交通事故や通勤中・仕事中などのけがや病気に、健康保険は使えるの？どんなときも健康保険（保険証）を使って医療機関に受診できると思っていませんか？自動車事故にあったとき実は、交通事故やケンカなど、第三者（他人）の行為によりけがをし、保険証を使う場合は、必ず健保組合への連絡が必要になります。また、通勤中・仕事中のけがや病気の場合は「労災保険」の適用となり、第三者の行為で病気やけがをしたとき健康保険は使えませんので、ご注意ください。「健康保険」と「第三者行為」「労災保険」の違いは？保険証が使えます業務外の疾病 △ 保険証を使う場合は健保組合に必ず連絡を！労災保険業務外のけがや病気が対象です。交通事故など、第三者の行為によって通勤中・仕事中のけがや病気は「労災保医療費は一部自己負担（1 ～ 3 割）となけがをした場合の医療費は、原則とし険」の対象となり、健康保険は使えませります。て加害者が支払うものです。健康保険ん。原則として自己負担はありません。を使って治療を受ける場合は、健保組 ※通勤災害の場合、200 円の初診時負担合に必ずご連絡をお願いします。あり。こんなとき、健康保険は使えません。「労災保険」で受診してください通勤途中のけが通勤災害通勤とは、仕事をするにあたって就業の場所と住居との間を合理的な経路および方法により往復することをいい、その途中に発生した事故は「通勤災害」といいます。通勤途中に事故にあったり、けがをして病院にかかる場合は、必ず病院窓口および、施設事務に申し出てください。ただし、通常の通勤経路から外れたり、通勤とは関係のない私的行為をした場合は、それ以後の事故については通勤災害とは認められません。こんな場合は？ ①帰宅途中にスーパーで買い物をした ②通勤途中に子どもを保育園に預けに行った、または迎えに行った ③通勤途中に独身者が食堂に立ち寄った ④通勤途中に病院で治療を受けた ⑤鉄道の事故により、いつもと違う経路で通勤した上記のようなやむを得ない事情があるときや日常生活に必要な行為などの場合は、経路に戻った後は通勤とみなされる場合もあります。 13 このように第三者の行為が原因で病気やけがをし、健康保険自動車事故をはじめ第三者の行為による被害にあを使った場合、健保組合は加害者に治療費を請求しますので、って治療を受けるときも、健康保険を使うことがで必ず「第三者行為による傷病届」を健保組合に提出してくださきます。しかしその場合、健保組合は加害者が支払い。また、加害者と示談を結ばれると、健保組合が加害者に請ら加害者に健保組合が負担した医療費を請求します。第三者行為仕事中のけが業務災害仕事をしている最中の事故のほか、仕事が原因となって発生したけがや病気のことを「業務災害」といいます。上記のような場合のけがも「業務災害」と判断されます。こんな場合は？ ●仕事で急ぎ、社内の通路を足早に歩いていたところ、自らの不注意で転倒し、ねんざした仕事中の不注意によるけがは完全な私用行為中でない限り、労災保険での「業務傷病」となります。従ってこの場合は、労災保険で受診してください。求するべき費用を請求できなくなることがあります。この場合、健保組合は賠償金額の限度内で給付を行わなくてよいことになっていますので、示談をする場合は健保組合にご相談ください。 Q 「第三者行為による傷病届」はいつ出せばよいのでしょうか。 A　自動車事故にあってけがをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。 Q 自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、本当ですか。 A　そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対してもっている治療費についての損害賠償請求権が健保組合に移りますので、注意が必要です。なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度内で、健康保険の給付は受けられなくなります。自動車事故にあったら 1 できるだけ冷静に事故が起きたときは、ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。 2 加害者を確認 3 警察へ連絡こんな場合は？ ①職場における作業の準備、後片付け、待機中 ②トイレや水を飲みに行くときなど、生理的に必要な行為によって作業を中断している場合 ③出張中（移動中を含む）の事故健康保険の手続き健保組合に届出をうべき医療費を一時的に立て替えるだけで、あとか保険証は使えません覚えておきたい、 4 確認することは、ナンバー、運転免許証、車検証などです。どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。示談は慎重に自動車事故には後遺障害の危険がありますから、示談は慎重にしましょう。なお、健康保険で治療を受けたときは、示談の前に健保組合へ連絡しましょう。健保組合からのお願い健保組合では、業務災害や通勤災害、または第三者行為災害の可能性があると思われるようなけがや病気の原因を照会させていただいております。照会文書が届きましたら、すみやかにご回答いただきますようお願いします。皆さまから納めていただいた大切な保険料を無駄にしないための照会ですので、必ず期限までに回答してください。 ※回答いただいた内容については、医療費適正化の目的以外には使用いたしません。お問合せ先・当組合調査課　☎ 03-3552-4007 12