問診票（PDF）はこちら - 漢方医療頼クリニック

問診用紙 1 わかる範囲で記入してください。
フリガナ
性別
氏名
男・女
結婚
未婚
結婚後（
再婚後（
年）
年）
別居後（
死別後（
年齢
業
才
年）
年）
職
離婚後（
子供（
人；男
年）
人・女
人）
受診した理由（何を一番治して欲しいと思いますか？）
１．
３．
２．
４．
上記症状の経過（いつ頃から始まり、今はどういう状態にありますか？）
今までにかかった大きな病気やけが
手術歴（ない・ある）
輸血されたこと（ない・ある）
・病名：
（
才）
・病名：
（
才）
・病名：
（
才）
・病名：
（
才）
治療中の病気
内服中の薬
・病名：
；
才より（病院名：
）
・病名：
；
才より（病院名：
）
・病名：
；
才より（病院名：
）
・病名：
；
才より（病院名：
）
・薬剤アレルギー（
・花粉症
）
・食物アレルギー（
）
（ない；ある：ひどい中等度軽い）
家族の病気
父（
才）：健康・病気（病名
）・死亡（病名
）
母（
才）：健康・病気（病名
）・死亡（病名
）
配偶者（
才）：健康・病気（病名
）・死亡（病名
）
（
才）：健康・病気（病名
）・死亡（病名
）
（
才）：健康・病気（病名
）・死亡（病名
）
漢方治療について
経験（ない・ある）
用いた剤型（煎じ薬・エキス剤・丸剤・散剤・錠剤）
服用した漢方薬の名称
漢方医療頼クリニック
裏面に続く→
１
問診用紙２わかる範囲で記入してください。すべて赤ペンで記入してください。
「あてはまる」ものに○、「非常にあてはまる」ものに◎をつけ、必要事項を記入してください。
「どちかといえばあてはまる」ものに△をつけてください。
生活習慣に質問
cm ）
身長（
【食習慣】食生活（不規則
食欲（良好
規則）
普通
食べる量（多い
kg ）
体重（
間食（するしない）
夜食（するしない）
ない；食欲がなくて食べられる食欲がなくて食べられない）
普通少量）
食べすぎる傾向（あるない）
【三食の配分】 10 等分とすれば ; 朝（
時）
：昼（
時）
：夕（
時）
【食べ物の好み】酸っぱいもの苦いもの甘いもの辛いものしょっぱいもの香辛料のきいたもの
油っこいもの冷たいもの温かいもの肉類（牛豚鳥）魚類（刺身焼き魚煮魚）
野菜類（生温 ; 野菜ジュース）
卵類（鶏卵魚卵ウニ）
菓子類（饅頭ケーキ菓子パンチョコレートクッキーせんべいポテトチップスシュークリームプリン）
果物
ドライフルーツ乳製品
ジュース炭酸飲料アイスクリーム
その他（
）
【苦手な食べ物】シナモンさんしょう
ショウガセロリヤマイモ
その他（
）
【飲水】 1 日に（
）ml 程度；よくとる時間帯（午前午後夕食後）
【喫茶】コーヒー紅茶日本茶その他（
）を（
【喫煙】元々吸わない以前吸っていた（いつから：
吸っている（いつから：
才～
）ml 程度
才～
才まで）
才；平均
本／日）
【飲酒】ほとんど飲まない時々付き合い程度
飲む：ほぼ毎日
週に
回程度
飲むもの：（ビール日本酒
【小便】 1 日に（
【大便】
）回位
焼酎ワインウイスキー）を（
夜間に（
）回位
頻尿
排尿困難排尿痛しぶる尿もれ
（
）日に（
）回位
）ml 程度
尿量（多い普通少ない）
色（濃い普通薄い）
残便感よく便秘
よく下痢便秘と下痢を繰り返す
時に血が混ざる痔がある
下剤を服用している（その名称
）
便の性状（硬い普通軟らかい泥状水様未消化便コロコロした兎糞状）
【睡眠】就寝（
時）
昼寝（しない
よい
普通
する；
起床（
時間／
時）
～
睡眠時間：
時間
まで）
眠れない（寝つきが悪い途中で目が覚める早朝に目覚めてしまう）
熟睡感がない夢を多くみるいびき無呼吸日中にやたらと眠い生あくびが出る
睡眠薬
（常用しばしば使う時々使う
ほとんど使わない）
よく使っている睡眠薬の名前：（
【運動習慣】ほぼ毎日運動
運動内容 (
２
漢方医療頼クリニック
時々運動
）
ほとんどしない
まったくしない
)
問診用紙３わかる範囲で記入してください。すべて赤ペンで記入してください。
「あてはまる」ものに○、「非常にあてはまる」ものに◎をつけ、必要事項を記入してください。
「どちかといえばあてはまる」ものに△をつけてください。
【全身症状】疲れやすい体が重い寒がり暑がり風邪を引きやすい身のおきどころがない
性欲減退寝汗をかく汗をかきにくい汗をかきやすい（顔・胸・わきの下・手のひら・足のうら・全身）
【頭】頭痛頭重頭鳴立ちくらみめまい（グルグルフワフワふらふら）頭がボーッとする
乗り物酔い
のぼせ
【目】視力低下目の疲れ
【鼻】鼻水くしゃみ
目がかすむ充血しやすいショボショボするクマができやすい
鼻水がのどにおりる
鼻がつまる鼻血が出やすい蓄膿症がある
【耳】耳鳴（左右両側；音の性質
嗅覚異常
）難聴（左右両側）
耳がつまる感じ（左右両側）
【口】口の中が（渇く苦い粘つく）
唾液が多い味覚異常舌が痛む口内炎ができやすい
口角炎ができやすい唇が乾く唇が荒れる
【のど】のどの痛み何かがつかえている
のどの違和感奧の乾燥感声のかすれ
扁桃腺がはれやすい
【胸】咳（出始めると止まらない夜布団に入ると出やすい
明け方に出やすい
痰が出ない／乾咳
寒気に当たると出る体が暖まると出るゼーゼーするカゼの後に咳だけ残る）
痰が出る ( 色：透明・白・黄・緑・茶・赤・その他：
)
息切れ動悸胸痛胸がつまる感じ胸苦しさ胸やけ
【腹】みぞおちの（つかえ痛み）
胃のもたれゲップ吐き気嘔吐
腹痛（臍周囲下腹部〔右左両側〕脇腹
腹が（張る鳴る）
【皮膚】カサカサジクジク
膨満感
その他：
ガスがお腹にたまる
）
おならがよく出る
かゆみしもやけ吹き出物爪がもろい
髪が抜ける
湿疹ができやすい青あざができやすい
【手足】手のこわばり
ばね指手足がだるい
足に力が入らない足がふらつくこむら返り
【精神】憂うつ不安感パニックやる気が出ない
自分はダメな人間と思う
生きるのがつらい
すぐ怒るイライラ驚きやすい感情の起伏が激しい物忘れが多い音に敏感
職場が悪い
他人に誤解されている
女性の方に質問
初経 (
才 )
最終月経；初日（
月経周期順・不順； (
月
日周期 )
日）
出血期間 (
排卵痛（ないある；鎮痛剤：
月経前：食欲の増進（ある
妊娠の可能性（あるない）
日間 )
）
ない）
乳房の（張り・痛み；あるない）
便秘の増悪（あるない）
不快な精神症状（ないある：
）
月経痛（ないある；鎮痛剤：
出血量（多
妊娠 (
普通
回 )
少）
分娩 (
）
おりもの（多普通少）
回 )
自然流産 (
回 )
人工流産 (
回 )
不妊治療（あるない）
閉経 (
才 )
漢方医療頼クリニック
裏面に続く→
３
問診用紙４わかる範囲で記入してください。すべて赤ペンで記入してください。
「あてはまる」症状に○、「非常にあてはまる」症状に◎をつけ、必要事項を記入してください。
「どちかといえばあてはまる」症状に△をつけてください。
場所ごとの症状
◎こり
（首・肩・背中・腰・その他
）
◎痛み
（顔・肩・手・足・肘・膝・腰・その他
）
◎しびれ
（顔・手・足・その他
）
◎だるさ
（腕・手・足・腰・全身・その他
）
◎冷え
（手・足・腰・腹・背中・全身・その他
）
◎ほてり
（顔・手・足・その他
）
◎かゆみ
（顔・手・足・全身・その他
）
◎むくみ
（顔・手・足・その他
）
これから使う漢方薬について
・エキス製剤希望
・煎じ薬（ぜひ試したい
必要ならやっても良い
できれば敬遠したい）
当院を選択した理由（いくつでも）
知人・家族の紹介（紹介者
）
医師の勧め（紹介者
）
勤務先から近い
自宅から近い
新聞・雑誌・本（名
）
インターネット（名
）
講演会（名
）
その他（
）
その他気になる症状や相談したいことがございましたらご記入ください。
お疲れ様でした。
４
漢方医療頼クリニック

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