 □ 一 類 感 染 症 等 死 亡 年 月 日 時 年 月 火 葬 又 は 改 葬 第 許 可 証 番 号 □ そ の 他 日 □午後 時 分 号 火 葬 の 場 所 千葉県東金市堀上１３５７番地 輪番霊柩車の使用 □ 使 用 種 □ 不 用 別 待合室追加使用料 □有 □無 減 □無 免 □有 山武郡市広域斎場 担当葬祭業者名 構 成 市 町（※２） 火 葬 炉 使 用 料 □満１２歳以上 □満１２歳未満 □改 葬 室 注 １ ２ □午前 （※１）は、改葬の場合のみ記入 （※２）（※３）斎場記入欄 構 成 市 町 外（※３） 円 円 円 円 様式７ 火葬場使用(□死胎・□胞衣等)許可申請書 年 山武郡市広域行政組合管理者 申 火 年 葬 場 使 月 日 用 時 住 所 リ ガ 年 月 日 □午前 □午後 者 籍 住 所 胎 フ リ ガ （ 続 印 胞 衣 等 性 別 □男 住 所 ガ 氏 柄 担当葬祭業者名 ナ 名 リ ） 母 氏 フ 分 父 本 死 名 時 電話番号 ナ 氏 日 様 請 フ 月 □女 妊 娠 月 数 □不詳 ナ 月（満 週 日） 胞衣等の部位名称 名 分娩（手術）年月日時 年 月 日 □午前 □午後 時 分 分娩（手術）場所 埋火葬許可証番号 第 火 葬 の 場 号 所 千葉県東金市堀上１３５７番地 種 火 葬 炉 使 用 料 □死 □胞 待 合 室 追 加 使 用 料 □有 □無 減 □無 免 □有 構 成 市 町 （※１） 別 衣 胎 等 室 注 １ ２ 山武郡市広域斎場 胞衣等は診断書のコピーを添付してください。 （※１）（※２）斎場記入欄 構 成 市 町 外 （※２） 円 円 円 円 様式８ 火葬場使用（□死体・□改葬）許可書 年 山武郡市広域行政組合管理者 火 葬 場 使 用年 月 日 時 年 月 日 □午前 □午後 申 住 請 者 籍 住 所 死 本 分 （ ） 死 亡 者 と の 続 柄 墓 地 使 用 者等 との関係（※１） フ リ ガ ナ 名 日 電話番号 所 氏 時 月 印 亡 フ リ ガ ナ 者 氏 □男 性 名 別 □不詳 □女 出生年 月 日 年 月 日 （ 歳） 死 亡 の 場 所 死 因 □ 一 類 感 染 症 等 死 亡 年 月 日 時 年 月 日 火 葬 又 は 改 葬許 第 可 証 番 号 □ そ の 他 □午前 輪 番 霊 柩 車 の 使 用 □使用（業者名 ）□不用 種 別 □満１２歳以上 火 葬 炉 使 用 料 □満１２歳未満 □改 葬 待 合 室 追 加 使 用 料 □有 □無 減 □無 注 時 分 号 火 葬 の 場 所 千葉県東金市堀上１３５７番地 免 □有 □午後 （※１）は、改葬の場合のみ記入 山武郡市広域斎場 担当葬祭業者名 構 成 市 町 室 構 成 市 町 外 円 円 円 円 様式９ 火葬場使用（□死胎・□胞衣等）許可書 年 月 山武郡市広域行政組合管理者 火 葬 場 使 用年月 日 時 年 月 日 □午前 申 住 □午後 リ ガ 時 （ ） 者 続 氏 名 担当葬祭業者名 本 籍 住 所 胎 リ ガ 母 ナ 胞 衣 等 氏 名 性 別 □男 住 所 フ リ ガ 氏 柄 父 死 ナ フ 分 電話番号 所 請 フ 日 印 □女 □不詳 ナ 妊 娠 月 数 月（満 週 日） 胞衣等の部位 名称 名 分娩（手術）年月日時 年 月 日 □午前 □午後 時 分 分娩（手術）場所 埋火葬許可証番号 第 火 葬 の 場 号 所 千葉県東金市堀上１３５７番地 種 別 火 葬 炉 使 用 料 □死 □胞 衣 待 合 室 追 加 使 用 料 □有 □無 減 □無 免 □有 山武郡市広域斎場 構 成 市 町 胎 等 室 構 成 市 町 外 円 円 円 円 様式１０ 火 葬 状 況 報 告 （ 平成 年 月分 ） 平成 年 月 日 山 武 郡 市 広 域 斎 場 千葉県東金市堀上１３５７番地 山武郡市広域行政組合 管 理 者 東 金 市 長 様 １ 死体 氏名 性別 本籍 死亡地 生年月日 死因 火葬日 様式１１ ２ 死胎（胎児） 父母の氏名 性別 本籍 死産地 父 母 父 母 （注）死体火葬報告と死胎火葬報告とは別紙にすること。 記名押印に代えて、署名することができる。 分べん年月日 火葬日 様式１２ 領 収 書 領 収 済 通 知 書 許可証発 許可証発 行市町名 行市町名 第 許可番号 年度及び 会 計 名 平成 年度 号 許可番号 一 般 会 計 年度及び 会 計 名 納 入 者 納 入 者 住 住 所 納 入 者 氏 様 名 火葬炉使 用年月日 平成 年 管内/管外 火 葬 炉 使 用 料 月 日 火葬種別 円 第 平成 号 年度 一 般 会 計 所 納 入 者 氏 様 名 火葬炉使 用年月日 平成 年 管内/管外 火 葬 炉 使 用 料 月 日 火葬種別 円 上記の金額を領収済につき通知します。 上記の金額を領収しました。 山武郡市広域行政組合 会計管理者 様 山武郡市広域行政組合 領収日付印 【納入者保管】 領収日付印 【行政組合保管】 様式１３ 領 収 書 領 収 済 通 知 書 許 可 証 許 可 証 発 行 市 発 行 市 町名 町名 第 許可番号 年度及び 会 計 名 平成 号 年度 一 般 会 計 年度及び 会 計 名 納 入 者 納 入 者 住 住 所 納 入 者 氏 火葬炉使 用年月日 待 合 室 追 平成 管内／管外 年 氏 月 日 室 年度 一 般 会 計 所 火葬炉使 用年月日 追 円 様 名 待 合 室 加 使 用 料 平成 号 納 入 者 様 名 第 許可番号 平成 管内／管外 年 月 日 室 加 円 使 用 料 上記の金額を領収済につき通知します。 上記の金額を領収しました。 山武郡市広域行政組合 会計管理者 様 山武郡市広域行政組合 領収日付印 【納入者保管】 領収日付印 【行政組合保管】 様式１４ 火 葬 簿 (死 体 ・ 改 葬 ・ 胞 衣 等) 死 月日 整理 火葬 番号 時間 の 他 手術 一類感染症等 死亡 年 月 日 そ の 他 手術 一類感染症等 死亡 年 月 日 そ の 年 月 時 年 月 時 続柄 日 住所 分 氏名 続柄 日 住所 分 氏名 他 手術 続柄 一類感染症等 死亡 年 月 日 住所 時 分 氏名 続柄 年 月 日 住所 時 分 氏名 年 月 日 そ の 他 手術 一類感染症等 死亡 年 月 日 そ の 他 手術 一類感染症等 死亡 年 月 日 そ の 他 手術 一類感染症等 死亡 年 月 日 そ の 年 月 日 の 年 月 日 の 年 月 日 の 年 月 日 の 年 月 時 他 手術 一類感染症等 死亡 そ 年 月 時 他 手術 一類感染症等 死亡 そ 年 月 時 他 手術 一類感染症等 死亡 そ 年 月 時 他 手術 一類感染症等 死亡 そ 年 月 時 他 手術 年 月 時 続柄 日 住所 分 氏名 続柄 日 住所 分 氏名 続柄 日 住所 分 氏名 続柄 日 住所 分 氏名 続柄 日 住所 分 氏名 続柄 日 住所 分 氏名 続柄 係 時 分 そ 関 月 日 年 月 日 年 月 時 係 時 分 一類感染症等 死亡 関 月 日 他 手術 係 時 分 の 関 月 日 そ 係 時 分 年 月 日 年 月 時 関 月 日 一類感染症等 死亡 続柄 日 住所 分 氏名 続柄 日 住所 分 氏名 係 時 分 他 手術 関 月 日 の 係 時 分 そ 関 月 日 一類感染症等 死亡 年 月 日 係 時 分 他 手術 関 月 日 の 係 時 分 そ 関 月 日 年 月 日 年 月 日 住所 時 分 氏名 続柄 年 月 日 住所 時 分 氏名 係 時 分 一類感染症等 死亡 関 月 日 他 手術 係 時 分 の 関 月 日 そ 係 時 分 年 月 日 年 月 日 住所 時 分 氏名 続柄 関 月 日 一類感染症等 死亡 係 時 分 死亡又は手術年月日時 関 月 日 因 係 時 分 死 関 月 日 出生年月日 係 時 分 性別 関 月 日 名 火葬許可証 申請者の住所、氏名、続柄及び改葬にあっては墓地使用者等 発 行 市 町 との関係 火葬許可証 交 付 番 号 係 時 分 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 本籍 住所 死亡 場所 氏 者 関 月 日 本籍、住所及び死亡場所 亡 様式１５ 火 整理 月日 火葬 番号 時間 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 月 日 本 籍 住 所 分べん 時 分 場 所 父母の本籍、住所及び分べん場所 葬 父母の氏名 父 簿 性 別 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 父 男 女 母 不詳 (死 妊娠月数 胎) 分べん年月日時 申請者の住所・氏名及び死亡者との続柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 年 月 日 住 所 時 分 氏 名 続 柄 火葬許可証 発 行 市 町 火葬許可証 交 付 番 号 様式１６－１ 市町別火葬種別集計表 各市町名 通常火葬 東金市 その他火葬 通常火葬 山武市 その他火葬 通常火葬 大網白里市 その他火葬 集計種別 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計 様式１６－２ 市町別火葬種別集計表 各市町名 通常火葬 九十九里町 その他火葬 通常火葬 芝山町 その他火葬 通常火葬 横芝光町 その他火葬 集計種別 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計 様式１６－３ 市町別火葬種別集計表 各市町名 通常火葬 管外 その他火葬 通常火葬 合計 （管外除く） その他火葬 通常火葬 合計 （管外含む） その他火葬 集計種別 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 満１２歳以上 満１２歳以上(減免) 満１２歳未満 満１２歳未満(減免) 小計 死胎 胞衣等 改葬(１０年未満) 改葬(１０～２０年未満) 改葬(２０年以上) 小計 火葬件数合計 うち減免火葬件数 調定額 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計 様式１７ 輪番霊柩車依頼票（新規／再送／変更／取消） 記載項目名 仕様内容と留意点 表題 輪番霊柩車依頼票 宛先 当番者名＋“御中” 火葬予約日時 年月日＋時間 宗家等連絡先 電話番号 葬祭業者等連絡 電話番号 先 予約番号 火葬種別 備考 様式１８ データ出力対象項目 区分 項目名 死体 死亡者本籍 死亡者住所 死亡場所 死亡者氏名 フリガナ 性別 生年月日 死因 死亡年月日時 申請者住所 申請者氏名 フリガナ 続柄 火葬日時 火葬種別 火葬予約会員 減免の有無 集計市町 電話番号 許可証番号 埋火葬許可証発行市町 備考 着火・消火・実火葬時間 輪番霊柩車利用の有無 輪番霊柩業者名 胞衣等 本籍 住所 氏名 フリガナ 性別 部位名称 手術年月日 手術時間 手術場所 申請者住所 申請者氏名 フリガナ 区分 死胎 項目名 父母の本籍 父母の住所 父母の氏名 フリガナ 死胎の性別 妊娠週数 分娩月日 分娩時間 分娩場所 申請者住所 申請者氏名 フリガナ 続柄 火葬日時 火葬予約会員 集計市町 電話番号 許可証番号 埋火葬許可証発行市町 備考 着火・消火・実火葬時間 改葬 死亡者本籍 死亡者住所 改葬場所 死亡者氏名 フリガナ 性別 死亡年月日時 墓地使用者との関係 申請者住所 申請者氏名 フリガナ 続柄 続柄 火葬日時 火葬予約会員 集計市町 電話番号 埋火葬許可証発行市町 許可番号 備考 着火・消火・実火葬時間 火葬日時 火葬種別 火葬予約会員 集計市町 電話番号 埋火葬許可証発行市町 許可番号 備考 着火・消火・実火葬時間 様式１９ 分 骨 証 明 申 請 書 年 月 日 山武郡市広域行政組合管理者 様 次のとおり分骨したいので、証明して下さるよう申請します。 分 住 所 骨 ㊞ 氏 名 申 火 葬 場 所 火 葬 年 月 日 死 亡 者 本 籍 住 所 氏 名 請 死亡者 との 続 柄 者 電 話 番 号 東 金 市 堀 上 １ ３ ５ ７ 番 地 山 武 郡 市 広 域 斎 場 年 月 日 (TEL) ０４７５-５５-６３６０ 性別 明治 ・ 昭和 大正 ・ 平成 年 出生年月日 死亡年月日 年 月 月 男・女 日 死因 一類感染症等・その他 午前 時 分 午後 日 死 亡 場 所 1 宗教上の理由若しくは他の墓地又は納骨堂に埋蔵又は収蔵のため 2 その他（ ） 平成 年 月 日 分 骨 の 理 由 分骨の埋蔵又は 収蔵予定年月日 及 び 場 所 分 骨 上記分骨に同意いたします。 年 月 同 意 書 日 火葬許可証の申請者氏名 分 骨 証 ㊞ 明 書 第 号 上記遺骨は、山武郡市広域斎場において火葬された後、分骨された焼骨であることを 墓地、埋葬等に関する法律施行規則第５条第３項において準用する同条第１項の規定に 基づき証明します。 年 月 日 千葉県東金市東岩崎１番地１７ 山 武 郡 市 広 域 行 政 組 合 管 理 者 ※ 分骨された焼骨を埋蔵又は収蔵しようとする際，この証明書と火葬許可証（写）を 墓地又は納骨堂の管理者の方に提出をして下さい。
© Copyright 2024 Paperzz
