記入上の留意点様式第１号（第４条関係）平成２５年度埼玉県ＮＰＯ活動促進助成事業助成金交付申請書提出日又は投函日平成です。（あて先）埼玉年月日所在地は、主たる事務所の住所です。県知団体名は、登記された正式名称です。事代表者は、職名も必ず記入してください。所在地団体名法務局で登記した印鑑（任意団体は代表者印）です。代表者職氏名印下記により、平成２５年度埼玉県ＮＰＯ活動促進助成事業（みんなでサポート事業）の助成金の交付を受けたいので、補助金等の交付手続等に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。予めお知らせした助成金を目安に、記入してください。記（千円未満切り捨て）円１助成金交付申請額２事業実施期間平成３事業計画書別紙１のとおり４事業収支予算書別紙２のとおり５団体概要埼玉県ＮＰＯ基金団体登録申請書のとおり６添付書類年月日～平成年月日最終で、平成２６年２月末日です。提出不要です。アチェックリスト別紙３のとおりイ役員名簿ウ当該年度の収支予算書エ当該年度の事業計画書オ前年度の収支計算書カ見積書等、金額の妥当性を証明するものキ当該事業に関する事業計画の詳細（助成金が５０万円以上の事業）クその他知事が必要と認める書類該当する方に（有り・無し） ○してください。別紙１団体名事業計画書事業名１事業の目的斜字体部分は、記入方法の一例団体が把握している課題です。事業の内容と実施計画がやニーズを踏まえ、どの分かるように簡潔に記入してような取組みを考えていください。るか記入してください。２ ① 実現性 Ⅰ １子育てしやすいまちにするためのワークショップ内容 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。実施時期９月場所 ○○市公民館対象 ○○市内の子育て中の人、子育てに関心のある人参加人数各回３０人（２回開催予定）２「○○○」プレオープンイベント内容 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。実施時期１１月場所 ○○市○○○センター対象 ○○市内の子育て中の人、子育てに関心のある人参加人数 ○○人実施時期、場所、対象、参加人数なども含め、事業の具体的内容について記入してください。 ② 実施体制と事業スケジュール（時系列）を記入してください。事業の内容について Ⅱ 事業の実施体制・スケジュールについて ① 総括責任者 ○○ ○○ ② 連絡責任者 ○○ ○○ （連絡担当補佐 ○○ ○○） ③ 現場責任者 ○○ ○○ （△担当 ○○ ○○）事業の進捗状況がわかるように、スケジュールを作成してください。時期８月９月１０月１１月２月３公益性事業実施による成果をどのように社会や埼玉県民に還元していくか記入してください。実施内容ワークショップ参加者募集ワークショップ開催（９月○日、○○日）第△回「○○○」オープン実行委員会プレオープンイベントポスター、チラシ作成第△回「○○○」オープン実行委員会ワークショップで作成した「○○○」の活用案とりまとめプレオープンイベント開催報告書作成別紙２団体名事収入の部項目ＮＰＯ基金からの助成金業収支予算書１予算額（円）８０，０００４０，０００１２，６５０２０，０００自己資金実施事業による収入等積内訳会費 5,000 円×8 件＝40,000 円寄附金シンポジウム参加費 1,000 円×20 人＝20,000 円その他（融資等）合算助成金と自己資金等の合計計１５２，６５０が、５万円以上の事業としてください。２支出の部項会議費目予算額（円）１５，０００募集要項（２ページ）記載の区分を参考に項目を記入し積算内訳助成金該当シンポジウム会場使用料 10,000 円×1 回＝10,000 円（当日）項目ごとの合計を 2,500 円×2 回＝5,000 円（事前打合せ）記入してください。てください。通信運搬費４０，０００ ○ シンポジウム案内郵送用切手 80 円×500 通＝40,000 円旅費交通費１２，０００項目だけでは分かりにくい経費については、使途目的を具体的に記入してください。委託費５２，５００山梨県○○ＮＰＯセンター調査費 12,000 円×1 人＝12,000 円（シンポジウム資料作成のための現地調査） ○ シンポジウムチラシ印刷 50 円×1,000 部×1.05＝52,500 円謝金３０，０００シンポジウム講師謝金 10,000 円×3 人＝30,000 円あらかじめ助成金をどの費用に使うか限定する場合は、機材レンタル料３，１５０収入合計と一致していますか。合計１５２，６５０プロジェクターレンタル「○」を記入してください。別紙３チェックリスト連絡責任者氏名電話メール ☆次の各チェック項目について、確認したら☑してください。＜応募資格＞ ☑ 平成２５年４月１日現在、埼玉県ＮＰＯ基金の登録団体であり、指定された期日までに当該団体を希望する寄附がある。 ☑ 平成２５年４月１日現在、申請する事業が、定款に定める活動分野と一致している。 ☑ 埼玉県内で主に実施する事業である。（ただし、海外援助や災害救援など、団体の目的を達成するために県外での活動が必要な事業は除く。） ☑ 県から補助、助成を受けいる事業ではない。 ☑ 特定非営利活動促進法第２９条に規定する書類（事業報告書、収支計算書等）を所定の期間内に所轄庁に提出している。＜様式第１号「交付申請書」＞ ☑ 法人名は定款に記載されたとおり「特定非営利活動法人」から記載した。 ☑ 法人の代表者名は、役職名（理事長、代表理事等）から記載した。 ☑ 代表者印は、代表者の印（例特定非営利活動法人 ○○ 理事長之印）を押印した。代表者の印がない場合は、団体名の印と代表者の個人の印の両方を押印した。 ☑ 「助成金交付申請額」が、県から通知された申請可能額以内である。 ☑ 「事業の実施期間」が、平成 2５年４月 1 日から平成 2６年 2 月末日以内である。 ☑ 「添付書類」欄で上げられている添付書類がすべてついているか再度確認した。 ☑ 助成金が５０万円以上の場合は「当該事業に関する事業計画の詳細」を添付した。＜別紙２「事業収支予算書」＞【１収入の部】 ☑ 「交付申請書」に記載した助成金交付申請額と「１収入の部」に記載した助成金額が一致している。 ☑ 参加料の徴収や助成金によって作成した印刷物を販売するなど事業実施による収入の見込みがある場合は、その金額が収入の部に含まれている。 ☑ 助成金と自己資金等の合計が、５万円以上の事業になっている。【２支出の部】 ☑ 支出項目の分類に誤りがなく、対象外となる経費（食糧費、懇親会等の費用・土地、家屋の購入又は賃借に要する経費・法人の運営上必要とされる恒常的な経費、自己に対する支出等）が含まれていない。 ☑ 高額な物品の購入や委託費の支払い、活動分野以外の方にはわからない特殊な物品等の購入等について、金額を証明するもの（見積書、カタログのコピー、過去の領収書の写し、金額の積算根拠を説明した文書等）を添付している。 ☑ 計算まちがいがないか再度確認した。様式第３号（第８条関係）平成２５年度埼玉県ＮＰＯ活動促進助成事業助成金請求空欄のままご提出く書ださい。平成（あて先）埼玉県知事年交付申請書と同様に記入してください。月日法務局で登記した印鑑（任意団体は代表者印）所在地団体名代表者職氏名印平成２５年度埼玉県ＮＰＯ活動促進助成事業助成金について、下記のとおり請求いたします。記１請求額金円該当するものに○ ２振込先銀行信用金庫金融機関名該当するものに○ EA U 名義(カタカナ) 添付書類通帳の写し本店支店通帳をめくって１枚目にカタカナで印字されているとおりに記入してください。（半角カナ）口座番号（普通・当座）３該当するものに○ 口座番号、カナ名義が確認できるもの（通帳をめくって１枚目）