不在者投票の事由に該当する旨の宣誓書様式（施行規則別記第10号様式，事務規程様式第41号） 宣誓書（兼請求書） 平成 ２ ８年 真庭 市 選挙 管 理 委員 会 委員 長 （〒 現 住 殿 － ） 岡山 県 真庭 市 されている住所 氏 （現住所と異なる場合のみ記載してください。） 男 ・ 女 名 （電話番号 年 日 所 選挙 人 名簿 に 記載 生 月 月 日 － 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平 成 － 年 月 ） 日生 岡 山 県選 挙 区 選 出 議員 選 挙の 当 日、 下 記 の事 由 に該 当 する 見 込 みで す 比 例 代 表 選 出 ので 、 下記 の 記載 が 真 実で あ るこ と を誓 い ま す。 私は 、 第２ ４ 回参 議 院 （不 在者 投票 の場 合は □に レ印 を記 入し てく ださ い。 ） 併せ て 投票 用 紙及 び投 票 用封 筒 の交 付 を 請求 し ます 。 期 日前 投 票（ 不 在者 投 票） の 事由 (次の ア か らコ の いず れ かに ○ を 付し て くだ さ い｡) １ 仕 事 等 ア． 仕 事 イ． 学 業 ウ ．地 域 行事 の 役 員 エ． 本 人又 は 親族 の 冠 婚葬 祭 オ． そ の他 (具 体 的に 記 載し て くだ さ い。 ： に従 事 ) レジャー ２ ・用事等 カ． 本 市区 町 村以 外 に 外出 ・ 旅行 ・ 滞在 キ． 本 市区 町 村内 の 私 の属 す る投 票 区の 区 域 外に 外 出・ 旅 行・ 滞 在 （具 体 的な 場 所を 記 載し て くだ さ い。 ： ３ 病 気 等 ク． 疾 病、 負 傷、 出 産 、身 体 障害 等 のた め 歩 行困 難 ケ． 刑 事施 設 等に 収 容 ４ ○ コ ．住 所 移転 の ため 、 本 市区 町 村以 外 に居 住 ○ 住所移転 （注 ） 下記 の 欄は 選 挙 管理 委 員会 が 使用 し ま すの で 記入 し ない で く ださ い 。 投票 （ 受 交付 投票 抄本整理 請 求 交 付 理） 月 日 投票 場 所 事由 号 別 期 日 月 日 月 日 1号 2号 前 時 分 時 分 3号 5号 投票 区 名簿 番 号 請 不 在 選挙 区 比例代表 投票 （ 受 理） 月 日 求 郵・ 直 月 日 本・ 代 時 付 分 月 日 1号 2号 時 分 3号 5号 交 郵・ 直 者 代理 投 票 補助 者 投票 場 所 事由 号 別 不在 者 投 票証 明 書 有 ・ 無 投 代理 票 点字 ） 整理 番 号 整理 番 号 別 船 令５ ０ 員 令５ １
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