血液透析患者のgeriatric nutritional risk index（GNRI）と各種

透析会誌 45(10):937∼ 945,2012
著
原
血液透析患者の gettatric nut百ゼonal ttsk index(GNR:)と
各種バラメーターとの関連
樋
水
早
安
口
野
瀬
藤
輝
真
美
英
1
美
1
理
2
幸
5
之
3
2
員野善裕
大川恵里奈
2
吉沢美佳
石川由美子
4
堀田
直
2
堀之内那美
1
l
2
博鳳会敬愛病院腎臓内科同透析センター
4
5
同臨床検査科同循環器内科
同栄養科
山崎俊男
2
瀬戸口晴美
榎本伸 -2
1
3
キーワード :血液透析 ,GNRI,IL-6,Fetuin A,8-OHdG
〈
要旨〉
目的 :透析患者は低栄養,炎症 ,動脈硬化を主体とした MiA症候群の危険にさらされている口今回維持透析施行
中の患者の gettatttc nut百 Jonalttsk index(GNRl)を測定し,栄養状態について検討し,血漿 CRP,lL-6,Fetuin―
A,8-OHdG等の各種バラメーターを測定し,それらとの相関等について検討した.対象 :当院で安定した維持血
液透析施行中の患者 138名 .内訳は男性 95名 ,女性 43名 .平均年齢 69± 11歳 (38から 88歳 )で平均透析歴 58±
60か月 (3から 390か月)である日方法 :GNRIは Bouil!anneらが提唱し,Yamadaらが改変した計算式より求め
た.血漿 IL-6"Fetuin― A,8-OHdGは enzyme― linked immunosorbent assay(EuSA)法にて求めた,結果 :GNRl
は加齢により次第に低下し,年齢と有意な負の相関を示した.また男性に比べ女性で有意な低値を示し,原疾患で
は糖尿病性腎症の有無では有意な差は認められなかつた.生化学バラメーターとしては,血清アルブミン (p<
0。 0001).Fetuin― A(p<0.01)と正の相関を示し,CRP(p<0.0005),lL-6(p<0。
0001),8… OHdC(p<0日 0001)
と負の相関を示した.結論 :透析患者の栄養状態を反映する上で,GNRIは簡易に計測できる指標となりえると考
えられた日また栄養コ炎症 ,動脈硬化,酸化ストレスと GNR:の間には密接な関連があることが示唆された
.
Links bet、 Neen hemodialysis patients' geriatric nutritional risk :ndex
(GNRl)and va百 Ous parameters
丁erulTli Higuchil,Yoshihiro Mano3,Yumiko ishikawa2,丁 oshio Yarnazakil,A/1ari Mizuno19
Erina Okawal,Sunao Hotta4,Harumi Setoguchi2,Miyuki Hayase2,Mika Yoshizawa2,
Nami Horinouchi2,shinichi Enomoto2 and Hideyuki Ando5
Division of Nephrology,Keiai Hospitall;Dialysis Center,Keiai Hospita12;Division of Nutrition,Kei」
Hospita13;
Division Of Clinical Laboratory,Keiai Hospita14;]Division of Cardi01ogy,Keiai Hospita15
Key words:herrlodialysis,GNRI,IL-6,Fetuin A,8-OHdG
Abstract〉
〈
0町 eCJVes:Hemodialysis paゼ ents are atttsk of ma:nut百 Jon,inttammatton,and atherosclerosis,which make up
MiA syndrome“ Here, we assessed the geriatric nutritional risk indexes(GNRl)of patients undergOing
maintenance dialysis, then measured various parameters such as serurn CPR, plasma lL-6, Fetuin― A, and 8OHdG to investigate the nutritional status,and investigated correlations between these.Subjects:One hundred
and thirty… eight patients were undergOing stable rnaintenance hemodiaiysis at this inst:tution.C)f these,95 were
men and 43 women“ 丁he mean age was 69± 1l years(38 to 88 years),and the mean dialysis ume was 58±
months(3 to 390 months),MethOds:GNRl was that proposed by Bouillanne et al.,calculated using a formu:a
樋口
輝美
博鳳会敬愛病院 ERX臓内科
Terunli Higuchi
〒 173-0036東京都板橋区向原 3-10-23
Fax:03-3530-3030 E― mail:thiguchi@keiai― hospitaljp
受付日 :2012年 4月 2日 ,受理日 :2012年 7月 18日〕
〔
Tel:03-3973-3811
60
938
樋口ほか :透析患者と GNRI
revised by Yamada et al.Piasma lL-6,Fetu:n― A,and 8-OHdG were assessed with enzyme― linked irnrnunosorbent
assay(ELISA)rnethodsB Resu:ts:GNRi s:owly decreased vvith advancing age, and a significant negative
correlation with age、〃as shOwn口 MOreover,significantly lower values were shown for women compared to men,
while significant differences、〃ith or vvithout diabetic nephropathy as an underiying disease、 ″ere not noted.in
terms ofthe biochemical parameters,posttive correlaJons were shown forserum a:bumin(p<0.0001)and Fetuin―
A(p<0.01),while negative correlaゼ ons were shownfor CRP(p<0.0005),lL-6(p<0.0001),and 8-OHdG(p<
0.0001).Results i VVe believe the GNRl to be an easily rneasureable guide reflecting the nutritional status of
dia:ysis patients.Moreover,it was suggested that there are ciose relationships bet、 ″een the(GNR:and nutrition,
infiarnrnation,atherosclerosis,and oxidative stress.
腎硬化症 25名 ,慢性糸球体腎炎 22名 ,不明 7名 ,多
発性嚢胞腎 4名 ,その他が 4名であった。使用透析膜
緒
と機能分類は以下のごとくである。Polysulfone(PS)
透析患者の栄養状態は不良であることが多く,生命
膜は 111名で機能分類は 108名が Ⅳ型であり 3名がヘ
予後に影響を及ぼすためその評価が重要である。栄養
モダイアフィルターであった。Cellulose triacetate
評価の方法は簡便 ,かつ正確であることが望ましく
(CTA)膜は 19名で機能分類はⅣ型であり,AN-69
今日まで種々の栄養評価方法が考案されてきた。その
膜は 6名で積層型であった。また Poly methyl meth針
なかには,SGA(subjective global assessment)や
crylate(PMMA)膜は 2名でⅣ型であった。患者選定
において急性炎症性所見のある患者や免疫抑制剤 ,ス
テロイド剤の服用 ,抗生剤使用の患者は除外した。そ
,
こ
れをもとに発展させた MIS(malnutrition― iniamma‐
1∼
tion score)があるめ.一方,GNRI(geriatric nutri‐
index)は 2005年 Bouillanneら 4)によって
の他過去数か月以内に輸血の既往のある患者も除外し
高齢者の入院患者の予後を予濃1するために報告され
た。血液透析は週 3回 ,1回 3から 4時間で原則 ,抗
た。高齢者を対象にしたこの指標は握力やリンパ球と
凝固剤はヘパリンナトリウムとした。各種パラメー
tional五 sk
5,0ゃ
よく相関すること
生命予後を予測する因子であ
ることのが報告されている。その後 Yamadaら的に
ターは,透析患者の主要な血液生化学検査項目である
血算 ,尿素窒素
(BUN),クレアチエン (Cr),各種電
PTH)な
よって透析患者でも血清アルブミン,身長 ,現体重 (ド
ライウエイト)を用いて算出されるきわめて簡便な方
解質 ,副甲状腺ホルモン
法であると報告された。
採血も行い,Kt/V,PCR(prOtein catabolic rate)を測
一方 ,慢性腎不全患者特有の病態として,Sten宙 n‐
kelらのが 1999年に提唱した,MIA症候群 (malnu―
定した。 Kt/V,PCRの計算式は日本透析医学会統計
調査委員会でも使用している,Shinzatoら
trition,iniammauon,and atherosclerosis syndrome)
た方法でもとめた。また,その他のバイオケミカルパ
の病態は腎不全患者の生命予後に起因していると考え
ラメーターの採血は上記の採血日と同時に透析開始前
られ,注
どの血液サンプ
ル採取は週始めの透析開始前に行った。また透析後の
1の
が考案し
に行い EDTA2Naの試験管に採取し,検体は速やか
目されている。
今回われわれは,栄養状態の指標として血清アルブ
ミン,炎症の指標として
(I―
C反応性蛋白
(CRP),In‐
に 3,500 rpmにて 15分間遠心分離後血漿採取した。
検体は測定するまで -80℃ で保存した。Fetuin― Aは
terleukin-6,動脈硬化症の指標として,石灰化抑制因
血漿を 10,000倍に希釈後 ,enzyme― linked immuno―
子である Fetuin― A(α 2-Heremans Schmid glycopro―
sorbent assay(ELISA)kit(BioVendor,Czech Re‐
tein=AHSG)を
測定した。その他
DNA酸化ストレ
スのマーカーである 8-hydroxy-2'一 deoxyguanosine
(8-OHdG)も測定し,GNRIとの関連につき検討した
_
public)を用いて測定した.また interleukin-6(IL-6)
は ELISA KIT(R&D Systems,USA)で ,高感度 8OHdGは ELISA kit(日本老化制御研究所 ,静岡)で
測定した。それぞれの検体は同手順で 2回測定し
,
I.対
象・方法
各々の平均測定値を用いた。
また GNRIは Bouillanneらによって報告された後
対象患者は当院で安定した維持血液透析施行中の患
者 138名で,内訳は男性 95名 ,女性 43名。平均年齢
69±
11歳 (38から 88歳 )で平均透析歴 58± 60か月 (3
から 390か月)である。原疾患は糖尿病性腎症 76名
,
,
Yamadaらによって報告された透析患者に用いられる
血清アルブミン,身長 ,現体重 (ドライウエイト)で
算出した。
計算式は以下の通りである。
樋口ほか :透析患者と GNRI
表
1
患者背景
NO.Of patients
138
Ca(mg/dL)
8.8±
Male/female
95/43
Pi(mg/dL)
5.6± 1.3
Age(year)
69± 11
Intact―
Duration of dialysis(month)
58± 60
PCR (g/kg/day)
PTH(pg/mL)
0。
7
152± 104
0.86± 0.17
Dittetes mellitus(%)
55
Kt/V
1.29± 0.22
WBC (/μ L)
6,849± 2,418
MG(mg/L)
島一
28.5± 7.9
Hb(g/dL)
11.1± 1.0
Hct(%)
35.3± 3.5
Plt(× 10,000/μ L)
18.6± 6.7
BUN(mg/dL)
64.6± 15.0
Creatine(Ing/dL)
9.4± 2.8
Na(mEq/L)
K(mEq/L)
4.9± 0.8
Cl(mEq/L)
105± 4
140± 9
p<0。 01
GNRI
DM group
(n=76)
図
Non― ]DM group
(n=62)
1 原疾患が糖尿病グループと非糖尿病グループにおけ
る GNRlの上ヒ
較検討
両グループ間においては有意な相関は認められなかった。
GNRI=14。 89X血清アルブミン値 (g/dL)+41.7X(現
体重/理想体重
*:理
*)
男性
(n=95)
図 2 男性患者と女性患者における GNR:の比較検討
男性患者群は女性患者群より有意な高値を認めた。
したデータであると思われた。また対象患者の 3か月
の平均
想体重 (kg)=身長 (m2)x22
ただしこの式で現体重が理想体重より多い場合は現
女性
(n=43)
GNRIは
97.1± 8.2であった。原疾患が糖尿病
群 (DM group)と非糖尿病群 (nOn― DM
group)に
分
けて検討したところ,DM groupは 97.4± 8.8で ,non―
体重/理想体重の値を 1とした。今回の検討では,対
DM groupで
象となった患者の過去 3か月の GNRIを算出しその平
(図
均値を用いた
94.3± 7.7と男性で有意な高値を認めた (p<0.01)(図
.
統計処理には統計ソフトウエア PRISM(バージョ
ン 5)を用いた。検査成績はすべて平均 ±標準偏差
(mean± SD)で示し,2群間の差異については ′検定
で行った_各指標間の相関はソフトウエア PRISM
(バ
ージョン 5)での相関係数を用いた。p<0。 05を
もって統計学的に有意とした
.
Ⅱ=結
果
2)。
1)。
96。
6±
7.6と有意な差は認めなかった
男女間の検討では,男性が 98.3±
8。
2,女性は
バイオケミカルバラメーターとして,血清アルブ
ミンは 3.9± 0.4g/dLであり,
CRPは
0.71± 1.26
あった。さらに血漿 Fetuin― Aは 377.3±
mg/dLで
μg/mLで ,血漿 IL… 6は 3.5± 3.8 pg/mLで ,血
漿 8-OHdGは 0.27± 0.09 ng/mLであった (表 2).
その後,GNRIと上記のパラメーター等との相関関係
を検討した。図 3の Aに示すように GNRIは対象患
83_6
者の年齢と有意な負の相関を認めた (r2=_0.203,
0001)が ,図 3の Bに示すごとく透析歴とは有
p<0。
対象患者の内訳と検査所見を表 1に示す。各種生化
学的データは平均透析患者のものとしては比較的安定
意な相関は認めなかった。また栄養評価の指標である
血清アルブミンとは有意な正の相関を認めた (r2=
樋口ほか :透析患者と GNRI
球尋2 Gettatttc nutritional百 sk index (GNRl)と生化学バラメーター
Albunlin
(g/dL)
GNRI
97.1± 8.2
3.9± 0.4
CRP
IL-6
(mg/dL)
(pg/mL)
0。
71± 1.26
3.5±
A
g/mL)
Fetuin―
(μ
3.8
377.3± 83.6
8-OHdG
(ng/mL)
0.27± 0.09
A
month
凛
・まJ▼
400
!
0
80
100
GNRI
120
GNRI
C
Albunlill
(mg/dL)
縛助０
図 3
GNR:と患者年齢は有意な負の相関を認めた (〆 =-0.203,p<0.0001).
GNR:と透析期間は有意な相関を認めなかった (n.s.).
GNR:と血清アルブミンは有意な正の相関を認めた (〆 =0.758,p<0。
0001).
B
A
CRPl
I■
‐
′
6 20
og/mL)
(mg/dLを
6
う 4
。頃
2
0
図
4(A)GNRlと CRPは有意な負の相関を認め
(B):L-6とも有意な負の相関を認めた
0.758,p<0.0001)(図
3C)。
一方 ,炎症のマーカーであ
る CRPとは有意な負の相関を認めば =-0。
088,p<
(〆
(〆
=-0。 088,p<0.0005),
=-0.163,p<0.0001).
0.0001)(図
6)。
また GNRIと
PCRの検討では,有意
=
な弱い正の相関を認めた (r2=0.05,p<0.05)(図 7).
の
また Yamadaらは GNRIの値で暫定的に 91以下を
4A,B).次に動脈硬化関連
栄養障害リスクありとし,92以上を栄養障害リスクな
マーカーである,Fetuin― Aとは弱い正の相関が存在
しと報告している.今回のわれわれの検討では,Cer‐
DNAの酸
edaら 0も使用した GNR1 92以上と未満で分け,各種
0。 0005),IL-6とも有意な負の相関を認めた
-0。
163,p<0。 0001)(図
した (r2=0.051,p<0.01)(図
5)。
その他
(ノ
化ストレスのマーカーである 8-OHdGとの関係は
,
有意な負の相関が認められた
(r2=_0.213,p<
パラメーターとのサブ解析を行った。 GNR1 92以上
の患者群は 105名で,92未満の患者群は 33名であっ
樋口ほか :透析患者と GNRI
PCR
FetuinaA
(μ
g/mL)
尋
曇
941
l・
5
(g/kg/day)
1。
L
電
貴
0
0墨中
こ由
・」虚
薔
100
GNRIと
図 5
(〆
GNR1 120
Fetuin― Aは有意な正の相関を認めた
GNRI
図
=0.051, p<0.01).
7 GNRlと PCRは有意な正の相関を認めた (〆 =0.05,
p<0日 05).
gy wasting(PEW)と
0。
8‐
OHdG
8
格筋などの構成蛋白の減少と血清蛋白成分の減少を伴
(ng/mL)0。 6
拳
0。
4
0。
2
う栄養状態を呈する。また透析患者の栄養状態は,予
攀
織
後を規定するうえでも重要である。その栄養評価法と
揉
して,食事摂取量の評価や身体計測 ,生化学的検査
,
病歴やそれらを組み合わせた包括的評価がある。その
なかに,SGAや
MISがあり,またさらに簡潔で正確
な栄養評価法である GNRIがある。SGAは患者の主
観的な観点から,問診・身体計測・病歴等を組み合わ
0.0
60
図
International Society of Renal
Nutrition and Metabolism(ISRNM)で提唱され °,骨
6 GNRlと 8-OHdGは有意な負の相関を認めた
131,透
せて行う栄養状態のスクリーニング法であり
(r2=_0.213,p<0.0001).
析
たっその結果において ,GNRIが 92以上の群は,92未
関係でもカナダ,アメリカの腹膜透析患者の栄養評価
として使用されているの.MISは透析患者の低栄養や
慢性炎症の程度を評価するためのスクリーニング法と
満の群に比べて ,有意に年齢が若く,Hb値も高かっ
して,SGAをもとに MISが考案され
た。また血清クレアチエン,カリウムは有意な高値を
栄養評価にあたり,感度・特異度が高く,優れた栄養
認めた。その他炎症の指標である,CRP,IL-6は
指標であり,生命予後や心血管イベントの発症率と相
GNR1 92以上の群で 92未満の群に比べ有意な低値を
関する
認め ,酸化ストレスのマーカーである 8-OHdGも有
測定やその他時間や手間がかなりかかることが問題で
の
ある。一方 ,GNRIは 2005年 Bouillanneらによって
意な低値を認めたが ,動脈硬化関連マーカーの Fe―
tuin―
Aと
Ⅲ
・考
l°
,透析患者の
D.しかし,アルブミン,鉄結合能 (TIBC)の
高齢者の入院患者の予後を予測するために報告され
は有意な差を認めなかった (表 3).
た。高齢者を対象にしたこの指標は生命予後を予測す
る因子であることのが報告されている。その後 Yama―
￢
の
dどちによって透析患者でも血清テルブミン:'身長
需
:
慢性腎臓病患者の栄養障害は,不適切なエネル
ギー・蛋白摂取 ,尿毒症性物質の蓄積による食欲低下
,
現体重 (ドライウエイト)を用いて算出可能なきわめ
て簡便な方法であると報告された。また Yamadaら 8
代謝性アシドーシスなどからのアルブミン合成障害
,
はこの GNRIの値で 91以下を栄養障害リスクありと
酸化ストレスや慢性炎症に起因する蛋白異化の克進
,
し,92以上を栄養障害リスクなしと報告している。日
サイトカインのアンバランスなどさまざまな因子が関
本の血液透析患者についても MISとも相関するよい
連し発症していく。さらに維持透析施行中の患者は人
栄養評価指標であること, また生命予後の予測因子に
工腎臓からの体蛋自の喪失や慢性炎症 ,酸化ストレス
の助長が加わり,蛋白の合成能低下と異化克進が混在
1の
なりえることが示されている。今回われわれは,こ
の簡易な GNRIと各種パラメーターと比較検討した。
した栄養障害が進行する。この状態を prOtein― ener―
栄養状態の指標としては異論のあるところかもしれな
樋口ほか :透析患者と GNRI
表 3 GNR:の高値群と低値群の比較
GNRI
over 92(n=105) under 92(n=33) p value
Age(year)
67± 10
77±
10
<0.0001
Durauon of dialysis(month)
57± 60
58±
65
n.s.
WBC(ん L)
2,553
6,979」ヒ
6,428± 1,885
Hb(g/dL)
11.2± 0.9
10.7±
1.2
Hct(%)
35_6± 3.0
34.5±
4_6
7.8
no s.
<0.05
n.s_
n.s.
Plt(X10,000/μ L)
18.6± 6.3
18.5±
BUN(mg/dL)
65.9± 15.1
60.1± 14.2
Creatine(lng/dL)
10.2± 2.6
7.1±
Na(mEq/L)
141± 10
140± 4
K(mEq/L)
5.0± 0.8
4.5±
0.9
<0.01
Cl(mEq/L)
105± 4
105±
4
n.s.
Ca(corrected)(mg/dL)
Pi(mg/dL)
7
9.0±
0.6
n.s.
5.5± 1.3
5.6±
1.4
120
no s.
n.s.
8.8±
PTH(pg/mL)
0。
1.7
154± 99
138±
nPCR (g/kg/day)
0.88± 0.16
0.82± 0.19
Kt/V
1.29±
e― MG(mg/L)
28。
Albumin(g/dL)
4.1± 0.3
0.32
30.0± 9.3
3.4± 0.4
Intact―
18
0。
1.28±
0± 7.3
n.s.
<0.0001
no s.
no s.
n.s.
n.s.
<0.0001
CRP(mg/dL)
0.58± 0.99
1.25±
IL-6(pg/mL)
Fetuin― A(μ g/mL)
2.7± 2.8
6.1±
383.8」 L79.8
356.7± 92.8
n.s.
8-OHdG(ng/mL)
0.25± 0.06
0.34± 0.12
<0.0001
2.00
5.2
<0.05
<0.0001
いが ,最も一般的な血清アルブミンと GNRIの相関関
な差は認められず ,また透析期間でも有意な差は認め
係を検討した。血清アルブミン値は GNRIの計算式に
られなかった。一方 ,患者年齢では加齢が進むほど
入っており,GNRIとアルブミンの間で強い相関がで
GNRIは有意な低値を認め,また男女間での検討では
るのは当然のことであるが ,非常に強い正の相関関係
男性患者群で女性患者群に比べ有意な高値を認めた。
Kobayashiら 1のや加藤らめの報告でも GNRIは原疾患
を示した。
GNRIにおいて血清アルブミン以外で影響を与える
因子は,GNRIの計算式は,14.89X血清アルブミン値
(g/dL)+41.7X(現体重/理想体重 )のため,① 血清
アルブミンが高値で, ドライウエイト (DW)が高い
患者群,② 血清アルブミンが高値だが,DWが低い患
者群,③ 血清アルブミンが低いが DWが高い患者群
,
が糖尿病性腎症か非糖尿病性腎症との違いでは有意な
差は認めず ,患者年齢と有意な負の相関を認め,男性
は女性に比べ有意な高値を認めたと報告しており,今
回のわれわれの結果と一致する。しかし,透析期間に
関しては,有意な負の相関が認められたと報告してお
り,今回のわれわれの結果とは一致しなかった。この
④ 血清アルブミンが低く,DWも低い患者群に分け
原因に関しては患者の背景の問題 (透析歴 ,患者年齢
られる。血清アルブミンと GNRIの乖離症例として
の違い),患者数などが原因であるかもしれないと思
血清アルブミンを別に考えた場合, ドライウエイト/
われた。
理想体重が,低い患者群ほど GNRIは低値になり,高
い患者群ほど高値になる。つまり,理想体重に比し
討において,PCRは蛋白摂取量を表す指標であるが
ドライウエイトが低しツむせた,議者は GNRIが低ftLにな
日本透析医学会統計調査委員会の報告では,1.1∼ 1.3
る傾向を認めた。
g/kg/dayを対象とした時,1.3以上でも死亡リスク
また今回,GNRIを測定するにあたり,年齢と各種
パラメーターとの相関を検討した。主なパラメーター
が高くなる傾向にあるが ,0.9未満では有意にリスク
として,年齢と血清アルブミンにおいて有意な負の相
する蛋白質 (DPI:dietary protein intake)と PCRは
ほぼ等しいとされているが ,仮にこのバランスが崩れ
,
,
関が得られ (r2=_0。 151,p<0。 0001),体重とも有意
な負の相関が得られ (r2=_0.245,p<0.0001),BMI
とも有意な負の相関を認めた
(r2=_0.168,p<
0.0001).
また原疾患は糖尿病群と非糖尿病群で
また,GNRIと蛋白異化率
(PCR(ノ kg/day))の検
,
1°
が高くなることが明らかになっている。1日に摂取
ると,
DPI>PCRでは同化カリt進し, DPI<PCRでは
異化が充進する。今回のわれわれの検討では,平均の
PCRはやや低い傾向にあり,GNRIとの相関でみると
,
GNRIは有意
弱いが有意な正の相関を認めた。栄養管理の指標とし
樋口ほか透析患者と GNR1
943
:
ても,食事療法において蛋白摂取の必要性が重要と思
動脈硬化 ,炎症 ,低栄養の病態に関与し,独立した予
われた。
後予測因子と考えられる。また以前われわれは,Fe―
慢性腎不全では免疫 ,炎症過程に主要な役割を演じ
tuin―
Aがこれまでに報告されている低栄養 ,慢性炎
る tumOr necrosis factOr(TNF)α や IL-lβ , IL-6な
どのサイトカインの産生異常あるいは排泄異常がこの
症 ,粥状動脈硬化症に関与していることに加え,血漿
BNPとの相関より低 Fetuin― Aは心室負荷増大によ
免疫異常に関与している。この中で IL-6は独立した
る心不全予浪1に関連していると報告した20。今回の検
予後規定因子としての報告がある。これは血液透析
討でも GNRIと Fetuin― Aは正の相関を示し,栄養状
でも腹膜透析でも同様であり,透析導入時の IL-6が
態と異所性石灰化を含めた動脈硬化症 ,心機能等の面
高値であればそれらの患者の死亡率は高くなる。この
で関与していることが示唆された。
1の
ことは慢性炎症が患者死亡に直接関連があることを意
さらに透析患者は種々の化学物質に起因する活性酸
2の
味すると考えられる.また,Panichiらは,後ろ向き
素種に曝露されており, さまざまな合併症や死亡率ヘ
調査において死亡率 ,心血管病による死亡率の両者と
の関連が指摘されている27,盤
も,CRPより IL-6の方がより強い予後規定因子であ
物質の蓄積や抗酸化防御機能の低下に由来することも
211は
ると報告している。Hondaら
,慢性腎臓病 (CKD:
あるが,透析療法自体が酸化ストレスを与える因子に
chronic kidney disease)stage Vの患者を対象に血清
なる可能性がある.DNA周辺で発生した過酸化水素
アルブミン,CRP,IL-6等の MIA症候群の各指標お
(H202)が非常に有害なヒドロキシラジカル (HO )を
よび死亡に関する予測性を検討した結果では,栄養障
生成し,DNAの構成成分の一つであるデオキシグア
害では CRPと IL-6の ,死亡に対しては IL-6の予測
ノシン (dG)が HO により酸化され,8-OHdGが生成
性が高いと報告している.CRPや IL-6の栄養障害や
される.この 8-OHdGは非侵襲的に酸化ストレスの
死亡に対する予測性は,栄養評価法の一つである MIS
変化を反映し得る DNA酸化的ストレスマーカーであ
と比較検討しても,IL-6の栄養障害や死亡に対する予
る.Katoら
後規定因子が同等であると報告されている.今回のわ
貧血の程度とエリスロポエチン抵抗性について検討し
ている.血清 8-OHdGが高い患者群ほどヘモグロビ
れわれの検討でも,GNRIと
CRP,IL-6はともに有意
2"は
)。
腎不全患者は酸化促進
透析施行患者の血清
8-OHdGと腎性
係が得られ,今後 ,心血管系疾患 ,感染症等に関して
ン (Hb)は低く,日標とする Hb値を達成するために
は,使用するエリスロポエチンの量は多くなり,透析
の有病率 ,死亡率の prospectiveな検討が必要と思わ
患者のエリスロポエチン抵抗性に 8-OHdGが関与す
れた。
ると報告している。今回のわれわれの検討では GNRI
また,腎不全患者特有の病態として,Sten宙 nkel
のが 1999年に提した MIA症
ら
唱
候群の病態は慢性腎
と 8-OHdGの間には有意な負の相関を認めた。栄養
状態が悪化したために 8-OHdGが高値となったのか
不全患者の生命予後に起因していると考えられ,その
酸化ストレスが強いため栄養状態が悪化したのか今後
Wangら 221は腹膜透析患者の Fetuin― Aが MIAC
の検討が必要であるが ,栄養状態と DNA酸化ストレ
症候群 (malnutrition,iniammation,atherosclerosis
スマーカーの 8-OHdGの間には密接な関係があると
and calciication syndrome)に関連していることを報
思われた。
な負の相関を認めた。また CRPと IL-6は正の相関関
後
告した。Fetuin… Aは循環血漿中に存在し,肝細胞に
,
今回の検討では,透析患者の栄養状態を考慮するう
より合成される 62 kDの糖化蛋白である。主として
えで ,GNRIは簡易に計測できる指標となりえると考
細胞外液に存在し,ハイドロキシアパタイト形成抑制
えられた。また GNRIは加齢 ,女性で有意な低値を示
や TGF(transforming grOwth factOr)一 β作用および
インスリン受容体チロシンキナーゼなどの抑制によ
Fetuin― Aと正の相関を示し,CRP,IL-698-OHdGと
り,強力な異所性石灰化抑制作用を有している。透析
負の相関を示し,栄養 ,炎症 ,動脈硬化 ,酸化ストレ
患者では,MIA症候群と生命予後に関係していると
スと密接な関連があることが示唆され ,今後 ,mOr_
報告され,注目されてきた石灰化関連抑制因子であ
23,2).stenvinkelら 25)は
る
, 低 Fetuin― A値 :が栄養失
tality,morbidity等に関して prOspectiveな検討が必
し,生化学パラメーターとしては,血清アルブミン
,
要と思われる。
調 ,炎症 ,粥状動脈硬化症に加えて,心血管系疾患に
よる死亡率のみならずあらゆる原因による死亡率上昇
に関連があることを報告した.これらの結果より,透
析患者での低 Fetuin― Aは
MIA症候群の概念である
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