期日前投票請求書（宣誓書）
（不在者投票請求書兼宣誓書）
私は
参議院新潟県選出議員選挙
の当日、下記の事由に該当する見込みであることを誓います。
参議院比例代表選出議員選挙
加茂市選挙管理委員会
委員長
（投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。）
江部
謙治
様
平成 28 年
月
日
【請求（宣誓）する者】
あなたの氏名
生年月日（性別）
現
住
所
明・大・昭・平
年
月
日生（
男 ・ 女
）
加茂市
（住民登録してあるところ）
選挙人名簿に記載
されている住所
＜現住所と異なる場合のみ記載してください＞
投票日当日、投票所へ行けない理由を次の 1～５から選んで、いずれかに○をつけてください。
１
仕事、家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等のため
２
上記以外の用事（旅行、買物、レジャー等）により投票区の区域外に外出・滞在するため
３
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
４
交通至難の島等（
５
住所移転のため、他の市区町村に居住
事務処理欄（拒否した選挙にチェック）
）に居住・滞在
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