平成２１年度 医療安全・質向上のための相互チェック 報 告 書 平成２２年６月 国立大学附属病院長会議常置委員会 平成 21 年度報告書目次 1．はじめに ···························································1 2．平成 21 年度相互チェック項目について ································2 3．訪問大学の組み合わせ ···············································5 4．各大学の訪問チームの構成職名等 ·····································6 5．平成 21 年度相互チェック項目の構成································· 10 6．重点項目まとめ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 13 7．集計結果 －訪問調査結果（重点項目） （データ集計）－ Ⅱ 病棟・外来 3．医療機器 ················································· 19 5．処置 ····················································· 22 6．組織横断的ケア ··········································· 23 Ⅲ 中央診療部門 1．手術部門 ················································· 24 3．医療機器管理部門 ········································· 31 訪問調査コメント一覧表 ········································ 35 －自己チェック調査結果（データ集計）－ Ⅰ 全体 1．医療安全管理体制 ········································· 79 2．診療体制 ················································· 83 3．患者の参加等を通じた安全性の向上 ························· 91 4．診療情報管理と医療情報システム ··························· 93 5．医療安全に関する教育・研修 ·······························104 6．初期研修医に対する安全管理体制 ···························121 Ⅱ 病棟・外来 1．患者確認等 ···············································125 2．医薬品 ···················································126 4．輸血の管理・取扱い ·······································130 Ⅲ 中央診療部門 2．薬剤部 ···················································133 4．輸血部 ···················································147 5．臨床検査部門 ·············································149 6．病理部門 ·················································152 7．放射線検査・治療部門 ·····································154 8．ベストプラクティス（自由記載） ···································161 【資 料】 ・平成 21 年度訪問調査シート（重点項目） ·····························183 ・平成 21 年度自己チェックシート ·····································191 ・平成 21 年度ベストプラクティスシート ·······························213 １．はじめに 国立大学附属病院における「医療事故防止のための相互チェック」は、医療安全の 重要性に鑑み、平成 12 年度にはじめて導入され、以後、平成 17 年度まで毎年、国立 大学附属病院長会議常置委員会で作成された「医療事故防止のための安全管理体制の 確立に向けて（提言）」の趣旨に基づき実施されてきた。 平成 18 年度の常置委員会の組織改編により、従来の「小委員長校」制は「担当校」 制へと変わり、医療安全については大阪大学医学部附属病院が、感染対策については 名古屋大学医学部附属病院が担当校となった。これに伴い、それまでの相互チェック は、東京大学医学部附属病院のご尽力で行われてきたが、医療安全管理体制担当校で ある大阪大学、感染対策担当校である名古屋大学、研修医による診療に伴う医療安全 については教育研修担当校である京都大学の 3 大学の関係者で協力して実施していく こととした。また、平成 18 年度に実施方法や内容の見直しを行い、その結果、平成 19 年度から重点項目及び自己チェック項目については、関係する 3 つの協議会（医療 安全管理協議会、感染対策協議会、医師臨床研修協議会）に検討を依頼し、事務的作 業についてはそれぞれの領域の担当校が協力し毎年度実施してきた。さらに、相互チ ェックの名称についても、病院における医療の安全と質の向上を目標とする意味で、 「医療安全・質向上のための相互チェック」へと変更した。 平成 21 年度からは、医療安全については、複数の大学から専門家を集めた相互チ ェック作業部会を設置し、チェック項目の検討・改訂を行った。また、感染対策に関 する相互チェック方法が変更となったため、医療安全と感染対策はそれぞれ独立した 形で、相互チェックが実施されたところである。 この度、平成 21 年度の医療安全に関する相互チェック集計結果を本報告書として 取りまとめたので、今後の各病院における医療安全の推進に活用していただきたい。 また、昨年度に引き続き、 「ベストプラクティス」の項目を設け、各大学の医療安全・ 質向上のための先進的な取り組みを紹介しているので、是非、参考にしていただきた い。 最後に、 「平成 21 年度医療安全・質向上のための相互チェック」を実施するにあた り、相互チェック作業部会の方々にはご尽力いただき、また、各国立大学附属病院で 調査を担当された方々にはご苦労をおかけしたが、全ての調査が終了し、今般報告書 をまとめることができたことについて、感謝申し上げる次第である。 この報告書が、今後の国立大学附属病院の医療事故防止、医療安全・質の向上のた めの安全管理体制確立の一助となることを心より願っている。 医療安全管理体制担当校 大阪大学医学部附属病院長 福 澤 正 洋 -1- ２．平成 21 年度相互チェック項目について １）相互チェック作業部会の設置とチェック項目のブラッシュアップ 平成 19 年度および 20 年度の相互チェック実施にあたっては、医療安全管理体 制担当校である大阪大学において、相互チェック項目の見直しを行った。平成 21 年度の相互チェック項目を決定するにあたっては、国立大学附属病院長会議常置 委員会のもとに、「相互チェック作業部会」を新たに設置し、チェック項目の大 幅な見直しを行った。本作業部会の委員は、下記のとおりである。 ２）相互チェック作業部会の主たる見直し事項 （ア）3 つの領域の設定と大項目の追加 これまでのチェック項目は「大項目」、 「中項目」、 「小項目」から構成されてお り、平成 20 年度は 12 の大項目が設けられていた。平成 21 年度には、チェック 対象となる 3 つの領域、すなわち「Ⅰ （病院）全体」 、 「Ⅱ 病棟・外来」、 「Ⅲ 中 央診療部門」を明確にし、これらの領域のもとに「大項目」を置いた。これは自 己チェックや訪問調査における、院内の担当部門を明確にすることを目的とした ものである。 また、「Ⅱ 病棟・外来」領域には、従来になかった新しい大項目として、「処 置」、「組織横断的ケア」を設けた。 これにより、チェック項目の全体構成は次のようにものなった。 Ⅰ 全体 1．医療安全管理体制 2．診療体制 3．患者の参加等を通じた安全性の向上 4．診療情報管理と医療情報システム 5．医療安全に関する教育・研修 6．初期研修医に対する安全管理体制 Ⅱ 病棟・外来 1．患者確認等 2．医薬品 3．医療機器 4．輸血の管理・取扱い 5．処置 6．組織横断的ケア Ⅲ 中央診療部門 1．手術部門 2．薬剤部 3．医療機器管理部門 -2- 4．輸血部 5．臨床検査部門 6．病理部門 7．放射線検査・治療部門 （イ）評価基準の変更 平成 20 年度までは、評価を「はい（適切に行われている、あるいは十分で ある）」、 「まあまあ（改善が必要、あるいは十分ではない）」、 「いいえ（不適切 である、あるいは行われていない）」の 3 段階としていた。しかし、 「まあまあ」 と回答されることも少なくなく、その場合の解釈が困難なことがしばしば経験 された。そのため平成 21 年度からは、 「できている」、 「どちらかというとでき ている」、 「どちらかというとできていない」、 「できていない」の 4 段階評価と した。 （ウ）重点項目における参考評価基準の作成 訪問調査の際に、チェック担当者により評価にばらつきが生じることを少な くするために、重点項目である「医療機器」については、チェック項目ごとに 参考評価基準を設けた。例えば、 「A. 当該年度の点検計画が策定され、計画ど おり実施された記録が残っている」、「B. 当該年度の点検計画が策定されてい るが、実施は計画どおり行われていない」、 「C. 点検計画が策定されているが、 ほぼ実施できていない」、「D. 点検計画の策定ができておらず、実施もされて いない」のような内容である。 また、今後、重点項目に挙げられる項目については、チェック項目の見直し に加え、漸次、参考評価基準を設けていく方針とした。 ３）重点項目 全国国立大学病院手術部会議から要望のあった「手術部門（Ⅲ 中央診療部門）」 に加え、「処置（Ⅱ 病棟・外来）」、「組織横断的ケア（Ⅱ 病棟・外来）」、「医療 機器（Ⅱ 病棟・外来、およびⅢ 中央診療部門）」を訪問調査においてチェック する重点項目とした。 また、「手術部門」の訪問調査については、手術部職員を含めたメンバーによ りチェックを行うこと、手術部内に立ち入り、入室から執刀及び手術終了から退 室までのプロセスを含めてチェックを行うという方針で実施した。 -3- 国立大学附属病院長会議常置委員会 相互チェック作業部会構成員一覧表 氏名 職名 所属大学〔地区〕 病院名 医師 1 原田 賢治 特任講師 東京（内科）[関東・甲信越] 東京大学医学部附属病院 2 内藤 智雄 臨床講師 岐阜（行政）[中部] 岐阜大学医学部附属病院 3 白鳥 義宗 准教授 岐阜（医療情報）[中部] 岐阜大学医学部附属病院 4 江原 一雅 准教授 神戸（外科）[近畿] 神戸大学医学部附属病院 5 長尾 能雅 講師 京都（内科）[近畿] 京都大学医学部附属病院 6 中島 和江 病院教授 大阪（医療安全）[近畿] 大阪大学医学部附属病院 7 加藤 真介 准教授 徳島（外科）[中国・四国] 徳島大学病院 8 久田 友治 准教授 琉球（手術部）[九州] 琉球大学医学部附属病院 9 伊藤 俊之 講師 京都（教育研修担当）[近畿] 京都大学医学部附属病院 10 平野 和裕 副薬剤部長 佐賀[九州] 佐賀大学医学部附属病院 11 我妻 恭行 副薬剤部長 東北[北海道・東北] 東北大学病院 鹿児島[九州] 鹿児島大学病院 薬剤師 12 下堂薗 権洋 副薬剤部長 看護師 13 高津 美鈴 看護師長 山口[中国・四国] 山口大学医学部附属病院 14 岩下 直美 ゼネラルリスクマネジャー （看護師長） （看護師長） 山梨[関東・甲信越] 山梨大学医学部附属病院 15 江守 直美 看護師長 福井[中部] 福井大学医学部附属病院 16 團 寛子 看護師長 大阪[近畿] 大阪大学医学部附属病院 17 秋好 美代子 看護師長 九州[九州] 九州大学病院 大阪[近畿] 大阪大学医学部附属病院 臨床工学技士 18 野口 悟司 副医療技術部長 -4- ３．訪問大学の組み合わせ 大 学 名 北海道大学 旭川医科大学 弘前大学 東北大学 秋田大学 山形大学 筑波大学 群馬大学 千葉大学 東京大学 東京医科歯科大学 新潟大学 山梨大学 信州大学 富山大学 金沢大学 福井大学 岐阜大学 浜松医科大学 名古屋大学 三重大学 滋賀医科大学 京都大学 神戸大学 大阪大学 鳥取大学 島根大学 岡山大学 広島大学 徳島大学 山口大学 香川大学 愛媛大学 高知大学 九州大学 佐賀大学 長崎大学 熊本大学 大分大学 宮崎大学 鹿児島大学 琉球大学 実 施 日 H21.11.11 H21.11.9 H21.11.9 H21.12.10 H21.12.8 H21.12.7 H21.12.3 H21.12.1 H21.10.25 H21.11.17 H21.12.11 H21.11.6 H21.11.18 H21.10.8 H21.11.12 H21.11.25 H21.12.1 H21.10.8～H21.10.9 H21.11.30～H21.12.1 H21.10.19 H21.11.2 H21.12.3～H2112.4 H21.12.2 H21.11.25 H21.11.30 H21.12.1 H21.10.14 H21.10.2 H21.11.2 H21.11.30 H21.11.18 H21.11.4 H21.10.20 H21.12.7～H21.12.8 H21.12.1 H21.12.11 H21.11.5 H21.11.2 H21.11.10 H21.11.13 H21.10.21 H21.11.10 -5- チェック大学（訪問先の大学） 筑波大学 群馬大学 岡山大学 九州大学 山梨大学 長崎大学 弘前大学 大分大学 浜松医科大学 神戸大学 琉球大学 北海道大学 徳島大学 三重大学 東京医科歯科大学 宮崎大学 広島大学 島根大学 佐賀大学 熊本大学 秋田大学 香川大学 山口大学 福井大学 東京大学 富山大学 高知大学 信州大学 旭川医科大学 新潟大学 鹿児島大学 千葉大学 東北大学 金沢大学 山形大学 鳥取大学 岐阜大学 京都大学 名古屋大学 愛媛大学 大阪大学 滋賀医科大学 ４．各大学の訪問チームの構成職名等 大 学 名 訪問 人数 北海道大学 医療安全管理部長(副病院長・教授)、医療安全管理部副部長(准 7名 教授)、医療安全管理部看護師長2名、薬剤部副薬剤部長、ME機 器管理センター副部長、手術部ナースセンター看護師長 旭川医科大学 副病院長(医療安全管理部長)、医療安全管理部副部長(専任リス 4名 クマネジャー・副看護部長)、医療安全管理部部員(腫瘍セン ター長・教授)、医療安全管理部部員(整形外科准教授) 訪問者の職 副病院長(教授・医療安全推進室長)、GRM(准教授)、GRM(看護師 長)、GRM(薬剤師) 弘前大学 4名 東北大学 副病院長、副医療安全推進室長(准教授)、副医療安全推進室長 7名 (副薬剤部長)、副医療安全推進室長(看護師長)、臨床工学技士 長、手術部看護師、医事課医療安全係長 秋田大学 医療安全管理部長(病院長補佐・教授)、医療安全管理部GRM(看 5名 護師長)、医療安全管理部副看護師長、中央手術部看護師長、臨 床工学センター臨床工学技士 山形大学 MEセンター長(第二外科教授)、ゼネラルリスクマネージャー(医 4名 療安全管理部副部長・副看護部長)、手術部副部長(准教授・第 一外科)、事務部医事ユニット専門役 筑波大学 副病院長・臨床医療管理部長(教授)、臨床医療管理部副部長(病 6名 院教授)、手術部副部長(准教授)、手術部看護師長、手術部副看 護師長、物流センター副部長(講師) 群馬大学 医療安全管理室長(病院長補佐・教授)、医療安全管理室GRM(講 師)、医療安全管理室GRM(看護師長)、医療安全管理室GRM(薬剤 7名 部医療安全管理主任)、手術部(看護師長)、材料部(臨床工学技 師)、医療サービス課長 千葉大学 副病院長(肝胆膵外科長)、ゼネラルリスクマネージャー(副看護 5名 部長)、冠動脈疾患治療部(講師)、手術部(看護師長)、ME機器管 理センター(臨床工学技士) 東京大学 副院長(診療・安全担当)、手術部長(教授)、医療安全対策セン ター長(講師)、GRM(看護師長)、手術部副看護師長(手術看護認 7名 定看護師)、医療機器管理部リスクマネージャー(臨床工学技 士)、総務課医療安全担当職員 東京医科歯科大学 安全管理対策室長(医師・准教授)、手術部長(医師・助教)、安 全 管 理 対 策 室 GRM(医 師 ・ 助 教 ) 、 安 全 管 理 対 策 室 GRM( 看 護 師 6名 長)、安全管理対策室GRM(副看護師長)、安全管理対策室事務(医 事課一般職員) -6- 大 学 名 訪問 人数 訪問者の職 新潟大学 医療安全管理部長、麻酔科講師(リスクマネジャー)、薬剤部薬 剤主任(医薬品安全管理責任者)、臨床工学部門長(臨床工学技 6名 士)、医療安全管理部看護師長(専任リスクマネジャー)、医事課 長 山梨大学 4名 信州大学 病院長補佐(危機管理担当・医療安全管理室長・手術部長)、手 術部副部長(准教授・医療用電子機器管理センター副センター 6名 長)、手術部看護師長、専任医療安全管理者、副専任医療安全管 理者、医事課課長補佐 富山大学 副病院長(医療安全管理室長)、ゼネラルリスクマネージャー2名 6名 (看護師長)、手術部副部長(准教授)、手術部看護師長、医療機 器管理センター(技士長) 金沢大学 ゼネラルリスクマネジャー(准教授・薬剤師)、ゼネラルリスク 7名 マネジャー(看護師長)、輸血部長(准教授)、手術部副部長(准教 授)、手術部看護師長、麻酔部臨床工学技士、医事課副課長 福井大学 医療安全管理部長(病院教授)、GRM(看護師長)×2名、ME機器管 7名 理部長(准教授)、手術部副部長(准教授)、薬剤部主任、医療 サービス課医療安全係主任 岐阜大学 副病院長(医療安全管理室長)、医 療安 全管 理副 室長 (臨 床講 7名 師)、専任GRM(看護師長)、手術部副部長(講師)、手術副部長(看 護師長)、MEセンター(臨床工学技士)、医療サービス課長 浜松医科大学 医療安全管理室長(教授)、手術部長(准教授)、医療機器管理部 5人 副部長(手術部助教)、ゼネラルリ スク マネ ージ ャー (看 護師 長)、手術部看護師長 名古屋大学 副病院長(医療の質・安全管理部長)、医療の質・安全管理部ゼ ネラルリスクマネジャー(看護師長)、医療の質・安全管理部ゼ ネラルリスクマネジャー(副看護師長)、脳神経外科兼任ゼネラ 6名 ルリスクマネジャー(准教授)、救急部・集中治療部部長 兼任 ゼネラルリスクマネジャー(准教授)、医療技術部臨床工学・歯 科部門(技士長) 三重大学 副病院長(診療・病院機能評価)、安全管理部副部長(講師)、安 7名 全管理部(看護師長)、安全管理部(薬剤師)、中央手術部(副看護 師長)、臨床工学部副部長(臨床工学技士)、医療サービス課長 滋賀医科大学 副病院長(教授)、臨床工学部長(准教授)、医療安全管理部副部 長(講師)、医療安全管理部副部長(看護師長)、手術部看護師 9名 長、臨床工学部臨床工学士、感染制御部長(病院教授)、感染制 御部副部長(助教)、感染制御部副部長(看護師長) 副病院長(教授)、ゼネラルリスクマネジャー(看護師長)、手術 部長(病院准教授)、医学部医事課長 -7- 大 学 名 訪問 人数 訪問者の職 京都大学 医療安全管理部長(副病院長)、医療安全管理室長(講師)、医療 6名 器材部副部長(助教)、手術部看護師長、医療安全管理室専任リ スクマネージャー(看護師長)、医療サービス課医療安全掛長 神戸大学 医療の質・安全管理部副部長 リスクマネージャー(准教授)、 5名 クオリティマネジャー(特定助教)、セーフティマネジャー(看護 師長)、手術部看護師長、ME機器センター(臨床工学技士) 大阪大学 病院長、看護部長、手術部副部長(准教授)、手術部看護師長、 MEサービス部長兼手術部副部長、医療技術部副部長、中央クオ リティマネジメント部長(病院教授)、中央クオリティマネジメ 12名 ント部副部長(助教)、中央クオリティマネジメント部特任助 教、ゼネラルリスクマネジャー(看護師長)、ゼネラルリスクマ ネジャー(副看護師長)、医事課課長補佐 鳥取大学 副 病 院 長 ( 医 療 安 全 担 当 )( 教 授 ) 、 ME セ ン タ ー 長 ( 准 教 授 ) 、 6名 GRM(副看護部長)、リスクマネジメント専門委員会委員長(助 教)、手術部副部長(講師)、手術部看護師長 島根大学 副病院長(安全管理担当)、ゼネラルリスクマネジャー、手術部 7名 長、手術部看護師長、光学医療診療部副部長、MEセンター副セ ンター長、医療サービス課長 岡山大学 医療安全管理部長(教授)、ゼネラルリスクマネジャー(副看護部 7名 長) 長)、ゼネラルリスクマネジャー(看護師長)、麻酔部副部長(准 ゼネラルリスクマネジャ (看護師長) 麻 部副部長(准 教授)、手術部副看護師長、臨床工学技士長、医事課主査 広島大学 4名 徳島大学 安全管理対策室長(病院教授)、安全管理対策室リスクマネジメ 5名 ント部門長(講師)、安全管理対策室リスクマネジメント副部門 長(看護師長)、手術部副部長(准教授)、手術部看護師長 山口大学 医療安全推進室長(教授)、GRM(医療安全推進室副室長兼看護師 6名 長)、器官動態外科学分野准教授、GRM補佐(看護師長)、手術部 看護師長、ME機器管理センター主任臨床工学技士 香川大学 副病院長・安全管理室室長(教授)、ME機器管理センター長(教 授)、手術部部長(准教授)、腫瘍センター長(准教授)、GRM(看護 8名 師長)、手術部・集中治療部看護師長、手術部副看護師長、患者 サービス課長 愛媛大学 副病院長(医療安全管理部長)、医療安全管理部GRM(看護師長)、 手術部副部長(麻酔科蘇生科講師)、ME機器センター副センター 7名 長(臨床工学技士)、副看護部長、医療サービス室長、医療サー ビス室医療安全推進担当 副病院長(医療安全担当)(医療安全管理部長兼務)、専任リスク マネジャー(2名)、手術部リスクマネジャー -8- 大 学 名 訪問 人数 訪問者の職 高知大学 検査部長(教授)、手術部副部長(講師)、専任リスクマネジャー 6名 (看護師長)、ME機器管理室主任臨床工学技士、手術部看護師 長、看護部副看護師長 九州大学 医療安全管理部長(副病院長・教授)、医療安全管理部副部長(准 7名 教授)、セーフティマネージャー(看護師長)、手術部長(教授)、 手術部看護師長、MEセンター臨床工学技士、医療管理課長 佐賀大学 医療安全管理室長(副病院長)、医療安全管理副室長(准教授)、 6名 医療安全管理副室長(専任GRM・看護師長)、副薬剤部長(薬剤 師)、臨床工学技士、手術部看護師長 長崎大学 副病院長(医療安全・評価)(安全管理部長)、安全管理部副部長 ・(小児歯科教授)、安全管理部副部長・GRM(医師)、安全管理部 7名 副部長 ・ GRM(看護師長)、薬剤部・副薬剤部長、ME機器セン ター副センター長、事務部 ・ 患者サービス課 (班長) 熊本大学 副病院長(医療安全管理部長・医学部教授)、中央手術部長(医学 5名 部教授)、医療安全管理部・ゼネラルリスクマネージャー(看護 師長)、中央手術部看護師長、医事課長 大分大学 副病院長(安全管理担当)(教授)、手術部長(教授)、医療機器安 全管理責任者(教授)、医療安全管理部副部長(准教授)、医療安 9名 全管理部副部長(看護師長)、薬剤部副部長(薬剤師)、手術部看 護師長 病棟看護師長 医事課医療安全係長 護師長、病棟看護師長、医事課医療安全係長 宮崎大学 4名 医療安全管理部長(副病院長)、医療安全管理部副部長(看護師 長)、手術部副部長(講師)、医事課長 鹿児島大学 医療環境安全部安全管理部門長(手術部長)、医療環境安全部 6名 GRM2名(看護師長)、薬剤部副薬剤部長、臨床工学部門臨床工学 技士、手術部看護師長 琉球大学 病院長補佐(安全管理対策室長・第一外科教授)、GRM(安全管理 対策室副室長・看護師長)GRM(安全管理対策室副室長・手術部副 6名 部長・准教授)ME機器センター主任、手術部看護副師長、医療支 援課長 平均 7名 -9- ５．平成 21 年度相互チェック項目の構成 Ⅰ 全体 1 医療安全管理体制 1）医療安全管理部門の体制 2）インシデント報告体制と PDCA サイクルの実践 3）医療事故が発生した場合の対応 2 診療体制 1）患者の受持ち体制 2）夜間の診療体制 3）院内救急体制 4）チーム医療 5）クリティカル・パス 6）インフォームド・コンセント 7）臨床倫理 3 患者の参加等を通じた安全性の向上 1）患者参加促進のための体制整備 2）医療安全のための患者参加の促進 3）診療情報の共有 4）患者相談 4 診療情報管理と医療情報システム 1）医療情報システムの導入状況 2）診療記録の内容や形態等～紙・電子媒体共通項目 3）紙媒体の診療記録を使用している場合 4）電子媒体の診療記録を使用している場合 5）診療記録の管理・監査体制 6）診療記録に関する教育 7）個人情報保護 8）診療情報の二次利用 5 医療安全に関する教育・研修 1）新卒者 2）中途採用者 3）リスクマネジャーへの教育 4）医療安全の教育・研修の実施に関する工夫 5）その他 -10- 6 初期研修医に対する安全管理体制 1）初期研修医の指導体制 2）卒後臨床研修プログラム 3）初期研修医が単独で行い得る医療行為（特に処方、処置）に関する基準 4）初期研修医の勤務体制 Ⅱ 病棟・外来 1 患者確認等 2 医薬品 1）病棟・外来等における医薬品の管理 2）病棟・外来等における医薬品の安全使用 3）薬剤に関する情報提供・服薬指導 4）がん化学療法の安全管理 3 医療機器 4 輸血の管理・取扱い 1）輸血実施時の安全性確保 2）自己血採血、保管、輸血 3）造血幹細胞の保管 5 処置 6 組織横断的ケア Ⅲ 中央診療部門 1 手術部門 1）手術 2）薬品管理 3）医用ガス・電気・空調の管理 4）洗浄、滅菌 5）ME 機器の取扱い 6）納入業者、外注業者への対応、指導体制 2 薬剤部 1）医薬品に関する安全管理体制 2）ハイリスク医薬品の管理 3）処方オーダーにおける自動チェック機構 4）処方箋監査 5）注射剤の調剤 6）病棟配置薬の薬品管理 3 医療機器管理部門 -11- 【重点項目】 【重点項目】 【重点項目】 【重点項目】 【重点項目】 4 輸血部 1）輸血実施時の安全性確保 2）自己血採血、保管、輸血 3）造血幹細胞の保管 5 臨床検査部門 1）検査実施時 2）検査室において 3）その他 6 病理部門 7 放射線検査・治療部門 1）放射線業務における安全性確保 2）放射線機器等の管理 3）放射線被曝管理 4）放射線治療の安全管理 5）放射性医薬品等の管理 -12- ６．重点項目まとめ ６．重点項目まとめ 重点項目 1 Ⅱ 病棟・外来 3 医療機器 医療機器の管理については、すべての大学で管理者が明確にされており、機器中央 管理部門で取り扱われていない場合にも、27 大学(64.3%)ですべての機器が把握され ていた。 医療機器の安全使用マニュアルはすべての大学で作成されており、人工呼吸器およ び生体監視モニターについては 30 大学(71.4%)で周知活用されていたが、それ以外の 機器について、周知活用されていると評価された大学は 22 大学(52.4%)にとどまった。 これらの安全使用マニュアルの有効活用が望まれる。 内視鏡の管理については、マニュアルは 38 大学(90.5%)で作成されていたが、院内 共通の管理が行われている大学は 20 大学(47.6%)にとどまった。4 大学(9.5%)ではマ ニュアルが作成されておらず、部署独自の処理方法がとられていた。医療機器の安全 使用を目的とした管理は、対象機器の範囲が拡がっている傾向にあるが、内視鏡の管 理については、いまだ整備が必要な状況といえる。 医療機器使用のための準備状況については、本年初めて調査を行ったが、32 大学 (76.2%)で、すべての消耗品の確認が行われており、37 大学(88.1%)ですべての機器の 保管中の充電が行われていた。電源コンセントの不足のため、保管中の充電を行って いない 5 大学(11.9%)のうち、4 大学(9.5%)では重要度の高い機器から優先的に充電が 行われていた。AED については、すべての大学で点検計画に基づく管理が行われてい たが、5 大学(11.9%)で全職員対象の講習会は開催されていなかった。また、人工呼吸 器の稼働状況については、37 大学(88.1%)において毎日点検・記録がなされ、5 大学 (11.9%)では不定期に点検が行われていた。点検の記録がされていない大学は 1 大学 (2.4%)であり整備が望まれる。 以上より、病棟・外来における医療機器については、より多くの種類の医療機器を 対象として安全管理が行われつつあるが、安全使用マニュアルの有効活用、及び内視 鏡の管理が今後の課題と考えられる。 重点項目 2 Ⅱ 病棟・外来 5 処置 本項目は、本年度初めて作成されたものであり、各大学の取り決めの整備状況に関 する現状を中心にチェックした。 -13- 中心静脈カテーテルの挿入・管理については、20 大学(47.6%)で「できている」、 13 大学(31.0%)では「どちらかというとできている」と評価されていたが、「でき ていない」と評価された大学も 1 大学(2.4%)あった。経鼻胃管・十二指腸チューブ の適切な留置確認については各大学とも整備が進んでおり、26 大学(61.9%)で「で きている」、13 大学(31.0%)で「どちらかといえばできている」と評価された。 しかし、鎮静剤使用時のリスク評価、患者観察および緊急時対応に関しては、「で きている」と評価された大学は 4 大学(9.5%)にすぎず、22 大学(52.4%)で「どちらか というとできていない」、2 大学(4.8%)で「できていない」と評価されており、整備 を必要とする状況にあることが明らかになった。 また、ハイリスク医療行為の実施における患者観察やモニターについては、「でき ている」と評価された大学は 9 大学(21.4%)、「どちらかというとできている」とさ れた大学は 27 大学(64.3%)であった。この質問については、対象となる医療行為が多 様であるため、今後は医療行為の確認が必要と考えられる。 重点項目 3 Ⅱ 病棟・外来 6 組織横断的ケア 本項目も本年度初めて相互チェックに取り入れられたものであり、各大学の取り決 めの整備状況に関する現状調査を中心に評価が行われた。 転倒・転落、褥瘡に関するリスク評価や予防策は、ほとんどの大学で「できている」 と評価されていた。また、多職種による栄養管理や、手順書に基づく身体抑制の実施 は、それぞれ 31 大学(73.8%)、33 大学(78.6%)で「できている」と評価されており、 これらの領域においては、すでに取り組みが進んでいることが明らかになった。 しかし、自殺に関するリスク評価および予防策については、「できている」と評価 された大学は 6 大学(19.0%)にとどまり、16 大学(38.1%)が「どちらかというとできて いない」、1 大学(2.4%)が「できていない」と評価されていることから、自殺予防に ついては、今後の取り組み課題といえる。 重点項目 4 Ⅲ 中央診療部門 1 手術部門 本年の手術部門の訪問調査は、訪問大学の構成員が、午前の手術開始時から手術室 内へ立ち入り、実際に手術室内の状況を確認する形式で行った。 １）手術について 患者、術式、部位を声に出して行うタイムアウトは、27 大学(64.3%)で「できてい る」と評価されたが、「どちらかというとできていない」、「できていない」と評価 -14- された大学も 5 大学(11.9%)あった。各大学の状況に応じて一定の確認は行われてい るが、タイムアウトの励行が望まれる。 また、術者・受持医は、39 大学(92.9%)で麻酔導入前に手術室へ入室して患者を確 認し、32 大学(76.2%)で体位をとる前の手術部位の確認を行っており、37 大学(88.1%) で手術に必要な画像が提示されていると評価されていたが、部位のマーキングについ ては、ルールを決めて徹底している大学は 21 大学(50%)にとどまり、14 大学（33.3%） で「どちらかというとできている」、7 大学(16.7%)で「できていない」と評価されて いることから、運用の徹底が望まれる。 麻酔医は、38 大学(90.5%)で患者名・術式とドアネーム・予定表との照合・確認を 行っていると評価された。一方、患者搬送申し送りへの立ち会いは、25 大学(59.5%) で「できている」と評価されたが、「できていない」、「どちらかというとできてい ない」と評価された大学が、それぞれ 5 大学(11.9%)、4 大学(9.5%)であった。麻酔導 入前の術者・受持医の同席確認は、37 大学(88.1%)で「できている」と評価されたが、 「できていない」、「どちらかというとできていない」と評価された大学がそれぞれ 1 大学(2.4%)、2 大学(4.8%)あった。これらの確認については、今後の課題である。 また、手術室への移送は、22 大学(52.4%)では、看護師と麻酔医または主治医とと もに行っていると評価されていたが、3 大学(7.1%)では看護師のみ、3 大学(7.1%)で は多職種での移送は「どちらかというとできていない」と評価された。特に、局所麻 酔や麻酔前投薬のない全身麻酔で行われていない場合がみられ、現状では、患者の全 身状態等に応じて選択されているといえる。総じて、誤認防止のための患者、術式、 部位の確認には、さらなる徹底が求められる。 針の返却時の声かけは、「どちらかというとできている」と評価された大学が 30 大学(71.4%)であり、また、針の返却時の持針器等への装着も、「できている」と評 価された大学は 19 大学(45.2%)にとどまり、23 大学(54.8%)では「どちらかというと できている」と評価された。手術室内における針刺し防止には、より確実なコミュニ ケーションおよび返却手順の遵守が必要である。 異物遺残防止については、本年度初めて術後 X 線撮影のルールとその徹底を調査し たところ、「できていない」と評価された大学はなく、36 大学(85.7%)が「できてい る」と評価された。看護師については、ディスポ品や綿球の確認は 32 大学(76.2%)で 「できている」と評価され、「できていない」と評価された大学はなく、「どちらか というとできていない」大学は 1 大学(2.4%)のみであった。一方、不潔野に落ちた針 は、34 大学(81.0%)で最終カウントまで保存されていると評価されたものの、1 大学 (2.4%)では「できていない」、2 大学(4.8%)で「どちらかというとできていない」と 評価された。異物遺残防止のため、さらなる徹底が望まれる。 多職種・複数での摘出検体の同定は、医師、看護師についての評価に差異を認めた。 看護師についての評価では、32 大学(76.2%)が「できている」と評価され、「できて いない」、「どちらかというとできていない」と評価された大学はなかったが、医師 -15- についての評価では、1 大学(2.4%)が「できていない」と評価された。検体取り違え 防止のため、職種を超えた共通のルールと運用が望ましい。 なお、ルート・カテーテル類の誤脱・はずれの確認および使用器械・材料の滅菌状 態の確認については、「できていない」、「どちらかというとできていない」と評価 された大学はなく、それぞれ 36 大学(85.7%)、38 大学(90.5%)で「できている」と評 価された。 ２）薬品管理 手術に使用する麻薬、毒薬、向精神薬の施錠保管、および担当者による使用状況の 確認については、37 大学(88.1%)で「できている」と評価されたが、1 大学(2.4%)で は「どちらかというとできていない」と評価されていた。血漿分画製剤使用時の「血 漿製剤管理簿」への記録は、37 大学(88.1%)で「できている」と評価されたが、2 大 学(4.8%)で「できていない」、1 大学(2.4%)で「どちらかというとできていない」と 評価されており、対応が望まれる。また、手術部における薬剤師による在庫や保管状 況の確認が「できている」と評価された大学は 16 大学(38.1%)にとどまり、薬剤師の 手術室への配置は今後の課題である。 ３）医用ガス・電気・空調 医用ガス停止時の連絡手順は 7 大学(16.7%)では「ない」と評価されており、早期 の整備が望まれる。電気安全通則の順守と表示は、27 大学(64.3%)で「できている」 と評価されていた。たこあし配線の撤廃は 14 大学で「できている」と評価されたが、 「できていない」、 「どちらかというとできていない」大学がそれぞれ 1 大学（2.4%）、 6 大学（14.3%）あり、各大学の設備等に基づく相違がうかがわれた。空調の清浄度確 認、圧モニター作動状況確認は、それぞれ 32 大学(78.6%)、34 大学(81.0%)で「でき ている」と評価されており、概ね実施できているといえる。 ４）洗浄・滅菌 洗浄・滅菌の定期点検は 34 大学(81.0%)で「できている」、7 大学(16.7%)で「どち らかというとできている」と評価され、滅菌の確認は 40 大学(95.2%)で「できている」、 1 大学(2.4%)で「どちらかというとできている」と評価されていた。これより、洗浄・ 滅菌の手順が確立していることがうかがわれた。一方、滅菌不良発見時のリコール方 法の確立については、32 大学(76.2%)で「できている」と評価されたが、「できてい ない」、「どちらかというとできていない」と評価された大学が 1 大学(2.4%)ずつあ り、早期の対応が望まれる。 ５）ME 機器の取り扱い 医療機器の点検と記録の保管は、25 大学(59.5%)で「できている」、15 大学 (35.7%) で「どちらかというとできている」と評価されていた。 -16- 本年度あらたに、設備メンテナンス、安全使用講習会、技士の配置、マニュアルの 整備を調査した。設備関連のメンテナンスとその記録は 30 大学(71.4%)で「できてい る」と評価されたが、1 大学(2.4%)で「できていない」、1 大学(2.4%)で「どちらか というとできていない」と評価されており、対応が望まれる。安全使用講習会の開催 と参加者名の記録は、28 大学(66.7%)で「できている」と評価されていた。臨床工学 技士は 37 大学(88.1%)で手術室に常駐していた。機器ごとのマニュアルは、27 大学 (64.3%)で「できている」と評価され、「できていない」、あるいは「どちらかとい うとできていない」と評価された大学はなかった。 また、すべての大学において、液体が貯留しやすい部位に対極板は使用されていな かった。また、体温維持装置に関する安全管理は 27 大学(64.3%)で「できている」、 13 大学(31.0%)で「どちらかというとできている」と評価されており、手術中の安全 確保が実施されているといえる。 以上より、手術室における機器の点検、使用者講習、設備メンテナンス、マニュア ルの整備は概ね行われているが、一部において改善が必要であること、および各大学 の人的リソースの活用状況が反映されていることが明らかになった。 ６）納入業者、外注業者への対応 入室の指導および対応については、28 大学(66.7%)で「できている」、13 大学(31.0%) で「どちらかというとできている」と評価されていた。しかし、担当者および時間の 設定については、23 大学(54.8%)で「できている」と評価されていたものの、「でき ていない」と評価された大学が 2 大学(4.8%)、「どちらかというとできていない」が 5 大学(11.9%)であり、制限の明確化が課題である。 重点項目-5 Ⅲ 中央診療部門 3 医療機器管理部門 医療機器管理部門で管理する医療機器の明確化および貸し出し状況の把握につい ては、41 大学(97.6%)で「できている」、安全性を考慮したメンテナンスとその記録 については 33 大学(78.6%)が「できている」、7 大学(16.7%)で「どちらかというとで きている」と評価されており、機器の貸し出しおよびメンテナンスの状況は向上して いるといえる。 医療機器に関する情報管理・周知システムについては、すべての大学で情報を参照 可能なシステムが整備されていたが、16 大学(38.1%)では周知されていないと評価さ れた。部署における安全使用マニュアルに加えて、医療機器に関する情報の周知活用 も今後の課題である。 本年度、新規に調査を開始した項目のうち、特定機能病院における定期研修が指定 されている 8 品目に関する保守点検計画策定と実施状況記録、機器の安全使用講習会、 -17- 不具合発生時の報告・情報周知体制については、それぞれ 35 大学(83.3%)、38 大学 (90.5%)、36 大学(85.7%)が「できている」と評価されており、概ね実施されていると いえる。機器の点検に関する準備状況については 33 大学(78.6%)が「できている」と 評価されたが、8 大学(19.0%)では機器の校正は不定期であり、1 大学(2.4%)では校正 が行われていないと評価されており、整備が望まれる。 夜間、休日の臨床工学技士のオンコール体制が整備されている大学は 16 大学 (38.1%)のみであった。オンコール体制のない 29 大学(69.0%)のうち、19 大学(45.2%) ではトラブル時に電話対応を行っており、5 大学(11.9%)は夜間、休日用に予備機器の 配置を行っていた。各大学が、人的リソースに応じて夜間・休日に関する対応に工夫 をしていることがうかがわれた。ただし、2 大学(4.8%)では、夜間、休日のトラブル 対応体制はなかった。 また、機器購入時の評価と受け入れ試験についても本年度からチェック項目に加え られた。これらは 24 大学(57.1%)ですべての機器について、13 大学(31.0%)でほとん どの機器について行われていたが、行われていない大学も 2 大学(4.8%)あった。 さらに、業者の立会い基準の強化に伴い、立ち会いの現状調査がチェック項目に入 れられたが、医療機器の立会いは 2 大学(4.8%)を除き行われていなかった。立会い基 準を遵守していると評価された大学は 19 大学(45.2%)、代替契約などにより遵守され ていると評価された大学は 19 大学(45.2%)であった。総じて、現在は立ち会い基準遵 守への過渡期と考えられる。 輸液ポンプ・シリンジポンプは 30 大学(71.4%)で機種が統一され、機種統一の行わ れていない 12 大学(28.6%)では、使用法の違いなどが明確にされ、使用の安全が確保 されていた。 また、医療用ガス・電源等の定期点検は、40 大学(95.2%)で定期的に、2 大学(4.8%) で不定期ではあるが行われていると評価されていた。 以上より、医療機器管理部門においては、機器の管理・メンテナンス、設備点検の 状況は向上しているが、医療機器の安全等に関する情報を管理し、周知活用するシス テムの構築が課題である。また、機器購入における評価・受け入れ試験の実施状況や、 立ち会い基準の遵守状況は、今後、継続して評価する必要がある。 -18- ７．集計結果 －訪問調査結果（重点項目）－ Ⅱ 病棟・外来 ３ 医療機器 ① 機器中央管理部門で取り扱っていない機器 については、管理責任者が明確にされている。 参考評価基準 0 6 9 27 A B C Ａ・・・ 管理責任者が明確になっており、すべての機 器がリスト等で把握されている Ｂ・・・ 管理責任者が明確になっており、主要な機器 についてはリスト等で把握されている Ｃ・・・ 管理責任者は明確になっているが、機器はあ まり把握されていない Ｄ・・・ 管理責任者が決まっておらず、機器の把握もさ れていない D ② 人工呼吸器の安全使用マニュアルが作成さ れ、且つ、院内に周知されている。 参考評価基準 0 2 10 Ａ・・・ Ｂ・・・ 30 A B C 安全使用マニュアルが作成されており、保管場 所が明確にされ、スタッフも周知し活用している 安全使用マニュアルが作成されており、スタッ フは周知しているが活用されていない Ｃ・・・ 安全使用マニュアルは作成されているが、ス タッフに周知されていない Ｄ・・・ 安全使用マニュアルが作成されていない D ③ 生体監視モニターの安全使用マニュアルが 作成され、且つ、院内に周知されている。 参考評価基準 0 9 15 18 1 2 3 4 -19- Ａ・・・ 安全使用マニュアルが作成されており、保管場 所が明確にされ、スタッフも周知し活用している Ｂ・・・ 安全使用マニュアルが作成されており、スタッ フは周知しているが活用されていない Ｃ・・・ 安全使用マニュアルは作成されているが、ス タッフに周知されていない Ｄ・・・ 安全使用マニュアルが作成されていない New ④ 人工呼吸器および生体監視モニター以外の 中央管理する医療機器の安全使用マニュアルが 作成され、且つ、院内に周知されている。 参考評価基準 0 3 22 17 A B C Ａ・・・ 安全使用マニュアルが作成されており、保管場 所が明確にされ、スタッフも周知し活用している Ｂ・・・ 安全使用マニュアルが作成されており、スタッ フは周知しているが活用されていない Ｃ・・・ 安全使用マニュアルは作成されているが、ス タッフに周知されていない Ｄ・・・ 安全使用マニュアルが作成されていない D ⑤ 内視鏡全般の管理が行われマニュアルが作 成されている。 参考評価基準 0 4 18 A New Ａ・・・ マニュアルが作成され、内視鏡全般の管理が 適切に行われている Ｂ・・・ マニュアルが作成され、部署独自の処理方法 であるが適切に管理されている Ｃ・・・ マニュアルは作成されておらず、部署独自の処 理方法で管理されている Ｄ・・・ 適切な管理が行われず、マニュアルも作成され ていない 20 B C D ⑥ 医療機器に必要な消耗品は、有効期限など 適切に管理されている。 参考評価基準 0 0 10 32 A B C D -20- Ａ・・・ 医療機器に必要なすべての消耗品について、 有効期限及び保管方法が適切に管理されてい る Ｂ・・・ 医療機器に必要な一部の消耗品についての み、有効期限や保管方法が適切に管理されて いる Ｃ・・・ 医療機器に必要な消耗品について、有効期限 の管理、もしくは保管方法の管理が不十分であ る Ｄ・・・ 医療機器に必要な消耗品の有効期限などにつ いては、管理されていない New ⑦ 充電が必要な医療機器は充電して保管され ている。 0 1 参考評価基準 4 37 A B C Ａ・・・ 全てが充電され機器別に分類され、清拭・整理 整頓されている Ｂ・・・ 電源コンセントの数量が十分でないため全てが 充電されていないが、重要機器から優先に充 填されている Ｃ・・・ 電源コンセントの数量だけ充電されている Ｄ・・・ 充電されず放置されている D ⑧ AEDが点検され、且つ、使用方法が院内に周 知されている。 参考評価基準 0 0 4 38 A New B C Ａ・・・ 点検計画にもとづいて点検が実施されており、 全職員対象の講習会が定期的行われている Ｂ・・・ 点検計画にもとづいて点検が実施されている が、講習会が実施されていない Ｃ・・・ 点検が行われていないが、講習会は定期的に 行われている Ｄ・・・ 点検がされておらず、講習会も行われていない D ⑨ 人工呼吸器が適切に稼働しているか把握し、 使用中点検を行っている。 1 参考評価基準 0 4 37 A B C D -21- Ａ・・・ 毎日、呼吸器の稼働状況と使用中点検が行わ れ、点検マニュアルがあり点検記録がある Ｂ・・・ 不定期であるが、呼吸器の稼働状況と使用中 点検が行われ、点検マニュアルがあり点検記 録がある Ｃ・・・ 呼吸器の稼働状況と使用中点検が不定期に 行われているが、点検マニュアルも点検記録も ない Ｄ・・・ トラブルの発生した時だけ、トラブル回避と稼働 状況の把握と使用中点検が行われる All New ５ 処置 ② 経鼻胃管、十二指腸チューブが適切に留置さ れていることを確認する取り決めが明文化されて いる。 ① 中心静脈カテーテルの挿入・管理に関する取 り決めが明文化されている。 0 1 8 3 20 13 26 13 取り決めが明文化されている 取り決めが明文化されている 一部について取り決めが明文化されている 一部について取り決めが明文化されている 慣用の取り決めはあるが明文化されていない 慣用の取り決めはあるが明文化されていない 取り決めがない 取り決めがない ④ リスクが高いと考えられる医療行為（肝生検、腎生検、血液浄 化療法、骨髄穿刺、腰椎穿刺、内視鏡等）の実施における患者観 察やモニターに関する取り決めが明文化されている。 ③ 鎮静剤を使用する際のリスク評価、患者観 察、および緊急時対応に関する取り決めが明文 化されている。 0 2 4 6 9 14 22 27 取り決めが明文化されている 取り決めが明文化されている 一部について取り決めが明文化されている 一部について取り決めが明文化されている 慣用の取り決めはあるが明文化されていない 慣用の取り決めはあるが明文化されていない 取り決めがない 取り決めがない -22- All New ６ 組織横断的ケア ① 転倒・転落に関するリスク評価およびそれに 基づく予防策が行われている。 ② 褥瘡に関するリスク評価およびそれに基づく 予防策が行われている。 0 0 1 0 0 3 39 41 必要な患者すべてで行われている 必要な患者すべてで行われている ほとんどの患者で行われている ほとんどの患者で行われている あまり行われていない あまり行われていない まったく行われていない まったく行われていない ③ 深部静脈血栓症・肺塞栓症に関するリスク評 価およびそれに基づく予防策が行われている。 ④ 栄養管理（評価、計画、実施）は、NST（栄養 サポートチーム）など多職種により行われている。 0 0 2 9 2 21 19 31 必要な患者すべてで行われている 必要な患者すべてで行われている ほとんどの患者で行われている ほとんどの患者で行われている あまり行われていない あまり行われていない まったく行われていない まったく行われていない ⑤ 身体抑制は、手順書に従って必要性が評価 され、安全に実施されている。 0 ⑥ 自殺に関するリスク評価およびそれに基づく 予防策が行われている。 0 1 9 16 6 19 33 必要な患者すべてで行われている 必要な患者すべてで行われている ほとんどの患者で行われている ほとんどの患者で行われている あまり行われていない あまり行われていない まったく行われていない まったく行われていない -23- Ⅲ 中央診療部門 １ 手術部門 １）手術 ［術者・受持医、看護師、麻酔医］ ［術者・受持医］ ① 患者名、術式、部位を声に出して、タイムアウ トを行っている。 ② 手術部位の間違いを防止する為に、手術部 位のマーキングについてルールを決め、徹底して いる。 New 0 7 3 2 10 21 27 14 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 麻酔導入前に手術室へ入室し、患者の確認 を行っている。 1 2 ④ 体位を取る前に術式と手術部位を確認してい る。 0 0 5 5 32 39 New できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑤ 手術に必要な画像を提示している。 0 ⑥ 針を返却する時は必ず器械だし看護師に声 をかけている。 1 0 5 0 11 30 37 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -24- ⑦ 針は必ず持針器または鉗子につけて返却し ている。 New ⑧ 体内異物遺残を防止するために、術後Ｘ線撮 影に関するルールを定め、徹底している。 1 0 0 0 5 19 23 36 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ［看護師］ New ⑨ 摘出検体の同定を術者、看護師の複数で実 施している。 0 ⑩ 点滴ルート、カテーテル、ドレナージルートの 誤脱や接続はずれがないことを確認している。 0 1 0 6 12 29 36 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑪ 手術室への移送は麻酔医又は主治医と共に 行っている。 ⑫ ツッペル､ディスポ・ブルドッグ、綿球について カウントしている。 1 3 3 0 9 22 14 32 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -25- ⑬ 不潔野に落ちた針は捨てないで最終カウント まで保管している。 2 New ⑭ 手術野で使用する器械・医療材料の滅菌状 態を確認している。 0 0 1 4 5 34 38 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ［麻酔医］ ⑯ 申送りに立会い、患者の氏名、特徴を確認、看護 師と共に患者を手術室へ移送している。 ⑮ 摘出検体の同定を術者、看護師の複数で実 施している。 0 0 10 4 5 8 32 25 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑰ 診療科､患者名､術式をドアネームや予定表 と照合､確認している。 0 ⑱ 麻酔導入の前に術者･受持医が同席している ことを確認している。 0 2 2 1 4 37 38 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -26- ２）薬品管理 ① 手術に使用する麻薬、毒薬、向精神薬につい ては、施錠保管し、定められた担当者が使用状 況を毎日確認している。 1 New ② 手術部に保管されている薬剤は、薬剤師が、 毎日、在庫状況や保管状況等を確認している。 0 4 2 10 37 16 14 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ３）医用ガス・電気・空調の管理 ③ 血漿分画製剤使用時に「血液製剤管理簿」へ 記録している。 ① 医療ガス停止時の連絡手順がある。 2 1 7 2 35 37 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ○ ② 医用電気安全通則の遵守と表示､(BFﾏｰｸ､ CFﾏｰｸ)がなされている。 2 × ③ テーブルタップ、たこ足配線を行っていない。 1 1 6 11 28 14 21 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -27- ④ 電磁波障害によって、輸液ポンプや輸血ポン プの誤作動がおこらないよう整備されている。 1 ⑤ 空調については、清浄度の確認、定期点検 が行われている。 0 0 2 4 9 32 36 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ４）洗浄、滅菌 ⑥ 空調については、噴出し圧モニター作動状況 の点検、確認が行われている。 ① 洗浄・滅菌器の定期点検は行われている。 3 7 0 0 0 7 32 34 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 少なくとも週１回の定期的な生物学的インジ ケーターによる滅菌の確認を行っている。 1 0 New ③ 滅菌不良が手術室で発見された場合にリ コール方法が確立されている。 0 1 1 7 32 40 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -28- ５）ME機器の取扱い ① 医療機器の点検が適切に行われ、その記録 が保管されている。 New ② 新規購入機器の購入時、スタッフのため安全 使用講習会が開催され、参加者名の記録があ る。 0 0 2 2 12 15 25 New 28 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 設備関連のメンテナンスが適切に行われ、そ の記録が保管されている。 New ④ 医療機器の安全管理のため、臨床工学技士 が常駐している。 1 1 5 10 30 New できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない 37 ○ ⑤ 業者による機器ごとの取扱い説明、マニュア ル書の添付等が整備されている。 0 × ⑥ 液体が貯留しやすい部位には、対極板を使 用していない。 0 0 0 0 15 27 42 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -29- ６）納入業者、外注業者への対応、指導体制 New ⑦ 体温維持装置による熱傷や凍傷の防止対 策、安全な温度設定、安全装置の点検を行って いる。 ① 担当者、時間が設定されている。 0 13 2 5 2 23 12 27 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 入室の指導、対応が適切に行われている。 1 0 13 28 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -30- ３ 医療機器管理部門 ① 中央管理部門で管理する医療機器が明確に され、これらの機器の貸し出し状況が把握できて いる。 1 0 参考評価基準 0 Ａ・・・ 中央管理部門で管理する全ての医療機器が明 確にされ、これらの機器の貸し出し状況が把握 できている Ｂ・・・ 中央管理部門で管理するほとんどの医療機器 が明確にされ、これらの機器の貸し出し状況が 把握できている Ｃ・・・ 中央管理部門で管理するほとんどの医療機器 が明確にされいるが、これらの機器の貸し出し 状況が把握できていない Ｄ・・・ 中央管理部門で管理する医療機器が不明確 で、機器の貸し出し状況が把握できていない 41 A B C D ② 中央管理部門で管理する医療機器につい て、安全性を考慮した機器の更新・点検・修理・廃 棄が行われ、記録がある。 参考評価基準 0 2 7 Ａ・・・ 中央管理部門で管理する全ての医療機器につ いて、機器の更新・点検・修理・廃棄が行われ、 記録がある Ｂ・・・ 中央管理部門で管理するほとんどの医療機器 について、機器の更新・点検・修理・廃棄が行 われ、記録がある Ｃ・・・ 中央管理部門で管理するほとんどの医療機器 について、機器の更新・点検・修理・廃棄が行 われているが、記録が無い Ｄ・・・ 中央管理部門で管理する医療機器について、 機器の更新・点検・修理・廃棄が行われていな い 33 A New B C D ③ 医療機器に関する情報（添付文章・取扱説 明書・安全情報）が管理され、周知するシステム が確立されている。 参考評価基準 0 0 Ａ・・・ 中央で管理する医療機器すべての添付文書や 取扱説明書が揃っており、誰でも必要な時に参 照できるシステムがあり、周知されている Ｂ・・・ 中央で管理する医療機器すべての添付文書や 取扱説明書が揃っており、誰でも必要な時に参 照できるシステムがあるが、周知されていない Ｃ・・・ 中央で管理する医療機器すべての添付文書や 取扱説明書が揃っていないが、誰でも必要な 時に参照できるシステムがあり、周知されてい る 中央で管理する医療機器すべての添付文書や 取扱説明書が揃っておらず、システムが確立さ れていない 16 26 Ｄ・・・ A B C D -31- New ④ 特定機能病院必須管理機器 8品目に対し、 保守点検計画の策定と実施状況を提示できる。 0 参考評価基準 0 7 35 A New B C 当該年度の点検計画が策定され、計画通り実 施された記録が残っている Ｂ・・・ 当該年度の点検計画は策定されているが、実 施は計画通りに行われていない Ｃ・・・ 点検計画の策定はされているが、ほぼ実施で きていない Ｄ・・・ 点検計画の策定ができておらず、実施もされて いない D ⑤ 新規医療機器の購入時や新人看護師の入職 時に、医療機器の安全使用の講習会を開催して いる。 0 参考評価基準 0 4 38 A New Ａ・・・ B C Ａ・・・ 機器の購入時や新人看護師の入職時に安全 講習会が行われ、使用者は全員出席している Ｂ・・・ 機器の購入時や新人看護師の入職時に安全 講習会が行われているが、一部の使用者しか 出席していない Ｃ Ｃ・・・ 新人看護師の入職時には安全講習会は行わ れ れているが、機器の購入時は講習会をしてい るが 機器 購 時は講習会を ない Ｄ・・・ 機器の購入時や新人看護師の入職時に安全 講習会が行われていない D ⑥ 医療機器の点検に必要な器具が備わり、計 測器が適正に管理されている。 参考評価基準 0 1 8 Ａ・・・ 中央管理する機器の点検に必要な器具が揃 い、計測器は定期的に校正を行っている Ｂ・・・ 中央管理する機器の点検に必要な器具が揃 い、計測器は不定期であるが、校正を行ってい る Ｃ・・・ 中央管理する機器の点検に必要な器具は揃っ ているが、計測器の校正は行われていない Ｄ・・・ 中央管理する機器の点検に必要な器具が揃っ ておらず計測器も揃っていない 33 A B C D -32- New ⑦ 機器の不具合の発生時における報告と情報 周知の体制が整っている。 参考評価基準 0 0 6 Ａ・・・ 不具合が発生すると早急に医療機器安全管理 責任者に報告がなされ、迅速に情報を周知す る体制が整っている Ｂ・・・ 不具合が発生すると医療機器安全管理責任者 に報告がなされるが、情報を周知する体制が 整っている Ｃ・・・ 不具合が発生すると医療機器管理責任者に報 告はなされるが、情報を周知する体制は整って いない Ｄ・・・ 不具合が発生しても医療機器管理責任者に報 告される体制や、相談体制もなく、周知方法も 確立されていない 36 A B C D ⑧ 夜間/休日の機器のトラブルに対し、臨床工 学技士のオンコール体制が整っている。 参考評価基準 2 5 16 Ａ・・・ 夜間/休日のトラブルに対し、臨床工学技士の オンコール体制が整っている Ｂ・・・ 夜間/休日のトラブルに対し、オンコール体制 はないが臨床工学技士に電話で対処方法を聞 くことができる Ｃ・・・ 夜間/休日のトラブルに対し、予備機器の設置 など、臨床工学技士のオンコール体制以外の 対処方法を整えている Ｄ・・・ 夜間/休日のトラブルに対しての臨床工学技士 のオンコール体制や、相談体制もなく、予備機 器も設置されていない 19 A New B C D ⑨ 機器購入時の評価を行い、且つ、受入れ試 験を行っている。 参考評価基準 3 2 13 24 A B C D -33- Ａ・・・ 購入する全ての医療機器に対する評価がさ れ、且つ、受け入れ試験を行い納入の合否を 決めている Ｂ・・・ 購入するほとんどの医療機器に対する評価が され、且つ、受け入れ試験が行われている Ｃ・・・ 購入する医療機器に対する評価がされず、依 頼があった機器のみ受け入れ試験を行ってい る Ｄ・・・ 購入に対する評価がされておらず、受け入れ 試験も行われていない New ⑩ 医療機器の立会いに関する実情を把握し、 基準を遵守している。 参考評価基準 2 2 19 Ａ・・・ 医療機器の立会いに関する実情が把握され、 立会い基準を遵守している Ｂ・・・ 医療機器の立会いに関する実情が把握され、 立会いできない場合は有償契約などにより遵 守している Ｃ・・・ 現状で立会いは行われているが、基準に沿っ ていく計画がある Ｄ・・・ どこで立会いが行われているかまで把握でき ず、実際に業者による立会いがまだ行われて いる 19 A B C D ⑪ 輸液ポンプ、シリンジポンプの種類が統一さ れている。（必要性が明確であれば複数種類でも 可） 0 参考評価基準 0 12 30 A B C Ａ・・・ 機種が統一され、使用法の違いなどが明確に 使用者に分かるようにしている Ｂ・・・ 機種が統一されていないが、使用法の違いな どが明確に使用者に分かるようにしている Ｃ・・・ 機種が統一されておらず、且つ、使用法の違い などが明確に使用者に分かるようにされていな い Ｄ・・・ 管理体制が整っていないため、納入部署により 機種が違う D ⑫ 医療用ガス・電源等の定期点検を行ってい る。 0 参考評価基準 0 2 40 A B C D -34- Ａ・・・ 医療ガス・電源の定期点検が行われている Ｂ・・・ 医療ガス・電源の点検は不定期だが行われて いる Ｃ・・・ トラブルが発生した時のみ点検を行っている Ｄ・・・ 定期点検が行われていない 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器 ① 機器中央管理部 門で取り扱っていな い機器については、 管理責任者が明確に されている。 管理責任者は各科師長。 Ａ 臨床工学部で機器をリストアップし、貸し出し、返却、修理等の管理がなされている。 院内の医療機器管理責任体制により決められており、機器リストによる把握がされていた。 管理責任者が必ずしも明確でない機器もみられる。 病棟師長が管理しているが、一部診療科管理がある。 明記されていないものもある。 管理責任者が明確になっていない機器があった。 Ｂ 管理責任者が明確でないものがある。 リスクマネジメントマニュアルに明文化されている。 適切に管理が行われているとは思うが、すべて明確にされている確認ができなかった。 管理責任者が充分周知されていない部署が見受けられた。 明確な指針が決められていない。 所属ごとに責任者が決められていた。主要な機器についてはリストなどで把握されていなければならない（評価基準 参考）。 Ｃ 基本的には師長が行っているが、明文化されているものがない。リスト等での把握がされていない。（評価基準参 考） 中央管理している医療機器が少なく、部署毎で管理している。管理責任者については不明確であった。 レベルに応じて、医療機器安全管理委員会のメンバーによる管理を現在検討されている。 購入した診療科（部）が管理している。訪問先の機器は少数であったが、機器のトラブルなどは部署長（看護師長） が対処している。管理する責任者は明確にされていなかった。 ② 人工呼吸器の安 全使用マニュアルが 作成され、且つ、院 内に周知されてい る。 機種毎に安全使用マニュアルを作成し、装置に添付している。 3機種の貸出しているため、統一した安全使用マニュアルの作成は難しい。しかし講習会を開催するなど院内周知活 動は評価できる。 呼吸器ごとにマニュアルが整備されていた。また、「安全管理のための指針」にもトラブル対応について記載されて いた。 Ａ 各呼吸器にマニュアルを添付しており、勉強会にて周知している。 各人工呼吸器につけられている。 簡易マニュアルを機器につけているが院内全体に周知が完全ではない。 院内Weｂに掲載し、業務端末にて閲覧可能であり、職員にも周知されていた。 人工呼吸器安全使用マニュアルが院内LANで閲覧でき、必要時に活用できる体制が整備されていた。 周知されている。 新生児・乳児を除いて人工呼吸器の取り扱いについて電子カルテ上に明記されており、取扱説明書があった。 医療安全管理マニュアルに「人工呼吸器に関するポイント」はあるが詳細なマニュアルは今後の検討課題である。 Ｂ 研修会で周知されているが、全体としてのマニュアルがなく、マニュアル作成中であった。 勉強会、研修会は参加しているが、マニュアルはない。院内の周知方法を現在検討中である。 呼吸器にはトラブルシューティング等など、クイックマニュアルが吊られていたが、それ以外はメーカーの取り扱い 説明書であった。それらの中には使用者が使用方法などで困惑した時に見られる安全使用マニュアルはなかった。 -35- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器 ② 人工呼吸器の安 全使用マニュアルが 作成され、且つ、院 内に周知されてい る。 マニュアルは作成されているが、周知の点で少しまだ問題を残しているとのことであった。 以前作成したものを配付したが、今年度版としてもう一度作成予定。 Ｂ マニュアルを作成中とのことであった。 現在整備中であるとのこと。院内で統一し、周知徹底する必要がある。 Ｃ 人工呼吸器の機種が統一されていないため、それぞれの取扱説明書が器械に添付されて貸し出しがされている状況で あった。機器の種類が減らないと統一されたマニュアルの作成は困難である（病棟単位にマニュアルは任されてい る）。安全確認のためのチェックリストは評価できる。 安全管理マニュアルに「人工呼吸器」の項目として安全使用に関する管理方法等が掲載され周知を図っている。現 在、人工呼吸器の安全使用マニュアルを作成中である。 ③ 生体監視モニ ターの安全使用マ ニュアルが作成さ れ、且つ、院内に周 知されている。 Ａ 2機種を貸出しているため、統一した安全使用マニュアルの作成は難しい。しかし講習会を開催するなど、院内周知 活動は評価できる。 セントラルモニタ周辺に簡易マニュアルが整備されていた。 21年6月より中央管理機器となり、現在、①セントラルモニタ②ベットサイドモニタ③送信機の保守点検及び定期点 検実施に向け準備中である。→中央管理されていることは先進的であり、定期点検の実施・実施履歴の管理の充実を 望む。 ほぼ行われている。 安全管理マニュアルに記載されていた。 院内モニターの中央管理により安全使用の講習は適宜実施されているが機器個々のマニュアルは作成されていない。 あまり使用されていない所属は周知にやや不足がある。 生体監視 生体監視モニターのマニュアルは､部署よってはあるところもあるが、病院全体で統一できていない。 タ 部 あ もあ が 病院全体 統 き な 研修会で周知されているが、全体としてのマニュアルがなく、マニュアル作成中であった。 院内で統一したマニュアルが作成されていないため部署に任されている。 Ｂ マニュアルは作成されているが、周知の点で少しまだ問題を残しているとのことであった。 院内Weｂに掲載し、業務端末にて閲覧可能であるが、まだ十分周知されていないとの事であった。 ICUにおいて、モニター類が新しくなったばかりであること､今後も変更の予定があることなどから、今からの整備を 期待している。 生体監視モニターについては、「モニター（心電図・自動血圧計）」の項目として医療安全マニュアルに掲載し周知 を図っている。 使用マニュアルが作成され、周知されてるが、活用は未確認である。 以前作成したものを配付したが、今年度版としてもう一度作成予定である。 機器説明書はあるがマニュアルはなかった。 院内に周知されているかの確認ができなかった。 中途採用者については、周知できていない可能性がある。 現在整備中であるとのこと。院内で統一し、周知徹底する必要がある。 診療科独自のものもある。 生体監視モニターの機種が統一されていないため、統一化が難しい。始業点検マニュアルを作成中である。 Ｃ 安全使用マニュアルは全モニターには作成できていない。そのため周知もできていない。 機種の入れ替えがされている部分からマニュアルが作成されると良いと思う。取扱説明書が器械に添付されて貸し出 しがされている。 -36- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器 ③ 生体監視モニ ターの安全使用マ ニュアルが作成さ れ、且つ、院内に周 知されている。 生体監視モニターは中央管理になっていないので、マニュアルはなく、部署ごとで対応していた。 生体監視モニターについては機器の統一化を進められているが、現在は多種多様となっており、院内の周知は完全で はない。ホームページ等を利用して実施することを検討されている。 Ｃ 訪問部署には、メーカーの取り扱い説明書はあったが、安全使用マニュアルは見られなかった。 院内で多種メーカー及びモデルを各科単位で購入してる経緯から、機器の標準化が図れずマニュアル及び周知も統一 出来ない現状である。 安全使用マニュアルがなく、整備と周知が必要である。 ④ 人工呼吸器およ び生体監視モニター 以外の中央管理する 医療機器の安全使用 マニュアルが作成さ れ、且つ、院内に周 知されている。 講習会を開催するなど院内周知活動は評価できる。 一部にマニュアルがないようだが、「安全管理のための指針」には様々な機器について記載、作成されていた。 Ａ 輸液ポンプ・シリンジポンプ、持続血液透析等、CEセンターでは少ない人数で保守点検を実施され周知できていた。 中央管理されている全医療機器の安全使用マニュアルが院内LANで閲覧でき、必要時活用できる体制が整備されてい た。 中央管理機器対象でシリンジポンプ以外は作成されている。早急に作成する必要がある。→不足のマニュアルの作 成、シリンジポンプの定期点検回数の充実が望まれる。 輸液ポンプについては、全部署へ安全使用マニュアルを配布している。 周知が一部不十分である。 おおむねマニュアルは作成されているが、更新が必要なマニュアルが残っている。 人工呼吸器・シリンジポンプをのぞいてマニュアルはなかった。 MEセンター管理のものについては､マニュアル化されている． 研修会で周知されているが、全体としてのマニュアルがなく、マニュアル作成中である。 病棟移転によりマニュアルも再整備中である。 Ｂ マニュアルのweb掲載に向けて改善中である。 マニュアルは作成されているが、周知は不十分である。 院内の周知方法を検討中である。 マニュアルは作成されているが、周知の点で少しまだ問題を残しているとのことであった。 以前作成したものを配付したが、今年度版としてもう一度作成予定である。 中央管理している機器に関しては、全てではないが環境が整っている。 院内LAN等により周知するなど、更なる検討が必要である。 院内の周知されているかの確認ができなかった。 現在整備中であるとのこと。院内で統一し、周知徹底する必要がある。 機種のがある程度統一されないとマニュアルは難しいので、入れ替えの時期には統一し、マニュアルなどの整備が必 要である。 Ｃ 訪問部署で安全使用マニュアルは見られなかった。 「人工心肺操作標準使用マニュアル」、「血液浄化療法部マニュアル」は作成され周知できているが、輸液ポンプ・ シリンジポンプ・除細動器・保育器等のマニュアル作成は今後検討予定である。 ⑤ 内視鏡全般の管 理が行われマニュア ルが作成されてい る。 時間外緊急の内視鏡の準備がなされていること、光学診療部における検体取り違え防止対策が徹底している。 Ａ 内視鏡室にも臨床工学技士が配属されており、質の高い管理が行われていた。 -37- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器 ⑤ 内視鏡全般の管 理が行われマニュア ルが作成されてい る。 洗浄、使用などに関してマニュアル作成できている。 Ａ 部署ごとにマニュアルが作成され、管理が行なわれている。 内視鏡室管理のものは作成されているが，診療科管理については作成されていない。 Ｂ わずかに診療科管理の内視鏡が存在する。 一部の部署では独自に管理している。 光学診療部以外のマニュアルについては統一されていないが、所属ごとに作成して活用している。 内視鏡センターではマニュアルが作成されている。 各部署で管理されているファイバーは、使用後に全て内視鏡室で洗浄され、チェックが行われている。ファイバーは リースでメンテナンスが充実。光学診療部以外は管理されていない。 作成中である。 内視鏡は中央管理されていない。部署毎のマニュアルはある。 光学医療診療部の内視鏡については作成されているが、他部署の物品については完全ではない。 操作マニュアルはあるが、安全使用マニュアルは見られなかった。 Ｂ 光学医療診療部のマニュアルは作成されているが、診療科所有のものは、管理していないとのこと。 今年度版としてもう一度作成予定である。 マンパワーが増えて、機器中央管理部門で内視鏡全般の保守管理とマニュアル整備が十分できるようになることを期 待する 待する。 光学医療診療部管理以外は管理できていない部分があった。 適切に管理が行われているとは思うが、できているというところまでの確認ができなかった。 一部作成されている。 現在整備中であるとのこと。マニュアルの作成が望まれる。 移転に伴って、現在改訂中である。 院内で統一したマニュアルが作成されていないため各部署に任されている。 内視鏡マニュアルの作成は今後検討予定である。 Ｃ 内視鏡センターでのマニュアル作成のみで、それ以外の「全般」という意味では管理およびマニュアル作成に至って いない。 特定の部署については臨床工学技士で管理が行われているが、全体としての管理については不十分である。 ⑥ 医療機器に必要 な消耗品は、有効期 限など適切に管理さ れている。 在庫定数を定め，過剰在庫にならないように管理し，消耗品は古い物から使用している。 医療機器のデータベースを活用し、消耗品の使用期限も管理できていた。 Ａ バッテリー等の消耗品は適宜臨床工学部で把握、交換できている。消耗品の有効期限は中央材料部にて管理されてい る。 年2回の棚卸しが行われている。 医療機器に必要な消耗品に関して、適切に管理されていた。 適切に管理されている。 Ｂ 各病棟、外来に任せており、把握できていない。 シリンジポンプのバッテリー交換時期が7ヶ月超過している物があった。 -38- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器 ⑥ 医療機器に必要 な消耗品は、有効期 限など適切に管理さ れている。 十分とはいえない。 病棟在庫については未整備のものがある。 臨床工学技士配置部署においてはできており、人工呼吸器の回路等はディスポ製品を使用している。 Ｂ 各部署ごとに管理を行っており、不明確な点がある。 光学医療診療部管理以外は管理できていない部分があった。 適切に保管されている状況と考えられるが、輸液ポンプ等部品が揃わないものがあった。 概ね良好に管理されていた。 ⑦ 充電が必要な医 療機器は充電して保 管されている。 使用頻度の少ない機器は月一回の充電を実施している。人工呼吸器は月一回のランニングを実施している。 充電専用棚にて充電を行っている。 Ａ メッセンジャーによる機器の搬送が効率よく行われているため、各部署の保管機器は最小限にされている。また、使 用後は返却されるため、充電して保管する必要のない運用が行われている。 医療機器は充電され、分類・整理されていた。 一部病棟では充電が出来ていないという事があったが、適正な範囲で充電が実施されていた。 視察した部署では、適切に充電・管理されていた。 MEセンター管理のものについては、きちんと行われている。 徹底されていない。 Ｂ 各科管理の機器について掌握できていないとのこと。 除細動器はMEが充電点検しているが、他は部署の責任で行っている。 Ｃ ⑧ AEDが点検され、 且つ、使用方法が院 内に周知されてい る。 ICUにおいては、機材庫に充電可能な電源が十分には設置されておらず、待機の輸液・シリンジポンプの充電が行わ れていない状態。（評価基準参考） 点検は、MEが日々・月実施している。医療事故防止ポケットマニュアルで周知と院内講習会を実施している。 日常のラウンドにて簡易目視点検を実施している。使用方法はBLSにて実施されている。 Ａ ME機器管理センターの点検が実施されている。看護師も使用できるようにトレーニングされている。救急部のサポー ト体制がある。 定期点検を実施している。使用方法について、研修医・看護師に対しては入職時に研修を実施し、ホームページにも 掲載している。 AEDは、医療機器管理センターで2週間に1回点検し、除細動器については現場で点検している。 使用方法の周知について、把握できていなかった。 職種によって、周知されていない。今後、検討していく。 Ｂ 日常点検頻度、バッテリ交換時期表示方法などの検討を願う。 院内3ヶ所、学部4ヶ所に設置されたAED点検はMEセンターで行うようになった。使用方法は講習会などで周知してい る。 ⑨ 人工呼吸器が適 切に稼働しているか 把握し、使用中点検 を行っている。 人工呼吸器安全使用記録表に基づき、病棟看護師が使用中点検を実施している。 PDAを使用し、データを電子化するなど、高く評価できる。 Ａ 休日等も含めて日常のラウンド点検業務を実施している。 臨床光学技師が病棟に出向いて、教育・指導が実施されている。 呼吸サポート班が組織され、定期的に病棟ラウンドが実施されており優れている。 呼吸サポ ト班が組織され、定期的に病棟ラウンドが実施されており優れている。 -39- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器 ⑨ 人工呼吸器が適 切に稼働しているか 把握し、使用中点検 を行っている。 訪問部署においては1日1回、臨床工学技士により稼働状況が把握されている。 Ａ 人工呼吸器支援チーム（医師、看護師、臨床工学技士）をつくり、使用中の患者ラウンドを行っている。 1日1回の院内ラウンドで適切稼動が確認されていた。 MEの人数も少ないため、1回/月のラウンドとなっているが、看護師だけの確認ではなく、ME点検する機会があるとよ り安全であると思う。 Ｂ 呼吸器チェックリストは使用されていたが、人工呼吸器をMEセンターで管理し、安全に使用できる体制と指導が必要 である。 現状は医師や看護師によるチェックで、臨床工学士の関与は十分ではない。 中央管理機器に関しては稼動状態を把握している。 Ｃ 医療機器管理部ではオンサイト管理が十分行われていない。 -40- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ５ 処置 ① 中心静脈カテー テルの挿入・管理に 関する取り決めが明 文化されている。 中心静脈カテーテルの挿入の手順は挿入部位・手技によって網羅されており、可視化され充実した内容となってい る。 医療安全マニュアルに入っている。 Ａ 現在でもしっかりと書かれているが、CVCマニュアルに動画を添付するような更なる工夫とインストラクター制度の 充実と実践を行って欲しい。 病院の取り決めとしては作成されていないが、各部署には明文化されている。 緊急的な対応として、トラブルシューティングに関するフローチャートが作成されていた。推奨される取り組みで あった。 看護上の管理点について、看護手順に明文化されている。 麻酔科蘇生科においてのマニュアルは明文化されており、この方法を推奨してはいるが、院内全体の手順とすること が望ましい。 各部署での取り決めはあるが、院内共通として明文化はされていない。看護については、看護手順の中に明文化され ていた。 作業標準があるが、明文化された取り決めはなかった。 院内で統一した取り決めがないため各部署に任されている。 一部について取り決めが明文化されていない。 Ｂ 現在業務マニュアル作成中である。 現在WGにて作成中であり、問題はないと思われる。 現在、作成中である。（中心静脈カテーテル挿入に関する説明と同意書のみ作成） 医療安全管理マニュアルの「中心静脈栄養」の項目に管理に関する取り決め事項がある。エコー下での実施を今後標 準化として記載するのか検討予定。 手術部には 手術部にはマニュアルがあるということなので、それをベースに作成が必要である。 アルがあるという となので それをベ スに作成が必要である 穿刺時の感染防止に関するもの、看護師に係わるものと部分的であるので、挿入、管理全般を網羅したものを作成し た方が良い。 医療安全管理マニュアル内には取り決めが明文化されているが、更に詳細なマニュアルを現在整備中である。 取り決めが明文化されることが望ましい。 各診療科ごとにマニュアルがあるが、今後院内での標準化を検討している。 病院で統一したものは､現在検討中である。 患者説明書は整備されていたが、挿入・管理についての取り決めやマニュアルはなかった。 Ｃ 明文化されたものがない。 看護部看護手順書には明文化されているが、医師と共有されていなかった。 現在ワーキンググループで検討中である。 自己評価されているように取り決めが明文化されていない。 Ｄ ② 経鼻胃管、十二 指腸チューブが適切 に留置されているこ とを確認する取り決 めが明文化されてい る。 事故防止のため、病院として共通の取り決めの検討が望まれる。 明文化はされているが、今後、内容の改訂が必要である。 看護上の管理点について、看護手順に明文化されている。 Ｂ 十二指腸チューブについては今後検討をお願いする。 ほとんど標準化されているが、診療科のマニュアルが優先されることがある。 -41- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ５ 処置 ② 経鼻胃管、十二 指腸チューブが適切 に留置されているこ とを確認する取り決 めが明文化されてい る。 リスクマネジメントマニュアルに明文化されている。しかし、ドレーン･チューブ類の確認方法が複数のチューブ類 をまとめて記載していた。章立ては良いが、チューブ類によって違いがあるため、分類して整理すると良い。 看護手順として、挿入手技に関する明文化はあるが、適切に留置されている確認方法については、不十分である。 看護手順はあるが，病院全体の取り決めはない。 経管栄養チューブの管理について、挿入確認の方法（レントゲンを撮る等）が具体的に医療安全管理マニュアルに明 文化されていたほうがよい。 Ｂ 十二指腸チューブの留置確認については規定がない。部署によっては、院内ルールに基づく業務手順を独自に作成し ている。 院内共通の事故防止対策を作成中である。 医療スタッフマニュアルには、わかりやすく書かれている。（経管栄養チューブ） マニュアルでは、空気音または胃液どちらかで確認となっているが、空気音と胃液の両方で確認とするほうが安全性 が高いとされているため、改訂が望まれる。 十二指腸チューブについて、明文化が望まれる。 文書として確認できなかった。 Ｃ 安全マニュアルに記載がなく、リスクを高めている（今後NSTからマニュアルが出される予定である）。 看護部看護手順書には明文化されているが、医師と共有されていなかった。 ③ 鎮静剤を使用す る際のリスク評価、 患者観察、および緊 急時対応に関する取 り決めが明文化され ている。 Ａ 緩和ケア領域では定められていた。 明文化はされているが、今後、内容の改訂が必要である。 鎮静剤を使用する際について、今後検討されることが望ましい。 院内緊急医療体制が確認できた。 特に安全管理が必要な薬剤の一つとして、鎮静剤が挙げられており、注意点もマニュアルとして明文化されている。 しかし、鎮静剤に特化したマニュアル・ガイドライン等はない。 明文化されていない。 鎮静剤に特化したマニュアルはなかった。 ディプリバン、ドルミカムについては明文化されている。 Ｂ ポケットマニュアル内に、継続的な鎮痛鎮静に関する記載はあるが、検査等のための鎮静剤使用に関する記述は少な い。また、リスク評価、患者観察、緊急時対応が含まれていない。鎮静剤（ドルミカム）の外箱に「使用時は気道確 保を行った状態で使用する」という注意喚起のシールが張られており、投与時に救急カートを準備している点は「一 部について取り決めが明文化されている」と評価できる。 マニュアル上、緊急時対応については詳細な記載があったが、鎮静剤を使用する際のリスク評価までは記載がない。 精神科や緩和ケアチームにはマニュアルがある。 院内統一したリスク評価と対応は明文化されていない。 部署の看護手順書には明文化されているが、他部門・医師との共有はされていなかった。 各診療科が必要に応じマニュアルの作成等を行っているが、院内で統一されたマニュアルがない。 文書として確認できなかった。 Ｃ 取り決めがあるようであったが、確認できなかった。 -42- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ５ 処置 ③ 鎮静剤を使用す る際のリスク評価、 患者観察、および緊 急時対応に関する取 り決めが明文化され ている。 診療科の判断となっている。 鎮静剤に関するリスク評価、患者観察についての取り決めは明文化されていないが、薬剤を使用したときのアナフィ ラキシーショックの対応については明文化されている。 医師の指示のもとに行っており、明文化されたものはない。連日不穏症状のある患者については看護計画の中に観察 事項を記載している。 緊急時の対応はあるが、鎮静剤を使用する際のリスク評価は明文化されていない。 リエゾンナースが中心となり評価表を作成し、学習会を予定していることが確認された。 病棟・診療科毎に対応しているが、病院として明文化されていない。→各病棟で使用されているルールを検証し、病 院としての基準を作成されることが望ましい。 鎮痛剤の使用の評価や観察は実施できているが、明文化されていない。 取り決めはあるが明文化されていない。 全てについては定められていない。部署によって定められていない部署がある。 Ｃ 明文化した取り決めはない。 慣用の取り決めはあるが明文化されていない。 鎮静剤を使用する際の共通の取り決めがない。 明文化されたものはない。 病棟による差違が大きい。転倒・転落の原因にもなるので、全科的な取り決めは必要であると思われる。 鎮静薬使用時のリスク評価については、現在、薬剤部と精神科で作成中と聞き、完成が期待できる。緊急時はスタッ トコール対応の取り決めがあり、明文化されていた。 取り決めはあるかもしれないが明文化の確認はできなかった。 中途採用者については、周知できていない可能性がある。 全診療科に胸痛の統一的な取り決めが困難であるが、院内で極力統一した運用と、明文化が望まれる。 院内共通マニュアルに明文化した方が良い。 明文化されたものは存在しない。 Ｄ 使用に対して明文化されていない。 ④ リスクが高いと 考えられる医療行為 （肝生検、腎生検、 血液浄化療法、骨髄 穿刺、腰椎穿刺、内 視鏡等）の実施にお ける患者観察やモニ ターに関する取り決 めが明文化されてい る。 明文化はされているが、今後、内容の改訂が必要である。 明文化されているものが多い。 検討の上、明文化されることが望ましい。 ワーキンググループで検討中である。 Ｂ 文書として確認できなかった。 外来では明文化されていたが、病棟では確認できなかった。 リスクが高いとされる医療行為に関する各診療科におけるマニュアルは明文化されているが、院内で統一した患者観 察やモニターに関する取り決めはない。 紙ベースのパスが運用されているが、明文化は今後検討予定である。 各部署での取り決め（業務マニュアルなど）はあるが、院内共通として明文化はされていない。 -43- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ５ 処置 ④ リスクが高いと 考えられる医療行為 （肝生検、腎生検、 血液浄化療法、骨髄 穿刺、腰椎穿刺、内 視鏡等）の実施にお ける患者観察やモニ ターに関する取り決 めが明文化されてい る。 肝生検、血液浄化療法、骨髄穿刺、腰椎穿刺、内視鏡など、多くのハイリスク医療行為に関するマニュアルができて いる。マニュアルが存在しないのは、腎生検などごく少数である。 各部署の看護手順にて明記されている。 部署ごとのものはあるが、全部署で使用できる明文化された取り決めはなかった。 各部署での取り決めはあるが、病院全体としての取り決めの必要性はあるが具体的な検討までは至っていない。 明文化されておらず各部署の対応に任されている。 各診療科ごとにマニュアルを作成し、それぞれの部署では周知できている。 一部について取り決めが明文化されていない。 胸腔・心嚢穿刺、血液浄化療法については、ポケットマニュアルに記載されている。 Ｂ パス以外のものに、患者観察などの内容が必要である。 看護手順以外に､医師を交えたマニュアルの作成が望まれる。 5割の病棟はA評価であったが、残り5割の病棟はある程度整備されているとのことからBとした。 パスを作成すれば、患者観察やモニターに関する取り決めが標準化できると思われる。 パス以外では、明文化が必 要である。 医療事故防止対策マニュアル、看護手順には大枠の手順の記載はある。 不足の内容について作成中。 血液浄化療法、腰椎穿刺、内視鏡については明文化されているとのこと。他の医療行為についても明文化の必要があ る。 各診療科が必要に応じマニュアルの作成等を行っているが、院内で統一されたマニュアルがない。 院内共通マニュアルに明文化した方が良い。 医師の指示のもとに行っており、明文化されたものはない。所属によって必要な検査マニュアルを作成し、観察など 統一して行っている。 手順書はあったが、それぞれモニター等に関する取り決めまではなかった。 Ｃ 全てについては定められていない。 慣用の取り決めはあるが明文化されていない。 明文化されたものはない。 取り決めはあるかもしれないが明文化の確認はできなかった。 -44- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ６ 組織横断的ケア ① 転倒・転落 に関するリスク 評価およびそれ に基づく予防策 が行われてい る。 入院時のチェックがされていた。変更も定期的にされていた。 患者アセスメントもよくされており、患者・家族ととも評価を行っている。また、その情報が共通認識 できるようにベッドサイドに表示している事は評価できる。 看護データベース内で評価を行っている。 Ａ リスク評価及びそれに基づく予防対策が実施されているが、日々変化する患者の状態をいかに把握し、 予防対策につなげるかという課題が見える。 転倒件数は少なく、適切にアセスメントが行われていると考えられる。また、監視カメラも患者管理に 有効に使用されていた。 全入院患者に対して、転倒・転落防止分析シートにより危険度を評価し、予防策を立案し、実施してお り、特に整形外科病棟ではきめ細やかな対応がなされていた。 転倒・転落アセスメントスコアシートが使用され、できている。 現場では、長期入院患者の再アセスメントが十分とはいえなかった。 Ｂ 入院時のリスク評価は行われているが、リスク評価に基づいた予防策の規定はない。また、実施する予 防策や再評価の時期の判断は受け持ち看護師に委ねられている。 部署ごとに評価がされており、病院として共通した評価ツールと活用方法の整備が望まれる。 ② 褥瘡に関す るリスク評価お よびそれに基づ く予防策が行わ れている。 入院時のチェックがされていた。変更も定期的にされていた。 病棟看護師及びWOC認定看護師により評価し、対策が取られている。 Ａ 週1回、多職種でラウンドが行われ、できていた。 評価は実施されていた。記載のない日について、変化なしか、評価忘れか、計画的に数日おきに行われ 評価は実施されていた 記載のない日について 変化なしか 評価忘れか 計画的に数日おきに行われ ているのかがわかるとよい。 WOCを中心に十分されている。 Ｂ ③ 深部静脈血 栓症・肺塞栓症 に関するリスク 評価およびそれ に基づく予防策 が行われてい る。 リスク評価はされていない。 肺塞栓症対応手順が、携帯版医療スタッフマニュアルにも掲載されていた。 リスク評価に基づいて行われていた。 今年6月に運用を紙ベースから電子カルテ上に変更。退院時評価もれのチェックを行っている。 Ａ ただし、ガイドラインはあるが、フットポンプや弾性ストッキングなどの使用リスクを見込んだ安全対 策を加える必要がある（外科病棟）。 改訂に際してもワーキンググループを立ち上げ、適切になされていた。 ほとんどの病棟でA評価（7割以上）であるため、A評価とした。 手術申込み時に電子カルテに評価を入力することが必須になっていた。全手術患者に対しては実施でき ている。 明文化はされているが、今後、内容の改訂が必要である。 手術以外の一般病棟などにおける患者のリスク評価や予防が不十分である。 マニュアルが作成されておらず、件数の把握もできていない。 Ｂ 院内で統一されておらず各部署に任されている。 予防対策が確実に実施されていることを確認できた。 すべての患者には行われていない。 各科で対応しており、院内での統一はされていない。また患者全体でも行われていない。 -45- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ６ 組織横断的ケア ③ 深部静脈血 栓症・肺塞栓症 に関するリスク 評価およびそれ に基づく予防策 が行われてい る。 深部静脈血栓症の発生予防のための指示は出ているが、リスク評価の判断の根拠が共有されていないた め、予防策を選択する過程（医師によるリスク評価）が看護師にはわからなかった。チェックリストの 活用などを検討されたい。 ガイドラインはあるが活用されていない。弾性ストッキングやフットポンプを使用しているが、適応・ 開始・中止の判断が曖昧である。現在ワーキンググループによる院内基準を検討中である。 院内共通のマニュアルが必要である。 リスク評価表を作成中であり、問題はないと思われる。 各診療科によりそのガイドラインに沿ったリスク評価が行われているが、全患者に対するリスク評価を 含め血栓防止マニュアルを現在作成中である。 Ｂ 外科領域では行われているが内科領域では行われてない。 手術部はあり、麻酔科でチェックされている。院内共通のマニュアルが必要である。 6年前にマニュアルを作成されていたが、リスク評価なく予防対策が行われている場合もあり、ワーキ ング再検討中であった。 中途採用者については、周知できていない可能性がある。 診療科により、リスク評価が行われていないところがある。 院内の指針が変更されるまで、リスク評価や予防策の策定は中断しているとのことであるが、早急に策 定作業を開始し、発症の予防をする事が必要である。 Ｃ 2004年にマニュアルは作成されたが、古く、現在は各部署が自己流で行っていることが多い。新ガイド ラインが出る予定であるため、その後刷新予定である。 研究助成にて取り組まれる予定とのことである。 ④ 栄養管理 （評価、計画、 実施）は、NST （栄養サポート チーム）など多 職種により行わ れている。 必要な患者に行われていた。 栄養士が病棟に出向いて患者と面談し、その結果を病棟スタッフと共有し患者ケアに活かしている。 Ａ 多職種によるNST活動が活発に行われていた。 NSTによる栄養管理が十分に行われている。記載も十分である。 介入の必要性に関する判断が、病棟側とNST側とで異なる場合がある。 栄養管理計画書を入力しても、その後訪問がなかったり、リスクの有無や介入の有無もはっきりしない ことがある。 NSTの活動は十分とは言えない。 Ｂ システムは確立されているが、まだ十分に活用されていない現状が見受けられた。 NSTによる病棟回診が、すべての患者には行われていない。 充分とはいえない。評価基準があいまいなのでA評価でもよいかもしれない。 担当医からの依頼のもとに行われるため、担当医の判断となっていた。 評価が困難であるが、コンサルテーション後、活発なNST活動に期待する。 Ｃ NSTチームはないが、医師・看護師・栄養士・褥創対策チーム・理学療法部などが協力して検討してい る。 実施実績はまだ1例であったので、今後活動実績を上げることが望まれる。 ⑤ 身体抑制 は、手順書に 従って必要性が 評価され、安全 に実施されてい る。 特に抑制の評価については毎日行われている。今後も継続される事により、チューブ・ドレーン抜去等 の有効な対策に結びつくと思われる。 Ａ ただし、身体抑制に関する同意の取得方法ど、院内で統一した方法が決められていない（外科病棟）。 実際には承諾は取られ記録もされているが、同意書という書式があったほうがよい。 -46- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ６ 組織横断的ケア ⑤ 身体抑制 は、手順書に 従って必要性が 評価され、安全 に実施されてい る。 手順がきちんと表示されていた。含まれた同意書があった。 身体抑制の手順はある。病室に設置されたカメラで患者の状態を画面観察できるが、「画面観察者」の 責任は明確ではなく、誰も見ていない状況を考慮した対策が必要と思われる。 今年3月に運用を紙ベースから電子カルテ上に変更した。実施率は上がっているが、すべての患者では ない。 身体抑制マニュアルが作成されていた。今後の実施・評価に期待する。 Ｂ 診療科によりばらつきがある。 同意書、抑制実施の定時観察を行っている点は安全に実施していると評価できるが、必要性の評価は不 十分であった。各患者における抑制の必要性判断の根拠が明確ではないため、手順書への判断基準の明 示や必要性評価のためのフローチャートの導入を検討されたい。 マニュアルに従い評価しているが、部署により実施と評価が不十分なところがある。 充分とはいえない。評価基準がわからない。 各部署では、手順に従って実施されていたが、監査による全体の実施状況が確認できず。 ⑥ 自殺に関す るリスク評価お よびそれに基づ く予防策が行わ れている。 自殺予防マニュアルが携帯版医療スタッフマニュアルにも掲載されていた。 Ａ スクリーニングが整備されている。療養環境の整備として個室の窓の開閉制限もされている。大部屋は 今後の再整備での検討課題と思われる。 明文化はされているが、今後、内容の改訂が必要である。 自殺に関しては、医療者間さらに家族との情報共有・連携が重要であると共に、ハード面での管理体制 の整備が必要と考えられる。 自殺事故発生から蘇生までのフローがある。 予防策が実施され、記録も残されていたが、リスク評価のためのチェックリスト等は確認できなかっ た。 医療機能評価機構のチェックリストを使用していた。 精神科病棟では誰でもチェックできるように評価表を作成途中であり、それに基づきアセスメントが行 われていた。 自殺企図が疑われる患者については、すぐに精神科にコンサルトしているが、リスク評価基準は整備し ていない。 早期の介入が実施され、予防的対応が各診療科で実施されているが、具体的に予防策として評価方法な どが決められてはいない（自殺企図がほとんどないため、その必要性が検討されていない）。 Ｂ 精神科病棟では統一した予防対策が実施されている。他部署では、必要な患者に対して実施している。 精神科では必要時にリスク評価が行われているが、一般病棟では行われていない。 診療科によりばらつきがある。 自殺に関するリスク評価を行うためのチェックリストはなかった。カンファレンスは行われているが、 必要性の判断の根拠がわかりにくい。 病院全体としてのリスク評価方法が定まっていない。 自殺に関するリスク評価は今後必要になる項目である。 自殺リスクの高い病棟と低い病棟で自殺リスクに対する意識と対策の程度が異なっている。 個別対応となっているので、病院としてのマニュアルが必要である。 各病棟での取り組みはあるが、院内統一したガイドラインはない。 各部署では可能な限り対応しているが、一定の基準に沿ったリスク評価ができていない。 要請時にリエゾン回診が定期的に行われているとのことなので、積極的な活用が必要である。 -47- 訪問調査コメント一覧表 Ⅱ 病棟・外来 訪問大学のコメント 他者評価 ６ 組織横断的ケア ⑥ 自殺に関す るリスク評価お よびそれに基づ く予防策が行わ れている。 個別対応のレベルである。 行われていなかった。 既往歴や患者の状態により対応しており、マニュアルは確認できなかった。 自殺リスクの高い患者に対する明文化された予防策はなかった。 院内の取り決めはない。 精神科以外では確認できず。 専門診療科（精神科・神経科）の協力を得て、一般病棟の自殺防止のガイドライン作成が望まれる。 Ｃ 各部署に任されており、行われていない部署が多い。 患者個々の状態でアセスメントされるのみで、院内の評価ガイドラインなどはない。一般病棟でリスク をキャッチした場合の精神科神経科コンサルトは推奨している。 一定のフォーマットによるリスク評価に基づいた予防策は実施されていないとの事であった。 各部署で可能な限り対策を行っているが、リスク評価やそれに基づく予防対策などはこれから検討予定 である。 自殺に関するリスク評価が明確になっていない。 精神神経科以外では行われていなかった。 精神科を除く一般病棟における自殺防止のガイドラインの作成が望まれる。 マニュアルの作成や明文化が必要と考える。 マ ュアルの作成や明文化が必要と考える。 Ｄ 現在検討中である。 -48- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 [術者・受持医、 看護師、麻酔医] ① 患者名、術 式、部位を声に 出して、タイム アウトを行って いる。 麻酔科医を含めたタイムアウトを実施している。 タイムアウトは円滑に実施され、定着している様子であった。麻酔導入前には麻酔科医によるタイムア ウト、執刀前には執刀医によるタイムアウトが実施されており、高く評価できる。 三者でタイムアウトを実施していた。 Ａ 手術開始直前に、全ての準備が出来た段階で実施されている。 実施されているが、一旦全員が手を止めて行うのが望ましい。 手術室に必要確認事項が表示されており、各医療者が確認行動がしっかり行われていた。 術式の変更や麻酔法の変更に関すること等も声に出して確認されており、執刀医、麻酔医、看護師の三 者で確実に行われていて大変良い。 タイムアウトを行う際、執刀医は部位・術式のみの確認だった。入室時に患者名を確認しているため、 とのことだったが、タイムアウト時にも患者名を確認する必要があると思われる。また、タイムアウト を行う際、執刀医はカルテなどを見ず、記憶で術式などを確認していたため、今後はカルテ・同意書な どを見て行う必要がある。 タイムアウトのタイミングとして、患者が参加できる麻酔導入前が望ましい。 9月から開始したばかりである。一部不徹底である。 診療科が主体のため、科によって温度差がある。手術部あるいは病院が中心になって、ルール作りを徹 底されることを推奨する。 Ｂ タイムアウトの実施時には、患者に関するデータを確認していない。 術式によっては左右の確認も行う。 手術室に提出した手術予定表を読み上げることが、タイムアウトになっているのか疑問である。 タイムアウトを実施するタイミングが執刀直前であり、間違いがあった場合の修正に手間がかかる可能 性がある。 局所麻酔症例で主治医・担当医の同伴がない。入室時バーコード確認は手術室看護師のみで行っている 症例がある。 適切な内容を発言していない例が散見された。 Ｃ 診療科によりバラツキがある。→11月より脳外科より試行、平成22年1月より全診療科（麻酔科管理手 術）に拡大予定である。局麻手術においても実施していただきたい。WHOの推奨するタイミングや手順 も参考に進めていただきたい。 行ってほしい。 一部の診療科が行っている。 Ｄ タイムアウトは行っていないが、それに相当する確認を行っている。タイムアウトでなければならない というルールはない。執刀開始の挨拶に患者名・術式・部位を加え実施することを提案する。 [術者・受持医］ ② 手術部位の 間違いを防止す る為に、手術部 位のマーキング についてルール を決め、徹底し ている。 油性マジックで身体に記載していることが、気にかかる。 部位を記載したテープを患者に貼付し、確認できるようにしていた。 Ａ マーキングは事前に病棟で診療科により実施されている。マーキングは赤マジックで表示されている。 手術室での申し送り時に確認しようとしたが入口で確認できないケースもあった。 扁桃摘出などやむを得ない手術以外はすべて行えている。 Ｂ マーキングは院内で統一されたものはない。部署毎に行われている。 -49- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 ② 手術部位の 間違いを防止す る為に、手術部 位のマーキング についてルール を決め、徹底し ている。 診療科が主体のため、科によって温度差がある。手術部あるいは病院が中心になって、ルール作りを徹 底されることを推奨する。「医療安全管理マニュアル」に明文化されるとよい。 ディスカッションを重ねた後に、「マーキングを過信しない」ための工夫（チェックする時期を複数回 設ける・ダブルチェックを誰と行うのか、チェック者のサインを残す）がされている。 単一臓器については行われていない場合がある。患者誤認防止等、事故を防止するためのルールの検討 が望まれる。 診療科によりバラツキがある。→マーキングの実施は診療科に任せている。 手術部位のマーキングが診療科個々の判断で実施されているため、マーキングが完全時実施されている とはいえない。 手術部位のマーキングについては、顔面（眼科等）のマーキングはなかったようである。 Ｂ ルールは決められれている。左右の別が無い部位や腫脹や腫瘤、変形、傷などが外見から判別できる場 合はあえてマーキングをしていない。 一部の診療科では徹底されていない。 マーキングを施行している科としていない科がある。 ほぼできているようであったが、眼科と内科症例の手術では徹底されていないようであった。 徹底がされていない。 全例行う予定であるが、まだ全例で実施できていない。眼科症例の手術部位を手背で行っていることは よく工夫されている。 入室時と手術開始前に合計2回の確認を行っている点は評価できる。ただ、マーキングは通常、患者が 覚醒している状態で、主治医あるいは主治医に準ずる医師が実施する点に意味があると考える。 マーキングに関しては手術部としての取り決めがなく、システム化されていない。手順書を作成し導入 を検討する必要がある。 院内で統一したルールがなく、実施している診療科の方法にまかせている。 眼科など一部の術式・診療科のみが実施していた。 Ｃ 診療グループが自主的に一部行っている。手術部としてのルールは定められていない。診療グループに よっては、左右の別がある手術においてもマーキングが行われていない。 術前マーキングが実施されていない。部位間違いを防止するために必要と思われる。 マーキングの徹底はされていなかった。各科のルールでなく病院全体で取り決めを検討したほうがよい と考える。マニュアルへの記載も必要である。 各診療科に任されており、マーキングはルールとなっていない。 ③ 麻酔導入前 に手術室へ入室 し、患者の確認 を行っている。 主治医の入室がやや遅くなる傾向にある。 Ａ 患者入室の際は主治医・病棟看護師・麻酔科医・手術室看護師で患者確認を行っていた。 診療科医師の協力体制が徹底されていた。 Ｂ 手術室入室、退室の際には主治医が全例同伴してくるのは評価できる。麻酔導入前までに各部屋で患者 の確認が出来ない状況のようである。確実にその部屋で手術を行なうためにも、麻酔導入前に再度確認 する環境を整える必要がある。 全例行う同意を得ているが、実際は主治医・担当医不在の場合があり、患者を待機させることがある。 Ｃ ④ 体位を取る 前に術式と手術 部位を確認して いる。 特定の診療科のみで実施されている。 見た範囲では、確認できていた。 Ａ WHOの安全確認に準じた確認が行われている。 -50- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 ④ 体位を取る 前に術式と手術 部位を確認して いる。 一部体位を決定してから確認している。 タイムアウトを実施している。 Ｂ 手術室に掲示されている術前チェック項目に、④の内容が含まれていない。 体位をとる前には確認していないが、麻酔導入前には確認できている。 徹底がされていない。 執刀直前に手術部位を確認しているため、タイミングとしては遅い。 2度目のタイムアウトは、体位をとる前ではなくドレーピング後に行っている。 Ｃ 体位を取る前ではない。術式部位確認はタイムアウト時に確認している。 体位を取る際に術式と手術部位を確認はするが、いわゆるタイムアウトのように呼称しないことが多 い。 タイムアウトと同時に行っている（体位を取る前ではない）。 ⑤ 手術に必要 な画像を提示し ている。 Ａ 電子媒体・フィルムなどで確認している。 画像を提示するためのスペース的な問題もあり、必ずしも全ての画像提示は行われていないが、手術に 必要な最低限の画像は提示されていた。 麻酔導入時の胸部単純レ線、手術部位のCTなどがPACSで表示されていない症例が見受けられた。 Ｂ 訪問した手術事例では、画像が到着する前からタイムアウトを始めていた。 執刀医が術中に必要とするものは見られるようになっている。古いフィルムも端末で見られるというこ とだが、専用の端末は各手術室内にはない。 提示しているが、必要な画像を同時に満足すべき枚数出せているかどうかは確実ではないため、B評価 とした（従来のシャウカステンなら複数同時提示が容易であった）。 ⑥ 針を返却す る時は必ず器械 だし看護師に声 をかけている。 毎回ではないが行っている。針のみ戻る場合は必ず声をかけている。100%徹底できているとはいえな い。 声をかけない場合も時にある。 当院でも同様であるが、術者によって様々なため両者の信頼関係で成り立っている安全なのかもしれな いが、経験年数の浅いスタッフも増えているため、注意喚起する必要がある。 返却する場所は定められているが、声かけはできていない場合がある。 必ず声かけがあるとは限らず、シートに直接載せて返却する場合がある。 診療科が主体のため、科によって温度差がある。 Ｂ 連続して針を返却する場合に、その都度の声かけができていないことがあった。 どちらかというとできている。 看護師に声掛けをしないで針を返却することがまれにあるとのことであった。この点は注意喚起が行わ れていた。また、針刺し防止のためにも、今後対応・工夫が必要であるという意識付けはされている。 ほとんどの場面でできているが、時に不十分な場合がある。医療者間のコミュニケーションの充実が図 れるような環境整備が望ましい。 評価時は概ね実施されていた。自己評価により一部実施されない場合ありとのことだった。 声かけができていない場合がある。 針の返却の祭、必ずしも声掛けが実施されていない。この為、タイミングが合わず、針刺しとなってい る現状がある。対処しようという方向は出ている。 -51- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 ⑥ 針を返却す る時は必ず器械 だし看護師に声 をかけている。 概ねできているが、徹底されていない場合もある。 すべての医師が行えていない。 ほとんどできているが、手術の状況でわずかに達成できないときがあるようであった。 徹底されていない。 診療科によりバラツキがある。→声をかけるよう依頼しているがしてくれない診療科がある。 必ずしも声をかけてはいない。 徹底できていない診療科や状況がある。 必ずしも十分ではない。 Ｂ 声出し確認を実施しているが、必ずしも全ての場面で実施されていない。 声をかけないドクターも若干見られる。 声かけしない医師が少数ながらいる。 常識ということでルール化していないので、B評価とした。 ニュートラルゾーンを利用しているが、時に針刺し事故がある。 徹底がされていない。 必ず声かけができているとは限らない 必ず声かけができているとは限らない。 原則として実施しているが、完全にモニターできたわけではないため、必ずとは言えず、B評価とし た。 声かけが無い場合がある。 Ｃ ⑦ 針は必ず持 針器または鉗子 につけて返却し ている。 今後の課題としてとり組まれることが望ましい。 針の紛失に関しては、磁気を使用、ゴミは翌日まで保管など徹底している。 Ａ 診療科、医師によって使い分けているようで、いずれも、安全を踏まえた方法をとられている。 かなりできている。 全ての手術で対応できない問題であるため工夫がされている。 全てはできていない場合がある 必ず声かけがあるとは限らず、シートに直接載せて返却する場合がある。 徹底できていない Ｂ 持針器または鉗子につけないで針を返却することがまれにあるとのことであった。この点は注意喚起が 行われていた。また、針紛失予防のためにも外回り看護師とのダブルチェック機構を設けるなどの工夫 が必要であるという意識付けはされている。 評価時は概ね実施されていた。自己評価により一部実施されない場合ありとのことだった。 微細な針などは手渡しているが、マニュアルにより、取り扱いが決められている。 ほとんどできているが、手術の状況でわずかに達成できないときがあるようであった。 診療科によりバラツキがある。→一度に複数の針が返却される術式がある。 マイクロの針などはマイクロ下でパッケージに入れることもある。 徹底できていない診療科や状況がある。 -52- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 ⑦ 針は必ず持 針器または鉗子 につけて返却し ている。 小さい針の場合はしていない。 100%の実施ではないということであった。 必ずしも十分ではない。 必ずしも全ての場面で実施されていない。 一部出来ていない医師も見られる。 Ｂ 徹底されていない。また，必ずしも針を持針器に装着して返却することが安全ではない場合もあり、 ケースバイケースである。 手渡ししている場合もある。 針は、シート等に直接返しているときがある。 徹底がされていない。 原則として実施しているが、完全にモニターできたわけではないため、必ずとは言えず、B評価とし た。 鉗子につけていない場合がある。 ⑧ 体内異物遺 残を防止するた めに、術後Ｘ線 撮影に関する ルールを定め、 徹底している。 体表は行わない。 器械・ガーゼのカウント方法や遺残防止のＸ線撮影などが明文化され、実施されていた。 Ａ 手術部所属の放射線技師がいないが、必要時、放射線部より技師が来ている。 今後症例が増加した場合には、手術室の効率的な運用を考えると1名の常駐放射線技師のみでは処理し きれない場合が生じる可能性がある。 術者の最終判断に任されていて明文化されていないということであるので、院内で統一ルールとして取 り扱うと更に良い。 一部、口腔外科においてルール作成されていなかった。11月からは統一される。 レントゲン撮影を実施することの取り決めはあるが、夜間などは医師によるレントゲン撮影となるため 徹底できていない。 Ｂ 主治医が必要とする場合、撮影するとのことであった。 レントゲン確認の統一が望ましい。 現時点では、手術診療科ならびに麻酔科医師による確認の記録を残す仕組みがない。この点に関する改 善が望まれる。 Ｃ ⑨ 摘出検体の 同定を術者、看 護師の複数で実 施している。 婦人科、泌尿器科で行われていないとの話。「安全マニュアル」に明文化し、徹底すべきである。 手順の表示が手術室内にあり、誰でも手順どおりの取り扱いが実施できると考えられた（マニュアル化 されている）。 Ａ 器械出し、外回り担当の看護師が復唱し、作成したラベルもダブルチェックしているのでAとした。 検体に指示伝票をつけ両者で確認し提出している。 かなりできている。 一部、複数で実施できていない場合がある。 Ｂ 医療者間のコミュニケーションの充実が図れるような環境整備が望ましい。誰もが実践できるフロー チャートの作成など検討が必要。 摘出検体に関する取り決めはない。 一部、行われていない場合もある。 -53- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 ⑨ 摘出検体の 同定を術者、看 護師の複数で実 施している。 必ず複数で実施しているとは限らない。 評価者として質問の意図が解りにくかったが、医師が摘出標本を術野からおろす時には、臓器名を言っ ていた。ただし、その同定を看護師も行っているか（あるいは行えるか）については、実際には困難と 思われる。 手術状況によっては医師が確認できない場合もある。 Ｂ 摘出標本は術者から外回り医師へ直接渡されることもあり、この際、看護師は関与しない。 時間外に手術が終わる時にはできない。 リンパ節などの小さい検体の同定までを看護師は行っていない。 徹底がされていない。 Ｄ 診療科の医師のみで実施されている。 [看護師] ⑩ 点滴ルー ト、カテーテ ル、ドレナージ ルートの誤脱や 接続はずれがな いことを確認し ている。 ライン管理は、麻酔医が行っている。看護師は、入室時に麻酔医と共に確認を行っている。 ラインの確認はしっかりと実施されていた。 Ａ 確認されていた。 クローズラインやロック付きの医療材料の導入で標準化し、安全を図っている点は評価できる。 ラインの管理は、接続も含めて麻酔医が実施している。 確認してもはずれた事例がある。 おおむね行えている。 点滴ルートは必ず確認が実施されているが、その他のルートでは実施されていない。 Ｂ 術中に点滴ルートや点滴速度のチェックラウンドに回っておられ、麻酔科医師とのＷチェックとなり効 果的だが、入室時及び退室時の状況確認も必要であり、入室時及び退室時に声だし、指差し確認を行う よう改善が望まれる。 確認は行われているが、時々、ルートやドレーンの接続外れが発生しているとの事であった。 手術状況によっては余裕が無いこともある。 ⑪ 手術室への 移送は麻酔医又 は主治医と共に 行っている。 Ａ 診療科医師の協力体制が徹底されていた。 診療科によって異なる。 麻酔科医と入室時の患者確認を行い、移送する事が原則である。麻酔科医と相談・協力し全症例入室時 確認・移送を行なっていく必要がある。 局麻の時に先に入室させることもある。 手術室の入口までは医師とともに搬送がされていたが、各室までは看護師1人のみであった。 Ｂ 朝一番目の手術開始前には入室患者が多く、手術部入り口には十分なスペースが無いため麻酔科医は手 術室内で待機し、移送は看護師のみで行っていた。他の時間帯では実施されている。 ほとんどできているが、ときには達成できないときががあるようであった。 歩行入室が基本であるため、システム上、受付等での患者受け渡しがない。チェック内容が当施設のシ ステムと一致しない。 全身麻酔に関しては、ほぼ、麻酔科医が立ち会っている （100%ではない）。局所麻酔に関しては、麻 酔時に立ち会うことをルール化していないと思われる。以上よりB評価とした。 手術室入口の患者の部屋番号が示されている掲示板が少し小さく、やや見にくい感じがした。画面が変 わると確認しにくいのではないかと思った。掲示板の前に機械があり、近付きにくい。 わる 確認 く な 思 。掲 板 前 機械 あり、近付き く 。 -54- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 ⑪ 手術室への 移送は麻酔医又 は主治医と共に 行っている。 歩行、車椅子入室を始めてからは看護師のみで移送している。 徹底がされていない。 Ｂ 全身麻酔症例では行われていたが、局所麻酔症例では看護師単独のことがある。 局所麻酔例などでは看護師のみで搬送している。 重症患者は医師とともに搬送しているが、軽症の場合、看護師のみで搬送している。 必ずしも主治医が付き添っているわけではない。 Ｃ 通常は、麻酔科医や主治医が患者に同伴していない。 術前症例検討会の終了時刻と患者搬入時刻が重なるため、入室時に麻酔科医師が立ち会うことができな い。搬入時刻を5分程度ずらすなど、改善の可能性を模索していただきたい。 病棟看護師、手術室看護師の二者で行っていた。 Ｄ 手術室への移送は、一人の看護師だけで実施しているため。医師あるいは麻酔医と共に行うのが望まし い。 病棟看護師と手術室看護師だけで実施している。麻酔前投薬がなく独歩入室しているため医師の関与が ない。 ⑫ ツッペル､ ディスポ・ブル ドッグﾞ、綿球に ついてカウント している。 綿球は体内遺残が生じる可能性がない状況で使用している（手術前の消毒など）。 カウントされており、記録物もあった。 Ａ 安全を考慮した医療材料で対応されており、評価できる。 脳外科で使用しているベンシーツ（呼び名は異なるが脳内で使用する綿状の小さなガーゼ）のカウント が実施されていない。 かなりできている。 十分とはいえない。 徹底されてはいないが、カウント用紙に記入欄があり実施されていた。 体内に挿入する綿球等のカウントは行われている。 Ｂ 綿球についてはすべての症例については行われていなかった。 綿球はカウントしていない。 綿球はカウントしていないが、鉗子を外さず使用し戻ってきたことを確認しているということである。 綿球のカウントの仕方について、工夫が必要ではないか。特に、多くの綿球を使用する扁桃等では要注 意だと感じている。 綿球については確認が行われていない。 Ｃ ⑬ 不潔野に落 ちた針は捨てな いで最終カウン トまで保管して いる。 綿球のカウントができていない。 保管されていた。 Ａ 不潔野に落ちた針や不潔の器械類を入れる容器もきちんと決めてカウントし易いよう、また保管も安全 に行えるよう工夫がなされていた。 外回りが回収し、機器出しとダブルチェック後に破棄することもある。 最終カウントまで保管するよう改善されていた。 Ｂ 最終カウントまで全症例保管することに努めているが、ときにはできていないこともあるようであっ た。 開胸開腹などの手術で行っている。 -55- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 ⑬ 不潔野に落 ちた針は捨てな いで最終カウン トまで保管して いる。 Ｂ 報告後に廃棄している。 Ｃ 室内の危険物入れに廃棄し、カウント表に記録している。 Ｄ ⑭ 手術野で使 用する器械・医 療材料の滅菌状 態を確認してい る。 徹底がされていない。 針刺しなどの危険性を考慮し、確認後に廃棄している。 医療材料の在庫は、年2回チェックを行い、使用時にも確認を行っている。 Ａ 中央材料部での滅菌物とハイスピード滅菌での滅菌物が混在する可能性がある状況なので、滅菌設定の 統一が図られることが望ましい。 確認は比較的徹底している。 滅菌状態の確認はされていたが、看護師1人でのみであり、ダブルチェックはされておらず、読み上げ も行われていなかった。 Ｂ 滅菌物を提供する際に、滅菌日の確認や包装の破損状態の確認が行われずに提供されており、提供直前 の声だし指差し確認行動による安全な物品の提供が望まれる。 機械類はできているが、消耗品に関しては不明である。 ⑮ 摘出検体の 同定を術者、看 護師の複数で実 施している。 Ａ 実施されていた。 比較的徹底している。 摘出検体はきちんと行われている。時に検体なのかはっきりしない場合がある。医療者間のコミュニ ケーションの充実が図れるような環境整備が望ましい。誰もが実践できるフローチャートの作成など検 討が必要 討が必要。 摘出検体に関する取り決めはない。 必ず複数で実施しているとは限らない。 Ｂ リンパ節のひとつひとつまで術者や看護師の複数での同定は困難であり、この調査項目についてはB判 定以上はどの施設においても困難と思われる。 厳密な「同定」の捉え方が分からないが、術者、看護師が複数で摘出検体を確認している。 通常は行っているが手術状況によっては医師が確認できない場合もある。 一部行っている。手術室内での受け渡し時には複数で確認。室外への持ち出しは医師が行っている。 時間外に手術が終わる時にできない。 徹底がされていない。 [麻酔医] ⑯ 申送りに立 会い、患者の氏 名、特徴を確 認、看護師と共 に患者を手術室 へ移送してい る。 中間のドアの中で待機していた。 Ａ 入部入室認証システム（バーコード）が稼動しており、「入部認証」は手術部看護師（研修医同席のも と）が行い、「入室認証」は麻酔科医が行うことで、入部入室管理が適切に施行されている。 WHOの安全確認に準じた確認が行われていた。 病棟看護師、手術室看護師の二者で行っていた。 麻酔医は看護師間の申し送りには立ち会っていない。 Ｂ 朝一番目の手術開始前には入室患者が多く、手術部入り口には十分なスペースがないため麻酔科医は手 術室内で待機し、申し送り・移送は看護師のみで行っていた。他の時間帯では実施されている。 麻酔科医は歩行入室の場合、手術室内で患者の確認をしている。チェック内容が当該施設のシステムと 一致しない。 -56- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 １）手術 ⑯ 申送りに立 会い、患者の氏 名、特徴を確 認、看護師と共 に患者を手術室 へ移送してい る。 ホールでの申し送りは診療科医師、診療科看護師、手術部看護師で行い、麻酔医は患者が手術室に入室 してから患者確認をしている。 Ｂ 全身麻酔に関しては、ほぼ、麻酔科医が立ち会っている （100%ではない）。局所麻酔に関しては、麻 酔時に立ち会うことをルール化していないと思われる。以上よりB評価とした。 申し送りに立ち会っていない。 徹底がされていない。 ⑰ 診療科､患者 名､術式をドア ネームや予定表 と照合､確認して いる。 コンピュータ登録認証システムを使用し確認できていた。 Ａ 手術室前に患者情報が記入された用紙を貼付し、患者誤認予防の工夫がなされていた。 WHOの安全確認に準じた確認が行われ、良好な評価を行うべきである。 ドアネームがなかった。様々な人が入室するので、明示した方がよい。 必ずしも麻酔医ではないが概ね実施されている。 Ｂ ほぼできているが、予定表でなく自分用チェックシートで確認する医師もある。 ドアネームは実施していないのでＢとした。しかし、その理由は理解でき、新たなリスクの要因になる ため、行わないことが妥当と考えられる。 ⑱ 麻酔導入の 前に術者･受持医 が同席している ことを確認して いる。 診療科によりバラツキがある。→必ず麻酔導入の前に術者･受持医が同席していた。 Ａ WHOの安全確認に準じた確認が行われていた。 術者が手術室を間違える恐れがあるので、導入前には同席していることが望ましい。 Ｂ 必ずしも全例できない場合もある。 一部の診療科のみができている。 Ｃ Ｄ 医師の多忙な業務状況も理解できるものではあったが、同席可能な診療科をモデルとし改善に取り組ま れることが望ましい。 術者・受持医は麻酔導入後に入室していた。 -57- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ２）薬品管理 ① 手術に使用 する麻薬、毒 薬、向精神薬に ついては、施錠 保管し、定めら れた担当者が使 用状況を毎日確 認している。 麻酔医が行っているが、薬剤師管理へ移行していく予定である。 看護師長がすべて行っており、負担が大きい。 Ａ 薬剤師による麻薬の管理が実施されている。 専用の薬剤保管室があり、極めて適切であった。 看護師の負担が大きく、薬剤師の常駐が望ましい。 冷所保存毒薬（エスラックス）の管理について改善が必要である。 麻薬の各手術室への払い出し方法に検討の必要がある。 Ｂ 麻薬カートについては、薬剤部が介入していない。重要薬品の管理につて薬剤部を中心とした検討が望 ましい。 11時までの麻薬・毒物の払い出しに関して薬剤師の関与がない。 ② 手術部に保 管されている薬 剤は、薬剤師 が、毎日、在庫 状況や保管状況 等を確認してい る。 Ｃ 巡視時、薬品カートが廊下に置かれ施錠されていなかった。多くの人間が通る場所では危険である。 Ａ 改善済であった。 平日のみ対応している。 1患者1トレーではないため“もれ”が発生することがある。外注業者が在庫管理補充をしていた。 薬剤管理は1患者1トレイ方式が導入され、確実に実施されていた。ただ、手術部は麻薬・ハイリスク薬 などを多く使う部署であることから、薬剤師の常駐による適切な管理を導入することを検討していただ きたい。 薬剤師の常駐による管理が望ましい。 全てについては実施できていない。→手術で使用する薬品管理について、麻薬だけではなく薬剤全てに ついて、手術部に薬剤師が常駐し管理することにより医薬品の安全管理を図ることができる。 麻薬に対する薬剤師確認が週1回というのは改善する必要がある。薬剤師の勤務体制を見直す必要があ る。 手術部内では確認しているが、もう少し薬剤師の関与が望まれる。 Ｂ 麻薬管理への薬剤師の関与が少ない。2010年1月から薬剤師の手術室常駐が決定しているため、今後改 善が見込まれる。 看護師の負担が大きく、薬剤師の常駐が望ましい。 薬品保管庫には、薬品毎の定数が表示されていると良い。薬剤部のいっそうの介入が必要である。 麻酔カートの薬品セット化で、1日1回以上点検、補充等の管理が行われている。また、麻薬や筋弛緩 剤、麻酔剤等のハイリスク薬も、管理簿で管理され、1日1回以上の管理がなされている。輸液等一部の 医薬品は、1日1回ではないが、適度な間隔での薬品管理がなされていた。 薬剤師の確認の記載が不明である。 麻薬、抗精神薬、筋弛緩薬以外に、抗生剤ならびに輸液製剤なども、管理対象に組み込まれれば、なお 良いと考えられる。 定数薬品トレイは薬剤師が補充しているが、薬品カートが廊下に置かれており、筋弛緩薬も入っている が、施錠されていなかった。 手術患者に使用する薬剤は、薬剤部において患者毎にカートを用いて準備されていた。 Ｃ 09年8月から取り組みを始めている。薬剤師に関しては経過中のようであるが、在庫・保管はセット化 されており整理されていた。しかし表示方法が薬事法に則ってないものがあった。 医薬品の安全管理には、さらなる薬剤師の関与が必要である。 薬剤師による薬剤管理はサテライト薬剤室に限られている。 -58- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ２）薬品管理 ② 手術部に保 管されている薬 剤は、薬剤師 が、毎日、在庫 状況や保管状況 等を確認してい る。 薬剤師は常駐していない。 薬剤師のチェック体制が望ましい。 薬剤師が常駐していないため、薬剤を管理しているのは看護師となっている。 Ｃ 麻薬に関しては薬剤師で確認されているが、他の保管されている薬剤については実施されていない。 一部実施。土日祝は行っていない。 麻薬のみ確認されていた。 薬剤師の関与が少ないように見受けられた。 Ｄ 手術部における薬剤師の関与が全くない。 ③ 血漿分画製 剤使用時に「血 液製剤管理簿」 へ記録してい る。 薬剤部管理であり、手術部には管理簿はない。1薬剤1伝票で定数管理である。 使用時には電子カルテを用いて記録し、帳簿は薬剤部にて保管している。 Ａ 現物を確認することはできなかったが、記録されているという説明であり、自己評価以降に改善されて いることがうかがえた。 「特定生物由来製品使用管理表」に記載し薬剤部に提出している。→薬剤部による管理への移行が望ま しい。 事務員による「管理簿」の記入整理がきちんと行われていた。 薬剤部において記録が残されている。 Ｂ 手術部内においては特に記録をしていないが、薬剤部で管理されている。 Ｃ Ｄ 管理簿としてはないが、記録が残されておりロット番号の確認は可能である。 血漿分画製剤使用時の「血液製剤管理簿」等による記録の作成、保管は、薬事法で定められており、改 善が必要である。 実施されていない。 -59- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ３）医用ガス・電 気・空調の管理 ① 医療ガス停 止時の連絡手順 がある。 緊急コール「0」を設定している。 ○ 自己評価時期の結果を踏まえて、連絡手順をフローチャートで示したものが掲示されていた。夜間帯 に、急に医療ガスが停止したとしても、掲示されているフローチャートに従って動くことができるレベ ルのものであった。 現在作成中→すでに作成され、掲示板に表示されていた。麻酔器用酸素ボンベは、臨床工学技士により 3ヵ月毎に点検されている。 防災センターにて24時間管理し、監視盤に業者の緊急連絡先を貼付している。 現在作成中である。 エネルギーセンターに電話をすることになるが、連絡手順と呼べるものはない。病院としての連絡・対 応手順は無い。 × 医療ガスに関する委員会で検討予定である。 連絡手段はある。手順の周知に改善の余地がある。 連絡手順がなかった。 手順の明文化が望まれる。 ② 医用電気安 全通則の遵守と 表示､(BFマーク､ CFマーク)がなさ れている。 メーカーがつけてきたもので管理している。 Ａ 古い機器はどのマーク表示かわからないものがある。ラウンドした結果、ほとんどの機器にマークがな されていた。 表示はなされている。 確認できなかったため、自己評価に従った。 現在の医療機器はモジュールごとにBF、CFが異なっていることもあり、管理にも限界を感じる。その点 では手術室に臨床工学技士が配属されていることで、安全は確保しやすい環境にあると感じた。 すべての機器ではないが、エコーや電気メスは行っている。今後CEが行うようにする。 マークの表示があるものとない物があったが、概ね遵守できている。 Ｂ 全てに表示されているわけではない。また、現在作成中である。代表的な機器にはシールが貼ってあ る。異なるクラスの複合機の評価が課題。 古い医療機器が使用されている。 古い機器には表示のないものがあるとのことだが、実地臨床上問題はないようであった。古い機械には マークのついていないものがあるが、機器の更新により改善されるものと思われる。 古い機器に関してはできていない。 古い機器に関してはマークが付いていないものがある。 一部表示がなかった。 職員を対象とした通則についての講習会の開催と、機器へのラベル貼付が望ましい。 Ｃ 機器にマークがついているものもあるが別途にシール等を貼っていない。 Ｄ ③ テーブル タップ、たこ足 配線を行ってい ない。 取り決めていない。 テーブルタップ（OS用）は使用しているが、たこ足配線は行っていない。 Ａ 設備的に考えられた配線がされており、良く整理されていた。 たこ足配線ができないようにテープでタップの接続を2つに制限しているのは良いアイデアである。 -60- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ３）医用ガス・電 気・空調の管理 ③ テーブル タップ、たこ足 配線を行ってい ない。 各部屋配置のコンセントの数は多く、たこ足は一部あるとのことだったが、延長コードのために使用し ている印象であった。各手術室にはコンセントが十分に設置されており、たこ足配線にならないよう工 夫されていた。 Ａ コンセントから機器までの距離不足して延長コードを使用しているところもありますが､よく整備され ている。 新手術室では行われていない。 付随の電源では届かず、手術に支障をきたす可能性がある場合、使用することもある。 たこ足配線をしない工夫をしている。 電気容量も十分であり、電源の種類も色分けをしてあり、手術室の構造上テーブルタップを使用しても 問題ないと考えられる。 シリンジポンプの充電時などは、たこ足配線である。 確認できなかったため、自己評価に従った。 新病棟は医用コンセントの数を十分に確保しており、改善が期待できる。 全く行っていないというわけではない。たこ足配線とならないように意識付け（取り決め・整備・配 線）はされている。 テーブルタップ等幾つか見受けられたが、手術室などで全ての医療機器電源を壁から取る事は難しく、 止むを得ないところもある。 一部の機器においてやむを得ず行っている。 部の機器においてやむを得ず行っている。 MEセンターでテーブルタップを使用していた。 Ｂ 手術室が古く充分なAC電源でない。 無停電電源コンセントの増設が必要である。 手術部・臨床工学部では審査した範囲では見られなかったが、やむを得ずタコ足配線をしていることも あるということである。 コンセントの数が不十分である。 一部みられる。→工夫はしているが、ME機器が多いと限界がある。 仕方なくたこ足配線になっている部分の整理がやや不十分である。 全くないとはいえない。 シリンジポンプを複数使用する場合はテーブルタップを使用していた。 テーブルタップが使用されている。 たこ足配線は行われているが、テーブルタップの容量と機器毎の消費電力が明示されており、現実的か つ安全な運用と評価した。テーブルタップの使用やたこ足配線を禁止すること自体に問題があると考え る。 監査範囲では適切に行われていた。 十分なコンセントが確保されていないため、やむを得ずたこ足配線になっている箇所が見受けられた。 医療用テーブルタップを用いている。テーブルタップの使用は最小限であり、容量等の配慮もなされて いた。どの施設でも現状はテーブルタップを使用している現状がある。 Ｃ 施設が老朽化し、医療機器の種類が増加しているため、電気系統の対応が追いついていない。 ケーブルの長さが短くて直接電源コンセントに接続出来ない機器と、コンセントの数を超えて機器を使 用する場合にはテーブルタップを使用している。 手術室が広いので 構造上仕方がないが テーブルタップ たこ足配線が数多く見受けられた 手術室が広いので、構造上仕方がないが、テーブルタップ、たこ足配線が数多く見受けられた。 -61- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 他者評価 訪問大学のコメント Ｃ 体温維持装置などの一部の機器についてはコンセントに直接接続しているが、コンセント数が十分ない ために一部の機器についてはテーブルタップの使用を行ってもいる。 Ｄ 電源の数が少ない為テーブルタップでのたこ足配線を行わざるをえない。 １ 手術部門 ３）医用ガス・電 気・空調の管理 ③ テーブル タップ、たこ足 配線を行ってい ない。 ④ 電磁波障害 によって、輸液 ポンプや輸血ポ ンプの誤作動が おこらないよう 整備されてい る。 機器はリース契約であり、定期点検も業者が行っている。 特に問題となるような使い方は確認できず、各種ポンプもEMC規格の機器であった。 Ａ 院内PHSは誤作動が起きないものになっている。 一般に認可されいる範囲で実施されている。 ME機器センターは2005年以降の物で整備されているので問題ない。手術部の古い物が一部できていな い。 確認できなかったため、自己評価に従った。 輸液ポンプは対応品を使用していた。また、輸血ポンプは院内で使用されていないようであった。 電磁波障害の整備はされていない。しかし、使用時の対策はとられている。輸液ポンプや輸血ポンプの 誤作動がおこらないよう個別に対応している。 Ｂ 概ね行えている。 必ずしも十分ではない。 ポンプの点検はMEにより点検されている。 新規（電磁波障害規格適合）のポンプに更新する、電気メスアクティブケーブルをポンプから遠ざけた 配置とするなど運用面を考慮する必要がある。 電磁波障害について特別なシールドはしていない。 Ｃ ⑤ 空調につい ては、清浄度の 確認、定期点検 が行われてい る。 不明。 日本ステリーが1回/年メンテナンスを行っている。 Ａ 特記事項：各手術室にパーティクルカウンターがある。 年1回行われている。 定期点検における空気清浄度の計測頻度が低かった。 Ｂ 清浄度の確認、点検は定期的には行われていないとのことで、フィルターの交換も3～5年ごとには行っ ているが規程はないとのことであった。 塵埃測定は月に一度行っている。 手術部では清浄度の点検を不定期に行っている。塵埃測定を不定期に行っている。 Ｃ 必ずしも十分ではない。 ⑥ 空調につい ては、噴出し圧 モニター作動状 況の点検、確認 が行われてい る。 Ａ 陽圧の点検は年2回実施されている。 旧式な施設設備の中、教職員の取り組みにより補われている。 手術部では行っていないが、設備係が行っている。手術部への評価報告が無い。 Ｂ 外注化されており、書類は手術部と施設課へ届けられている。 必ずしも十分ではない． 噴き出し圧モニターは、無いとのことであった。手術室の築年数が古いため、いたし方ないところでは あるが、手術室内の圧状況が体感で行われており、今後フィルター交換の目安を知る上でも圧モニター の設置が望まれる。 -62- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ３）医用ガス・電 気・空調の管理 ⑥ 空調につい ては、噴出し圧 モニター作動状 況の点検、確認 が行われてい る。 微風ダンパーで確認を行っている。 Ｂ 今回環境モニタリング調査を実施、今後1回/年実施予定を計画されていた。 噴き出し圧モニターは設置していない。 Ｃ 定期的に計画を立て点検を行っていない。 特に点検・確認は行なっていないのため、C評価とした。 -63- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ４）洗浄、滅菌 ① 洗浄・滅菌 器の定期点検は 行われている。 日本ステリーが、年1回メンテナンスを行っている。 年1回の定期点検が行われていた。 Ａ メーカーによる年1回の定期点検が実施されている。 臨床検査技師による洗浄滅菌の定期点検が行われており十分な環境にあると判断される。 定期点検の実施を申請中という事で、今後の対応に期待する。 滅菌器については、定期点検を行っているが、洗浄器については故障時に点検している。 洗浄器の定期点検が行われていない。 Ｂ 定期点検ではなく、異常発生時の点検との事であった。 EOG（ステリバック）、三浦ウォッシャーのみ定期点検を実施している。洗浄器は故障など不具合が発 生したときに点検を行っている。新規洗浄器に対しては保守契約を入れることを検討中である。 MEが少ないので、手術部専任MEが必要である。 一部、実施記録がなかった。 ② 少なくとも 週1回の定期的な 生物学的インジ ケーターによる 滅菌の確認を 行っている。 Ａ 確認を行っていた。 Ｂ 生物学的インジケータによる確認は必ずしも定期的には行われていないことがあった（手術部内の緊急 用ステラッド等）。現在は対応されているとのことであった。 ③ 滅菌不良が 手術室で発見さ れた場合にリ コール方法が確 立されている。 リコール方法について現在明文化したものを作成中である。システムとして追跡可能である。 誰もが実践できるフローチャートの存在があることが望ましい。 Ａ トレーサビリティーは新病院では採用される。医療機器・材料の不具合情報把握のシステムが整備され ている。 コンテナのバリデーションが実施されている。材料部でマニュアル化されている。 手術室で使用した器械のほとんどを材料部で処理し、トレーサビリティーのシステムも導入されてお り、リコール対応もきちんと行われるよう運用されている。 ルールはあるが手順書はない。 リコール体制は整えられていた。 滅菌不良時には対応が確立されているようだが、スムーズな対応・管理という点では明文化する必要が あると思われる。 Ｂ 報告、回収方法、原因追究、対策等の明記がある。 完全には確立されていない。→BIは1回/1週間確認している。具体的に明文化されていない。 確立まで至っていない。 マニュアル作成はなされているが、スタッフへの周知がなされていない。 Ｃ 滅菌物の履歴が残されていなかった。 Ｄ 材料部でのリコール手順に準じた手順書を作成するなどの方法で、改善が可能と考える。 -64- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ５）ME機器の取扱い ① 医療機器の 点検が適切に行 われ、その記録 が保管されてい る。 保守計画を立てて実施し、点検表を保管している。 特定機能病院必須管理機器8品目について行われている。 Ａ 医療機器カルテにてコンピュータ管理できている。 点検簿がPDF化され、電子カルテに保管されている。 MEセンターにて適切に実施されていた。 各科持ち込み機器については、検討が必要であるが、その他の機器については問題がなかった。 中央管理のものについては行われている。中央管理でない機器については不明な部分がある。 手術部においてMEが管理している機器に関しては、年間の保守点検計画を立て、それに準じた形で点検 を実施していた。 すべての機器に対して実施できていない。 電気メスや除細動器等は行われている。今後点検した機器は記録を残すようにする。 点検が行われていない機器が若干あった。 すべての医療機器の点検が行われているわけではない。 Ｂ 点検が行われていない医療機器がある。 全てについては実施できていない。→麻酔器等重点項目は実施している。 汎用性のある機器を中心に点検を行っている。記録に関しては完全でないこともある。 機器の点検は行われ、不具合の記録は残っているが、不具合のない時の点検完了の記録が残していない とのことであった。 少ない人数でできる範囲で実施されているが、適正人員の検討も必要である。 電気メス、生命維持管理装置、滅菌器、温風加温器以外は点検していない。 生命維持管理装置については記録が保管されている。手術室内の多くの医療機器（顕微鏡、内視鏡、電 気メス、ベッド、画像診断装置）は点検が行われていないが、主要なものは適切に行われている。 一部の機器において定期点検が行われていない。 臨床工学技士が常駐していない。 Ｃ 診療科独自で購入した物の中には、保守点検・記録がされていないものもあった。 ② 新規購入機 器の購入時、ス タッフのため安 全使用講習会が 開催され、参加 者名の記録があ る。 臨床工学技士・看護師を対象に勉強会を実施し、参加者名簿を保管している。 実施出来ている。 Ａ 年間計画が立てられている。 ほぼできている。 講習会には、関係者は参加しているが、参加者名の記録はない。 MEセンターを参考に、同様の参加記録を残すことを検討して欲しい。 中央管理のものは行われている。 Ｂ 新規購入時のスタッフへの講習会は行っているが、参加者の記録はしていないとのことであったが、手 術室の臨床工学技士に確認したところ、講習会の名簿はあるとのことであった。 講習会は開催しているが、参加者名の記録が残っていないものもあるため、書式を作成し使用する必要 がある。 出席者の名簿作成がないので 全員に周知されているか不明である 出席者の名簿作成がないので、全員に周知されているか不明である。 -65- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ５）ME機器の取扱い ② 新規購入機 器の購入時、ス タッフのため安 全使用講習会が 開催され、参加 者名の記録があ る。 新人看護師に対するオリエンテーション時に、医療機器の使用方法や処置などの実技演習を行う必要が ある。 全てについては実施できていない。→すべての機器についてすべてのスタッフを対象とはしていない が、担当となるスタッフには講習会を開催しているが、参加者名の記録は無い。 Ｂ 全機器、全職種対象の講習会参加者記録は完璧ではない。 講習会は行われているが参加の確認が不良である。 参加者名の記録までは実施していない。 出席者が少ない。 ③ 設備関連の メンテナンスが 適切に行われ、 その記録が保管 されている。 Ｃ 記録がない。 Ａ 医療ガス、麻酔余剰ガス排出装置等は業者点検による記録を保管している。 メンテナンスとその記録は保管されている。 全ての設備のメンテナンスは行われていない、壊れたらその都度修理に出すことで対応している機器が ある。 中央管理のものは、きちんとなされている。 手術部において看護師が記録の保管をしているとのことであった。 Ｂ 事務部門との連携により、メンテナンスや記録の保管等の強化が望まれる。 定期的・計画的なメンテナンスが実施されていない。 電気系統の設備が十分でない。 全てについては実施できていない。→項目を限定して行っている。 一部適切に実施できていないようであった。 計画的なメンテナンス体制を構築していただきたい。 Ｃ MEが常駐していない。 Ｄ 事務部で管理していることになっているが、記録の保管管理の担当などが不明確である。現在、どのよ うな設備に点検が必要となるのかを関連の業者に確認中である。 ④ 医療機器の 安全管理のた め、臨床工学技 士が常駐してい る。 手術部業務担当技士は4名であり、その中の一業務として配置している。 常駐していないが、MEセンターから毎日1人派遣されオンコール体制がとられている。24時間オンコー ル体制で対応していた。 日中は常駐している（夜間はオンコール）。 ○ 3名の臨床工学士を配置している。 3名（内1名はローテーション）配置されている。2名がそろってオンコール体制をとっている。 全体の臨床工学技士の数は7人で、手術室に3人、透析室に3人、内視鏡に1人を配置しているとのことで あった。 行っていない。 × 臨床工学技士の増員を計り、人工心肺操作などの無い日でも、緊急事態に備えて一名の常駐を確保する 必要がある。 常駐していないが、人工呼吸器には、呼び出し電話番号が貼られていた。 常駐・専従がなく手術機器の高度化への対応が不十分である。 -66- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ５）ME機器の取扱い ⑤ 業者による 機器ごとの取扱 い説明、マニュ アル書の添付等 が整備されてい る。 装置毎にマニュアルを取り付けてある。 実施できている。 Ａ マニュアルが電子カルテ上にあり、誰でも閲覧できるシステムが構築されている。 取扱い説明は行われているがマニュアル添付がされていないものもある。 かなりできている。 マニュアル書が使用後不明になっている機器があるとのこと、再度整備して頂きたい。 古い機器に関しては、取り扱い説明書がないことが多い。 一部古い物に関してはない。 ないものもあったが、業者に依頼しているとのことであった。 取扱い説明はファイルしている。マニュアルのいくつかは機器につけている。 ほとんどの取扱説明書は整備されている。 古い装置が残存している。 Ｂ 全てについては実施できていない。→全ての機器に添付できていないが、ファイル管理はできている。 完備されているわけではない。 古い機器のマニュアルがそろっていない部分があるとのことであった。 最近購入したものについてはきちんと管理されているのでBとした。古い機器に関してはどこの病院で も苦慮していることである。各診療科で購入し、手術部で使用する機器の管理について手術部がルール を決める必要があると思われる。 取扱い説明書、マニュアルなど、誰もがすぐに見られるように整備していただきたい。 マニュアル添付が徹底していない。 一部の機器において不備である。 ⑥ 液体が貯留 しやすい部位に は、対極版を使 用していない。 ⑦ 体温維持装 置による熱傷や 凍傷の防止対 策、安全な温度 設定、安全装置 の点検を行って いる。 Ａ 適切な位置へ使用するよう教育している。 Ａ 安全点検を行い、温度設定が安全に行えるように適時チェックを行っている。 点検は行っている。 使用毎に温度確認と異常の確認を行なっているが、定期的には機種の点検ができていないとのことでし た。 トラブル時には対応できる体制になっており安全は確保されていた。今後は定期的に保守を行えるよう な体制作りを期待する。 Ｂ ゲーマーは、年1回、水の交換や温度設定確認を行っている。ウォームタッチについては、フィルター 掃除を行っている。 古い装置が残存している。 使用開始時に温度設定・接続部の確認は行っているが、定期点検は行っていない。 明文化されておらず、定期点検も行われていない。 安全装置の点検は、業者が要時行う程度とのことであった。 温風加温装置はできている。メディサームはできていない（対策準備中）。 -67- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ５）ME機器の取扱い ⑦ 体温維持装 置による熱傷や 凍傷の防止対 策、安全な温度 設定、安全装置 の点検を行って いる。 安全装置の点検とはどのようなものか分からないため、点検方法を問合わせ中とのことからBとした。 安全装置の点検を行っていただきたい。 Ｂ 適切に管理が行われていると思われるが、できていると判定する程度の確認が十分には行えなかった。 術中30分毎に点検しているが、ME機器として定期点検は行えていない。 Ｃ 臨床工学技士が、毎日、手術室ラウンドを行い医療機器点検を実施しているため、点検項目に追加する ことが望まれる。 不定期的な点検が行われているが、定期的ではない。 -68- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ６）納入業者、外注 業者への対応、指導 体制 ① 担当者、時 間が設定されて いる。 担当は設定されているが、時間の設定は行っていない。 Ａ 一部できていない。→SPD化で設定されていた。 基本的な時間はあるが、それ以外の納入もある。 台帳などは確認できなかった。 基本的には決まっているようであったが、徹底できていないため取り決めを文書で作成中とのことで あった。 時間が設定されていない。 必ずしも十分ではない。 手術担当者と業者が事前に時間調整して対応している。 Ｂ 時間が設定されていない。 2例目以降の手術は開始時間が異なるため、その都度個別に時間設定を行っているとの事であった。 聞き取りをした限りでは、おおむね良好な運用がされていた。 立ち入り許可書を発行し、立ち入りに関しては把握しているが、担当者や時間の設定はしていない。 入退室時間の記録はあるが、時間の設定は行っていない。 受け付けの事務があり、入室のチェックをしている。17時以降はインターフォンで看護師が対応してい 受け付けの事務があり、入室のチ ックをして る。 時以降はインタ ォンで看護師が対応して る。 時間設定は不明。 時間設定がされていない。 Ｃ 担当者が限られているため時間設定は行っていない。 時間の設定できていない。 取り決め等の整備が望まれる。 不必要な出入りは制限されているので、現状のままでよい。 Ｄ 設定していなかった。 ② 入室の指 導、対応が適切 に行われてい る。 業者に対して入室前の更衣等を説明し、手洗い・マスク着用を指導している。 Ａ 一部できていない。→SPD化で指導されていた。 手術部受付でのチェック体制が実施されていた。 診療科によって違い、一部でできていない。 台帳などは確認できなかった。 業者は手術室内への立ち会いで無いときでも、手術室外で待機していることがある。記載のみで入室可 できるシステムはセキュリティ上、問題があると考えられる。 Ｂ 必ずしも十分ではない。 手術室へ入室する、いわゆる業者の立会いに関しては、各科任せではなく、病院として患者に同意書を とる方向で検討していただきたい。 聞き取りをした限りでは、おおむね良好な運用がされていた。 外注業者の時間的な制約や交代後の指導体制の不足がある。 -69- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 １ 手術部門 ６）納入業者、外注 業者への対応、指導 体制 ② 入室の指 導、対応が適切 に行われてい る。 入退室時間の設定は行っていない。 マニュアルを作成し通達しているが、対応が不十分な場合もあるとのことであった。 Ｂ 時間は設定できていないが、入室の管理は行われていた。立会い基準は遵守されていた。 取り決め等の整備が望まれる。 場面は確認できなかったが、聞き取りでは、どちらかと言うとできている。 Ｃ 徹底できていないため取り決めを文書で作成中とのことであった。 -70- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器管理部門 ① 中央管理部 門で管理する医 療機器が明確に され、これらの 機器の貸し出し 状況が把握でき ている。 貸出対象機器に関してはPC等で記録している。 バーコード化される予定があり、大変よい。 電子カルテからも閲覧可能なシステムがあり、高く評価できる。 輸液ポンプ、シリンジポンプ、人工呼吸器について行われている。 機器のカルテ化により貸出状況をコンピュータにて管理している。 Ａ 専用ソフトを用いて、コンピューター管理されている。 機器管理ソフトでバーコード管理している。 CEセンターの管理は良好に行われている。 院内の医療機器管理体制が整備され、輸液ポンプ等も病棟定数配置をせず、貸し出し状況を把握し適切 に中央管理されていた。 MEサービス部が管理している。 Ｂ ② 中央管理部 門で管理する医 療機器につい て、安全性を考 慮した機器の更 新・点検・修 理・廃棄が行わ れ、記録があ る る。 ほとんどはできているが、完璧ではない。 管理対象機器は、購入から廃棄までPC等で記録している。 コンピュータ管理にて点検の実施、廃棄、修理履歴等を管理している。 Ａ 5年計画で予算化されている（充分な予算でないとのこと）。機種の統一化を進めているとのことで あった。 新規購入機器の選定に医療機器管理部が関与し、購入の際は点検計画を立て貸出し業務を行っている。 MEサービス部が管理している。 メンテナンスとその記録は保管されている。 把握はできているが、適切な更新が行われていない。種々の機種がある人工呼吸器は、操作上危険リス クが高いと思われる。更新・点検・修理・廃棄の計画に安全も加味することが望ましい。 耐用年数を考慮しての更新ができていない。 Ｂ 更新・修理・廃棄に関する記録が徹底されていなかった。 予算が付けられておらず、安全性を考慮した更新・廃棄は行えていない。随時改善されている。 購入から廃棄までを一元的に管理できているが、中には古く安全性に欠く装置があった。安全性の向上 した装置への更新が必要である。 輸液ポンプSTC-508は更新が必要と思われる。 廃棄基準を明確にするべきである。 Ｃ ③ 医療機器に 関する情報（添 付文章・取扱説 明書・安全情 報）が管理さ れ、周知するシ ステムが確立さ れている。 更新、廃棄について予算面から計画通りには行かないとのことであった。また更新の病院長への進言は 機器管理センター取り扱い機器については行っているが、全体としてはできていないとのことであっ た。 安全情報等は医療安全管理室と連携をとっている。 中央管理のものは、きちんとなされている。 各月ごとに病棟・外来看護師とME機器中央管理委員会を開催し、情報収集、提示を行っている。また、 安全管理部への報告と、安全管理部会議に出席している。 Ａ 利用状況までは分からないとのこと。 臨床工学センター管理機器はできているが各部署の機器に関しては完全とはいえない。 全ての管理機器に関してではなかったが、ほとんどの機器の貼付文章・取り扱説明書は医療機器管理部 のホームページの検索により閲覧できる。 -71- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器管理部門 ③ 医療機器に 関する情報（添 付文章・取扱説 明書・安全情 報）が管理さ れ、周知するシ ステムが確立さ れている。 中央管理に係る機器においては、よく管理されていた。 Ａ MEサービス部のホームページから抽出できる。 管理と周知はされている。 医療機器安全管理専門委員会の活動で収集した情報を周知するシステムの早期整備が必要である。 情報の収集はされているが、周知システムが確立されているとは言えない。 安全性情報の周知が院内全体に十分なされていない。 電子カルテからも閲覧可能なシステムがあり、高く評価できる。医療機器安全管理責任者との情報共有 をさらに進めていくとよいと感じた。 ほとんどの医療機器に関しては実施できている。 周知するシステムが十分とはいえない。 すべての情報（添付文章・取扱説明書・安全情報）が管理されているわけではない。 Ｂ 十分な管理・周知には至っていない。 医療機器に関する情報の管理、周知するシステムの整備を整えつつある。 ME機器管理部のホームページを作成し、添付文書、安全情報等を掲載することとした。現在周知のため のシステムを検討中である。 情報管理は行っているが、周知のシステムは、まだ不十分とのことであった。 中央管理されている機器に関しては、添付文書など整理をすすめられているが、病棟などで管理されて いる機器に関しては確立されていない。また、周知するシステムについては現在、ME部門で検討中であ 確 在 部 検 あ る。 周知するシステムが不十分であった。 周知するシステムが十分とはいえない。 添付文章・安全情報を周知するシステムが明確化されていない。 ④ 特定機能病 院必須管理機器 8品目に対し、保 守点検計画の策 定と実施状況を 提示できる。 必須管理機器8品目、5品目はMEで管理し、3品目は放射線部で管理している。実施状況は提示できる。 独自に必須管理機器を32品目としてるところは優れている。 放射線関係の機器以外は臨床工学部にて整備されている。 Ａ 点検は行われているが計画的ではない。計画書の策定が行われていない。 積極的に臨床工学技士が関与している。 臨床工学技士が管理している。 かなりの部分はできている。 閉鎖式保育器の管理を望む。 病棟における機器の整備が十分でない。 Ｂ 保育器と除細動器の実施が不充分とのことであった。 保育器についても，今後適切な管理が求められる。 保育器について実施を検討いただきたい。 保育器については急ぎ作成中である。 -72- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器管理部門 ⑤ 新規医療機 器の購入時や新 人看護師の入職 時に、医療機器 の安全使用の講 習会を開催して いる。 新規医療機器は当該医師と看護師に講習会を実施している。医療機器の安全使用については医療安全管 理室と連携し、全診療科で実施している。 医療安全対策室と連携をとり、全職員を対象に講習が行われていた点が高く評価できる。 人工呼吸器・シリンジポンプ等に関して実施されている。 Ａ 新人看護師を対象に医療機器の安全研修、機器の操作講習会を実施している。また新規機器導入時は病 棟ごとに勉強会を実施している。 各部署の要請による講習会も開催され、新規機器の購入時には年間80～100カ所以上行われている。ま た、研修医に対しても年1回で輸液ポンプ・シリンジポンプ・徐細動器などの講習会が行われている。 新人看護師の研修は看護部で行われ、新規医療機器で講習会が必要なものに関してはMEサービス部が 行っている。 すべての新規医療機器について行われているわけではない。 できる限りの対応はしているが、新人看護師の入職時には講習会を行っていない。 Ｂ 新人看護師に対するオリエンテーション時に、医療機器の使用方法や処置などの実技演習に努める。 安全講習会は実施されている。 ⑥ 医療機器の 点検に必要な器 具が備わり、計 測器が適正に管 理されている。 医療機器の校正等に必要な測定器は備わっている。測定器の保守点検は年一度実施している。 Ａ 校正機器も備えてあり、適正に実施されている。 かなりできている。 点検に必要な器具はあったが、計測器はない。異常と判断した場合はメーカーに点検依頼を行っている とのことであった とのことであった。 現在整備中である。 計測機器がほぼ整備されている。 Ｂ 点検に必要な器具が十分ではない。 保育器関係の点検器具が足りないとのことであった。 管理機器（機種）が増加しているため全てのものに対応した点検器具は揃っていないが、主として点検 を実施している機器への点検器具は適切に管理が出来ている。 必要な機器が備わっているが、校正器具が一部不十分である。 Ｃ ⑦ 機器の不具 合の発生時にお ける報告と情報 周知の体制が 整っている。 点検用テスターが無く、計測機器類の購入整備が必要である。 極力、医療安全管理室へ報告している。 発生情報は管理しているが，周知体制が整っているとは言えない。医療機器に関するインシデントは、 リスクマネジメント通信やMEセンター便りで病棟等に周知されていた。 Ａ 安全管理部にて情報管理、調査等が実施されている。 機器の不具合はすべてCEが対応している。また、医療機器に関する不具合情報は、安全管理ニュースと して職員に周知されている。 インシデント報告もしくは現場からの報告が行われている。 かなりできている。 機器の不具合について連絡はほとんど来ていると思われる（情報周知がどこまできたらよいのかが明確 でない）。 Ｂ 部署から不具合発生時の報告はされるが、その情報を院内には報告できていない。 発生時は医療機器管理責任者と医療機器管理部から、各部署に報告されており、明確な取り決めがされ ていない。また、各部署の責任者までには通達されるが、スタッフに行き届いているか把握されていな い。 -73- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器管理部門 ⑦ 機器の不具合の 発生時における報告 と情報周知の体制が 整っている。 ⑧ 夜間/休日の 機器のトラブル に対し、臨床工 学技士のオン コール体制が 整っている。 部署よりME機器管理センターに連絡し、重要な報告は医療安全管理部に伝える体制となっている。 Ｂ 部署により情報周知の体制が異なり、統一されていない。 臨床工学技士が少ない人数で良く対応している。マンパワーの点で余裕がない可能性がある。 実施できている。 Ａ 機器のトラブルや呼吸器の準備、緊急透析などのために夜勤体制が採られている。緊急人工心肺、カテ 業務に関してはオンコール体制が整っている。 PHSによる連絡体制はできているが、病院としての「待機、当直」体制ではないようである。 21年4月1日より、ICUのみ休日及び祭日は10時に勤務している。その他については検討中である。→ICU には病棟へ払い出される人工呼吸器の管理が行われているが、更なる臨床工学技士の配置体制の充実が 望まれる。 平日夜間について自主的に行われている。 専門者はいないが手術部待機要員を決め運用でカバーしている。 人工心肺関連については整っていたが、臨床工学技士が分散して配置されており、連携を取りにくい環 境にあるように感じた。今後の課題である。 病棟に対して周知していないが、その他緊急性のある部署には周知されており、オンコール体制は整っ ている。 夜間・休日のオンコール体制として整えられてはいない。 当番は決まっているが、体制としては十分ではない。 現有要員数では 不可能と感じられるので オンコール体制を視野に入れた増員が必要 現有要員数では、不可能と感じられるので、オンコール体制を視野に入れた増員が必要。 全てのトラブルに対し、対応はできていない。技術支援のためのオンコール体制は整っている。改善向 け検討されている。 Ｂ 限られたマンパワーで可能な限り対応されている。 臨床工学技士の電話番号は周知されているが、オンコール体制ではない。マンパワーの問題である。 現在、透析・浄化・人工心肺についてのオンコール体制は、自主的に対応することとしているが、機器 トラブルについても担当者の自主的な対応に依っている現状である。→オンコール体制のルールあり、 超過勤務としても認められていたが、全ての機器対応とまではいかない。（人工心肺手術は2名オン コール） オンコール体制という名目では無いが、専用の携帯電話で対応している。電話で対応が不可能な場合 は、出勤して対応している。 全員がPHSを携行しているがオンコール体制ではない。 昨年度の指摘事項であり、その後改善のための対策および計画がなされており、早期に改善されると考 えられる。 マンパワーの問題もある。 人員も含め、体制の充実が望まれる。 一部の診療部門においてはオンコール対応になっているが、機器のトラブル等には明確なものがない。 体制は整っていないが、個々に対応。 ICU・ERセンターなど限られた部署でしか行われていない。 Ｃ 人員不足により行っていない。 機器のトラブルに対して、夜間・休祝日の対応は行われていない。 -74- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器管理部門 ⑧ 夜間/休日の機 器のトラブルに対 し、臨床工学技士 のオンコール体制 が整っている。 ⑨ 機器購入時 の評価を行い、 且つ、受入れ試 験を行ってい る。 臨床工学技士における専門業務を夜間休日行える体制を早急に整える必要性がある。 Ｄ マンパワー不足の解消と、マニュアルの整備が必要である。 事務担当者の検品後、保守点検を実施している。 Ａ 機器の購入によっては、他科の医師などとWGを設立し機器の選定を行い、受入れ試験は医療機器管理部 で行われている。 機器購入時の評価及び受入れ試験は行われている。 中央管理以外の機器についてMEが購入に関与できていない。 中央管理のものは行われている。 すべてが実施できているわけではない。 MEセンター管理機器以外は不明である。 いくつかの機器に対しては、受け入れ試験を行っているが、全ての機器に関し購入時評価等は行ってい ない。PTCAサイクルを構築中である。 購入に際して、臨床工学士が関与するシステムが確立されていない。 Ｂ 可能な限り対応されている。 中央管理品目のみ行われている。 新規購入機器について、ME機器管理部の管理機器については試験を行っているが、その他の機器につい ては各部署に依頼している。→自己評の通り。 医療機器管理センター取り扱い機器は出来ているが、各科管理機器については不充分とのことであっ た。 病棟、外来等の把握が不十分である。 各診療科購入機器について、不十分な状況である。 一部行われている。 部署で機器を選んでいることがある。 Ｃ 中央機器に関しては臨床工学部にて行っているが、それ以外の機器に関しては全く把握できていない。 機器購入時の情報が全て入ってくるわけではないため、全てに対してはできていない。 機器購入が各部門で行われており、MEセンターの関わりがない場合もあった。 Ｄ 導入時の評価が行われていない。 ⑩ 医療機器の 立会いに関する 実情を把握し、 基準を遵守して いる。 Ａ 実情の把握や基準の遵守は出来、業者依頼なども適切に行われているが、臨床工学技士自体が立ち会っ ていない業務がまだいくつか残っているようである。 厚労省が作成した立会いの基準に準じて本院の基準を制定している。 かなりの部分はできている。 基準は定められているが、立会いについてMEセンターでは把握できていない。 一部（ペースメーカー、心カテ）は、臨床工学技士とメーカーが混在している。 Ｂ 実情は把握しているようであるが、基準の遵守までは徹底できていない。今後の指導が必要である。 業者の立ち会いを縮小する等、立ち会いに関する意識の高さが伺えた。 手術への立ち会いに関して、患者にICする内容等の共通内容が文書として整えられていない。 一部にまだ立会いが行われているが、状況はおおむね把握できている。 部にまだ立会いが行われているが、状況はおおむね把握できている。 -75- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器管理部門 ⑩ 医療機器の 立会いに関する 実情を把握し、 基準を遵守して いる。 メーカーや部門毎に対応が違い、基準が把握できていない。 MEセンタースタッフが関知するものに対しては遵守しているが、病院全体になると実情を把握できてい ない。 現在も多くの業者が立ち会いを行っている。 ほとんどの立ち会いを把握されているが、詳細は分からない。手術部におけるインプラントに対する立 ち会いは、まだ行われているようだが、有償かどうかは明確でない。 1名が無償でオンコール対応しているようである。技士が少ないため緊急手術に対応する事は困難と思 われる。技士増員が必要である。 Ｂ 立会いに関して実情把握は行い、メーカーとの契約等の対処は行っている。しかし、今後の対応に対し ては未解決のままである。 基準の遵守は進んでいるが、マンパワー不足で不十分である。 全診療科対象なので完璧ではない。 MEセンターが関わっている部分は基準厳守ができていた。 事務部門と医療機器安全管理部門とが連携して、情報共有する体制が望まれる。 必要な部署への人員の配置がされており、対応できていた。 整形外科、胸部外科等一部の機器で立会いが必要なものに対して実施されていない。 Ｃ 実情の把握のみで、その書類管理や対策等の情報共有が出来ていない。 医師からメーカーに依頼し血管造影や手術などに立ち会っている。 Ｄ すべての部門において実情が把握されていない。 ⑪ 輸液ポン プ、シリンジポ ンプの種類が統 一されている。 （必要性が明確 であれば複数種 類でも可） 現時点では複数の輸液ポンプが存在しており、更新の目途はたっているようだが、統一に向け、さらに 推し進めてほしい。 Ａ 実施できている。 輸液ポンプ、シリンジポンプは機種統一おり、中央管理する機器は統一する方針である。 医療機器更新計画の中で機種の統一を図るように努めている。 メーカーはほぼ同一である。 新旧機器が混在しており、安全性能の低いエンドサポート機器の廃棄を基準を明確にし、進めるべきで ある。 統一がなされている。3社に統合されているが、部署移動時の混乱回避なども考慮し、1社に統合できれ ばさらに良い。 統一はできていないが、統一のための更新計画を実施中である。 Ｂ シリンジポンプの統一が不十分だが、次年度に更新予定である。 必要性が明確なものは除いても、非常に古い機種が混在している。新しい機種へ更新が必要である。 機種統一に向けて取り組んでいるが、新商品への移行や購入時期、価格などの兼ね合いにより、機種統 一は困難な現状である。 統一する方向で適宜入れ替えされているが、まだすべてではない。 更新（STC-508）により型番までの統一が進むと思われる。 同じメーカーでも、新旧の機種が入っている。 統一化に向けて、取り組みが必要と考える。 -76- 訪問調査コメント一覧表 Ⅲ 中央診療部門 訪問大学のコメント 他者評価 ３ 医療機器管理部門 ⑫ 医療用ガ ス・電源等の定 期点検を行って いる。 Ａ 医療用ガスの二次側は医療ガス点検者が実施し、一次側は業者が行っている。非常用電源の定期点検も 1年に1回行っている。 定期的な点検実施は行われていない。 点検は行っているが、点検をどの程度行ったらよいかという基準がない。 Ｂ 一部行われている。 -77- ７．集計結果 －自己チェック調査結果－ Ⅰ 全体 １ 医療安全管理体制 １）医療安全管理部門の体制 ① 専任リスクマネジャーの人数 2 7 ② 専任リスクマネジャーの内訳（重複回答可） ａ 医師・歯科医師 4 13 10 28 20 1名 2名 3名 4名 0名 1名 2名 ※その他は兼任副室長等 ② 専任リスクマネジャーの内訳（重複回答可） ｂ 薬剤師 ② 専任リスクマネジャーの内訳（重複回答可） ｃ 副看護部長 0 0 5 6 36 37 0名 1名 2名 0名 ② 専任リスクマネジャーの内訳（重複回答可） ｄ 看護師長 1名 2名 ② 専任リスクマネジャーの内訳（重複回答可） ｅ 副看護師長 0 4 4 12 30 34 0名 1名 2名 0名 -79- 1名 2名 ② 専任リスクマネジャーの内訳（重複回答可） ｆ その他 0 ③ 専任の事務職員が配置されている。 1 8 34 41 0名 1名 ○ 2名 × その他は兼任副室長内科系医師1名、外科系医師1名 ④ 医療安全のための適切な予算措置がとられ ている。 6 ⑤ 次期専任リスクマネジャー養成のための体制 がある。 8 18 7 8 10 16 11 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑥ 感染対策部門と医療安全管理部門との連携 が取れている。 ⑦ 医薬品安全管理責任者は医療安全管理の委 員会と連携が取れている。 0 0 4 0 7 10 28 35 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -80- ２）インシデント報告体制とPDCAサイクルの実践 ① インシデント報告システムがオンライン化され ている。 ⑧ 医療機器安全管理責任者は医療安全管理の 委員会と連携が取れている。 0 0 1 9 33 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない 41 ○ ② 各部門のリスクマネジャーは、インシデント報 告の内容を把握している。 ③ 各部門内でインシデント分析やフィードバック を行う体制がある。 0 0 × 0 12 0 21 21 30 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ④ 病院全体で有害事象を検証するしくみがあ る。 ⑤ インシデントを病院全体で分析・検討し、医療 安全のルール化や、システム改善に役立ててい る。 0 0 6 3 0 10 33 32 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -81- ３）医療事故が発生した場合の対応 ⑥ 医療安全対策の効果を定量的に評価してい る。 ① 緊急又は重大事態が発生した場合の対応（緊 急連絡網を含む）等について、明文化され、職員 に周知されている。 0 3 8 0 2 11 40 20 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 緊急又は重大事例について、改善や説明責 任に資するために、院内の多職種で検証してい る。 0 ③ 原因究明のための事故調査委員会を設置す る規程がある。 0 0 41 42 1 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ○ ④ 必要に応じて、原因究明のための、外部委員 が参加した事故調査委員会を設置できる。 × ⑤ 必要に応じて、外部に公表する規程・手順が ある。 0 3 39 42 ○ × ○ -82- × ２ 診療体制 １）患者の受持ち体制 ① 患者の日常的診療の中心は、研修医が主体 となっていない。 0 ② 助教は、常勤の上席医師として、受持ちグ ループの他の構成員を適切にリードする役割を果 たしている。 0 0 0 2 2 40 40 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 大学院生や研究生が入院患者の日常的な診 療の中心となることはない。 ④ 診療活動の急増や研究活動の活発化等のた めに、医師のマンパワーが不足することはない。 0 0 0 8 3 17 22 34 できている どちらかというとできていない どちらかというとできている できている どちらかというとできている できていない どちらかというとできていない できていない ⑤ 病院全体として見た場合、教員の勤務状況は 診療と研究・教育のバランスを保っている。 ⑥ 教員の評価は、教育や診療より論文業績の みが評価される傾向にはない。 1 6 1 4 0 12 29 31 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -83- ⑦ 診療科長は、所属する医師の勤務実態を的 確に把握している。 0 ⑧ 医師（研修医を除く）の度を超した過重労働 （週80時間以上）は見受けられない。 0 0 6 8 19 23 28 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ２）夜間の診療体制 ⑨ 医師（研修医を除く）のマンパワーの適正配分 を行っている。 1 ① 病棟の当直医の要件は、研修医や大学院生 の医師ではないこととされている。 0 11 3 15 25 38 できている どちらかというとできていない どちらかというとできている できている どちらかというとできている できていない どちらかというとできていない できていない ② 当直医への引き継ぎが、必ず行われている。 （できている、どちらかというとできているの場合は 次項へ） 0 a 引継ぎは引継簿や当直日誌で必要事項を記 入し、直接口頭でも行われている。 0 0 2 17 25 15 25 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -84- ③ 当直医は定時に病棟へ行っている。 ④ 病棟の当直医を呼びにくいなどの風潮はな い。 0 0 0 0 15 16 26 27 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑥ 当直者の当直明けの業務について負担軽減 などの配慮をしている。 ⑤ 夜間における複数の救急患者の診療にあたって は、夜間の看護管理のための当直看護師長に応援を 求めることが出来る体制になっている。 0 0 1 4 6 38 5 30 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑦ 当直回数は、適正な範囲内（週1回程度）で行 われている。 ⑧ 当直者の仮眠環境などの整備が行われてい る。 1 0 2 0 13 16 24 28 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -85- ３) 院内救急体制 ⑨ 診療科長は、所属する医師の夜間の勤務実 態を把握し、適切な措置を講じている。 ① 院内全体で共通の救急コール方法がある。 （○の場合は、次項へ） 0 0 0 17 25 42 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ○ a 救急コール事例や心肺蘇生に関して、事例の 報告システムがある。 × b 救急コールや心肺蘇生事例に関して、事例の 検証を行う院内体制がある。 10 19 23 32 ○ ○ × ② 二次救命措置（ACLS）の教育が院内で行わ れている。 ③ 救急カートが各部署に配置され、医薬品が標 準化されている。 2 3 39 ○ × 40 ○ × -86- × ４) チーム医療 ① 診療科を超えた診療体制を構築できる体制が ある。 ② 各部署で職種を超えたカンファレンスが行わ れている。 0 0 0 3 16 15 24 26 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 病院全体で、死亡や合併症等に関するカン ファレンスが行われている。 ④ 合同手術やハイリスク手術において、複数診 療科や麻酔科を含めカンファレンスや連携協力体 制がとれている。 0 0 5 10 20 9 22 18 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ５)クリティカル・パス ① 患者用パスを作成・使用している。 ② 各診療科においてパスの評価・改良を行って いる。 0 4 2 1 11 13 26 27 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -87- ③ パスが電子化されている。 ④ 治療・看護の継続性が保てるように地域連携 のためのパスを作成・使用している。 7 12 6 11 12 13 10 13 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ６）インフォームド・コンセント ① インフォームド・コンセントに関して検討する委 員会がある。 ② 高度医療や新たな医療行為を行う場合、倫理 委員会の承認や患者へのインフォームド・コンセン トを十分に行っている。 0 0 5 17 25 37 ○ × ③ インフォームド・コンセントに関するガイドライン がある。 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ④ 病院として、同意を取るべき手術・麻酔・処置 等が定められており、明文化されている。 1 7 4 22 15 35 ○ × -88- できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ⑤ 病院として、説明文書、同意書の書式が定め られている。 ⑥ 複数の診療科で医療を行う場合、両者がイン フォームド・コンセントの場に同席するルールがあ る。 1 19 23 41 ○ ○ × ⑦ インフォームド・コンセントは看護師が同席す るなど複数の医療従事者で行っている｡ × ⑧ 必要に応じて、心理的なサポートができる職 員が同席できる体制がある。 0 4 9 18 24 29 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ○ × ７）臨床倫理 ① 終末期医療や宗教上の輸血拒否等の臨床上 の倫理的問題を検討するシステムがある。（○の 場合は、次項へ） a 検討する委員会がある。 0 8 34 ○ 34 ○ × -89- × b マニュアルやガイドラインがある。 c 必要に応じて、迅速に相談できる体制があ る。 0 4 1 16 17 30 ○ × -90- できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ３ 患者の参加等を通じた安全性の向上 １）患者参加促進のための体制整備 ① 医療や疾病に関する情報入手のための患者 図書館を設置している。（○の場合は、次項へ） a 患者図書館に医療に関する書籍やパンフレッ トをおいている。 1 14 28 27 ○ ○ × b 患者図書館に相談員が配置されている。 × c 患者図書館等からインターネットにアクセスで きる。 3 13 15 25 ○ ○ × × ２）医療安全のための患者参加の促進 ② セカンドオピニオンについて相談する窓口が ある。 ① 患者確認について、患者に協力を求めてい る。 0 0 0 3 39 42 ○ × -91- できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ② 投与される薬剤について、患者自らがその内 容を確認するように啓発している。 ③ 患者に自分が受ける検査や治療について疑 問がある場合は、遠慮せず医療者に質問するよう に啓発している。 0 0 3 2 12 14 26 27 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ３）診療情報の共有 ① 入院中に患者が自分の検査データなどを医 療情報システムを通して閲覧することができる。 ② 患者自身の薬剤アレルギー情報を、「アレル ギーカード」などの形で患者に渡している。 0 3 3 8 23 23 13 11 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ４）患者相談 ① 患者相談の内容に応じて、問題解決が図られ ている。 1 ② 患者相談の対応について、対応する職員への 教育が行われている。 0 0 7 11 30 16 19 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -92- ４ 診療情報管理と医療情報システム １）医療情報システムの導入状況 ２）診療記録の内容や形態等～紙・電子媒体共通項目 ① 診療記録の媒体について ① 診療記録には、診療に係る記録が遅滞無く （当日中の診療に係る記録は当日中に）且つ正確 に記載されている。 0 1 9 1 19 22 32 全て電子媒体 全て紙媒体 できている どちらかというとできている 電子媒体・紙媒体が混在 どちらかというとできていない できていない ② 医師は毎日記載している。 1 ③ 診療記録には以下の情報が含まれている。 a 診断の根拠となる患者の主観的訴えと理学 所見や検査所見などの客観的情報 0 1 0 12 15 26 29 できている どちらかというとできていない どちらかというとできている できている どちらかというとできている できていない どちらかというとできていない できていない ③ 診療記録には以下の情報が含まれている。 b 検査や治療の目的や実施する根拠 ③ 診療記録には以下の情報が含まれている。 c 実施した検査や治療の内容 0 0 2 0 12 18 22 30 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -93- ③ 診療記録には以下の情報が含まれている。 d 検査結果や臨床経過及びそれに基づくその 後の治療方針 ③ 診療記録には以下の情報が含まれている。 e 患者家族への説明及びインフォームド・コンセ ントに関する内容 0 0 1 0 12 17 25 29 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ④ 主治医・担当医等の氏名と連絡先が、診療記 録に明記されている。 ⑤ 記載方法としてPOMRが取り入れられている （問題点リストが活用され、問題点ごとの治療計画 がたてられている）。 0 4 3 6 8 29 21 13 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑥ 経過記録はSOAPで記載されている。 ⑦ 診療記録は、医療従事者だけの目に触れるこ とを前提としたような伝言ノートやメモになっていな い。 0 0 3 0 14 22 17 28 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -94- ⑧ 感情的コメントは書かれていない。 0 ⑨ 略語や外国語の使用は必要最小限にとどめ ている｡ 0 1 0 10 12 30 31 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ３）紙媒体の診療記録を使用している場合 ⑩ 退院時要約は入院中の経過が的確に把握で きる内容である。 0 ① 診療記録は1患者1診療記録になっている。 0 4 19 23 29 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ○ ② 診療記録は中央管理されている。 1 × ③ 診療記録は全科統一（共通）の用紙が決めら れている（ただし、診療科固有の検査記録用紙等 は含まない）。 0 2 2 30 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない 31 ○ -95- × ④ 退院時要約の病院共通の項目について様式 が決められている。 ⑤ 診療記録には手術記録等の必要な書類が全 てファイルされている。 1 1 0 7 25 32 ○ × ⑥ 帳票類や検体等は所定の場所に整理されて おり、カルテのポケットは空である。 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ⑦ 医師・看護師等、医療従事者全員で、時系列 に経過用紙に記載がなされている。 1 1 0 6 7 13 19 19 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑧ 診療記録に追記を行った際には、時系列に正 しい場所に記載されている。 1 ⑨ 診療記録の内容を修正した場合、修正者名と 修正前後の記載内容が分かるようになっている。 1 0 0 8 10 22 24 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -96- ⑩ 鉛筆、修正液、塗りつぶしは使用していない。 ⑪ 読める字で書いてある。 0 0 0 0 2 14 19 31 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ４）電子媒体の診療記録を使用している場合 ⑫ 患者の禁忌情報に関して異なる職種や部門 間でも共有できる工夫が診療記録上なされてい る。 1 ① 指示だし(変更や中止を含む）後に、そのこと を現場の実施者に伝達する手順が定められてい る。 0 0 1 12 14 18 28 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 指示の変更が、実施前にシステム上で確認で きる。 ③ 患者と医療行為（注射や輸血等）との照合確 認を医療情報システムで行える。 6 14 27 ○ 35 ○ × -97- × ④ 医療情報システム上に、患者に実際に行われ た医療行為が記録されている（実施記録）。 ⑤ 禁忌情報（薬剤・食物・検査等）、治療方法やケアに影響を与え る情報（易骨折性、プロトロンビン時間等）、告知等の情報が病院 情報システムによって関係部門で共有され、活用できるようになっ ている。 1 3 3 20 17 38 ○ × ⑥ 患者の疾病や病態を反映した警告システム （造影剤検査時の腎機能評価等）を導入してい る。 5 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ⑦ 熱型表がある。 2 13 14 9 39 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ○ ⑧ 検査データが時系列で表示される。 × ⑨ 内服薬が時系列で表示される。 0 3 38 41 ○ ○ × -98- × ⑩ 注射薬が時系列で表示される。 ⑪ 記録の修正が明らかにわかる、もしくは修正 ログをとっている。 1 0 40 41 ○ ○ × ⑫ 同意書を電子保存している。 × ⑬ 非電子情報をスキャンする時の確認体制があ る。 15 20 21 26 ○ ○ × ⑭ 入力責任者のIDやパスワードが、他の者に安 易に使用されないシステムになっている。 × ⑮ IDやパスワードの違反使用に対しての罰則規 程がある。 7 19 22 34 ○ ○ × -99- × ⑯ 医療情報システムに自動ログオフ機能があ る。 ⑰ 個人情報保護の観点から、漏洩防止やウイ ルス対策システムがある。 1 9 32 ○ 40 ○ × × ５）診療記録の管理・監査体制 ⑱ 医療情報システムの医療安全に関する機能 について定期的な見直しや有効性の検討を行っ ている。 ① 診療記録管理委員会又はそれに準ずる委員 会が設置されている。 0 5 1 19 17 41 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ○ × ② 診療記録の管理や記載方法に関する規定や ルール等が明文化されている。 ③ 診療記録の記載に関して 医長、チーフレジデ ントレベルでの一次監査が行われている。 0 0 11 2 7 29 8 27 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -100- ④ 診療情報管理士や診療記録委員により退院 診療記録に対して二次監査が行われている。 ⑤ 退院時要約が定められた期間内に作成され ている。 0 0 6 4 18 19 23 14 2週間以内作成率 できている どちらかというとできている 75‐100％ どちらかというとできていない 50‐75% ⑥ 診療記録管理部門は返却期限の過ぎた入院 患者の診療記録について速やかに督促している。 0‐25% ⑦ 診療記録管理部門から指摘された診療記録 の不備に対して医療従事者は速やかに対処して いる。 0 12 25‐50% できていない 1 2 5 22 14 28 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ６）診療記録に関する教育 ① 診療記録に関する卒前教育が行われている。 ② 診療記録に関する卒後教育が行われている。 0 0 2 2 16 21 19 24 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -101- ７）個人情報保護 ③ 新規採用者へのオリエンテーションが実施さ れている。 ① 診療に関係のない患者情報の閲覧に関する 制限がある。 0 0 6 6 2 10 24 36 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 患者情報の院外への持ち出し禁止のルール がある。 ③ 診療記録や患者情報の紛失が無い（平成20 年度）。 2 16 26 40 ○ ○ × × ８）診療情報の二次利用 ① 医療従事者への研究、教育、診療のための情 報提供が可能である。 1 ② 臨床評価指標や経営指標等のデータ抽出が 可能である。 0 0 4 6 15 23 35 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -102- ③ 医療の質の評価（クオリティ・インディケーター の測定）を行っている。 7 ④ 医療の質に関するデータを院外に公開してい る。 5 12 8 18 5 16 13 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -103- ５ 医療安全に関する教育・研修 １）新卒者 ① オリエンテーションにおいて、医療安全の教育 を行っている。（できている、どちらかというとでき ているの場合は、別表5-1)-①に記入） 0 ② 研修医に対して、医療機器の使用方法や処置等 の実技演習がある。（できている、どちらかというとでき ているの場合は、別表5-1)-②に記入） 0 1 2 9 3 29 40 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 看護師に対して、医療機器の使用方法や処置等 の実技演習がある。（できている、どちらかというとでき ているの場合は、別表5-1)-③に記入） 0 0 5 ※５－１）－①～③の詳細は 次ページ別表を参照 37 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ２）中途採用者 ① 入職時に医療安全に関する講義を行ってい る。 0 0 20 22 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -104- 別表：5-1)-①オリエンテーションにおける医療安全教育 研修医 大学5 ○ ○ ○ ○ 大学6 ○ ○ ○ ○ 90 ○ 60 医療安全管理の 基本と実際 60 ○ ○ 重要ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ、患 者取り違え、左右 間違い、異型中 血、端薬、体内遺 残 60 ○ 院内で行われて いる医療安全対 策に関する具体 的なﾙｰﾙについ て ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 医療安全管理 の基本と実際 60 ○ ○ ○ ○ 患者とのﾊﾟｰﾄ ﾅｰｼｯﾌﾟ・倫理 面 60 ○ ○ 院内で行われ ている医療安 全対策に関す る具体的なﾙｰ ﾙについて 90 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 60 ○ ○ ○ ○ -105- ○ ○ 院内事故調査 委員会につい て、部署のﾘｽｸ ﾏﾈｼﾞｬｰの役 割、患者・家族 のわかりやす い説明、医療 安全支援ｾﾝﾀｰ について、医療 法に基づく医 療安全研修、 院内救急ｼｽﾃ ﾑについて、緊 急時の対応ﾏ ﾆｭｱﾙ、身体抑 制について、無 断離院時の対 応について、苦 情 患者相談 情・患者相談 の実際、暴力・ 暴言への対応 について 40 ○ ○ ○ ○ ○ 医療安全管理 の基本と実際 60 ○ ○ ○ ○ 60 ○ 90 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 60 ○ ○ ○ ○ 時 間 分 院内で行われ ている医療安 全対策に関す る具体的なﾙｰ ﾙについて 90 60 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ○ ○ 院内事故調査 委員会につい て、部署のﾘｽｸ ﾏﾈｼﾞｬｰの役 割、患者・家族 のわかりやす い説明、医療 安全支援ｾﾝﾀｰ について、医療 法に基づく医 療安全研修、 院内救急ｼｽﾃ ﾑについて、緊 急時の対応ﾏ ﾆｭｱﾙ、身体抑 制について、無 断離院時の対 応について、苦 情 患者相談 情・患者相談 の実際、暴力・ 暴言への対応 について 40 ○ ○ ○ 医療安全管理 の基本と実際 30 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 時 間 分 ） ○ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 （ ○ 40 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ） ○ ○ ○ ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 （ ○ ○ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ） 大学4 ○ ○ 院内事故調査 委員会につい て、部署のﾘｽｸ ﾏﾈｼﾞｬｰの役 割、患者・家族 のわかりやす い説明、医療 安全支援ｾﾝﾀｰ について、医療 法に基づく医 療安全研修、 院内救急ｼｽﾃ ﾑについて、緊 急時の対応ﾏ ﾆｭｱﾙ、身体抑 制について、無 断離院時の対 応について、苦 情 患者相談 情・患者相談 の実際、暴力・ 暴言への対応 について 時 間 （ 院内で行われ ている医療安 全対策に関す る具体的なﾙｰ ﾙについて 60 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） ○ 重要ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ、 患者取り違え、 左右間違い、 異型中血、端 薬、体内遺残 ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 事務職員 （ ○ 40 医 療 事 故 へ の 対 応 ） ○ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 （ 180 ○ 院内事故調査委 員会について、部 署のﾘｽｸﾏﾈｼﾞｬｰ の役割、患者・家 族のわかりやす い説明、医療安 全支援ｾﾝﾀｰにつ いて、医療法に基 づく医療安全研 修、院内救急ｼｽﾃ ﾑについて、緊急 時の対応ﾏﾆｭｱ ﾙ、身体抑制につ いて、無断離院 時の対応につい て、苦情・患者相 談の実際、暴力・ 談の実際、暴力 暴言への対応に ついて 時 間 ） ○ 手術室におけ る安全管理、 処方ｵｰﾀﾞｰ時 の注意点、診 療記録記載の 基本、医療安 全管理の基本 と実際 具 体 そ 的 の に 他 記 述 技師（技士） （ ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ） ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 （ ○ 70 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ） ○ ○ ○ 医療ﾁｰﾑにつ いて、医療事 故と医療過 誤、院内事故 調査委員会に ついて、診療 記録と役割と 重要性、研修 医が単独で 行ってはいけ ないこと、処方 表記の解釈の 間違いによる 薬剤量の間違 い、抗がん剤 治療での取り 決め事項、共 通ﾚｼﾞﾒﾝ投与 指示表、研修 医に対する判 例、患者と紛 争にならない ための対話 時 間 薬剤師 （ ○ ○ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） 大学3 ○ ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ 大学2 ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） 大学1 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 看護師 60 院内で行われ ている医療安 全対策に関す る具体的なﾙｰ ﾙについて 90 別表：5-1)-①オリエンテーションにおける医療安全教育 研修医 ○ ○ ○ ○ ○ 看護技術研修 ○ ○ ○ ○ ﾎﾟｹｯﾄﾏﾆｭｱﾙ、eﾗｰﾆﾝｸﾞ、RM全体 会議内容の周知 ○ ○ ○ ○ GRMが講義して いる。 ﾎﾟｹｯﾄﾏﾆｭｱﾙ、 e-ﾗｰﾆﾝｸﾞ ○ GRMが講義し ている。 60 185 480 医 療 事 故 へ の 対 応 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ○ ○ ○ ○ 120 ○ ○ ○ ○ ○ 185 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ﾎﾟｹｯﾄﾏﾆｭｱﾙ、 e-ﾗｰﾆﾝｸﾞ、RM 全体会議内容 の周知 ○ ○ ○ ○ ﾎﾟｹｯﾄﾏﾆｭｱﾙ、 e-ﾗｰﾆﾝｸﾞ、RM 全体会議内容 の周知 ○ ○ ○ ○ GRMが講義し ている。 ○ ○ ○ ○ GRMが講義し ている。 -106- 90 時 間 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 事 故 へ の 対 応 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 90 時 間 分 事務系職員に ついては、医 療行為に直接 係わることがな いので、一般 的なｵﾘｴﾝﾃｰ ｼｮﾝにおいては 医療安全の教 育は実施して いない。ある程 度病院の事情 を把握してか ら、医療安全 に関する講習 会等に参加さ せる方が効果 的であると考え ている。 120 185 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） ○ ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ 大学10 220 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ） ○ ○ 時 間 （ ○ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） ○ ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ 大学9 ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） ○ 370 禁忌・禁止事項ﾘ ｽﾄ、医療事故に 関わる法的責 任、医療事故防 止のためのｼｽﾃﾑ ｱﾌﾟﾛｰﾁ、看護師 の役割と責任、ﾘ ｽｸﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄの目 的、院内ﾏﾆｭｱﾙ の紹介、ﾘｽｸﾏﾈ ｼﾞｬｰの役割、講 習会の紹介、医 療事故及びｲﾝｼ ﾃﾞﾝﾄの定義、ｲﾝｼ ﾃﾞﾝﾄﾚﾎﾟｰﾄの報告 ｼｽﾃﾑ、重大事態 発生時の連絡網 220 と報告の流れ、輸 血の取り扱いと管 理、院内ﾊﾟﾄﾛｰﾙ について、診療記 録の方法、患者 誤認と防止につ いて、ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ ｴﾗｰ、薬剤に関す るｲﾝｼﾃﾞﾝﾄと防止 のためのｼｽﾃﾑ、 ME機器に関する ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄと防止の ためのｼｽﾃﾑ、転 倒転落ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄと 防止のためのｼｽ ﾃﾑ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 事務職員 （ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ） ○ 時 間 （ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） 大学8 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 技師（技士） （ ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） ○ ACLS、麻薬、 向精神薬の使 い方・取り扱 い、医師指示 箋の書き方、 診療録管理と 問題解決型ｶﾙ ﾃの書き方、抗 菌薬の適正使 用、輸液の選 択 血液製剤 択、血液製剤 の使い方、深 部静脈血栓症 の予防、ｲﾝ ﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄ と同意書の取 り方 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ） ○ 時 間 薬剤師 （ 大学7 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 看護師 ○ ○ ○ ○ 医療安全管理 ﾎﾟｹｯﾄﾏﾆｭｱﾙを 配布および講 義 ○ ○ ○ ○ ﾎﾟｹｯﾄﾏﾆｭｱﾙ、 e-ﾗｰﾆﾝｸﾞ、RM 全体会議内容 の周知 ○ ○ ○ ○ GRMが講義し ている。 15 90 別表：5-1)-①オリエンテーションにおける医療安全教育 研修医 看護師 ○ ○ 大学14 ○ ○ ○ 大学15 ○ ○ ○ 290 ○ ○ ○ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ事例に 対する検討会（ｸﾞ ﾙｰﾌﾟﾜｰｸ） ○ 全職種合同研修 として、入職者ｵﾘ ｴﾝﾃｰｼｮﾝ期間に 講義形式で実施 している。 90 ○ ○ ○ 医療安全管理 （集中講義） 病棟においてｵｶﾚ ﾝｽ報告の説明15 分、指示～実施 の安全のための ﾙｰﾙ52項目につ いて各30分の中 に組み込まれて いる。 60 ○ ○ ○ ○ 院内救急ｺｰﾙに ついて 50 ○ ○ ○ 職員研修 新規採用者ｵﾘｴﾝ ﾃｰｼｮﾝにて周知 ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰﾚﾍﾞﾙ Ⅰ研修 ○ ○ 90 ○ ○ ○ 医療安全管理 （集中講義） 60 ○ ○ ○ ○ 院内救急ｺｰﾙ について 50 ○ ○ ○ 大学16 ○ ○ ○ ○ 職員研修 新規採用者ｵﾘ ｴﾝﾃｰｼｮﾝにて 周知 大学17 ○ ○ ○ ○ MMｶﾝﾌｧﾚﾝｽ の参加 大学18 ○ ○ ○ 大学19 ○ ○ ○ 大学20 ○ ○ ○ ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 40 ○ ○ ○ ○ 接遇ｻｰﾋﾞｽ向 上 150 ○ ○ ○ ○ 診療記録 180 ○ ○ ○ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ事例 に対する検討 会（ｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰ ｸ） 180 ○ ○ ○ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ事例 に対する検討 会（ｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰ ｸ） ○ 全職種合同研 修として、入職 者ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ 期間に講義形 式で実施して いる。 ○ 全職種合同研 修として、入職 者ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ 期間に講義形 式で実施して いる。 90 ○ ○ ○ 90 ○ ○ ○ 医療安全管理 （集中講義） 60 ○ ○ ○ 医療安全管理 （集中講義） 60 ○ ○ ○ ○ 院内救急ｺｰﾙ について 50 ○ ○ ○ ○ 院内救急ｺｰﾙ について 50 ○ ○ ○ ○ ○ 職員研修 新規採用者ｵﾘ ｴﾝﾃｰｼｮﾝにて 周知 ○ ○ ○ ○ 職員研修にて 周知 ○ ○ 部門安全管理 部員研修 90 ○ ○ ○ ○ 60 ○ 分 具 体 そ 的 の に 他 記 述 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 事 故 へ の 対 応 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 具 体 そ 的 の に 他 記 述 60 ○ ○ ○ ○ 院内感染予防 60 180 ○ ○ ○ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ事例 に対する検討 会（ｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰ ｸ） 180 ○ 全職種合同研 修として、入職 者ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ 期間に講義形 式で実施して いる。 90 医療安全管理 （集中講義） 60 ○ 院内救急ｺｰﾙ について 50 ○ ○ 職員研修にて 周知 ○ ○ ○ 60 ○ ○ ○ ○ 90 ○ ○ ○ ○ 時 間 分 ○ ○ ○ ○ 60 ○ ○ ○ ○ 270 ○ ○ ○ ○ ○ 20 ○ ○ ○ ○ 50 ○ ○ ○ ○ 60 ○ ○ ○ ○ 60 ○ 90 ○ ○ ○ ○ 90 ○ ○ ○ ○ 90 ○ ○ ○ ○ 90 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ -107- 時 間 分 ） ○ 医療におけるﾘｽｸ ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ ） 大学13 ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 （ ○ 全職種合同研 修として、入職 者ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ 期間に講義形 式で実施して いる。 ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の ） ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ事例 に対する検討 会（ｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰ ｸ） ○ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 時 間 （ ○ ○ 分 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 事務職員 （ 大学12 1025 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 時 間 ） 医療安全、院 内感染、麻薬 管理等 具 体 そ 的 の に 他 記 述 （ ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ） ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 技師（技士） （ ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の ） ○ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 時 間 （ 大学11 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ） 医 療 事 故 へ の 対 応 （ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ （ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 薬剤師 別表：5-1)-①オリエンテーションにおける医療安全教育 研修医 ○ ○ ○ 研修医欄記載 と同様 170 ○ 医療事故、有 害事象の分 類 事例 発生 類・事例・発生 件数等、医療 事故のｴﾗｰ分 析・ｴﾗｰ防止の 方策等 90 ○ 医療情報ｼｽﾃ ﾑ、医療安全職 員研修会参加 100 の必要性、イン スリン管理 ○ ○ 当院のｲﾝｼﾃﾞﾝ ﾄの傾向、ある いは内容を通 して報告の重 要性を伝え、 報告を促す。 ○ ○ 60 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 事 故 へ の 対 応 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ○ ○ ○ ○ 研修医欄記載 と同様 ○ 医療情報ｼｽﾃ ﾑ、医療安全職 員研修会参加 100 の必要性、イン スリン管理 ○ ○ 当院のｲﾝｼﾃﾞﾝ ﾄの傾向、ある いは内容を通 して報告の重 要性を伝え、 報告を促す。 60 ○ ○ ○ 時 間 分 ） ○ 時 間 （ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） 60 ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ ○ ○ 90 医 療 事 故 へ の 対 応 ） ○ 当院のｲﾝｼﾃﾞﾝ ﾄの傾向、ある いは内容を通 して報告の重 要性を伝え、 報告を促す。 ○ ○ ） ○ 180 ○ 170 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ ○ 医療情報ｼｽﾃ ﾑ、医療安全職 員研修会参加 100 の必要性、イン スリン管理 ○ （ ○ 90 ） ○ 170 ＋ 140 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ） ○ 医療事故、有 害事象の分 類 事例 発生 類・事例・発生 件数等、医療 事故のｴﾗｰ分 析・ｴﾗｰ防止の 方策等 ○ 分 時 間 事務職員 （ 研修医欄記載 と同様 ○ ○ ○ ○ 60 60 ○ ○ ○ 当院のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ の傾向、あるいは 内容を通して報 告の重要性を伝 え、報告を促す。 ○ ○ ○ 医療情報ｼｽﾃﾑ、 医療安全職員研 修会参加の必要 性、インスリン管 理 ○ ○ ○ ○ 医療情報ｼｽﾃ ﾑ、医療安全職 員研修会参加 100 の必要性、イン スリン管理 ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 医療事故、有害 事象の分類・事 事象の分類 事 例・発生件数等、 医療事故のｴﾗｰ 分析・ｴﾗｰ防止の 方策等 ○ 90 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ○ 医療事故、有 害事象の分 類 事例 発生 類・事例・発生 件数等、医療 事故のｴﾗｰ分 析・ｴﾗｰ防止の 方策等 ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 研修医欄記載と 同様。看護部の み、全体のｵﾘｴﾝ ﾃｰｼｮﾝ以外にも、 看護特有のｲﾝｼ ﾃﾞﾝﾄや転倒転落 についてのｵﾘｴﾝ ﾃｰｼｮﾝ時間を設 けている。 ○ ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 具 体 そ 的 の に 他 記 述 医療事故の防 止について（担 当：医療安全 管理部）、MR 環境とﾘｽｸﾏﾈ ｼﾞﾒﾝﾄ（担当：放 射線部）、輸血 170 自己の防止 （担当：輸血 部）を全職種の 新規採用者に 対して一斉にｵ ﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝを実 施している。 ○ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 時 間 技師（技士） （ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ） ○ ○ 時 間 薬剤師 （ ○ ○ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） 大学23 ○ ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ 大学22 ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） 大学21 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 看護師 170 大学24 ○ ○ ○ ○ 当院のｲﾝｼﾃﾞﾝ ﾄの傾向、ある いは内容を通 して報告の重 要性を伝え、 報告を促す。 大学25 ○ ○ ○ ○ 医薬品の安全 管理、輸血医 療、MEｾﾝﾀｰの 役割 80 ○ ○ ○ ○ 医薬品の安全管 理、輸血医療、 MEｾﾝﾀｰの役割 80 ○ ○ ○ ○ 医薬品の安全 管理、輸血医 療、MEｾﾝﾀｰの 役割 80 ○ ○ ○ ○ 医薬品の安全 管理、輸血医 療、MEｾﾝﾀｰの 役割 80 ○ ○ ○ ○ 医薬品の安全 管理、輸血医 療、MEｾﾝﾀｰの 役割 80 大学26 ○ ○ ○ ○ 安全管理総 論、安全管理 について 140 ○ ○ ○ ○ 安全管理総論、 安全管理につい て 140 ○ ○ ○ ○ 安全管理総 論、安全管理 について 140 ○ ○ ○ ○ 安全管理総 論、安全管理 について 140 ○ ○ ○ ○ 安全管理総 論、安全管理 について 140 -108- 別表：5-1)-①オリエンテーションにおける医療安全教育 研修医 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ○ ○ 60 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 時 間 分 60 大学28 ○ ○ ○ ○ 新採用者対象 に医療安全に 関する職員研 修会を研修医 ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝと 合同で実施し た。内容は、医 療事故防止に ついて（医療安 全管理体制、ｲ 465 ﾝｼﾃﾞﾝﾄ発生時 の報告手順、 重大事態発生 時の対応、事 故防止対策） の他、様々な 医療安全に関 する講義であ る。 大学29 ○ ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ ○ 80 大学30 ○ ○ ○ ○ 30 ○ ○ ○ ○ 30 ○ ○ ○ ○ 30 ○ ○ ○ ○ 30 大学31 ○ ○ ○ ○ 大学32 ○ ○ ○ ○ 平成21年度4 月に、新採用 研修医と新採 用看護師に対 して 合同研修を実 施した。（4/9） ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄﾚﾎﾟｰﾄ報 告の意義・種類・ 記載（入力）方 法、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの影 420 響ﾚﾍﾞﾙ、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ 響ﾚﾍ ﾙ、ｲﾝｼﾃ ﾝﾄ 報告件数・発生 要因についての 講義内容である。 ○ ○ ○ ○ 新採用者対象 に医療安全に 関する職員研 修会を研修医 ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝと 合同で実施し た。内容は、医 療事故防止に ついて（医療安 全管理体制、ｲ 405 ﾝｼﾃﾞﾝﾄ発生時 の報告手順、 重大事態発生 時の対応、事 故防止対策） の他、様々な 医療安全に関 する講義であ る。 90 ○ ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ ○ 平成21年度4月 に、新採用研修 医と新採用看護 師に対して合同 研修を実施した。 （4/9） 新採用看護師に 対して「患者の安 全・看護の役割」 講義を実施した。 （4/6） 90 ○ ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ ○ -109- 4月1日採用従 事者に対して、 医療安全管理 と院内感染対 策について研 修を実施した。 30 ○ ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ ○ 新採用者対象 に医療安全に 関する職員研 修会を研修医 ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝと 合同で実施し た。内容は、医 療事故防止に ついて（医療安 全管理体制、ｲ ﾝｼﾃﾞﾝﾄ発生時 の報告手順、 重大事態発生 時の対応、事 故防止対策） の他、様々な 医療安全に関 する講義であ る。 4月1日採用従 事者に対して、 医療安全管理 と院内感染対 策について研 修を実施した。 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 事 故 へ の 対 応 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 時 間 分 ） 医 療 事 故 へ の 対 応 （ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の ） ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 （ ○ 時 間 ） 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ 60 医 療 事 故 へ の 対 応 ） ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 具 体 そ 的 の に 他 記 述 事務職員 （ ○ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ） ○ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄﾃﾞｰﾀ、対 応策、院内での 主なﾙｰﾙを中心 に研修する。性格 テスト等を行い自 分のﾐｽの傾向を 知る。 時 間 （ ○ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの捉 え方を討議す る。ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ ﾃﾞｰﾀ、対応策、 150 ﾙｰﾙについて、 ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄﾚﾎﾟｰﾄ 記載演習 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 技師（技士） （ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の ） 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 （ 時 間 薬剤師 （ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） 大学27 イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 看護師 KYT、患者誤 認防止、意見 交換 60 90 30 ○ ○ ○ ○ 80 ○ ○ ○ ○ 30 4月1日採用従 事者に対して、 医療安全管理 と院内感染対 策について研 修を実施した。 30 30 別表：5-1)-①オリエンテーションにおける医療安全教育 研修医 看護師 ○ ○ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ・ｱｸｼ ﾃﾞﾝﾄ事例から の伝達、ｲﾝｼﾃﾞ ﾝﾄの実態 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学38 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学39 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 時 間 分 ﾘｽｸｾﾝｽ、ｸﾚｰ ﾑｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ、 最近の医療事 故事例、ｲﾝ ﾌｫｰﾑﾄﾞ･ｺﾝｾﾝﾄ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 医 療 事 故 へ の 対 応 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ○ ○ ○ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ・ｱｸｼ ﾃﾞﾝﾄ事例から の伝達、ｲﾝｼﾃﾞ ﾝﾄの実態 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 15 ○ ○ ○ 60 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 60 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ・ｱｸｼ ﾃﾞﾝﾄ事例から の伝達、ｲﾝｼﾃﾞ ﾝﾄの実態 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学37 ○ ○ ○ 大学36 60 ○ ○ ○ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ○ ○ ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ○ ○ ○ ﾘｽｸｾﾝｽ、ｸﾚｰ ﾑｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ、 最近の医療事 故事例、ｲﾝ ﾌｫｰﾑﾄﾞ･ｺﾝｾﾝﾄ 医 療 事 故 へ の 対 応 ○ ○ ○ ○ 60 ○ ○ ○ 大学35 40 ﾘｽｸｾﾝｽ、ｸﾚｰﾑｺ ﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ、最近 の医療事故事 例、ｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞ･ｺﾝ ｾﾝﾄ ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の 時 間 分 ） ○ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 （ 60 ○ ○ 時 間 ） ﾘｽｸｾﾝｽ、ｸﾚｰ ﾑｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ、 最近の医療事 故事例、ｲﾝ ﾌｫｰﾑﾄﾞ･ｺﾝｾﾝﾄ ○ 具 体 そ 的 の に 他 記 述 （ ○ ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ・ｱｸｼﾃﾞﾝ ﾄ事例からの伝 達、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの実 態 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ） ○ ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 （ ○ ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の ） ○ ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 事務職員 （ 大学34 ○ 時 間 ） ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ・ｱｸｼ ﾃﾞﾝﾄ事例から の伝達、ｲﾝｼﾃﾞ ﾝﾄの実態 具 体 そ 的 の に 他 記 述 （ ○ 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の ） ○ 医 療 事 故 へ の 対 応 技師（技士） （ ○ イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の ） ○ 分 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 （ 大学33 時 間 ） 具 体 そ 的 の に 他 記 述 ） 医 療 情 従 報 事 伝 者 達 間 の （ 医 療 事 故 へ の 対 応 ） イ 院ン 内シ 報デ 告ン 制ト 度等 の （ （ 院 内 管 の 理 医 体 療 制 安 全 薬剤師 ﾘｽｸｾﾝｽ、ｸﾚｰ ﾑｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ、 最近の医療事 故事例、ｲﾝ ﾌｫｰﾑﾄﾞ･ｺﾝｾﾝﾄ 60 180 大学40 ○ ○ ○ ○ 30 ○ ○ ○ ○ 15 ○ ○ ○ ○ 15 ○ ○ ○ 大学41 ○ ○ ○ ○ 150 ○ ○ ○ ○ 150 ○ ○ ○ ○ 60 ○ ○ ○ 大学42 ○ ○ ○ ○ 90 ○ ○ ○ ○ 150 -110- ○ 15 ○ 60 別表：5-1)-②、③研修医、看護師に対する医療機器の使用方法や処置等の実技演習 別表：5-1)-② 研修医 別表：5-1)-③ 看護師 機器 処置 機器 処置 ポ ン プ 人 工 呼 吸 器 Ａ Ｅ Ｄ 大学1 ○ ○ ○ 大学2 ○ ○ ○ ○ 大学3 ○ ○ ○ ○ Ｄ Ｃ その他最低限必要と 思われる内容 採 血 Ｂ Ｌ Ｓ ○ ○ ○ ○ Ａ Ｃ Ｌ Ｓ ○ 末 梢 静 脈 留 置 ポ ン プ 人 工 呼 吸 器 Ａ Ｅ Ｄ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他最低限必要と 思われる内容 ○ 大学4 大学5 大学6 ○ ○ ○ ○ 大学7 ○ ○ ○ 大学8 ○ ○ ○ 大学9 ○ 大学10 ○ 大学11 ○ ○ ○ 大学12 ○ ○ ○ 大学13 ○ 大学14 大学15 ○ ○ 電気メス ＳＣＤ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 医療ガス 縫合トレーニング ＣＶカテ挿入 採 血 Ｂ Ｌ Ｓ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他最低限必要と 思われる内容 Ａ Ｃ Ｌ Ｓ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 確認会話 危険予知トレーニング ○ 医療ガス ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学19 ○ ○ 大学20 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学16 大学17 ○ 大学18 ○ ○ ○ ○ ○ 酸素療法 吸引 移動介助 大学21 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学22 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ -111- その他最低限必要と 思われる内容 血糖採血 末梢静脈留置 確認会話 危険予知トレーニング 酸素療法 吸引 移動介助 尿道留置カテーテル 別表：5-1)-②、③研修医、看護師に対する医療機器の使用方法や処置等の実技演習 別表：5-1)-② 研修医 別表：5-1)-③ 看護師 機器 処置 機器 処置 ポ ン プ 人 工 呼 吸 器 Ｄ Ｃ その他最低限必要と 思われる内容 ○ 大学23 大学24 Ａ Ｅ Ｄ ○ 大学25 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 採 血 Ｂ Ｌ Ｓ ○ ○ ○ ○ Ａ Ｃ Ｌ Ｓ 末 梢 静 脈 留 置 その他最低限必要と 思われる内容 ○ ポ ン プ Ａ Ｅ Ｄ その他最低限必要と 思われる内容 採 血 Ｂ Ｌ Ｓ Ａ Ｃ Ｌ Ｓ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 末梢静脈留置 留置針もあり ○ ○ 浣腸・胃管カテーテル挿入 酸素療法 ○ ○ ＡＣＬＳは各科で対応 末梢静脈留置は看護師のみ ○ ○ ○ ＢＬＳ、ＡＣＬＳに関しては、 自主参加を促している。 ○ ○ ○ 酸素吸入療法 経腸栄養ポンプ ＪＶＡＣ 生体モニター 低圧式持続胸腔ドレナージ 大学26 ○ ○ ○ ○ 大学27 ○ ○ ○ ○ 大学28 ○ 大学29 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学30 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学31 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学32 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 手洗い ○ ○ ○ 大学33 ○ ○ ○ ICLS ○ ○ ○ ○ ○ 大学34 ○ ○ ○ ○ 患者搬送 (車椅子、ストレッチャー、ベッドの移動) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学37 ○ 大学38 ○ 大学39 ○ 大学40 ○ ○ 大学35 大学36 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学41 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学42 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 動脈血採血 経鼻胃管挿入 尿道バルーン留置 ○ ○ ○ -112- その他最低限必要と 思われる内容 ○ ○ 酸素吸入療法 経腸栄養ポンプ ＪＶＡＣ 生体モニター 低圧式持続胸腔ドレナージ 人 工 呼 吸 器 ○ ○ ベッドサイドモニター 心電図モニター（十二誘導） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ルート確保 静脈内注射 輸血 ○ ○ ベッドサイドモニター ○ ３）リスクマネジャーへの教育 ① リスクマネジャー任命時に、医療安全に関す る教育を行っている。（できている、どちらかという とできているの場合は、次項へ） 1 8 16 17 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ② 教育内容（重複回答可） a … リスクマネジャーの役割 33 0 32 1 a b 22 11 c c … 根本原因分析の方法 3 30 d e 28 5 f 29 4 0 d … システム指向の事故防止対策 e … 医療安全や医療事故に関する法律や規則 12 15 g b … 医療安全文化 10 f … 医療従事者間の情報伝達 20 ○ 30 40 g … その他（下記のコメントを参照） × g その他について（コメント欄に記載されていた事項） ・ 安全管理体制、院内報告体制、重大事例発生時の対応、記録の重要性、研修 ・ 医療安全ポケットマニュアル、各部門での安全の取り組み報告会(ポスターセッション・口演) ・ マニュアルについて ・ 緊急時の対応について ・ 過去の事例とその対策について ・ ＫＹＴを実施している。 ・ インシデント報告の状況 ・ リスクセンス、クレームコミュニケーション、最近の医療事故事例、インシデントレポートシステム、インフォームド・コンセント -113- ③ 教育方法（重複回答可） a … 医療安全担当者による集合教育 28 a 5 b … 医療安全担当者による個別教育 19 b 14 c … リスクマネジャー会議を通じて 32 c 1 d … 電子メール、資料配布を通じて 29 d 4 e … その他（下記のコメントを参照） 11 e 0 13 10 20 30 ○ 40 × e その他について（コメント欄に記載されていた事項） ・ 臨床現場で実施教育 ・ グループワークを実施している。 ・ 部署訪問することにより、ディスカッションする中での指導、資料提供など ・ e-ラーニング ・ 全リスクマネージャーによる後任への伝達 ・ 医師の兼任GRM（６ヶ月シフト）も着任時に個別教育を実施している。 ４）医療安全の教育・研修の実施に関する工夫 ① 全ての職員がいつでも医療安全のマニュアル を見ることができる。 1 0 0 41 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -114- ② 具体的内容（重複回答可） 11 a a … 全職員に医療安全管理のマニュアルを配付 31 39 b 3 37 c 5 34 d b … 全職員に携帯用の医療安全管理のマニュアルを配付 c … 各部署に医療安全管理のマニュアルを配付 8 d … Web上に医療安全のマニュアルがあり、いつでもアクセスできる。 9 e 18 e … その他（下記のコメントを参照） 0 10 20 30 ○ × 40 50 e その他について（コメント欄に記載されていた事項） ・ 2年ごとにマニュアルの改訂（電子媒体で各部署に配信） ・ マニュアルの習熟度をe-ラーニングで自己チェック ・ マニュアル変更時にはRM会議やヒヤリハットNEWSで周知している。 ・ 院内ホームページを利用したお知らせ、リスクマネジメント便りの配布 ・ 定期的にマニュアル改訂をおこなっている。 ・ 全職員にスタッフマニュアルが配付されており、安全管理についても抜粋されたものが掲載されている。 ・ 新規採用・中途採用・デリバリー勉強会では、記載内容を紹介している。また、毎月の定期ラウンドでは抜き打ち に持参の有無を確認している。 ③ 医療安全管理に関する職員への啓発運動を 行っている。（できている、どちらかというとできて いるの場合は、次項へ） 1 0 15 26 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -115- ④ 具体的内容（重複回答可） 23 a 18 34 b a … 標語の作成 7 b … ポスター作製 c 31 10 d 31 10 18 e 0 10 c … 強化週間の設定 d … アンケート 12 20 30 ○ 40 e … その他（下記のコメントを参照） 50 × e その他について（コメント欄に記載されていた事項） ・ 各種safety patrolの実施 ・ 院内広報誌（ニュース）の発行 ・ メール配信による啓発 ・ ベストプラクティスを選出し表彰、また選ばれた部署はRM会議時に内容を発表している。 ・ プロセス監査、ベストプラクティス ・ リスクマネジメントに関する研究課題の募集 ・ 新卒看護師に対して、携帯用のチェックリストの配布、年2回の安全に関する研修会を開催している。 ・ 部署間相互チェックの実施 ・ Ｗｅｂ上の掲示板にお知らせを掲示 ・ 職員・患者から標語を公募し、優勝作品には表彰も行っている。 ・ 各部署毎に医療安全に関する年度目標・到達度を決め、年度末にはリスクマネジャー会で報告会を実施し、相互 に啓発している に啓発している。 ⑤ 医療安全の教育・研修において教育効果を上げる 工夫をしている。（できている、どちらかというとできて いるの場合は、別表5-4)-⑤に記入） 0 5 18 ※５－４）－⑤の詳細は 次ページ別表を参照 19 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -116- 別表：5-4)-⑤ 医療安全の教育・研修において教育効果を上げる工夫 宿泊研修 大学1 診療部門等への 出張レクチャー ロールプレイング ポスター発表 e-ラーニング ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大学2 左記以外の工夫 ＭＥ機器セミナー（輸液ポンプ・シリンジポンプ、SPo2、持続血液透析、ＥＫＧモニター） 研修会終了後、研修内容を再確認してもらうため、参加者にアンケートを実施している。 大学3 ○ 大学3 大学4 ○ 大学5 ○ 大学6 ○ 医療安全管理部だよりの発行、ＰＤＣＡサイクル事例発表会の開催 ○ ○ 大学7 大学8 ○ 大学9 ○ 大学10 ○ 大学11 ○ 大学12 ○ 大学13 ○ 大学14 ○ グラジオラス通信トリビア編（マークシート式医療安全知識確認）の全職員実施 ○ ベストプラクティスとして優れた取り組み インセンティブ評価 インシデント分析研修 ○ 寄附講座である医療安全管理学講座と密に連携をとり、病院職員へのRCA研修の実施や、大学院生への医療安全の実習実施などを行ってい る。 ○ 多職種による部署事例検討会の実施 ○ 部署単位での事例検討会の開催、報告書の提出。講演会終了後のミニテスト。実技研修の実施。 ○ 1回の研修で、感染対策・医療機器・薬剤などのテーマを3つぐらい組み合わせてポイントを絞って講演する。 部分的にDVDを使って飽きないような工夫をする。 大学15 大学16 ○ 大学17 ○ 大学18 ○ 大学19 ○ 大学20 ○ ○ ○ ○ ○ QMニュース（教訓事例の紹介、部門の取り組みの紹介、その他） リスクマネジャー会議において、各部門の取り組みの発表 専門家による実践的な講義 -117- 別表：5-4)-⑤ 医療安全の教育・研修において教育効果を上げる工夫 宿泊研修 診療部門等への 出張レクチャー ロールプレイング ポスター発表 e-ラーニング ○ 大学21 医療安全取り組み報告会を毎月開催（各部・科・病棟の医療安全の取り組み結果について１５分程度のプレゼンテーション） インスリン関連のインシデントを減少するため、インスリン指示書の見直しワーキングを立ち上げ見直しを行い、全体研修の勉強会を行った。 大学22 大学23 ○ ・毎年度末に，各部門 での医療安全に関す る成果を口演しても らっている。 大学24 各看護単位から１名のＲＭＡ（リスクマネジャーアシスタント）を選出し月一回の会議を新設した。会議では、ＲＭＡが、ＲＭの支援、現場の再発防 止策の検討、評価できるようになることを目的に教育していく。 リスクマネジャーを対象にＲＣＡ（根本原因分析）演習を実施予定 各部署において定めた目標に対して、効果のあったものについて研修会で発表予定 大学25 ○ 大学26 大学27 大学28 ○ 大学29 ＭＥ機器の取扱いにつ いては実施している。 大学30 ○ ○ 研修会終了後、アンケート実施し、受講者の意見を聞いている。更に、院内講師による研修会のときは、アンケート以外に確認テストも実施し、研 修内容の問題を解き、確認している。 ○ 各診療科長による取り組み発表研修 リスクマネジメント委員会での事例分析 カンファレンス参加 職種合同分析研修 研修医人工呼吸器研修3段階制 全職種対象の改善事例の取り組みの発表会を開催している。医療安全対策について、さまざまな職種の改善事例の情報を共有すること、また、 他職種間の交流及び連携の一助となることを目的としている。 RCA分析を部署に出向いて実施している。 KYT研修を実施(研修医、看護部、コメディカル対象) ○ 栄養管理部門の管理栄養士・調理師・事務に対して、インシデントのフィードバックを行った。 「食の安全」をテーマに講義を実施した（30分を2回）。 大学31 大学32 左記以外の工夫 ○ ○ ○ 大学33 大学34 ○ 大学35 ○ 大学36 ○ ○ 院内ラウンドで、マニュアルの周知状況やポケット版マニュアルの携帯状況の確認を行い、個別に指導を行っている。 ○ -118- ⑥ 教育・研修の効果の評価を行っている。（具体 的内容は右記のコメントを参照） 4 8 コメント欄に記載されていた事項について 14 ・ 研修終了時に効果判定のためのアンケート調査 および試験を実施 ・ アンケート調査による理解の評価、研修内容に ついて現場でのフォローならびに上司のチェック 16 ・ 医療安全委員会での評価 ・ 新人関連のインシデントの傾向を分析し研修の 評価を行い、今後の対策に反映させる。 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ⑦ 医療安全の講習会等への出席者確保のため の工夫の内容（重複回答可） 23 a 19 a … 複数の講義室へのライブ中継 40 b 33 c b … ビデオや ビデオやDVD等を用いた講習 等を用 た講習 2 c … 同一内容の複数回講義 9 d … その他（下記のコメントを参照） 20 d 0 10 11 20 30 ○ × 40 50 d その他について（コメント欄に記載されていた事項） ・ 各部署リスクマネジャーへ開催通知をメール配信する。 ・ ｅ-ラーニング ・ 出席率を出し、各部署にフィードバックする。職種別出席率等を提示する。 ・ ＤＶＤの貸し出し ・ 参加者に対するシールの配布 ・ リスト作成し、所属長を通し出席を促す。 ・ 開催時間の設定、他部門との共催 ・ 部署の参加状況を所属長に報せ，所属長から指導を行ってもらう。 ・ 部署間相互チェックの実施 ・ 部署へ出向いての講習 ・ 上半期に年4回の講演会を終え、下半期は補修実施。それでも2回出席していない職員には、部署毎および個別 に参加を促す通知を出している。 -119- ⑧ 医療法で規定されている医療安全の講習会 等に、全職員が年2回参加することとしている。 0 0 13 29 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ５）その他 ① 医療安全に対する教育・研修に事務部門から の支援体制がある。（具体的内容は右記のコメン トを参照） 0 1 コメント欄に記載されていた事項について 10 ・ 会場設営、受付 ・ ビデオ撮影、DVD作成 ・ 出席票、アンケート等の集計 ・ 開催通知、ポスター、資料等の作成 ・ 外部講師の事務手続き 外部講師の事務手続き 31 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ② 実習学生の指導教員（病院職員以外）に対す る医療安全教育の機会を設けている。 6 15 10 11 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -120- ６ 初期研修医に対する安全管理体制 １）初期研修医の指導体制 ① 医療安全管理部門と卒後臨床研修センター の情報の共有が図られている｡ 211 9 ② 初期研修医全員に対して、診療に関する重要 な情報が周知されるようなシステムが整備されて いる。 01 0 1 0 75 7 34 30 3634 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない どちらかというとできていない できていない できていない ③ それぞれの初期研修医の到達目標の達成度 について、卒後臨床研修のプログラム責任者が把 握できるシステムがある。 0 0 ④ 施設における医療安全の研修を初期研修医 が受講するよう上級医が促している。 1 10 5 3 6 3 16 16 16 23 23 19 36 できている どちらかというとできている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑥ 救急研修において、初期研修医のみによる救 急診療を避ける体制ができている。 ⑤ 施設における医療安全の研修を初期研修医が受講して いることを指導医（卒後7年目以降の医師で、厚労省の定め る”臨床研修に係る指導医講習会”を受講したもの）が把握 している。 1 1 6 19 1 00 00 1 0 0 16 41 41 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない -121- ⑦ 初期研修医が上級医（すべての上級医師。指 導医を含む）にいつでも診療に関する相談ができ るような体制ができている。 ⑧ 初期研修医もインシデントレポートを提出する 体制ができている。 0 0 0 1 0 1 0 2 7 0 2 40 34 40 41 できている どちらかというとできている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない できていない どちらかというとできていない できていない ２）卒後臨床研修プログラム ⑨ 初期研修医が医療事故に係わった場合の対 応が定められている。 ① 患者－医師関係、チーム医療、問題対応能力、医 療安全など医療者として身につけるべき基本的な項目 が初期研修の到達目標に盛り込まれている。 0 0 0 10 0 1 7 0 0 8 24 9 42 34 42 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 初期研修医は、医療安全に関する具体的な 到達目標について複数の指導者（上級医師、看 護師、コメディカルなど）から評価を受けている。 ③ 症例の検討や分析実習など医療安全に関す る具体的な研修が初期研修医に対して行われて いる。 1 1 1 85 0 9 5 10 9 10 24 26 32 26 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -122- ３）初期研修医が単独で行い得る医療行為 （特に処方、処置）に関する基準 ④ オリエンテーション以外の研修期間中に、採 血や縫合などの医療技術の研修が初期研修医に 対して行われている。 1 ① 初期研修医が単独で行ってよい指示や処置、 指導医と共に行うべき指示や処置について病院 共通の基準が明文化され周知されている。 0 0 0 2 94 4 52 36 32 36 37 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない ② 危険性の高い薬剤を初期研修医が処方する 際のルールが定められている。 どちらかというとできている ○ × できていない ③ 初期研修医による輸血療法に関するルール が定められている。 0 5 52 8 37 32 37 37 ○ できている ×× ④ 初期研修医の診療行為について、上級医が チェックするシステムがある。 2 8 × できていない ⑤ 上級医によって初期研修医の記載した診療記 録の監査・確認（カウンターサインなど）が行われ ている。 0 2 2 0 32 12 21 17 どちらかというとできている ○ どちらかというとできていない 21 17 32 27 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない -123- ４）初期研修医の勤務体制 ① 卒後臨床研修センターは、初期研修医の労働 時間等の勤務状況を把握している｡ ② 卒後臨床研修センターは、初期研修医の過度 な労働を避けるための調整を行っている｡ 0 0 43 1212 12 17 0 4 25 26 26 27 できている どちらかというとできている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 初期研修医のメンタルヘルスケアを行ってい る。 0 0 17 25 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -124- Ⅱ 病棟・外来 １ 患者確認等 ① 患者の確認は、2つ以上の情報を用いて行っ ている。 1 ② ベッドサイドで患者氏名と実施すべき医療行 為の照合確認を行っている。 0 0 6 1 11 30 35 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 部署で採取または保管する生体試料（卵子・ 精子・生検検体等）について、検体誤認防止の手 順が明文化され、遵守されている。 1 4 14 23 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -125- ２ 医薬品 １）病棟・外来等における医薬品の管理 ① 同一薬品における静脈注射用（筋肉注射禁忌）、筋肉注 射用（静脈注射禁忌）の取り違えや、薬効の異なる類似名 称薬剤の取り違えを防ぐために、保管場所を変える等の方 法が取られている。 ② 薬剤の保管温度、保存・使用期限を定期的に チェックする仕組みがある。 0 10 2 7 3 7 18 0 0 01 22 34 39 34 できている できている どちらかというとできている できている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない どちらかというとできていない できていない ④ 規制医薬品（麻薬・劇薬・毒薬・向精神薬・生物製剤）の 処方・管理が適切に行われているかを評価する体制（病棟 巡視や関係者による監視体制）がある。 ③ 規制医薬品（麻薬・劇薬・毒薬・向精神薬・生 物製剤）の管理方法が明文化され、参照しやすく なっており、適切に管理されている。 0 0 00 1 0 53 0 0 8 5 37 33 3937 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない ２)病棟・外来等における医薬品の安全使用 ⑤ 病棟において、 内服薬の管理方法（看護師 管理・患者管理等）が適切に判断され、医療者間 で情報共有されている。 1 1 ① 病棟において、処方開始、変更、中止の場合 の指示出し・指示受け等のルールが定められてい る。 1 00 8 3 0 0 33 22 17 38 33 38 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない -126- ② 病棟において、中止薬の取り扱いに関する方 針や処理方法が明文化されている。 0 0 ③ 病棟において、入院患者の服薬確認が行わ れている。 0 0 0 7 3 7 22 17 35 35 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ３）薬剤に関する情報提供・服薬指導 ② ハイリスク医薬品（抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、不整脈用剤、 抗てんかん剤、抗凝固剤等、処方や使用の方法を誤った場合に患 者に重大な傷害をきたす危険性の高い医薬品）が投与されている 入院患者に対しては、薬剤師による服薬指導が行われている。 ① 薬剤師が入院中に薬剤管理指導（服薬指導） を行っている。 0 0 32 12 9 3 20 7 12 20 27 27 26 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない ③ 薬剤師が退院時にも服薬指導を行っている。 ④ 持参薬の使用に関する方針が明文化されて いる。 0 69 2 7 2 11 6 16 22 22 12 12 26 13 病院として方針が決まっている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない できていない 病棟や診療科で方針が決まっている できている どちらかというとできている 特に方針は決まっておらず、ケースバイケースである どちらかというとできていない できていない その他 -127- ４）がん化学療法の安全管理 ⑤ 薬剤師が持参薬チェックを行っている。 0 0 1 0 62 11 ① がん化学療法レジメンを、審査・登録する仕組 みと組織が設置されている。 16 00 6 13 36 13 36 28 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② がん化学療法を安全に行うための標準的な 運用マニュアルが作成されて関係職員に周知され ている。 1 13 5 ③ 抗がん剤のレジメンの登録、監査、実施までを 一貫して支援する情報システムがある。 0 2 54 10 2 10 13 2825 23 25 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない ④ 入院患者のがん化学療法において、薬剤師 が必ずレジメンに基づいた処方内容の確認を行っ ている。 （その割合を4段階で記載） 12 4 22 ⑤ 入院患者のがん化学療法において、薬剤師 が全ての抗がん剤注射剤の混合調製を実施して いる。 （その割合を4段階で記載） 8 15 23 13 12 32 78 20 17 20 できている どちらかというとできている どちらかというとできている できている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない できていない どちらかというとできていない どちらかというとできていない できていない できていない -128- ⑥ 入院患者のがん化学療法において、薬剤師 が患者に直接説明している。 0 5 3 ⑦ 外来患者のがん化学療法において、薬剤師 が必ずレジメンに基づいた処方内容の確認を行っ ている。 （その割合を4段階で記載） 0 1 7 1 5 15 36 17 36 できている できている どちらかというとできている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない どちらかというとできていない できていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑧ 外来患者のがん化学療法において、薬剤師 が全ての抗がん剤注射剤の混合調製を実施して いる。 （その割合を4段階で記載） 0 12 6 ⑨ 外来患者のがん化学療法において、薬剤師 が患者に直接説明している。 1 0 0 76 9 12 9 12 1529 3515 できている どちらかというとできている できている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない どちらかというとできていない できていない できていない ⑩ 抗がん剤の血管外漏出時の対応が明文化さ れ、関連する職員に周知されている。 ⑪ 医療従事者の抗がん剤による曝露被害防止対策 についての教育が行われている。（医師、薬剤師、看 護師等、関係する全てのスタッフ） 00 0 0 74 19 0 1 4 19 18 19 23 19 35 できている どちらかというとできている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない -129- ４ 輸血の管理・取扱い １）輸血実施時の安全性確保 ① 血液型の検査結果を患者に知らせている。 ② 輸血の安全性、リスク等について患者に説明 し同意書を取得している。 0 10 00 01 10 0 5 18 23 42 35 42 できている どちらかというとできている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 輸血が適正に行われたことを示すため、輸血 の必要性と効果が診療記録に記載されている。 0 11 ④ 各診療科への輸血用血液の払い出しは、当 日使用分のみで、予備的な払い出しは行っていな い。 0 0 5 5 1 00 45 3735 37 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑤ やむをえず輸血部以外で輸血用血液を保管する場合 は、自動温度記録計と警報機が装備された保冷庫が使用さ れ、正しい条件下で管理されている。 0 1 ⑥ 輸血療法の安全性を確保するための輸血手 順書が整備され、手順書に従って輸血が行われ ている。 0 0 00 4 2 00 32 4037 39 40 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -130- ⑦ 輸血の実施前に、血液製剤の外観チェックを 行っている。 ⑧ ベッドサイドで患者名と血液型、血液製剤の 有効期限、照射の有無を確認をする方策がとられ ている。 00 00 01 53 45 3937 できている どちらかというとできていない 00 37 どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている できていない どちらかというとできていない できていない できていない ⑨ 輸血開始後5分間の観察、開始15分後の チェックを含め、輸血副作用の観察が適切に行わ れている。 ⑩ 輸血終了後、患者名、血液型及びバッグ本体の血 液製造番号を確認したうえで、診療記録に輸血経過、 副作用の発生状況等を記録している。 10 0 0 34 2 0 0 0 3 2 37 42 37 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない ２）自己血採血、保管、輸血 ② 自己血適応の基準を含め、採血等に関するマ ニュアルが整備され、採血時の安全性が確保され ている。 ① 自己血輸血の意義、採血、保管に要する期間、採 血前の必要な検査、自己血輸血時の問題等に関する インフォームド・コンセントが取得されている。 0 00 0 0 0 0 00 3 53 3937 42 39 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない できていない -131- ３）造血幹細胞の保管 ① 造血幹細胞の採取、保管に関するインフォー ムド・コンセントが取得されている。 0 0 5 37 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -132- Ⅲ 中央診療部門 ２ 薬剤部 １）医薬品に関する安全管理体制 ① ｢医薬品安全管理手順書｣の前年度における 改訂頻度 ② 採用医薬品を委員会で検討する際に、薬剤の 名称、外観、複数規格等の観点からも検討を加え ている。 1 1 0 0 3 6 34 0回 39 1回 2回 3回 ③ 院内で決められている採用品目の上限の品 目数 1501～ 2000 6 1501～ 2000 26 2001～ 2500 1 16 上限なし 0 できていない ～1500 13 2001～ 2500 どちらかというとできている どちらかというとできていない ④ 本年度10月末における院内採用品目数 12 ～1500 できている 5 10 15 7 3 不明 20 0 10 20 30 ※不明の理由は改変の時期と重なったため ⑤ 医療安全の観点から医薬品の採用、変更、中 止等の情報が迅速に伝達されている。 0 ⑥ 投薬プロセス（処方、処方監査、調剤、薬剤交 付、搬送、配薬、与薬）に関するルールが明文化 されている。 0 0 3 0 3 39 39 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -133- ２）ハイリスク医薬品の管理 ① ハイリスク医薬品（処方や使用の方法を誤っ た場合に患者に重大な傷害をきたす危険性が高 い医薬品）がリストアップされている。 ⑦ 外来患者や退院患者のお薬手帳への記載、退院 患者指導記録簿作成など、他の医療機関（薬局含む） と患者の情報を共有する仕組みがある。 0 10 1 19 13 41 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ○ ② ハイリスク医薬品は医師（研修医を含む）、看 護師、薬剤師の間で周知、共有されている。 × ③ ハイリスク医薬品リストが必要時に容易に参 照できるようになっている。 1 1 3 8 13 3 25 30 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ④ ハイリスク医薬品のうち、一般病棟における在庫を制限 あるいは禁止する医薬品（高濃度カリウム注）が定められて いる。（できている、どちらかというとできているの場合は、別 表2-2)-④に記入） 0 6 5 ※２－２）－④の詳細は 次ページ別表を参照 31 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -134- 別表：2-2)-④ ハイリスク医薬品のうち、一般病棟における在庫を制限あるいは禁止する医薬品（高濃度カリウム注） 大学1 大学2 大学3 大学4 大学5 大学6 大学7 大学8 大学9 K.C.L.点 1 ｱｲｴｰｺｰﾙ 注 高濃度ｶﾘ ｽｷｻﾒﾆｳ ハイリスク薬品 KCL点滴 抗悪性腫瘍 ﾚﾍﾟﾀﾝ注 ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅ 滴液15% のうちの抗がん ｳﾑ注射 ﾑ注100 液15％ 剤 0.2ｍｇ ﾘﾝ注射液 （15W/V% 剤107品目 液 「AS」 、2ﾓﾙ液） 大学10 ｱﾝｶﾛﾝ 150mg 3ml 大学11 大学12 大学13 大学14 大学15 ｶﾘｳﾑ製 KCL（病 抗悪性腫 剤（KCL 抗癌剤注 棟在庫禁 K・C-L注 瘍薬 各 注20mEg 射（69種） 止） 種 ｷｯﾄ） 大学16 大学17 2 ｱｸﾌﾟﾗ注 3 ｱﾃﾞｰﾙ注 5-FU注250協 和 4 ｱﾑﾋﾞｿﾞｰﾑ注 100mg ｼﾞｷﾞﾀﾘｽ製剤 ﾒｼﾙ酸ｶﾞ ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ （ｼﾞｺﾞｼﾝ、ﾊｰ ﾌｪﾉﾊﾞｰﾙ ｱｸﾌﾟﾗ静 ｺﾝｸﾗｲﾄ ｾﾙｼﾝ注 ﾍﾞｷｻｰﾄ ﾏｽｷｭﾗｯｸ ｳﾑ注射 ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 向精神薬 向精神薬 抗がん剤 ﾐｵﾌﾞﾛｯｸ ｱﾐｻﾘﾝ注 ﾌｼﾞｺﾞｺｼﾝ 注射液 注用 液‐K1ﾒｯ ｲﾉﾊﾞﾝ注 1品目 （ｱﾛﾃﾞｰ ｽ10mg 液 10mEq 注10mg KY、ﾗﾆﾗﾋﾟｯ 100mg 100mg ｸ/mL ﾄ） 10ml ﾄﾞ） 5 ｱﾙｹﾗﾝ錠・ 注 アクプラ静注用 注用 10mg ｲﾝﾃﾞﾗﾙ ｱｸﾌﾟﾗ静 ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ ﾄﾞﾌﾞﾄﾚｯｸ ﾀｷｿﾃｰﾙ 注射液 ｳﾑ注 ｽ注 注80mg 2mg 10mg 10mEq 6 ｱﾝｶﾛﾝ錠・ 注 アクプラ静注用 注射用 50mg アクプラ静注用 ｱｰﾋﾞﾀｯｸ ﾏｽｷｭﾗｯｸ ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ ｱｸﾌﾟﾗ静 ｻｲﾚｰｽ静 K.C.L.点 ｼﾞｺﾞｼﾝ注 ｻｸｼﾝ ｲﾝｽﾘﾝ製剤 ｽ注 ｽ静注用 注0.1%ｼﾘ 注用 注3mg 滴液 15% 0.25ｍｇ 100mg 10mg ﾝｼﾞ 50mg ｱｸﾗｼﾉﾝ 20mg アクラシノン注 ﾎﾞﾄｯｸｽ ﾘﾝ酸ﾆｶﾘ ｳﾑ補正 ｶﾀﾎﾞﾝHi 液 1mEq/ml ﾜｰﾌｧﾘﾝ ｾﾙｼﾝ注 補正用ﾘﾝ 射液 酸ﾆｶﾘｳﾑ ｴｽﾗｯｸ 10mg 液 20ml ｱﾏﾘｰﾙ（糖尿 病治療剤）・ ﾁﾄｿﾞｰﾙ ﾃﾞﾉｼﾝ点 ﾌﾟﾛﾀﾉｰﾙ ﾊﾟｸﾘﾀｷｾ ﾀﾝﾎﾞｺｰﾙ ｱﾄﾞﾘｱｼﾝ ｱﾙﾏｰﾙ（β 注用 滴静注用 注 10mg L注 ﾙ注30mg 注50mg 500mg 受容体遮断 0.5mg 剤） 8 ｳﾌﾞﾚﾁﾄﾞ錠 アドリアシン注 用10 9 ｴｽﾗｯｸｽ注 ｴﾙﾌﾟﾗｯﾄ ﾌﾞﾚﾋﾞﾌﾞﾛｯ ｳﾑ拮抗剤）・ ﾚﾗｷｼﾝ注 ﾏｽｷｭﾗｯｸ アバスチン点滴 ｺﾝｸﾗｲﾄ 点滴静注 用ﾎｽｶﾋﾞ （できる限 静注用 静注用 ｸ注 ﾉﾙﾊﾞﾃﾞｯｸｽ 射用 ｽ静注用 PK 400mg/1 ﾙ注 り在庫し 100mg/4mL 50mg 100mg （ﾎﾙﾓﾝ性抗 200mg 10mg 10 アービタックス ｴﾙﾌﾟﾗｯﾄ注 注射液100mg ｱﾊﾞｽﾁﾝ KCL点滴 ﾊﾟｸﾘﾀｷｾ 注射用ｵﾉ 点滴静注 ｱﾃﾞｰﾙ注 液（病棟 ﾙ注 ｱｸﾄ50 100mg/4 (5mg) 在庫しな 100mg mL い） 6mL 24mg/mL ない） ｱﾘﾑﾀ注 11 ｻｸｼﾝ注 500mg アルケラン静注 12 サレドｶﾌﾟｾﾙ 用50mg 13 ﾃﾞﾉｼﾝ注 臭化ﾍﾞｸﾛ ﾆｳﾑ（ﾏｽ 麻薬全般 麻薬 ｷｭﾗｯｸｽ） ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ ｳﾑ注射 抗てんか ﾄﾞﾙﾐｶﾑ注 液（10ｍ ん薬 1品目 Eq 10ｍ ｌ） 高濃度ｶﾘ ｳﾑ製剤 （全て）3 品目 ｱｽﾊﾟﾗｷﾞ ﾝ酸ｶﾘｳﾑ 注ｷｯﾄ ｼﾞｺﾞｷｼﾝ （10mEq 10mｌ） ｺﾝｸﾗｲﾄ PK液 （0.5mol 20ml) ﾀｷｿｰﾙ（抗 癌剤）・ﾀｷｿ ﾃｰﾙ（抗癌 剤） 筋弛緩薬 ﾏｽｷｭﾚｰﾄ ﾎﾞﾄｯｸｽ注 ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ 静注用 射用 100 ｳﾑ ｳﾑ注 10mg 単位 補正用ﾘﾝ 酸ﾆｶﾘｳﾑ 癌剤） ﾘﾄﾞｶｲﾝ静 ｱﾑﾋﾞｿﾞｰﾑ ﾉﾎﾞ･ﾍﾊﾟﾘ ﾀｷｿﾃｰﾙ 注用2%ｼﾘ 点滴静注 ﾝ注5000 注20mg ﾝｼﾞ「ﾃﾙ 用50mg 単位 ﾓ」 ｱｸﾌﾟﾗ静 ｱﾙｹﾗﾝ静 ﾆﾄﾌﾟﾛ持 ﾜｿﾗﾝ静 ｶﾌﾟｼﾛﾝ・ 注用 注用 続静注液 注5mg 皮下注 10mg 50mg 30mg 点滴静注 イダマイシン静 ｲﾀﾞﾏｲｼﾝ ｱﾝｶﾛﾝ注 ｶﾌﾟﾛｼﾝ・ 用ﾃﾞﾉｼﾝ 注用5mg 注 5mg 150 静注 500mg 14 ｶﾘｳﾑ製 剤（ﾘﾝ酸2 ﾏｽｷｭﾗｯｸ 毒薬 ｶﾘｳﾑ注 ｽ 20mEgｷｯ ﾄ） ﾉﾙﾊﾞｽｸ（ｶﾙｼ 補正用ﾘﾝ ｱﾗﾉﾝｼﾞ- ｱﾙｹﾗﾝ静 酸ﾆｶﾘｳﾑ ﾏｽｷｭﾚｰﾄ ﾒｷｼﾁｰﾙ 静注 注用 （できる限 静注用 注射液 250mg 50mg り在庫し 10mg ない） アリムタ注射用 射用 500mg ｺﾝｸﾗｲﾄ P・K注 ﾏｽｷｭﾗｯｸ 毒薬 ｽ4mg ﾎﾞﾄｯｸｽ注 ｶﾘｳﾑ製 射用 50 KCL 剤：K C L 剤：K.C.L. 単位 ｲﾀﾞﾏｲｼﾝ注 射用20mg 点滴静注 ｱｽﾊﾟﾗK ｻｸｼﾝ注 100mg ｱﾝｶﾛﾝ（抗不 整脈剤）・ｱﾙ ﾓﾙﾋﾈ塩 ｴｽﾗｯｸｽ 麻薬 各 ｹﾗﾝ（抗癌 酸塩注射 静注液 種 剤・ｱﾙｷﾙ化 液10mg 50mg 5ml 剤） ｻﾝﾃﾞｨﾐｭﾝ （免疫抑制 時）・ｻﾝﾄﾞｽﾀ ｵﾋﾟｽﾀﾝ ﾁﾝ（成長ﾎﾙ ﾓﾝ分泌抑制 因子） ﾌﾗｸﾞﾐﾝ静 注用 5000単位 5ml ﾃﾞｵﾄﾞｰﾙ（気 管支拡張 剤）・ﾃｸﾞﾚﾄｰ ﾌｪﾝﾀﾆﾙ ﾙ（抗てんか ん剤） ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ（ｽﾃﾛ ﾋｭｰﾏﾘﾝR ｲﾄﾞ剤）・ﾌﾟﾙ ｱﾝﾍﾟｯｸ 注U-100 ｾﾞﾆﾄﾞ（緩下 剤） ｱﾀﾗｯｸｽｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁ ﾃﾓﾀﾞｰﾙｶﾌﾟ イムネース注3 ｲﾎﾏｲﾄﾞ1g ﾎﾞﾄｯｸｽ注 ﾌﾗｸﾞﾐﾝ静 P注射液 ﾝ注射液 5 ｾﾙ （25mg/m 〔注射用〕 100 注 450mg L） 大学20 大学21 大学22 大学23 大学24 大学25 KCL注 20mEqｷｯ KCl ﾄ｢ﾃﾙﾓ｣ 20ml 大学26 大学27 大学28 大学29 大学30 大学31 大学32 大学33 ｼﾞｽﾛﾏｯｸ（抗 生物質）・ｼﾞﾙ ｱﾝｶﾛﾝ注 ﾃｯｸ（抗ｱﾚﾙ 150mg ｷﾞｰ剤） -135- ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶ ﾘｳﾑ ｱｽﾊﾟﾗｷﾞﾝ ﾘﾝ酸2ｶﾘ 酸ｶﾘｳﾑ製 ｳﾑ20mEq ｼﾞｺﾞｼﾝ 剤：ｱｽﾊﾟﾗｶ ｼﾘﾝｼﾞ ﾘｳﾑ注10mL 大学34 KCL注 ｶﾘｳﾑ製剤 ﾏｽｷｭﾚｰﾄ KCL注 塩化ｶﾘｳ 20mEqｷｯ 1ﾓﾙ塩化 エピネフ KCL注 ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ ｶﾘｳﾑ製 リン注 20mEqｷｯ （KCL注 （筋弛緩 20mEgｷｯ ﾑ注 ﾄ｢ﾃﾙﾓ｣ ｶﾘｳﾑ液 ｳﾑ注 剤 0.1％ ﾄ 20mEqｷｯﾄ） 剤） ﾄ「ﾃﾙﾓ」 （KCL） （20mL/ （制限） ｷｯﾄ） ｱｽﾊﾟﾗｷﾞ 補正用塩化 第一種・ ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ ﾝ酸ｶﾘｳﾑ 糖尿病薬 ｶﾘｳﾑ液 ﾃﾞｨﾌﾟﾘﾊﾟﾝ ｱｽﾊﾟﾗｷﾞ KCL注 第二種向 KCL注20 ｳﾑ注 ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ アトロピン ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ 抗がん剤 ｷｼﾛｶｲﾝ 注ｷｯﾄ｢ﾃ （ｲﾝｽﾘﾝ、 mEq/20mL( ｷｯﾄ（病棟 筋弛緩剤 ｱｽﾊﾟﾗ注 ﾘﾝ酸ﾆｶﾘ ﾝ酸ｶﾘｳﾑ 塩化ｶﾘｳ 10%NaCl 注 20mEqｷｯ 神経薬 ｍEqキッ 10mEq ｳﾑ注 ｳﾑ注 （64品目：薬 注射液 ﾙﾓ｣ 経口糖尿 西3階病 使用禁 4品目 （制限） ｳﾑ注 （ｱｽﾊﾟﾗｶ ﾑ 0.05％ ﾄ （全て）10 ト（20ｍｌ） （10mL/A 10mEg 10mEq 剤名省略） 10mEq 病薬） 棟、手術室 止） ﾘｳﾑ） 品目 ） 10ml 限定) 免疫抑制剤 （ﾘｳﾏﾄﾚｯｸ ｽ、ﾈｵｰﾗﾙ、 ﾌﾟﾛﾎﾟﾌｫｰ ﾐﾀｿﾞﾗﾑ中 ﾚﾗｷｼﾝ注 抗悪性腫 抗がん剤 ﾏｽｷｭﾗｯｸ ﾐｵﾌﾞﾛｯｸ ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ ｵﾘﾍﾞｽ点 ｻﾝﾃﾞｨﾐｭﾝ、ﾌﾟ ﾙ製剤4 向精神薬 10mg「ｻﾝ 射用 瘍薬全て 全般 ｽ 4mg 注50mg 滴用1% ﾛｸﾞﾗﾌ、ｱｻﾞﾆ 品目 ﾄﾞ｣ 200mg ﾝ、ﾌﾟﾚﾃﾞｨﾆ ﾝ、ｾﾙｾﾌﾟﾄな ど） 7 ｱﾊﾞｽﾁﾝ ｶﾘｳﾑ製 ｱｽﾊﾟﾗｷﾞ 剤（KCL ｴｽﾗｯｸｽ ﾝ酸ｶﾘｳﾑ 点滴液 50mg 注 15％） 大学19 ｽｷｻﾒﾆｳ 塩化ｶﾘｳﾑ 補正用塩 毒薬（全 ﾑ注100 製剤：KCL KCL点滴 KCL注射 化ｶﾘｳﾑ て） 「AS」 抗がん薬 注10mEqｷｯ 液15％ 液 液20mL・ 39品目 （100mg ﾄ・ﾃﾙﾓ 1mEq/mL 5ml） 糖尿病用薬 （ｵｲｸﾞﾙｺﾝ、 ｸﾞﾘﾐｸﾛﾝ、ｱﾏ 5-FU注 ｴｽﾗｯｸｽ ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁ ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ ﾘｰﾙ､ｽﾀｰｼ ﾍﾟﾝﾀｼﾞﾝ イムシスト膀注 250協和 静注 ﾎﾞｽﾐﾝ注 ﾝ注射液 ｳﾑ注 用81mg ｽ、ﾒﾙﾋﾞﾝ、ｱ 注射液30 250mg 50mg/5.0 150mg 10mEq ｸﾄｽ、ｸﾞﾙｺﾊﾞ 5mL mL ｲ、ﾍﾞｲｽﾝ OD） ﾆﾄﾌﾟﾛ注 射液 30mg 10ml 大学18 ﾘﾝ酸ﾆｶﾘ 筋弛緩剤（3 ﾘﾝ酸ﾆｶﾘ ｳﾑ補正 品目：ﾏｽｷｭ ｳﾑ補正 10％ｷｼﾛ ｺﾝｸﾗｲﾄ 補正用ﾘﾝ ﾘﾝ酸ｶﾘｳ 液 ﾚｰﾄ静注 静注用ｷ リドカイン 液 ｴｽﾗｯｸｽ 静注2％ 酸ﾆｶﾘｳﾑ ｶｲﾝ注 PK液 ﾑ 1mEq/mL 用、ｴｽﾗｯｸ ｼﾛｶｲﾝ2% 1mEq/ml （中止） 1mEg/ml 液 （20mL/A ｽ静注、ﾚﾗｷ 20ml ） ｼﾝ注用） ﾘﾝ酸ﾆｶﾘｳﾑ 10%塩化 全ての抗 抗がん剤 製剤：ｺﾝｸﾗ カタボンＬ ﾐｵﾌﾞﾛｯｸ ｏｗ ﾅﾄﾘｳﾑ注 癌剤(112 全て ｲﾄPK注 20ml 品目) 20mL 大学35 大学36 KCL注 10mEqｷｯ KCL ﾄ｢ﾃﾙﾓ｣ （10mL） ﾘﾝ酸2ｶﾘ 速効型ｲﾝ ｳﾑ注 ｱｽﾊﾟﾗｶﾘ ｽﾘﾝ以外 20mEqｷｯ ｳﾑ のｲﾝｽﾘﾝ ﾄ「ﾃﾙﾓ」 製剤 20ml 別表：2-2)-④ ハイリスク医薬品のうち、一般病棟における在庫を制限あるいは禁止する医薬品（高濃度カリウム注） 大学1 大学2 大学3 イムノマックス- ｴｸｻﾞｰﾙ 大学4 大学5 大学6 大学7 大学8 大学10 大学11 大学12 大学13 大学14 大学15 大学16 大学17 大学18 ｼﾞﾙﾃｯｸ（抗ｱ ﾚﾙｷﾞｰ剤）・ﾘ ﾗﾝﾀﾞ注 ｲﾀﾞﾏｲｼﾝ ｺﾝﾄﾐﾝ筋 ﾙﾃｯｸ（筋萎 10mg/20 ﾛｰﾓﾘﾝ注 注5mg 注10mg 縮性側索硬 mL 化症治療剤） 15 ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ注 γ注5 0 16 ﾄﾘｾﾉｯｸｽ注 用300 17 ﾅﾍﾞﾙﾋﾟﾝ注 エクザール注射 注射用 用10mg 18 ﾆﾄﾌﾟﾛ注 エルプラット注 射用100mg ｴﾝﾄﾞｷｻﾝ ﾊﾟﾗﾌﾟﾗﾁﾝ ﾋｭｰﾏｶｰﾄ ｴﾙﾌﾟﾗｯﾄ ﾊﾛﾏﾝｽ注 100mg ｶﾘｳﾑ製剤 注射液 3/7注 静注用 50mg 〔注射用〕 50mg 300u/3ml 100mg 100mg 19 ﾉﾊﾞﾝﾄﾛﾝ注 オーアイエフ 500万IU ｴﾝﾄﾞｷｻﾝ ﾌﾙﾃﾞｶｼﾝ ﾊﾟﾗﾌﾟﾗﾁﾝ ﾋｭｰﾏｶｰﾄ ｱﾝｶﾛﾝ注 500mg 筋注 ﾘﾄﾞｶｲﾝ製剤 注射液 N注 150mg 〔注射用〕 25mg 150mg 300u/3ml 500mg 20 ﾊﾞﾘｷｻ錠 オンコビン注射 ｵﾝｺﾋﾞﾝ注 注射液 用1mg 射用1mg 21 ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ 注 カルセド注射用 射用 20mg 22 ﾊﾟﾗﾌﾟﾗﾁﾝ注 50mg 23 ﾍﾞﾙｹｲﾄﾞ注 キロサイドN注 400mg ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁ ﾍﾟﾝﾌｨﾙ ｴｽﾗｯｸｽ ﾝ点滴静 ｴﾙﾌﾟﾗｯﾄ 30R注 静注用 注液 注射用 300 50mg 450mg「ｻ 100mg 300u/3ml ﾝﾄﾞ」 24 ﾎｽｶﾋﾞﾙ注 キロサイド注 200mg ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁ ﾝ点滴静 ﾍﾞﾙｹｲﾄ 注液 注射用 50mg「ｻﾝ 3mg ﾄﾞ」 25 ﾎﾞﾄｯｸｽ注 キロサイド注 20mg ｶﾝﾌﾟﾄ注 40mg 2mL 26 ﾏｲﾛﾀｰｸﾞ注 用0.5mg 27 ﾀｷｿﾃｰﾙ ﾉﾎﾞﾗﾋﾟｯﾄﾞ ﾏｽｷｭﾗｯｸｽ ジェムザール注 ｷﾛｻｲﾄﾞ ｳﾌﾞﾚﾁﾄﾞ 注 注300ﾌ 射用1g 注 錠5mg 注 100mg （20mg） ﾚｯｸｽﾍﾟﾝ 28 ﾐｵﾌﾞﾛｯｸ注 10mg 大学9 ｻｲﾄﾃｯｸ（消 化性潰瘍用 ﾗﾝﾀﾞ注 ﾋｭｰﾏﾘﾝN ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁ ｺﾝﾄﾐﾝ筋 剤）・ｻﾉﾚｯｸｽ 25mg/50 注-100 ﾝ注射液 注50mg 液100mg （高度肥満治 mL 100u/ml 50mg 「ｻﾝﾄﾞ」 療剤） ｴﾄﾎﾟｼﾄﾞ イントロンA注射 点滴静注 ｴﾙﾌﾟﾗｯﾄ ﾗﾝﾀﾞ注 ﾋｭｰﾏﾘﾝR ﾉﾊﾞﾝﾄﾛﾝ ｾﾚﾈｰｽ 50mg/10 注-100 注10mg 注5mg 100mg 0mL 100u/ml 小児におけ るｱﾐﾉﾌｨﾘﾝ （ﾈｵﾌｨﾘﾝ） ﾊﾟﾗﾌﾟﾗﾁﾝ ﾋｭｰﾏｶｰﾄ ｻｸｼﾝ注 ﾚﾎﾞﾄﾐﾝ筋 R注 射用2％ 注25mg 450mg 300u/3ml ｶﾙｾﾄﾞ注 ｲﾀﾞﾏｲｼﾝ ﾍﾟﾝﾌｨﾙR ﾎﾞﾄｯｸｽ注 静注用 注300 100 20mg 5mg 300u/3ml カルセド注射用 コスメゲン静注 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁ ﾍﾟﾝﾌｨﾙN ﾝ点滴静 ﾅﾍﾞﾙﾋﾞﾝ ﾉﾊﾞﾝﾄﾛﾝ 注300 注液 10mg 注20mg 300u/3ml 150mg「ｻ ﾝﾄﾞ」 ｷﾛｻｲﾄﾞ 1mL スミフェロン DS300 ﾗﾝﾀﾞ注 30 ｱﾘﾐﾃﾞｯｸｽ錠 DS600 スミフェロン ﾀｷｿｰﾙ注 ﾋｭｰﾏﾛｸﾞ ﾌｧﾝｷﾞｿﾞﾝ 射液 注ｶｰﾄ 50mg 30mg 300u/3ml ｷﾛｻｲﾄﾞN ﾀｷｿｰﾙ注 ﾉﾎﾞﾗﾋﾟｯﾄﾞ ｱﾝｶﾛﾝ錠 注 400mg 射液 注 100mg 20mL 100mg 300u/3ml ジェムザール注 注 20mg 射用200mg 29 ﾍﾟﾝﾌｨﾙ 50R注 ﾅﾋﾞﾙﾋﾞﾝ 300 40mg 300u/3ml ｺｽﾒｹﾞﾝ 0.5mg ﾀｷｿﾃｰﾙ ﾉﾎﾞﾘﾝ30R ｱﾙｹﾗﾝ錠 注 注ﾌﾚｯｸｽ 2mg （80mg） ﾍﾟﾝ ｱｸﾌﾟﾗ静 ﾉﾎﾞﾘﾝR注 ﾃﾓﾀﾞｰﾙｶ 注用 ﾌﾚｯｸｽﾍﾟ ﾌﾟｾﾙ 10mg ﾝ 20mg ｻｲﾒﾘﾝ ｱｸﾌﾟﾗ静 ﾉﾎﾞﾘﾝN注 ﾃﾓﾀﾞｰﾙｶ 100mg 注用 ﾌﾚｯｸｽﾍﾟ ﾌﾟｾﾙ 〔注射用〕 50mg ﾝ 100mg 100mg -136- 大学19 大学20 大学21 大学22 大学23 大学24 大学25 大学26 大学27 大学28 大学29 大学30 大学31 大学32 大学33 大学34 大学35 大学36 別表：2-2)-④ ハイリスク医薬品のうち、一般病棟における在庫を制限あるいは禁止する医薬品（高濃度カリウム注） 大学1 大学2 ゾラデックス 3.6mgデポ 大学3 大学4 大学5 ｲﾚｯｻ錠 32 ﾉﾎﾞﾗﾋﾟｯﾄﾞ ｼﾞｪﾑｻﾞｰ ﾅﾍﾞﾙﾋﾞﾝ 30ﾐｯｸｽ ゾラデックス ｲﾑｼｽﾄ膀洗 LA10.8mgデポ ﾙ注射用 注10 注ﾌﾚｯｸｽ 1g ﾍﾟﾝ 33 ｲﾑﾉﾌﾞﾗﾀﾞｰ 膀洗 ダウノマイシン 静注用20mg 34 ｴｽﾄﾗｻｲﾄｶ ﾌﾟｾﾙ ダカルバジン注 注「ﾏﾙｺ」 ｱﾙｹﾗﾝ錠 注ｶｰﾄ 用100 10mg20m 2mg 大学10 大学11 大学12 大学13 大学14 大学15 大学16 大学17 大学18 300U/3m l ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ ﾗﾝﾀｽ注ｵ タキソール注射 注「ﾏﾙｺ」 ｱﾝｶﾛﾝ錠 ﾌﾟﾁｸﾘｯｸ 液100mg 25mg50m 100mg 300 L ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ ｵﾀﾞｲﾝ錠 大学9 ﾋｭｰﾏﾛｸﾞ ﾐｯｸｽ50 L 36 大学8 ﾋｭｰﾏﾛｸﾞ ﾐｯｸｽ25 ｼﾞｪﾑｻﾞｰ ﾅﾍﾞﾙﾋﾞﾝ 注ｶｰﾄ ﾙ注射用 注40 300U/3m 200mg l ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ ｴﾝﾄﾞｷｻﾝP 錠 大学7 ｻｲﾒﾘﾝ ｱｸﾌﾟﾗ静 ﾉﾎﾞﾘﾝ50R ﾊﾞﾘｷｻ錠 50mg〔注 注用 注ﾌﾚｯｸｽ 450mg 射用〕 100mg ﾍﾟﾝ 50mg 31 35 大学6 タキソール注射 注「ﾏﾙｺ」 ｳﾌﾞﾚﾁﾄﾞ 液30mg 50mg100 錠5mg mL ﾚﾐﾍﾞﾙ注 300ﾌﾚｯｸ ｽﾍﾟﾝ 37 ｾﾞｳﾞｧﾘﾝ ﾋｭｰﾏﾛｸﾞ ｵﾍﾟﾌﾟﾘﾑｶﾌﾟ タキソテール注 ｲｯﾄﾘｳﾑ ｻﾚﾄﾞｶﾌﾟｾ N注ｶｰﾄ (20mg) ｾﾙ （90Y）静 ﾙ100 300u/3ml 注用ｾｯﾄ 38 ｶｿﾃﾞｯｸｽ錠 (80mg) 39 ｸﾞﾘﾍﾞｯｸ錠 タキソテール注 ｾﾞｳﾞｧﾘﾝｲ ﾝｼﾞｳﾑ ﾃﾓﾀﾞｰﾙｶ （111In） ﾌﾟｾﾙ 静注用 20mg ｾｯﾄ ﾃﾓﾀﾞｰﾙｶ テラルビシン注 ﾀﾞｳﾉﾏｲｼ ﾌﾟｾﾙ 射用10mg ﾝ 20mg 100mg 40 ﾀﾞｶﾙﾊﾞｼﾞ ｽﾀﾗｼﾄﾞｶﾌﾟｾ テラルビシン注 ﾊﾞﾘｷｻ錠 ﾝ注協和 射用20mg ﾙ 450mg 100mg 41 ｽｰﾃﾝﾄｶﾌﾟｾ ドキシル注 20mg ﾙ 42 ｽﾌﾟﾘｾﾙ錠 トポテシン注 40mg2mL ﾀｷｿﾃｰﾙ ﾓﾙﾋﾈ塩 注 80mg 酸塩注射 2mL 液50mg 43 ｾﾞﾛｰﾀﾞ錠 トポテシン注 100mg5mL ﾃﾗﾙﾋﾞｼﾝ 塩酸ﾓﾙﾋ 〔注射用〕 ﾈ注射液 10mg 200mg 44 ﾀｲｹﾙﾌﾞ錠 ナベルビン注1 0 ﾌｪﾝﾀﾆﾙ ﾄﾞｷｼﾙ注 注射液 20mg 0.1mg 45 ﾀｼｸﾞﾅｶﾌﾟｾﾙ 0 ナベルビン注4 ﾀｷｿﾃｰﾙ ﾓﾙﾋﾈ塩 注 20mg 酸塩注射 0.5mL 液10mg ﾄﾎﾟﾃｼﾝ注 ｹﾀﾗｰﾙ静 100mg 注用 5mL 200mg -137- 大学19 大学20 大学21 大学22 大学23 大学24 大学25 大学26 大学27 大学28 大学29 大学30 大学31 大学32 大学33 大学34 大学35 大学36 別表：2-2)-④ ハイリスク医薬品のうち、一般病棟における在庫を制限あるいは禁止する医薬品（高濃度カリウム注） 大学1 大学2 大学3 大学4 大学5 大学6 大学7 大学8 大学9 大学10 大学11 大学12 大学13 大学14 大学15 大学16 大学17 大学18 ｹﾀﾗｰﾙ筋 46 ﾀｽｵﾐﾝ錠 ニドラン注射用 ﾄﾘｾﾉｯｸｽ 注用 50mg 注10mg 500mg ノバントロン注 10mg ﾅﾍﾞﾙﾋﾞﾝ 注10 ｱﾙﾁﾊﾞ静 10mg 注用2mg 1mL 47 ﾀﾙｾﾊﾞ錠 48 ﾃｨｰｴｽﾜﾝｶ ノバントロン注 20mg ﾌﾟｾﾙ 49 ﾈｸｻﾊﾞｰﾙ錠 射用150 50 ﾉﾊﾞﾝﾄﾛﾝ ﾊｲﾄﾞﾚｱｶﾌﾟｾ ハーセプチン注 ｵｷｼｺﾝﾁﾝ 注20mg 射用60 ﾙ 錠40mg 10mL 51 ﾋｽﾛﾝＨ 52 ﾌｪｱｽﾄﾝ錠ﾌ 射液450mg 53 ﾙﾀﾞﾗ錠ﾌ ハーセプチン注 ﾅﾍﾞﾙﾋﾞﾝ 注40 ｵｷｼｺﾝﾁﾝ 40mg 錠5mg 4mL ﾆﾄﾞﾗﾝ注 射用 50mg ｵｷｼｺﾝﾁﾝ 錠20mg パラプラチン注 ﾊｰｾﾌﾟﾁﾝ ｵｷﾉｰﾑ散 射液150mg 注60mg 0.5％ ﾊｰｾﾌﾟﾁﾝ パラプラチン注 注射用 150 150mg ﾊｲｶﾑﾁﾝ パラプラチン注 注射用 射液50mg 1.1mg ｵﾌﾟｿ内服 液5mg ｵﾌﾟｿ内服 液10mg ﾊﾟｸﾘﾀｷｾ ピシバニール注 ﾙ注射液 MSｺﾝﾁﾝ 54 ﾙﾂﾛﾝｶﾌﾟｾﾙ 射用1KE 55 ﾊﾟｸﾘﾀｷｾ ﾍﾞｻﾉｲﾄﾞｶﾌﾟ ピシバニール注 ﾙ注射液 MSｺﾝﾁﾝ 射用5KE ｾﾙ 30mg「ｻﾜ 錠30mg ｲ」 56 ﾏﾌﾞﾘﾝ散 ファルモルビシ ﾋﾟｼﾊﾞﾆｰﾙ MSｺﾝﾁﾝ ン注射用10mg 5KE 錠60mg 57 ﾐﾌﾛｰﾙ錠 ファルモルビシ 1mg〔注 ン注射用50mg 100mg「ｻ 錠10mg ﾜｲ」 ﾌｨﾙﾃﾞｼﾝ 射用〕 ﾊﾟｼｰﾌｶﾌﾟ ｾﾙ30mg 58 ﾌｨﾙﾃﾞｼﾝ ﾕｰｴﾌﾃｨｶﾌﾟ フエロン(100万 ﾊﾟｼｰﾌｶﾌﾟ 3mg〔注 国際単位 ) ｾﾙ・顆粒 ｾﾙ120mg 射用〕 59 ﾌﾞｽﾙﾌｪｸ ｶﾃﾞｨｱﾝｶ ﾗｽﾃｯﾄSｶﾌﾟ フエロン(300万 ｽ点滴静 ﾌﾟｾﾙ ｾﾙﾛｲｹﾘﾝ散 国際単位 ) 注用 20mg 60mg 60 ｱｸﾗｼﾉﾝ注 61 ｱﾄﾞﾘｱｼﾝ注 15mg 62 ｱﾊﾞｽﾁﾝ注 ベプシド注 100mg 63 ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 注 ベルケイド注射 協和S 用3mg ｲﾎﾏｲﾄﾞ注 メソトレキセート ﾏｲﾛﾀ-ｸﾞ ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟ 点滴静注液 注射用 MTﾊﾟｯﾁ 200mg 5mg 2.1mg 64 フルダラ静注用 ﾌﾞﾚｵ 50mg 15mg ﾋﾟｰｶﾞｰﾄﾞ 錠60mg ブレオ注射用 ﾌﾞﾚｵ 5mg ｱﾝﾍﾟｯｸ坐 剤10mg ﾍﾞﾙｹｲﾄﾞ 注射用 3mg ｱﾝﾍﾟｯｸ坐 剤20mg ﾏｲﾄﾏｲｼﾝ 2mg ｱﾝﾍﾟｯｸ坐 剤30mg -138- 大学19 大学20 大学21 大学22 大学23 大学24 大学25 大学26 大学27 大学28 大学29 大学30 大学31 大学32 大学33 大学34 大学35 大学36 別表：2-2)-④ ハイリスク医薬品のうち、一般病棟における在庫を制限あるいは禁止する医薬品（高濃度カリウム注） 大学1 大学2 大学3 大学4 65 ｲﾑﾈｰｽ注 ランダ注 50mg/100mL ﾒｿﾄﾚｷｾｰ ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟ ﾄ50mg MTﾊﾟｯﾁ 〔注射用〕 4.2mg 50mg 66 ｴｸｻﾞｰﾙ注 ランダ注 10mg/20mL ﾒｿﾄﾚｷｾｰ ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟ ﾄ5mg〔注 MTﾊﾟｯﾁ 射用〕 8.4mg 5mg 67 ｴﾝﾄﾞｷｻﾝ注 10mg/mL(100m リツキサン注 g/10mL) 大学5 大学6 大学7 大学8 大学9 大学10 大学11 大学12 大学13 大学14 大学15 大学16 大学17 ﾒｿﾄﾚｷｾｰ ﾄ注射液 ｺｶｲﾝ塩 200mg 酸塩 8mL ﾘﾂｷｻﾝ注 68 ｵﾝｺﾋﾞﾝ注 リツキサン注 10mg/mL 10mg/mL(500m ｱﾍﾝﾁﾝｷ 100mg g/50mL) 10mL ﾘﾂｷｻﾝ注 69 ｶﾙｾﾄﾞ注 ｺﾃﾞｲﾝﾘﾝ リュープリンSR 10mg/mL 注射用キット 酸塩水和 500mg 11.25 物 50mL ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰ ﾄ点滴静 注用100｢ ｵｰﾊﾗ｣ 70 ｷﾛｻｲﾄﾞ注 リュープリン注 射用キット3.75 71 ｺｽﾒｹﾞﾝ注 ロイナーゼ注用 ﾄ点滴静 10000 注用25｢ ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰ ｵｰﾊﾗ｣ ﾛｲｽﾀﾁﾝ 72 ｻｲﾒﾘﾝ注 ロイナーゼ注用 注8mg 5000 8mL ﾛｲﾅｰｾﾞ 73 ｻﾝﾗﾋﾞﾝ注 注射用イホマイ 注 5000 ド1g 単位 塩酸ｴﾋﾟﾙ 74 ｾﾛｲｸ注 注射用エンドキ ﾋﾞｼﾝ注 サン100mg 10mg 「NK」 塩酸ｴﾋﾟﾙ 注射用エンドキ ﾋﾞｼﾝ注 75 ｼﾞｪﾑｻﾞｰﾙ注 サン500mg 76 ｿﾞﾗﾃﾞｯｸｽ注 ン50mg 77 ﾃｽﾊﾟﾐﾝ注 注射用サイメリ 50mg 「NK」 動注用ｱ ｲｴｰｺｰﾙ 100mg 動注用ｱ 注射用フィルデ ｲｴｰｺｰﾙ シン1mg 50mg 注射用メソトレ 78 ﾀﾞｳﾉﾏｲｼﾝ注 キセート50mg 79 ﾀﾞｶﾙﾊﾞｼﾞﾝ 注 80 ﾄﾞｷｼﾙ注 81 ﾄﾎﾟﾃｼﾝ注 82 ﾆﾄﾞﾗﾝ注 注射用メソトレ キセート5mg 動注用アイエー コール100mg アリミデックス 錠1mg アルケラン錠 2mg -139139 大学18 大学19 大学20 大学21 大学22 大学23 大学24 大学25 大学26 大学27 大学28 大学29 大学30 大学31 大学32 大学33 大学34 大学35 大学36 別表：2-2)-④ ハイリスク医薬品のうち、一般病棟における在庫を制限あるいは禁止する医薬品（高濃度カリウム注） 大学1 大学2 83 ﾊｲｶﾑﾁﾝ注 イレッサ錠250 84 ﾊｰｾﾌﾟﾁﾝ注 プセル156.7mg 85 ﾋﾟﾉﾙﾋﾞﾝ注 86 5-FU注 87 ﾌｧﾙﾓﾙﾋﾞｼﾝ グリベック錠 100mg 注 88 ﾌﾙﾀﾞﾗ注 スーテントカプ セル 12.5mg 89 ﾌﾞﾚｵ注 ゼローダ錠300 90 ﾍﾞﾌﾟｼﾄﾞ注 91 ﾍﾟﾌﾟﾚｵ注 92 大学3 大学4 大学5 大学6 大学7 大学8 大学9 大学10 大学11 大学12 大学13 大学14 大学15 大学16 大学17 大学18 エストラサイトカ エンドキサン錠 50mg カソデックス錠 80mg タイケルブ錠 250mg タルセバ錠 150mg ティーエスワン ﾏｲﾄﾏｲｼﾝ注 カプセル20 93 ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ 注 94 ﾘﾂｷｻﾝ注 95 ﾘｭｰﾌﾟﾘﾝ注 セル20mg 96 ﾛｲｽﾀﾁﾝ注 97 ﾛｲﾅｰｾﾞ注 ネクサバール錠 200mg ハイドレアカプ セル 500mg 98 ｼﾞｺﾞｼﾝ散・ 錠・注 ヒスロンH錠 200mg 99 ｼﾞｷﾗﾉｹﾞﾝC フルダラ錠 10mg 注 ティーエスワン カプセル25 テモダールカプ セル 100mg テモダールカプ フルツロンカプ 100 ﾗﾆﾗﾋﾟｯﾄﾞ錠 セル 200 101 ｱﾏﾘｰﾙ錠 プロスタール錠 25 メソトレキセート 102 ｵｲｸﾞﾙｺﾝ錠 錠2.5mg ユーエフティE 顆粒2 0％ ユーエフティカ プセル 100mg ラステットSカプ ｱﾋﾟﾄﾞﾗ注 セル25mg ロイケリン散1 ｲﾉﾚｯﾄ注 0% 塩酸プロカルバ ﾉﾎﾞﾗﾋﾟｯﾄﾞ注 ジンカプセル リウマトレックス ﾉﾎﾞﾘﾝ注 カプセル2mg 103 ｸﾞﾘｺﾗﾝ錠 104 ｸ ｸﾞﾘﾐｸﾛﾝ錠 ﾘﾐｸﾛﾝ錠 105 106 107 108 109 ﾋｭｰﾏｶｰﾄ注 110 ﾋｭｰﾏﾛｸﾞ注 111 ﾍﾟﾝﾌｨﾙ注 112 ﾗﾝﾀｽ注 113 ﾚﾍﾞﾐﾙ注 114 ﾈｵｰﾗﾙ液･ｶ ﾌﾟｾﾙ 115 ｻﾝﾃﾞｨﾐｭﾝ注 116 ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾌｶﾌﾟ ｾﾙ･注 117 ﾘｳﾏﾄﾚｯｸｽｶ ﾌﾟｾﾙ 118 ｻｲﾓｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ 注 119 ﾘﾌﾟﾚｶﾞﾙ注 -140- 大学19 大学20 大学21 大学22 大学23 大学24 大学25 大学26 大学27 大学28 大学29 大学30 大学31 大学32 大学33 大学34 大学35 大学36 ３）処方オーダーにおける自動チェック機構 ⑤ ハイリスク薬品の処方を薬剤師がチェックする 仕組みがある。（たとえば、病名と処方薬剤との確 認） ① チェック機能が十分に発揮できるように、薬品 マスタを定期的に見直しをしている。 0 1 7 0 10 12 32 22 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 処方の薬剤名直接入力の際の必須文字数を 設定している。 1 ③ 類似名称薬がある場合には、必要に応じて、 「本剤は抗がん剤です」等の警告を表示している。 0 2 2 2 9 29 39 ４文字以上 ３文字以上 ２文字以上 １文字入力しただけで、薬剤のリストが表示される ④ 過量投与を自動チェックできる機能がある。 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ⑤ 患者の年齢を考慮した過量投与がチェックで きる。 1 17 25 41 ○ ○ × -141- × ⑥ 患者の年齢、体重、身長を考慮した過量投与 がチェックできる。 ⑦ 患者の腎機能を考慮した過量投与がチェック できる。 5 16 26 37 ○ ○ × ⑧ 相互作用の自動チェック機能がある。 × ⑨ 内用剤・注射剤に関わらない相互作用の自動 チェックができる。 2 8 34 40 ○ ○ × ⑩ 内用剤・注射剤に関わらないジェネリック薬品 に対応した相互作用チェックができる。 × ⑪ リウマトレックス等の変則的な投与スケジュー ルの薬剤についても自動チェックができる。 1 3 19 23 15 23 ○ × -142- できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない ⑫ 実際の服用期間を登録でき、休薬期間を自動 チェックする機能がある。（TS-1、フルオロウラシ ル） ⑬ 患者毎に禁忌薬剤を登録しておくことにより自 動的に禁忌処方がチェックされる。（薬剤名までは 自動参照できない） 2 4 16 22 14 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない 26 ○ ⑭ 患者毎に禁忌薬剤を登録しておくことにより自 動的に禁忌処方がチェックされる。（薬剤名が自 動参照されるが、範囲は採用薬のみ） × ⑮ 患者毎に禁忌薬剤を登録しておくことにより自 動的に禁忌処方がチェックされる。（薬剤名がジェ ネリックを含めて自動参照される） 6 21 21 36 ○ ○ × ⑯ 患者の病名や状態を参照することにより自動 的に禁忌処方がチェックされる。 ⑰ 薬歴を元に、当院採用薬のみの重複薬の自 動チェックができる。 5 9 33 37 ○ × ○ × -143- × ⑱ 薬歴を元に、成分名を元にした重複投与が自 動チェックできる。（ジェネリック薬品についても一 般名で重複をチェックできる） ⑲ 注射薬の投与経路を入力する際、警告を発す る機能がある。 9 17 25 33 ○ ○ × × ４）処方箋監査 ⑳ 注射薬の投与速度を入力する際、警告を発す る機能がある。 ① 薬剤アレルギー情報を把握した上での処方箋 監査が実施できている。 7 7 16 7 35 12 全ての処方箋に対してチェックできている ほとんどの処方箋に対してチェックできている ○ × 一部の処方箋に対してのみチェックできている 処方箋単位では薬剤アレルギー情報をチェックできていない ② 高濃度カリウム注などの無希釈投与を回避が できる監査体制ができている。 4 5 ③ TS-1とフルオロウラシルの併用を回避（7日間 の休薬を考慮）できる監査体制ができている。 4 18 5 8 25 15 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -144- ④ リウマトレックスの過量投与を回避や投与間 隔の確認ができる監査体制ができている。 ⑤ 抗がん剤の過量投与を回避できる監査体制 ができている。 0 3 2 2 14 22 15 26 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ５）注射剤の調剤 ① 一般病棟において、入院中の患者を対象に注 射剤の計数調剤（処方箋に基づく患者単位の取り そろえ）を実施している。 0 ② 24時間体制で注射剤の計数調剤が実施され ている。 0 1 7 7 4 30 35 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 薬剤師による注射剤の計量調剤（混合調製） が実施されている。 ④ 土・日・祝祭日も薬剤師による注射剤の混合 調製が行われている。 1 3 6 9 13 5 27 20 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -145- ６）病棟配置薬の薬品管理 ⑤ キット製剤単独使用以外の高カロリー輸液の 調製については、薬剤師が実施している。 ① 薬剤の病棟在庫は薬剤部で把握されており、 病棟の在庫薬の品目・定数等の見直しには薬剤 師が関与している。 0 2 7 9 16 2 31 17 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 薬剤師が定期的に病棟を巡視し、病棟保管医 薬品の管理状況を確認している。 1 0 5 36 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -146- ４ 輸血部 １）輸血実施時の安全性確保 ① ABO血液型判定は、同一患者からの異なる時 点での2検体で2重チェックを行っている。 0 ② 自動機器の導入により、検査における血液型 判定等に関するヒューマンエラー防止の工夫がさ れている。 0 0 4 1 3 38 38 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 血液製剤の適正使用のモニターが行われて いる。 ④ 各診療科への輸血用血液の払い出しは、当 日使用分のみで、予備的な払い出しは行っていな い。 0 0 5 0 7 11 26 35 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑥ 輸血療法の安全性を確保するための輸血手 順書が整備され、手順書に従って輸血が行われ ている。 ⑤ やむをえず輸血部以外で輸血用血液を保管する 場合は、自動温度記録計と警報機が装備された保冷 庫が使用され、正しい条件下で管理されている。 0 0 0 0 2 6 36 40 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -147- ２）自己血採血、保管、輸血 ② 自己血適応の基準を含め、採血等に関するマ ニュアルが整備され、採血時の安全性が確保され ている。 ① 自己血輸血の意義、採血、保管に要する期間、採 血前の必要な検査、自己血輸血時の問題等に関する インフォームド・コンセントが取得されている。 0 1 0 0 1 41 0 41 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 自己血の受払いに関して、他の患者に出庫、 輸血されることがないように取り間違い防止対策 が講じられている。 0 0 ④ 自己血の保管は血液製剤同様に管理され、 ウイルス感染者の自己血は専用保冷庫に保管さ れている。 0 0 5 6 31 42 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ３）造血幹細胞の保管 ① 造血幹細胞の受払いに関して、取り違えがお きないような対策が講じられている。 0 ② 造血幹細胞を保管している保冷庫は温度管 理がきちんとなされており、警報装置が備えられ ている。 1 0 0 2 5 36 40 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -148- ５ 臨床検査部門 １）検査実施時 ① 外来における検体及び生理学的検査では当 該患者であることを、フルネームで名乗ってもら い、且つIDや生年月日等でも確認している。 ② 検査実施時には、採血管や検査内容等が当 該患者のものであることの確認を行っている。 0 0 00 1 5 37 41 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 採取した検体のうち、放置してはいけない検 体（血液ガスやアンモニア測定など）は直ちに検 査室に届けられている。 ④ 比較的安定な生化学や血算などの検体は、 30分以内に届けられている。 0 0 0 1 10 16 25 32 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑤ 緊急検査は30分以内に結果が報告されてい る。 ⑥ 患者のアレルギー情報や病歴等が容易に参 照できるシステムがある。 0 0 2 5 19 9 21 28 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -149- ⑦ 採血時の腕の痛み、しびれ、神経損傷等が起 こった時に、患者に対して掲示などにより説明して いる。 ⑧ 採血時の腕の痛み、しびれ、神経損傷等が起 こった時の対応手順が定められている。 0 1 1 0 5 7 33 37 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑨ 検査後に患者観察が行われる場所、人（看護 師の配置）が整備されている。 ⑩ 患者の容態急変に備え、各部署に救急カート や、AEDなど必要な医療機器等が配置されてい る。 0 1 4 6 13 11 35 14 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑪ 患者の容態急変に備え、心肺蘇生等の必要 な教育が行われている。 ⑫ 検査で用いられる試薬や毒物劇物・重金属・ 有機溶媒など危険性の高い物質に関して、適正 に施錠保管し、台帳管理が行われている。 0 5 0 1 1 19 17 41 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -150- ２）検査室において ① 検体の確認はバーコードやシールなどを用い た誤認防止の手順が明文化され、遵守されてい る。 0 1 ② 伝票で患者検体が届けられた場合、当該患者 の検体であることを、フルネーム、ID、生年月日な どで確認している。 0 1 0 6 35 41 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ３）その他 ③ 伝票の内容と検体の種類・数が一致している かを確認している。 2 0 ① 検査結果において、疑義照会（患者や病態の確認）、緊 急処置や治療法の変更等を要するデータ（異常値、パニック 値）があった場合、主治医に伝える手順が定められている。 1 0 0 4 38 39 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 内部精度管理が実施され、結果が評価されて いる。 0 0 2 40 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -151- ６ 病理部門 ① 検体採取から提出までの間の検体の誤認防 止手順が明文化され、実施されている。 ② 病理検体受付時の誤認防止手順が明文化さ れ、実施されている。 0 0 0 62 13 0 00 96 36 27 3633 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 検体処理の各段階における誤認防止の手順 が明文化され、実施されている。 ④ 診断内容はダブルチェックが行われ報告され ている。 0 0 0 0 0 0 2 10 9 10 52 3330 37 30 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑤ 疑問のある症例は部内および診療科と協議 が行われている。 2 0 1 ⑥ 病理のレポートは電子化されている。 0 2 0 5 1 00 5 3937 3937 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -152- ⑦ ホルマリンなどの有機溶媒、危険性の高い薬 剤が適切に保管管理されている。 2 0 1 00 5 3937 できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない -153- ７ 放射線検査・治療部門 １）放射線業務における安全性確保 ① 患者確認には、患者にフルネームを名乗って もらうことに加え、ID番号、生年月日の確認等をあ わせて用いている。 ② 検査・治療前に、患者とともに、部位、方向、 撮影回数や装飾品の有無などについて確認して いる。 0 1 0 0 12 11 30 30 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ③ 病室撮影を含め、撮影済みカセッテに関して 患者間違いの防止対策が整備されている。 1 ④ MR検査の場合、患者の装飾品や体内金属、入室する 医療スタッフの持ち物（ハサミ・ペン・装飾品等）、患者に使用 している医用器材（支柱台、シーネ、医療機器、酸素ボンベ 等）の確認を行っている。 0 0 0 2 16 25 40 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑤ MR検査室への持込み禁止物について、放射 線技師や放射線科医師により最終確認を行って いる。 1 0 ⑥ 造影剤検査の前には必ず、同意書を見なが ら、口頭で、アレルギーの有無を患者に再度確認 している｡ 0 0 1 10 31 41 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -154- ⑦ 造影剤腎症の予防対策（クレアチニン値の把 握、糸球体ろ過率の推算等）を行っている。 1 ⑧ 造影剤使用の検査中もしくは検査後副作用が あった場合の対応マニュアルがある。 0 0 0 9 10 31 33 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑨ 造影剤がディスポーザブル器材の場合、前の 患者に使用した器材の廃棄確認を行っている｡ ⑩ 検査・治療に際して、患者のリスク評価、モニ タリング、留置ルート類の状況確認を多職種で 行っている。 0 0 0 4 6 14 24 36 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑪ 検査後に患者観察が行われる場所、人（看護 師の配置）が整備されている。 ⑫ 患者の容態急変に備え、各部署に救急カート や、AEDなど必要な医療機器等が配置されてい る。 0 0 7 2 5 15 18 37 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -155- ⑬ 患者の容態急変に備え、心肺蘇生等の必要 な教育が行われている。 ⑭ 撮影された画像の最終確認（患者氏名、左 右、部位、マーク、画質など）を指差呼称やダブル チェック等で行っている。 0 0 3 4 16 15 23 23 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑮ 胸部X線撮影画像の読影が放射線科医により 行われるシステムがある。 ⑯ 撮影中や読影時に、緊急を要する所見が認 められた時は、主治医に連絡するシステムがあ る。 8 3 4 5 2 22 14 26 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ２）放射線機器等の管理 ① 検査・治療機器の始業・終了点検が行われ、 記録されている。 1 ② 定期的に行う機器点検を実施している｡ 0 0 0 4 2 36 41 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -156- ３）放射線被曝管理 ① 血管造影検査を繰り返し行う場合、被曝線量 を確認している｡ ② 機器の放射線出力測定及び漏洩線量測定 を、6ヶ月に1回、実施している。 1 1 6 0 5 19 16 36 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ４）放射線治療の安全管理 ③ 患者などから被曝線量について質問された 際、提示資料が整えられて説明できる体制があ る。 ① 放射線照射の際に照射部位・線量のダブル チェックを行っている｡ 0 0 8 2 4 14 36 20 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ② 指示線量、線量基準点の管理が行われてい る。 ③ モニタ単位値（MU値）計算は独立した方法で2 重の重複チェックを行い、また、必要に応じて実測 による吸収線量測定を実施している。 0 0 0 0 6 5 36 37 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -157- ④ 加速器への治療患者のデータ登録は、異なる 担当者によるダブルチェックを実施している。 0 ⑤ 照射終了後、モニター線量・照射録記載の確 認を行っている｡ 0 0 0 2 3 39 40 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ⑥ 治療情報の確認を行い、治療部位、処方線量 の継続・変更についてチェックを実施している。 0 0 ⑦ 放射線治療装置、放射線治療計画システム、X線シミュ レータ、CTシミュレータ、放射線治療計画用CT装置、高線量 率密封小線源医療装置および関連機器の精度管理を定期 的に実施している。 0 0 0 12 30 42 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない ５）放射性医薬品等の管理 ⑧ 線量測定器の校正を定期的に行っている｡ 0 ① 放射性医薬品取扱いに関するマニュアルが 整備され、管理上必要な書類の記録が適切に行 われている。 0 0 3 0 6 36 39 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -158- ② 放射性医薬品誤投与防止に関する対策が整 備され、遵守されている。 ③ 放射性廃棄物に関するマニュアルが整備さ れ、適切に管理されている。 1 0 4 2 0 10 31 36 できている どちらかというとできている できている どちらかというとできている どちらかというとできていない できていない どちらかというとできていない できていない -159- ８．ベストプラクティス ベストプラクティス(自由記載) ベストプラクティスは、医療安全全般において、他院に推奨又は紹介したい取り組 みを各大学 1 例報告することとなっており、その内容によって下記のように分類した。 １． ２． ３． ４． ５． ６． ７． ８． 医療安全管理 医療安全の教育・研修 医療安全対策 組織横断的ケア 処置 手術の安全性確保 医薬品の安全性確保 医療機器の安全性確保 大学名 弘前大学 新潟大学 富山大学 福井大学 東京大学 1 2 金沢大学 名古屋大学 三重大学 広島大学 山口大学 香川大学 熊本大学 琉球大学 北海道大学 旭川医科大学 東京医科歯科大学 山梨大学 滋賀医科大学 徳島大学 島根大学 宮崎大学 鹿児島大学 タイトル 医療安全管理 事故防止専門委員会の活動 全リスクマネジャーによるインシデント事例分析について 医療安全統一目標を掲げての、医療安全活動の推進 医療事故発生時の対応 -病院長主導病院横断的治療チーム の編成 リスクマネージャー会議で検討・報告された事項の各部署で の周知の徹底 ウインドブレーカ（黄色）の着用 安全対策検討への診療科長の参画 安全管理部からの提案事項 医療安全情報の広報手段－医療安全情報ファイルの作成 多職種で考える再発防止策 各診療科・部署の取り組みの共有化 リスクマネージャーによる事例検討と対応策の提言 病院管理者による院内巡視 医療安全の教育・研修 救急講習会の実施について e-ラーニングによる重大事故発生時の対応の学習 採用時の医療安全教育について 点数表示で見える化した研修参加向上の取り組み 中途採用者に対するオリエンテーションについての取り組 み 2 年目看護師を対象とした医療安全教育 「病院医学教育研究助成」を活用しての取り組み GRM による院内出張講義 認証システムによる研修出席管理 -161- 3 秋田大学 京都大学 岡山大学 長崎大学 鳥取大学 4 筑波大学 高知大学 佐賀大学 5 大阪大学 6 山形大学 千葉大学 7 群馬大学 信州大学 浜松医科大学 愛媛大学 九州大学 8 東北大学 岐阜大学 神戸大学 大分大学 医療安全対策 電子タグによるベッドサイド安全管理システムの運用 採血時誤認防止強化期間の設定 携帯情報端末(PDA)による患者誤認防止システムの導入 バーコードによる患者認証の推進 生体モニター、人工呼吸器、電子カルテ、ナースコール連動 システム 組織横断的ケア 身体拘束に関するマニュアルの整備 転倒転落防止対策チームによる活動 呼吸サポート班（RST）による活動 処置 「中心静脈カテーテル挿入及び管理に関する指針」の周知 手術の安全性確保 手術部オカレンス検討会(1 回/週) 事例名称：手術時の遺残防止対策 医薬品の安全性確保 事例名称：CT、MRI 造影剤使用指針作成について 入院時、薬剤師による持参薬鑑別 与薬業務の統一 現場確認ラウンドへの薬剤師の参画 薬剤部で収集した疑義紹介のフィードバック 医療機器 医療機器点検の日 医療機器の安全管理体制の整備 医療機器の情報の管理 看護部の輸液ポンプ・シリンジポンプの技術チェック -162- １． 医療安全管理 弘前大学 【事故防止専門委員会の活動】 各部門・部署より 1 人任命されたリスクマネジャー並びに総務課長、経営企画課長、 経理調達課長および医事課長(総勢 64 名)で構成された事故防止専門委員会の活動の 一環として部会がある。 1.マニュアル改訂部会 2.救急体制検討部会 3.処方・与薬検討部会 4.ドレーン・チューブ検討部会 5.療養上の場面検討部会 6.治療・処置検討部会 7.5S 推進部会 上記の 7 つの部会があり、それぞれの部会が意識向上と専門性を持ち活動・取り組 みを行っている。救急体制検討部会では、院内 BLS 講習会を年数回企画し、指導者の 育成に努めている。当院では救急救命処置講習会(ビデオなどをまじえた講義と人形 を用いた実技指導)を行う専用の部屋が確保されている。 新潟大学 【全リスクマネジャーによるインシデント事例分析について】 インシデントを分析する際、当院では共通の分析方法が明確にされていなかった。 そこで、本院で実際に問題となったインシデントを模擬事例とし、全 RM105 名を対象 として、多職種からなる小グループで事例検討を行うこととした。事例検討の方法と しては、根本原因分析(RCA)を用いた。 まず準備として医療安全管理部員 27 名で事例検討会を行った。前もって RCA の進 め方の資料作成や出来事流れ図の作成など、入念な準備を行ったことにより、比較的 短い時間の中で、インシデントの背景要因やそれに対する対策案が多数提案された。 その後 27 名の部員を各グループに 2～3 名振り分け、全 RM 会議で模擬事例検討会を 開催した。検討会では日頃意見交換することがあまりない職種や診療科メンバーとの 交流により、多方面からの意見が出されていた。検討会の中で対策案として挙げられ たものの一部は、医療安全管理部の会議で実際に対策として提案することができた。 その後、医療事故発生時、医療安全管理部の部員による事例分析、事故当該科の RM を交えた事例検討会を重ねることができた。事故の原因探索時、より正確な情報と状 況を把握することができ、対策立案時にも具体的でかつ、即効性のある対策を立案す ることができたと考える。 富山大学 【医療安全統一目標を掲げての、医療安全活動の推進】 目 的： 職員全員参加による問題の改善 方 法： 前年度のインシデント状況より、改善すべき問題を絞り、院内統一の医療 安全目標を掲げる。 各部署がその目標を達成するために、部署内の現状を把握し、達成目標設定・達成 のための具体策・実践する。年度末に評価する。その集計にて、院内全体の医療安全 -163- 効果を数値で出す。 今年度は、「患者誤認ゼロ作戦」を統一目標にした。 福井大学 【医療事故発生時の対応 -病院長主導病院横断的治療チームの編成】 当院では、医療事故発生時の対応として、事故による患者の障害を最小限にとどめ る努力を病院の総力をあげて行うことが何よりも重要との認識から、平成 19 年度よ り、病院長の指示の下、病院横断的治療チームを編成し、最善・最良の医療を行う体 制を構築している。現在までに重症の 3 例にこの横断的治療チームが介入した結果、 2 例に良好な結果を得ており、患者の安全確保に向けての危機管理としての意義は極 めて大きいと考えている。 東京大学 【リスクマネージャー会議で検討・報告された事項の各部署での周知の徹底】 当院では、院内外を問わず、医療安全に関わる情報は、基本的にはリスクマネージ ャー会議で検討・報告されてきた。その内容は、全ての病院職員に周知されることを 前提にされていたが、その実施はリスクマネージャーに任されており、医療安全対策 センターでは確認が行われていなかった。しかし、日本医療機能評価機構からも報告 されているように、インシデントやオカレンスは日常的に実施される医療に伴って繰 り返し起きており、それは院内のインシデントレポートにおいても同様であった。繰 り返し起きるインシデントやオカレンスを減少させるためには、その原因を再度確認 する必要がある。まず医療安全に関する情報が十分に浸透していないのか、それとも 十分浸透していても起きてしまうのかを検証する必要があると考えた。 そこでリスクマネージャー会議で検討・報告されたことの各部署での周知状況を確 認し、十分周知された内容であっても繰り返し起きるのかの検証を可能にしようと考 えた。 具体的な方法としては、平成 21 年 6 月より、各部署のリスクマネージャーが部署 で医療安全の情報を周知した時と場所を医療安全対策センターへ報告することを義 務付けた。現時点ではセンターへの報告は完全には行われていないものの、徐々に報 告件数は増加しており、周知状況が確認可能になってきている。 金沢大学 【ウインドブレーカ（黄色）の着用】 医療安全管理部員専用のウインドブレーカ(黄色)を作成。 院内ラウンドや現場での実地調査の際に着用。病棟や診療科等に行ったときに、直 接関係のない周りの職員から見ても、医療安全管理部員であり、医療安全の用務であ るとすぐに理解してもらえ、話に入りやすくなる。 名古屋大学 【安全対策検討への診療科長の参画】 2 ヶ月交代の特別任期安全管理部部長(診療科長)・特別任期兼任 GRM(診療科医師) を任命し、定例の医療安全管理部(1 回/W)会議に出席してもらいインシデントレポー トをチェック、安全対策検討に参画してもらっている。また、各診療科へのフィード バックをしてもらい問題共有をはかっている。 -164- 三重大学 【安全管理部からの提案事項】 レベル 3b 以上の事例や警鐘事例については、従来から安全管理部会議や医療問題 対策委員会で審議後、必要時各々の部署に口頭で今後の対応策などを説明していた。 しかし、この方法では、安全管理部からの提案事項がその部署で実行可能な対策であ るか、また、事例発生後部署で検討された対策が把握できない。 そこで、今年度から、「安全管理部からの提案事項」の様式を作成し、部署へのフ ィードバッグが必要と判断した事例についてその様式を用いたフィードバッグシス テムを開始した。 その結果、 ①安全管理部会議・医療問題対策委員会で検討され、対策立案された事項が明確に なり、当該部署に還元することができる。 ②部署からの返答をみることで、安全管理部からの提案事項が自部署の状況に合致 した内容であったか判断できる。 以上 2 点の効果がみられている。 広島大学 【医療安全情報の広報手段－医療安全情報ファイルの作成】 当院では、平成 21 年度より、医療安全管理情報の広報手段として、各リスクマネ ジャーごとに＜医療安全情報ファイル＞を作成し配布した。＜医療安全情報ファイル ＞は、背幅 8cm のハードファイルで、中を 5 種類のインデックスで区分している。 インデックス 1 は、 「事例検討シート」で、当該部署のインシデント事例を分析し、 再発防止策を検討するためのシートである。検討したシートは、一部を保存し、コピ ーを医療安全管理部へ提出する。 インデックス 2 は、「医療安全管理室通信」で、医療安全管理室から配信した通信 を保存する。 インデックス 3 は、「医療安全情報」で、日本医療機能評価機構から配信された情 報を保存する。 インデックス 4 は、「他施設情報」で、医療安全管理室から配信した他施設等での 情報を保存する。 インデックス 5 は、「自部署情報」で、その他の情報を保存する。 このように医療安全管理室からの情報を一元化することにより、リスクマネジャー は、各部署の構成員に情報を周知することができる。 ＜医療安全情報ファイル＞は、誰でも、いつでも、医療安全の関する情報を閲覧、 検索することができるため、医療安全管理情報の広報手段として、活用できると考え る。ただ、平成 21 年 6 月から開始のため、効果の評価までは至っていない。 山口大学 【多職種で考える再発防止策】 各病棟において、RCA の考え方に基づいて、看護師からのインシデントを医師と共 に検討し、医師の視点からも分析を加えて再発防止対策を立てている。その検討結果 を「インシデントの共有化検討結果報告書」に記録し、医療安全推進室に提出してい る。看護師の起こしたインシデントを看護師以外の職種の視点で分析することでユニ -165- ークな対策であったり、看護師にインシデントを起こさせないために医師はどうした らよいか等の対策もでてくる。 香川大学 【各診療科・部署の取り組みの共有化】 職員の全体研修で安全管理に関連した各診療科・各部署の取り組みについて、それ ぞれの部署の報告を聞き意識向上を図っている。 熊本大学 【リスクマネージャーによる事例検討と対応策の提言】 2009 年度から、「一歩前」の発想から、医療事故発生時の対応・未然防止体制の設 備に加え、「チームでつくる質の高い医療」を目指すこととした。 「チームでつくる質の高い医療」をめざす方策として、まず各リスクマネージャー に医療安全も含めた質の高い医療を提供するための提案、提言をしてもらう。 具体策 1.リスクマネージャーをグループ分けする。 2.グループ毎に、テーマを決める。 本院の本年度のテーマ 9 件： ①危険薬誤投与防止 ②周術期肺塞栓症の予防 ③危険な手技の安全な実施(経鼻栄養チューブ) ④危険な手技の安全な実施(中心静脈カテーテル) ⑤異物遺残防止 ⑥転倒転落防止 ⑦急変時の迅速対応 ⑧安全な検体提出 ⑨気になる事例要因分析 3.各グループでインシデント事例分析等を行い、対応策を提言する。 4.2～3 ヶ月に 1 回グループ報告をリスクマネージャー連絡会議で行い協議する 5.協議内容を医療安全管理部会で検討し、システムの改善、医療安全管理マニュアル の変更等を行い、医療安全管理委員会に提出する。 琉球大学 【病院管理者による院内巡視】 平成 18 年度から病院管理者による院内巡視を年 4 回継続実施している。管理者が 部署を巡視する事で、現場の状況を理解できる。それぞれの部署でも、適度な緊張感 が有り、部署の環境が整備できる。又現場から直接要望を伝えることができ、改善が はやくなると好評である。 -166- ２． 医療安全の教育・研修 北海道大学 【救急講習会の実施について】 北海道大学病院の救急講習会は、BLS/AED の集合教育と各部署の救急シミュレーシ ョンから成り立っている。各部署の救急シミュレーションは、シナリオ作成から企 画・実施(部署によっては DVD 録画)まで各部署が主体的に運営し、GRM・救急科医師 立ち会いのもと、多職種(医師・看護師・技師など)で実施・評価している。評価の結 果、改善点を明確にし、事務部門も含め対応策を協議している。 旭川医科大学 【e-ラーニングによる重大事故発生時の対応の学習】 医療安全に関する重大事態発生時の対応や重要ポイントを学び、その職種(医師向 け、歯科医師向け、看護師向け、他職種向け)に合わせた例題を作成し学習するため、 医療安全管理部ホームページから 365 日 24 時間アクセスできるように e-ラーニング を構築し、医療安全研修の一環として取り組んでいる。 東京医科歯科大学 【採用時の医療安全教育について】 採用時に新規採用者全員が医療安全研修を確実に受講するため、研修受講者のみに ｢病院情報システムカード(電子カルテをログインするための IC カード)」を発行する こととした。 採用時に医療安全研修の受講を病院情報システムカードの発行要件とすることで 採用時研修の受講を円滑にした。 ・4 月採用職員について 病院オリエンテーションの時間を使用し、集合研修を実施。参加できなかった職員 については、後日ビデオ研修を数回企画することで受講しやすくした。 出席者のリストをもとに医療情報掛が病院情報システムカードを発行する。 ・中途採用者について 採用者には、採用時の書類に医療安全研修を受講することについての説明書を同封 し、インフォメーションを行う。 各部局に対し、中途採用者は医療安全研修を受講することが義務付けられている事 を連絡した。 採用者は、採用時に安全管理対策室でビデオにて医療安全研修を受講する。受講終 了した職員に対して受講証を発行する。 医療情報掛は、受講証の提示を受け病院情報システムカードを発行する。 研修を受講せずに医療情報掛へ病院情報システムカード申請した場合、医療情報掛 から医療安全研修受講しなければいけないことが説明される。 ・採用者の情報については人事課より連絡が入る。 山梨大学 【点数表示で見える化した研修参加向上の取り組み】 ＜概要＞ 医療安全研修の参加は、年 2 回程度の受講のほか必要に応じて受講することとされ -167- ている。医療安全に関する様々な研修を企画し、研修の内容に応じて点数を決め、研 修参加の向上を図った。 1.背景要因または問題点 医療安全研修の目的は、安全意識の向上や安全風土の醸成にある。病院全体で実施 する講演会や研修会などの集合研修では、職種により勤務体系が違うので、実施形態 によっては参加できない場合がある。 2.実践した内容 研修の形態に応じて点数を決め、1 年間で一人 10 点取得を目標とした。内容は特別 講演会(年 2 回)、病院全体で実施する事例検討会(年 4 回)、医療安全活動報告会(年 2 回)、院内ビデオライブラリー(特別講演会、医療安全活動報告会の収録ビデオの視聴) は 5 点、部署事例検討会、部署安全研修会(専任リスクマネジャーが参加することを 条件)は 3 点、医療安全に関する各種ビデオ及び DVD による自己研修はアンケート提 出を条件に 2 点とした。医療スタッフマニュアル(携帯版)に研修参加記録記入欄を設 け、職員各自が参加した研修を記入できるようにした。 年度の中間及び研修計画が終了した時点で各自の参加得点を集計し、部署毎に一覧 表にして、10 点未満の職員にはビデオによる追加研修をリスクマネジャーを通して指 示した。特に、0 点の職員には参加できなかった理由及び研修に関する意見を提出し てもらい、次年度の改善に向けた参考資料とした。 3.効果(効率的、効果的となったと思われる内容) ①参加状況を数値化することで、部署職員個々及び部署の参加状況が視覚化され、 グラフ化することで、部署間の比較、年度比較が容易になり、部署責任者の認識 が高まった。 ②部署リスクマネジャーは、点数一覧表を部署職員に示すことで、根拠をもって研 修参加を働きかけることができるようになった。 4.取り組みに当たって苦労した内容 特別講演会など参加者が多い場合には、参加職員の把握及び点数入力に時間を要し、 しかも訂正が頻回であり管理に要する労力が大きかった。 5.今後の課題 ①参加点数の入力方法の簡略化が課題である。身分証明書の IC カード化を契機に、 入退室管理システムによる参加職員の把握及び点数入力の自動化を検討してい る。 ②同じ内容の研修会の複数回実施 滋賀医科大学 【中途採用者に対するオリエンテーションについての取り組み】 ＜平成 18 年度以前＞ ・各部署リスクマネジャーに一任。 ↓ ・オリエンテーション内容や実施について把握困難。 ＜平成 19 年度＞ ・医療情報部、感染制御部、輸血部と合同で中途採用者オリエンテーションを 1 回開 催した。 ↓ ・年 1 回の開催では、採用直近にオリエンテーションを行うこともできず、また中途 -168- 採用者すべての参加は困難。 ＜平成 20 年度＞ ・中途採用者オリエンテーションを毎月 1 回企画した。時間雇用職員のことも考え、 いろいろな曜日や時間帯に開催するように企画した。 ・部署リスクマネジャーには年間スケジュールを知らせ、中途採用者が出席できるよ うに勤務の配慮を依頼。 ・全職員向けにオリエンテーションの開催についてメールで通知した。 ↓ ・対象者の 30％しか参加していなかった。 ＜平成 21 年度＞ ・中途採用者オリエンテーションを毎月 1 回企画した。時間雇用職員のことも考え、 いろいろな曜日や時間帯に開催するように企画した。 ・部署リスクマネジャーには年間スケジュールを知らせ、中途採用者が出席できるよ うに配慮してもらうように依頼。 ・参加を促すように、対象者と所属診科長宛に、毎月オリエンテーション開催前に文 書で通知する。 ・参加するまで、対象者と診療科長宛に通知を続ける。 ↓ ・現在まで、対象者の約 60％の参加がある。 徳島大学 【2 年目看護師を対象とした医療安全教育】 2007 年度の 7：1 看護体制導入以降、新卒・既卒の新採用看護師が多く入職してい る。1 年目は基礎教育プログラムにより系統的な教育が行われている中で、2 年目看 護師に対しても安全管理に対する教育を継続していく必要があると考えられる。この ことから、昨年度より 2 年目看護師に対する安全行動を継続的に教育するための「2 年目看護師安全管理研修コース」を設定した。 主な内容は以下のとおりである。 研修対象者： 2 年目看護師(新卒・既卒) 研修の目的： 安全行動が継続的に実行できること 本年度の目標： 患者誤認を防止する。 方法： ①安全管理対策室員等が全病棟をラウンドし、チェックシートにそって評価する。 (8 月にキャンペーンを兼ねて実施) ②ラウンドした結果を各病棟の看護師長と 2 年目看護師に送付する。2 年目看護師 は、部署で中心となりラウンド結果を検討し、取り組む安全行動を明確にし実行 する。 ③8 月に実施したチェック項目について、2 年目看護師が相互チェックを実施し、 取り組みについても評価する。(12 月にキャンペーンを兼ねて実施) ④部署で取り組んだ安全行動から、どのような効果があったかレポートを提出する。 島根大学 【「病院医学教育研究助成」を活用しての取り組み】 1.島根大学では「病院医学教育研究助成」を設けて、病院横断的な研究に対して研究 -169- 助成を行っている。医療安全関連では、以下のテーマで研究を実施している。 ①インシデントレポートの解析方法に関する研究 新規電子報告システムと従来法の比較検討新規のシステム導入により、より詳細 な分析が可能となり、統計もシステム上でより簡便に利用可能となったことから、 新旧インシデントレポート報告システム比較検討することで、より有用なインシ デントレポートの解析法を検討し、本院の今後の医療安全管理活動に資すること を目的とする。 ②島根大学における研修プログラムに関する統合システムの開発 平成 20 年度に本予算で更新したインシデントレポートシステムに組み込まれた e-learning system で、医療安全研修会、講習会のコンテンツを構築し、受講記 録や研修評価を蓄積するデータ・ベースを開発することを目的とする。 2.「病院医学教育研究助成」では、特に医師以外の医療従事者の研修参加を積極的に 進めている。今年度医療安全関連では、以下の研修に参加している。 ①日本医師会・医療安全推進者養成講座(日本医師会主催)H21.4～H22.3 (医師 1 名、薬剤師 1 名) ②医療事故情報の分析と報告に関する研修会 H21.11 予定 (GRM：看護師 1 名) ③医療機器安全管理責任者育成講習会 H21.11 予定(臨床工学技師 1 名) 宮崎大学 【GRM による院内出張講義】 GRM が各診療科・部署を訪問し、医療安全に関する講義や意見交換等を行っている。 平成 20 年度は 17 診療科・11 部署を訪問し、約 400 人の職員が講義を受講し、意見交 換や相談等を受けている。 鹿児島大学 【認証システムによる研修出席管理】 当院では、平成 20 年度より医療安全研修に出席管理システムを稼働させた。職員 証による認証システムで効率的に研修参加状況を確認できるようになった。また、全 職員の年間研修参加平均回数が 19 年度は 1.4 回であったが、20 年度は 2.0 回となっ た。 -170- ３． 医療安全対策 秋田大学 【電子タグによるベッドサイド安全管理システムの運用】 当院では、電子タグリーダー内蔵の携帯端末(PDA)を用いたベッドサイド安全管理 システムを運用している。ベッドサイドにおいて、 1)注射実施者のネームカード、 2)患者リストバンドに内蔵された電子タグ、 3)注射ボトルに貼付した電子タグラベル、 をそれぞれ読みこみ、無線 LAN により診療支援システムの注射オーダの最新情報とリ アルタイムに照合される。正しい組み合わせなら PDA で実施入力が可能となり、「誰 が、誰に、いつ、どの注射を」実施したのか記録される。組み合わせに誤りがある場 合、および患者・薬剤の組み合わせは正しいが指示変更・中止のため実施してはいけ ない場合は直ちに警告を表示し、薬剤の取り違え事故を未然に防ぐ。電子タグを利用 することで、単なる“読み取りやすさ”だけでなく、汚れた注射ラベルの読み取りも 可能となっている。 2004 年から入院患者の注射薬に全面導入し、2006 年からは輸血製剤のチェックや 外来化学療法注射においても使用している。本システムの導入により院内の薬剤関連 インシデント件数は有意に減少した(3 ヶ月の平均件数が 369.5 件→245.0 件)。 中でも患者-薬剤取り違えのインシデントは 1 件程度/月を 0 件/月に抑止された。 また、本システムではバーコードの利用も可能だが、バーコードだけで認証した場合 と比較して、1 回の注射認証行為にかかる時間が半分に減少した(平均では電子タグ 31.0 秒に対してバーコード 63.6 秒)。看護師へのアンケート調査では、医療安全面で の高い評価(インシデントの抑止効果、注射行為における安心感)の他、注射実施入力 の効率化の点からも好評で、業務効率性と医療安全の両立が可能となった。 京都大学 【採血時誤認防止強化期間の設定】 朝の定時採血時における患者誤認事故を経験した事から、患者誤認防止の取り組み を強化した。期間を 2 ヶ月と設定し、朝の定時採血時に実施者は必ず名前の確認方法 と実施者の名前を採血ワークシートに記入する事とし、リーダーが正しい確認ができ ているかどうかを定期的にチェックした。結果、定時採血時における患者誤認の報告 数は減少し、またその他の医療行為における患者のフルネーム確認の実施率が上昇し た。今年は定期的に強化期間を設定しながら、スタッフの行動変容をモニターしてい く予定である。 岡山大学 【携帯情報端末(PDA)による患者誤認防止システムの導入】 従来、輸血実施時に利用していた PDA による認証を平成 20 年度から、検体採取、 注射業務へ拡大した。現在その効果を評価中であり、エラー表示方法等について検討 を行っている。 長崎大学 【バーコードによる患者認証の推進】 -171- バーコードリスクマネージメントシステムによる患者認証の推進、特に病理部門の 電子認証システムの構築を行った。検体提出と受付も全てペーパーレス化した。バー コード認証を導入後は、検体取り違えインシデントは病理部門では認めていない。 鳥取大学 【生体モニター、人工呼吸器、電子カルテ、ナースコール連動システム】 ①電子カルテ上に患者カルテを作成。 ②入院登録で病床マップ上にカルテが展開でき、ナースコールの病床マップ上に連 動する。 ③生体モニター 人工呼吸器をカルテに認証させ測定すべき項目を設定すると自動的にカルテに印 字される。 ④生体モニター 人工呼吸器のアラーム設定をすることによりアラーム設定の領域に達するとナー スコールに知らせ看護師が携帯している PHS へ患者名 病室番号でアラームを知 らせ、患者の異常を即座にキャッチできる。 -172- ４． 組織横断的ケア 筑波大学 【身体拘束に関するマニュアルの整備】 身体拘束に係る対応については、平成 13 年、厚生労働省が介護施設等における身 体拘束ゼロへの手引きにおいて身体拘束廃止のための方針を表したことから、介護関 連施設での身体拘束廃止運動が進められた。 これをふまえ当院看護部では、入院中の治療・処置をはじめ入院生活中における患 者の安全を守ることを目的として行われる身体拘束について、患者・家族への倫理面 の配慮、必要なアセスメント、医師の指示、予防ケア、観察と記録、安全対策上の注 意点等の指針を示し、施設として統一した基準が必要であると判断し、平成 13 年、 身体拘束に関するマニュアルを作成した。 その後、平成 20 年の身体拘束による患者の障害等の発生を教訓とし、同意書等の 必要性を検討し、見直しを図り、本年 6 月にマニュアルを改訂・整備し、併せて患者 または家族からの同意を得るための同意書を作成・整備した。 そして、本年 7 月から運用を開始した。 高知大学 【転倒転落防止対策チームによる活動】 チームメンバー 医師(リハビリテーション部、老年病科、公衆衛生学、神経科精神科)看護師、理学 療法士、専任リスクマネジャー、医療安全管理部事務職員で構成されたチームで毎月 1 回の定例会を実施している。 活動内容 従来使用している転倒転落アセスメントスコアシートの項目を研究により 7 項目ま でに絞り、各部署に周知を行いながら有用性を検討中である。 佐賀大学 【呼吸サポート班（RST）による活動】 平成 21 年度は、横断的治療班に新しく、「呼吸サポート班(RST)」が発足された。 この RST (レスピレータ・サポート・チーム)は、入院患者に対して、安全で効果的 な呼吸療法について助言並びに適正な呼吸管理を行い、治療効果を高め入院期間の短 縮を図るとともに、RST 活動の推進を通して、本院の医療の質の向上を目指すことを 目的としている。 組織は、コアスタッフと病棟担当スタッフで構成する。 コアスタッフ ・麻酔科蘇生科医師 ・呼吸器内科医師 ・口腔ケアサポート班コアスタッフ ・看護師 ・臨床工学技士 ・患者サービス課職員 ・その他病院長が必要と認めた者 病棟担当スタッフ ・医師 ・看護師 -173- このメンバーで、毎週 1 回、火曜日 13 時麻酔科カンファレンス室に集合し、入院 患者で人工呼吸器装着中の患者全員についての経過報告を行い、問題提起やディスカ ッションを行っている。 ミーティングの後に、コアスタッフで院内巡視(ラウンド)を行い、ベッドサイドで の病棟担当スタッフとの状況確認を実施している。呼吸器設定や口腔ケアの実施等を 行い、重症患者の状態把握につながり、適切な助言・指導を行う機会を作り、実のあ る活動を行っている。 平成 21 年 9 月 1 日には、医療安全管理の職員研修において「人工呼吸のピットホ ール」というテーマで麻酔科・蘇生科医師より、RST 活動報告、問題のフィードバッ クを行った。 -174- ５． 処置 大阪大学 【「中心静脈カテーテル挿入及び管理に関する指針」の周知】 ①中心静脈カテーテル挿入・管理に関する院内体制の構築とガイドラインの周知に加 え、エコーガイド下中心静脈穿刺のハンズオン講習会を、CVC インストラクター を対象に実施した。 ②中心静脈カテーテル挿入・管理に伴うトラブルシューティング(気胸、カテーテル・ ガイドワイヤーの体内遺残、随伴静脈穿刺、空気塞栓、先端位置異常、輸液の血 管外漏出)に関するフローチャートと緊急連絡先の一覧表(早見表)を作成し、ラミ ネート加工の上、各部署の救急カートに設置予定である。 -175- ６． 手術の安全性確保 山形大学 【手術部オカレンス検討会(1 回/週) 】 手術部オカレンス検討会で手術部部長、副部長、師長と情報交換をおこない、イン シデントに結びつくような事例を共有し、問題解決にあたり、予防策を講じている。 千葉大学 【事例名称：手術時の遺残防止対策】 ＜概 要＞ 過去に発生した周術期におけるガーゼ、脳綿、器械等のカウント不一致例と遺残事 例の分析を蓄積し、現状における問題点を明確にし、遺残防止のためのマニュアルの 見直しと周術期の周辺業務を外部に委託し、安全を確保するために看護師が本来の業 務に専念できる体制にした。 1.背景要因または問題点 手術時のカウントに関連したインシデント 19 件から分析した結果として、以下に あげる問題が明確化した。 1)骨折など、器械およびガーゼカウントを実施していない手術例の問題 2)開腹手術例の場合で、ガーゼカウント等が不一致の時にだけレントゲン撮影を実 施し遺残がないかどうか確認するマニュアルの問題 3)脳綿はサイズが小さく、カウントの不一致事例も 5 件あり、レントゲン不透過の 製品もある問題 4)手術に使用するディスポ製品がレントゲン不透過ではないことの問題 以上から、周術期のマニュアルを見直す視点が明確化した。 2.実践した内容 1)ガーゼおよび器械カウントを実施する手術例を骨髄採取以外の全例で実施する 体制とすること。 2)ガーゼカウント不一致例を分析した結果、長時間手術例、手術部位が複数ある手 術例、体位変換を必要とする手術例の 3 項目が抽出できた。これに該当する手術 例については全例レントゲン撮影を実施しガーゼ遺残等がないか確認すること。 3)手術に使用するすべてのディスポ製品についてカウントを行うこと。 4)周術期における周辺業務(器械関連のセット組や滅菌業務、手術後の室内の掃除 および片づけと準備)を外部業者に委託することで、看護師が行う直接介助を実 施する手術例を増やすなど、本来看護師が行う業務を正確に行えるようにするこ と。 3.効果(効率的、効果的となった思われる内容) 平成 20 年度のカウントに関連するインシデントの報告は 5 件であり、インシデン トの報告件数は前年度より減少した。これは看護師による直接介助が増え、カウント 等が正確に実施できるようになったこと、遺残防止のためのマニュアルを明確化した ことが関与していると思われる。 4.取組に当たって苦労した内容 遺残の可能性がある開腹等の手術例を、全例レントゲン撮影するかどうかについて 意見が分かれ、方針を決定するのに時間を要した。周術期の関連業務を外部に委託し た場合の人件費の問題としてコスト高がある。 -176- 5.今後の課題 脳綿の遺残防止のための取り組み -177- ７． 医薬品の安全性確保 群馬大学 【事例名称：CT、MRI 造影剤使用指針作成について】 ＜概 要＞ CT に用いるヨード造影剤および MRI に用いるガドリニウム造影剤の使用について 当院の指針を作成した。作成にあたっては、現場の意見を十分に反映することを念頭 においた。 1.背景要因または問題点 CT、MRI において造影剤を使用する際には、起こりうる副作用や危険性について説 明同意を得ることを必須としている。しかし、不十分な問診により正確に過去の履歴 が確認されていないといった事態が生じていた。また、腎障害や気管支喘息など、リ スクが高いとされる合併症を有している場合の統一した対応方法が示されていなか った。 2.実践した内容 放射線部にて提案された指針案をもとに医師の意見を求めた。アンケートは医師リ スクマネージャーを窓口として意見収集を依頼した。その都度改正案を示し、臨床主 任会議での承認を得た。具体的には造影検査が絶対禁忌、原則禁忌の要件、検査オー ダー時の注意事項、放射線部の対応につき説明を示した。原則禁忌事項については、 説明同意を得た旨を同意書に記載ないしオーダー時入力することとした。腎機能の目 安として、コンピューター上で自動的に eGFR 表記が行えるように依頼し、実施され た。指針の内容はオーダー時にも表示されている。 3.効果(効率的、効果的となった思われる内容) 各科からの意見を収集し、改正を加え確認を得ることで各科医師の関心が高まった。 原則禁忌に該当する合併症に関しては、概ね同意説明を得た旨の記入がなされるよう になった。アレルギー発症例については放射線部より全例インシデントレポートとし て報告していただいており、問題例についての確認は可能である。電子カルテ上で eGFR 表記が行われ、高齢者に対する造影に際し注意喚起できるようになった。 4.取組に当たって苦労した内容 意見のとりまとめおよび改正案の提案は、医療安全管理室と放射線部にて確認の上 で行った。ほぼすべての意見を反映させるために、3 回のアンケートを行い、当初の 提案から 4 か月後に承認された。システム上の改正には数回の依頼と交渉が必要であ った。 5.今後の課題 オーダーの際にこれまでよりも入力時間を要するといった点が懸念されたが、現在 のところ医師からの問題提起はない。若干の問診不十分例が散見されるが、アレルギ ー発症例については放射線部が全例インシデントレポートを提出しているので把握 は可能であり、その都度注意を促している。さらに継続的に注意を喚起するよう、研 修等の際に周知を図る予定である。 信州大学 【入院時、薬剤師による持参薬鑑別】 すべての入院患者を対象に、入院受付窓口に設置した「くすりの相談室」において、 薬剤師による入院時持参薬鑑別と薬剤関連情報の収集を実施している。得られた情報 -178- は、電子カルテの「薬剤管理指導記録」に掲載され、医師・看護師との情報共有が図 られている。持参薬については、薬剤名だけではなく、薬剤間併用禁忌・相互作用、 抗血小板薬・抗凝固薬を術前に中止の目安、血中モニタリングすべき薬剤が合わせて 報告されている。また、薬剤管理指導記録から、結果の添付ファイルを選択すると、 持参薬がそのまま指示簿形式で表示される。薬剤鑑別報告書には、当院採用の有無や 同一成分薬が等の情報が掲載されている。薬剤関連情報では、副作用癧・アレルギー 癧、OTC 医薬品・健康補助食品については商品名、主な含有成分、効用を記載し、医 療用医薬品との相互作用の報告のある物については、その情報も報告書に加えている。 その結果、 ①薬剤師による専門的な情報が、リアルタイムで共有できるようになった。 ②薬剤管理指導記録から持参薬の指示簿が出力できるため、転記する必要がなくな った。 などの効果があった。 浜松医科大学 【与薬業務の統一】 平成 21 年 12 月の新棟移転に伴い、与薬カートが更新されることとなった。病棟再 編成もあり、業務標準化も図りたいと考えた。内服薬に関するインシデントは全体の 約 2 割、注射よりも危険度が低いことから、病院全体で業務を問題視することはなく、 病棟独自のやり方で行われてきた。内服管理の方法も病棟毎に異なり、いくつも方法 ができてしまう病棟もあった。今回更新された与薬カートは、1 人分の引き出し内に、 4 列×7 列(4 列：朝・昼・夕・眠前、7 列：1 週間の曜日)で 1 回分ずつのトレイがセ ットされており、1 週間分の薬をトレイに 1 回分ずつに分けて保管するタイプである。 これにより薬の情報が可視化される。与薬カート用の注意ラベル(時間薬、検査終了 後内服、冷所薬ありなど)も統一し、与薬カートが情報を記憶するようにした。現在 まだ試験運用の段階だが、定期処方の分包業務は、セット時間が以前のカートに比べ 短縮できている。また内服確認の意識向上の効果は出ている。 愛媛大学 【現場確認ラウンドへの薬剤師の参画】 現場確認ラウンドに必ず薬剤師が参加し、医薬品の安全管理が行えているかどうか の確認をしている。 病棟スタッフの意識改革に繋がり、更に薬の使用の安全確保ができるようになるこ とを目的としている。 九州大学 【薬剤部で収集した疑義紹介のフィードバック】 薬剤部で収集した疑義照会について、毎月病院全体にフィードバックしている。 -179- ８． 医療機器 東北大学 【医療機器点検の日】 毎月第 1 木曜日を医療機器点検の日と決めて、月ごとにテーマを変えながら院内一 斉の医療機器の点検・整備を実施している。 具体的には、まず、事前にテーマと調査・点検の実施項目や手順を院内各部署に周 知しておく。点検当日は、各部署看護師長が部署内の点検を実施するとともに医療機 器安全管理室と事務官が院内巡視をしながら、点検、整備、修理等を実施している。 調査結果は毎月のリスクマネジャー会議で報告している。この活動を開始してから、 院内個々のスタッフが医療機器の管理についての意識が大きく変わり、定期点検の重 要性が強く認知されるようになってきた。 平成 20 年度の医療機器点検の日のテーマを以下に示す。 5 月： 医療機器の時刻合わせ(第 1 回) 6 月： 医療用電源コンセント 7 月： 車椅子 8 月： AED 9 月： ストレッチャー 10 月： 点滴スタンド 11 月： 救急カート 12 月： 医療機器の時刻合わせ(第 2 回) 1 月： 歩行器 2 月： 移動用生体監視モニター 3 月： 超音波ネブライザー 岐阜大学 【医療機器の安全管理体制の整備】 平成 19 年度医療機器安全管理責任者の任命に伴い、医療機器安全管理マニュアル を策定。平成 20 年度には、組織体制の強化と医療機器管理業務の適正な実施を推進 のために、第 2 版を策定した。主な内容は、医療安全管理委員会の下に「医療機器専 門部会」を設置し、毎年度半年ごとに定例部会を開催する。また、重点医療機器の保 守点検と研修について、それぞれ年間計画を立案し、実施報告を義務化した。 神戸大学 【医療機器の情報の管理】 医療機器の情報の管理として、シングルサインオンにて電子カルテシステムの端末 から機器の在庫状況の情報だけでなく、説明書やチェックリスト、添付文書等の参照 や印刷が可能、また医療安全情報等の案内も対応している。 大分大学 【看護部の輸液ポンプ・シリンジポンプの技術チェック】 平成 19 年度より看護部では、年に 2 回全部署で全看護師の輸液ポンプ・シリンジ ポンプの操作技術のチェックを行い、評価している。これは、平成 17 年の医療事故 の後開始された。看護部医療安全対策委員会が「輸液ポンプ・シリンジポンプ技術チ -180- ェック評価表」を作成し、委員会の下部組織である「リスク担当者会」のメンバーが ME から機器の操作・取り扱い上の注意点に関して指導を受け、その後各部署でデモン ストレーションを行って、それぞれのスタッフで相互に技術チェックを行うという取 り組みである。技術的に問題があることや、知識として問題がある点がわかるように なり、1 回目の課題を次回までに解決できるように、看護師長の責任において部署で 取り組んでいくこととしている。過去に問題が多かった「機器の操作上の問題」は減 少しており、現在の問題は、業務中断や多重業務に影響される「流量変更時の確認が 不十分なことによる流量間違い」と新人看護師に多く見られた「クレンメの開忘れ」 である。 -181- 【資 料】 ・平成 21 年度訪問調査シート （重点項目） ・平成 21 年度自己チェックシート ・平成 21 年度ベストプラクティスシート 平成21年度医療安全・質向上のための相互チェック訪問調査用チェックシート 医療機器関連における他者評価時の参考評価基準表（病棟・外来） Ⅱ 病棟・外来 参考評価基準 評価方法 ３ 医療機器 ① 機器中央管理部門で取り扱っていない機器 については、管理責任者が明確にされている。 ② 人工呼吸器の安全使用マニュアルが作成さ れ、且つ、院内に周知されている。 ③ 生体監視モニターの安全使用マニュアルが 作成され、且つ、院内に周知されている。 ④ 人工呼吸器および生体監視モニター以外の 中央管理する医療機器の安全使用マニュアル が作成され、且つ、院内に周知されている。 ⑤ 内視鏡全般の管理が行われマニュアルが 作成されている。 ４段階 Ａ． 管理責任者が明確になっており、すべての機器がリスト等で把握されている Ｂ． 管理責任者が明確になっており、主要な機器についてはリスト等で把握されている Ｃ． 管理責任者は明確になっているが、機器はあまり把握されていない Ｄ． 管理責任者が決まっておらず、機器の把握もされていない ４段階 Ａ． 安全使用マニュアルが作成されており、保管場所が明確にされ、スタッフも周知し活用している Ｂ． 安全使用マニュアルが作成されており、スタッフは周知しているが活用されていない Ｃ． 安全使用マニュアルは作成されているが、スタッフに周知されていない Ｄ． 安全使用マニュアルが作成されていない ４段階 Ａ． 安全使用マニュアルが作成されており、保管場所が明確にされ、スタッフも周知し活用している Ｂ． 安全使用マニュアルが作成されており、スタッフは周知しているが活用されていない Ｃ． 安全使用マニュアルは作成されているが、スタッフに周知されていない Ｄ． 安全使用マニュアルが作成されていない ４段階 Ａ． 安全使用マニュアルが作成されており、保管場所が明確にされ、スタッフも周知し活用している Ｂ． 安全使用マニュアルが作成されており、スタッフは周知しているが活用されていない Ｃ． 安全使用マニュアルは作成されているが、スタッフに周知されていない Ｄ． 安全使用マニュアルが作成されていない ４段階 Ａ． マニュアルが作成され、内視鏡全般の管理が適切に行われている Ｂ． マニュアルが作成され、部署独自の処理方法であるが適切に管理されている Ｃ． マニュアルは作成されておらず、部署独自の処理方法で管理されている Ｄ． 適切な管理が行われず、マニュアルも作成されていない -183- Ⅱ 病棟・外来 参考評価基準 評価方法 ３ 医療機器 ⑥ 医療機器に必要な消耗品は、有効期限など 適切に管理されている。 ⑦ 充電が必要な医療機器は充電して保管され ている。 ⑧ AEDが点検され、且つ、使用方法が院内に 周知されている。 ⑨ 人工呼吸器が適切に稼働しているか把握 し、使用中点検を行っている。 ４段階 Ａ． 医療機器に必要なすべての消耗品について、有効期限及び保管方法が適切に管理されている Ｂ． 医療機器に必要な一部の消耗品についてのみ、有効期限や保管方法が適切に管理されている Ｃ． 医療機器に必要な消耗品について、有効期限の管理、もしくは保管方法の管理が不十分である Ｄ． 医療機器に必要な消耗品の有効期限などについては、管理されていない ４段階 Ａ． 全てが充電され機器別に分類され、清拭・整理整頓されている Ｂ． 電源コンセントの数量が十分でないため全てが充電されていないが、重要機器から優先に充填されてい る Ｃ． 電源コンセントの数量だけ充電されている Ｄ． 充電されず放置されている ４段階 Ａ． 点検計画にもとづいて点検が実施されており、全職員対象の講習会が定期的行われている Ｂ． 点検計画にもとづいて点検が実施されているが、講習会が実施されていない Ｃ． 点検が行われていないが、講習会は定期的に行われている Ｄ． 点検がされておらず、講習会も行われていない ４段階 Ａ． 毎日、呼吸器の稼働状況と使用中点検が行われ、点検マニュアルがあり点検記録がある Ｂ． 不定期であるが、呼吸器の稼働状況と使用中点検が行われ、点検マニュアルがあり点検記録がある Ｃ． 呼吸器の稼働状況と使用中点検が不定期に行われているが、点検マニュアルも点検記録もない Ｄ． トラブルの発生した時だけ、トラブル回避と稼働状況の把握と使用中点検が行われる -184- 平成21年度医療安全・質向上のための相互チェック訪問調査用チェックシート 医療機器関連における他者評価時の参考評価基準表（中央部門） Ⅲ 中央診療部門 参考評価基準 評価方法 ３ 医療機器管理部門 ① 中央管理部門で管理する医療機器 が明確にされ、これらの機器の貸し出し 状況が把握できている。 ② 中央管理部門で管理する医療機器 について、安全性を考慮した機器の更 新・点検・修理・廃棄が行われ、記録が ある。 ③ 医療機器 ③ 医療機器に関する情報（添付文 関す 情報（添 章・取扱説明書・安全情報）が管理さ れ、周知するシステムが確立されてい る。 ④ 特定機能病院必須管理機器 8品目 に対し、保守点検計画の策定と実施状 況を提示できる。 ⑤ 新規医療機器の購入時や新人看護 師の入職時に、医療機器の安全使用の 講習会を開催している。 ⑥ 医療機器の点検に必要な器具が備 わり、計測器が適正に管理されている。 ４段階 Ａ． 中央管理部門で管理する全ての医療機器が明確にされ、これらの機器の貸し出し状況が把握できている Ｂ． 中央管理部門で管理するほとんどの医療機器が明確にされ、これらの機器の貸し出し状況が把握できている Ｃ． 中央管理部門で管理するほとんどの医療機器が明確にされいるが、これらの機器の貸し出し状況が把握できていない Ｄ． 中央管理部門で管理する医療機器が不明確で、機器の貸し出し状況が把握できていない ４段階 Ａ． 中央管理部門で管理する全ての医療機器について、機器の更新・点検・修理・廃棄が行われ、記録がある Ｂ． 中央管理部門で管理するほとんどの医療機器について、機器の更新・点検・修理・廃棄が行われ、記録がある Ｃ． 中央管理部門で管理するほとんどの医療機器について、機器の更新・点検・修理・廃棄が行われているが、記録が無い Ｄ． 中央管理部門で管理する医療機器について、機器の更新・点検・修理・廃棄が行われていない ４段階 Ａ． 中央で管理する医療機器すべての添付文書や取扱説明書が揃っており、誰でも必要な時に参照できるシステムがあり、 周知されている Ｂ 中央で管理する医療機器すべての添付文書や取扱説明書が揃っており 誰でも必要な時に参照できるシステムがある Ｂ． 中央で管理する医療機器すべての添付文書や取扱説明書が揃っており、誰でも必要な時に参照できるシステムがある が、周知されていない Ｃ． 中央で管理する医療機器すべての添付文書や取扱説明書が揃っていないが、誰でも必要な時に参照できるシステムが あり、周知されている Ｄ． 中央で管理する医療機器すべての添付文書や取扱説明書が揃っておらず、システムが確立されていない ４段階 Ａ． 当該年度の点検計画が策定され、計画通り実施された記録が残っている Ｂ． 当該年度の点検計画は策定されているが、実施は計画通りに行われていない Ｃ． 点検計画の策定はされているが、ほぼ実施できていない Ｄ． 点検計画の策定ができておらず、実施もされていない ４段階 Ａ． 機器の購入時や新人看護師の入職時に安全講習会が行われ、使用者は全員出席している Ｂ． 機器の購入時や新人看護師の入職時に安全講習会が行われているが、一部の使用者しか出席していない Ｃ． 新人看護師の入職時には安全講習会は行われているが、機器の購入時は講習会をしていない Ｄ． 機器の購入時や新人看護師の入職時に安全講習会が行われていない ４段階 Ａ． 中央管理する機器の点検に必要な器具が揃い、計測器は定期的に校正を行っている Ｂ． 中央管理する機器の点検に必要な器具が揃い、計測器は不定期であるが、校正を行っている Ｃ． 中央管理する機器の点検に必要な器具は揃っているが、計測器の校正は行われていない Ｄ． 中央管理する機器の点検に必要な器具が揃っておらず計測器も揃っていない -185- Ⅲ 中央診療部門 参考評価基準 評価方法 ３ 医療機器管理部門 ⑦ 機器の不具合の発生時における報 告と情報周知の体制が整っている。 ⑧ 夜間/休日の機器のトラブルに対 し、臨床工学技士のオンコール体制が 整っている。 ⑨ 機器購入時の評価を行い、且つ、 受入れ試験を行っている。 ⑩ 医療機器の立会いに関する実情を 把握し、基準を遵守している。 ⑪ 輸液ポンプ、シリンジポンプの種類 が統一されている。（必要性が明確であ れば複数種類でも可） ⑫ 医療用ガス・電源等の定期点検を 行っている。 ４段階 Ａ． 不具合が発生すると早急に医療機器安全管理責任者に報告がなされ、迅速に情報を周知する体制が整っている Ｂ． 不具合が発生すると医療機器安全管理責任者に報告がなされるが、情報を周知する体制が整っている Ｃ． 不具合が発生すると医療機器管理責任者に報告はなされるが、情報を周知する体制は整っていない Ｄ． 不具合が発生しても医療機器管理責任者に報告される体制や、相談体制もなく、周知方法も確立されていない ４段階 Ａ． 夜間/休日のトラブルに対し、臨床工学技士のオンコール体制が整っている Ｂ． 夜間/休日のトラブルに対し、オンコール体制はないが臨床工学技士に電話で対処方法を聞くことができる Ｃ． 夜間/休日のトラブルに対し、予備機器の設置など、臨床工学技士のオンコール体制以外の対処方法を整えている Ｄ． 夜間/休日のトラブルに対しての臨床工学技士のオンコール体制や、相談体制もなく、予備機器も設置されていない ４段階 Ａ． 購入する全ての医療機器に対する評価がされ、且つ、受け入れ試験を行い納入の合否を決めている Ｂ． 購入するほとんどの医療機器に対する評価がされ、且つ、受け入れ試験が行われている Ｃ． 購入する医療機器に対する評価がされず、依頼があった機器のみ受け入れ試験を行っている Ｄ． 購入に対する評価がされておらず、受け入れ試験も行われていない ４段階 Ａ． 医療機器の立会いに関する実情が把握され、立会い基準を遵守している Ｂ． 医療機器の立会いに関する実情が把握され、立会いできない場合は有償契約などにより遵守している Ｃ． 現状で立会いは行われているが、基準に沿っていく計画がある Ｄ． どこで立会いが行われているかまで把握できず、実際に業者による立会いがまだ行われている ４段階 Ａ． 機種が統一され、使用法の違いなどが明確に使用者に分かるようにしている Ｂ． 機種が統一されていないが、使用法の違いなどが明確に使用者に分かるようにしている Ｃ． 機種が統一されておらず、 且つ、使用法の違いなどが明確に使用者に分かるようにされていない Ｄ． 管理体制が整っていないため、納入部署により機種が違う ４段階 Ａ． 医療ガス・電源の定期点検が行われている Ｂ． 医療ガス・電源の点検は不定期だが行われている Ｃ． トラブルが発生した時のみ点検を行っている Ｄ． 定期点検が行われていない -186- 訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目） 大学病院名 訪問先大学病院名 記入者 連絡先 評価基準 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 Ⅱ 病棟・外来 評価方法 自己評価 ３ 医療機器 ① 機器中央管理部門で取り扱っていない機器については、管理 責任者が明確にされている。 ４段階 ② 人工呼吸器の安全使用マニュアルが作成され、且つ、院内に 周知されている。 ４段階 ③ 生体監視モニターの安全使用マニュアルが作成され、且つ、院 内に周知されている。 ４段階 ④ 人工呼吸器および生体監視モニター以外の中央管理する医療 機器の安全使用マニュアルが作成され、且つ、院内に周知されて いる。 ４段階 ⑤ 内視鏡全般の管理が行われマニュアルが作成されている。 ４段階 ⑥ 医療機器に必要な消耗品は、有効期限など適切に管理されて いる。 ４段階 ⑦ 充電が必要な医療機器は充電して保管されている。 ４段階 ⑧ AEDが点検され、且つ、使用方法が院内に周知されている。 ４段階 ⑨ 人工呼吸器が適切に稼働しているか把握し、使用中点検を 行っている。 ４段階 ① 中心静脈カテーテルの挿入・管理に関する取り決めが明文化 されている。 ４段階 ② 経鼻胃管、十二指腸チューブが適切に留置されていることを確 認する取り決めが明文化されている。 ４段階 ③ 鎮静剤を使用する際のリスク評価、患者観察、および緊急時対 応に関する取り決めが明文化されている。 ４段階 ④ リスクが高いと考えられる医療行為（肝生検、腎生検、血液浄 が高 考 れ 療 生検 腎生検 血液浄 化療法、骨髄穿刺、腰椎穿刺、内視鏡等）の実施における患者観 察やモニターに関する取り決めが明文化されている。 ４段階 ① 転倒・転落に関するリスク評価およびそれに基づく予防策が行 われている。 ４段階 ② 褥瘡に関するリスク評価およびそれに基づく予防策が行われ ている。 ４段階 ③ 深部静脈血栓症・肺塞栓症に関するリスク評価およびそれに 基づく予防策が行われている。 ４段階 ④ 栄養管理（評価、計画、実施）は、NST（栄養サポートチーム）な ど多職種により行われている。 ４段階 ⑤ 身体抑制は、手順書に従って必要性が評価され、安全に実施 されている。 ４段階 ⑥ 自殺に関するリスク評価およびそれに基づく予防策が行われ ている。 ４段階 ５ 処置 ６ 組織横断的ケア -187- 他者評価 コメント (評価の理由や、Ａ以外の場合は、問題点等を記入してください。) 訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目） 大学病院名 訪問先大学病院名 記入者 連絡先 評価基準 評価方法 １ 手術部門 [術者・受持医、看護師、麻酔医] ① 患者名、術式、部位を声に出して、タイムアウトを行っている。 ４段階 ［術者・受持医 ］ ② 手術部位の間違いを防止する為に、手術部位のマーキングにつ いてルールを決め、徹底している。 ４段階 ③ 麻酔導入前に手術室へ入室し、患者の確認を行っている。 ４段階 ④ 体位を取る前に術式と手術部位を確認している。 ４段階 ⑤ 手術に必要な画像を提示している。 ４段階 ⑥ 針を返却する時は必ず器械だし看護師に声をかけている。 ４段階 ⑦ 針は必ず持針器または鉗子につけて返却している。 ４段階 ⑧ 体内異物遺残を防止するために、術後Ｘ線撮影に関するルール を定め、徹底している。 ４段階 ⑨ 摘出検体の同定を術者、看護師の複数で実施している。 ４段階 [看護師] ⑩ 点滴ルート、カテーテル、ドレナージルートの誤脱や接続はずれ がないことを確認している。 ４段階 ⑪ 手術室への移送は麻酔医又は主治医と共に行っている。 ４段階 ⑫ ツッペル､ディスポ・ブルドッグﾞ、綿球についてカウントしている。 ４段階 ⑬ 不潔野に落ちた針は捨てないで最終カウントまで保管している。 ４段階 ⑭ 手術野で使用する器械・医療材料の滅菌状態を確認している。 ４段階 ⑮ 摘出検体の同定を術者、看護師の複数で実施している。 ４段階 [麻酔医] ２）薬品管理 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 Ⅲ 中央診療部門 １）手術 A： B： ⑯ 申送りに立会い、患者の氏名、特徴を確認、看護師と共に患者 を手術室へ移送している。 ４段階 ⑰ 診療科､患者名､術式をドアネームや予定表と照合､確認してい る。 ４段階 ⑱ 麻酔導入の前に術者･受持医が同席していることを確認してい る。 ４段階 ① 手術に使用する麻薬、毒薬、向精神薬については、施錠保管 し、定められた担当者が使用状況を毎日確認している。 ４段階 ② 手術部に保管されている薬剤は、薬剤師が、毎日、在庫状況や 保管状況等を確認している。 ４段階 ③ 血漿分画製剤使用時に「血液製剤管理簿」へ記録している。 ４段階 -188- 自己評価 他者評価 コメント (評価の理由や、Ａ以外の場合は、問題点等を記入してください。) 訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目） 大学病院名 訪問先大学病院名 記入者 連絡先 評価基準 ５）ME機器の取扱い ○× ② 医用電気安全通則の遵守と表示､(BFﾏｰｸ､CFﾏｰｸ)がなされてい る。 ４段階 ③ テーブルタップ、たこ足配線を行っていない。 ４段階 ④ 電磁波障害によって、輸液ポンプや輸血ポンプの誤作動がおこ らないよう整備されている。 ４段階 ⑤ 空調については、清浄度の確認、定期点検が行われている。 ４段階 ⑥ 空調については、噴出し圧モニター作動状況の点検、確認が行 われている。 ４段階 ① 洗浄・滅菌器の定期点検は行われている。 ４段階 ② 少なくとも週１回の定期的な生物学的インジケーターによる滅菌 の確認を行っている。 ４段階 ③ 滅菌不良が手術室で発見された場合にリコール方法が確立され ている。 ４段階 ① 医療機器の点検が適切に行われ、その記録が保管されている。 ４段階 ② 新規購入機器の購入時、スタッフのため安全使用講習会が開催 され、参加者名の記録がある。 ４段階 ③ 設備関連のメンテナンスが適切に行われ、その記録が保管され ている。 ４段階 ④ 医療機器の安全管理のため、臨床工学技士が常駐している。 ６）納入業者、外注業者への 対応、指導体制 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 ３）医用ガス・電気・空調の管 ① 医療ガス停止時の連絡手順がある。 理 ４）洗浄、滅菌 A： B： ○× ⑤ 業者による機器ごとの取扱い説明、マニュアル書の添付等が整 備されている。 ４段階 ⑥ 液体が貯留しやすい部位には、対極版を使用していない。 ４段階 ⑦ 体温維持装置による熱傷や凍傷の防止対策、安全な温度設 定、安全装置の点検を行っている。 ４段階 ① 担当者、時間が設定されている。 ４段階 ② 入室の指導、対応が適切に行われている。 ４段階 ① 中央管理部門で管理する医療機器が明確にされ、これらの機器 の貸し出し状況が把握できている。 ４段階 ② 中央管理部門で管理する医療機器について、安全性を考慮した 機器の更新・点検・修理・廃棄が行われ、記録がある。 ４段階 ③ 医療機器に関する情報（添付文章・取扱説明書・安全情報）が 管理され、周知するシステムが確立されている。 ４段階 ④ 特定機能病院必須管理機器 8品目に対し、保守点検計画の策 定と実施状況を提示できる。 ４段階 ⑤ 新規医療機器の購入時や新人看護師の入職時に、医療機器の 安全使用の講習会を開催している。 ４段階 ⑥ 医療機器の点検に必要な器具が備わり、計測器が適正に管理 されている。 ４段階 ⑦ 機器の不具合の発生時における報告と情報周知の体制が整っ ている。 ４段階 ⑧ 夜間/休日の機器のトラブルに対し、臨床工学技士のオンコール 体制が整っている。 ４段階 ⑨ 機器購入時の評価を行い、且つ、受入れ試験を行っている。 ４段階 ⑩ 医療機器の立会いに関する実情を把握し、基準を遵守してい る。 ４段階 ⑪ 輸液ポンプ、シリンジポンプの種類が統一されている。（必要性 が明確であれば複数種類でも可） ４段階 ⑫ 医療用ガス・電源等の定期点検を行っている。 ４段階 ３ 医療機器管理部門 -189- 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 評価方法 1 １ 医療安全管理体制 1 1) １）医療安全管理部門の体制 1 1) ① ① 専任リスクマネジャーの人数 1 1) ② ② 専任リスクマネジャーの内訳（重複回答可） 1 1) ②-a a 医師・歯科医師 （ ）名 1 1) ②-b b 薬剤師 （ ）名 1 1) ②-c ｃ 副看護部長 （ ）名 1 1) ②-d d 看護師長 （ ）名 1 1) ②-e e 副看護師長 （ ）名 1 1) ②-ｆ f その他（右コメント欄に記入） （ ）名 1 1) ③ ③ 専任の事務職員が配置されている。 1 1) ④ ④ 医療安全のための適切な予算措置がとられている。 ４段階 1 1) ⑤ ⑤ 次期専任リスクマネジャー養成のための体制がある。 ４段階 1 1) ⑥ ⑥ ⑥ 感染対策部門と医療安全管理部門との連携が取れている。 ４段階 1 1) ⑦ 1 1) ⑧ ⑦ 医薬品安全管理責任者は医療安全管理の委員会と連携が取 れている。 ⑧ 医療機器安全管理責任者は医療安全管理の委員会と連携が 取れている。 1 2) ２）インシデント報告体制とPDCAサイクルの実践 1 2) ① ① インシデント報告システムがオンライン化されている。 1 2) ② 1 2) ③ ② 各部門のリスクマネジャーは、インシデント報告の内容を把握 している。 ③ 各部門内でインシデント分析やフィードバックを行う体制があ る。 （ ）名 ○× ４段階 ４段階 ○× ４段階 ４段階 1 2) ④ ④ 病院全体で有害事象を検証するしくみがある。 ４段階 1 2) ⑤ ⑤ インシデントを病院全体で分析・検討し、医療安全のルール化 や、システム改善に役立てている。 ４段階 1 2) ⑥ ⑥ 医療安全対策の効果を定量的に評価している。 ４段階 1 3) ３）医療事故が発生した場合の対応 1 3) ① 1 3) ② ① 緊急又は重大事態が発生した場合の対応（緊急連絡網を含 む）等について、明文化され、職員に周知されている。 ② 緊急又は重大事例について、改善や説明責任に資するため に、院内の多職種で検証している。 ４段階 ４段階 1 3) ③ ③ 原因究明のための事故調査委員会を設置する規程がある。 ○× 1 3) ④ ④ 必要に応じて、原因究明のための、外部委員が参加した事故 調査委員会を設置できる。 ○× 1 3) ⑤ ⑤ 必要に応じて、外部に公表する規程・手順がある。 ○× -191- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 評価方法 2 ２ 診療体制 2 1) １）患者の受持ち体制 2 1) ① ① 患者の日常的診療の中心は、研修医が主体となっていない。 2 1) ② 2 1) ③ 2 1) ④ 2 1) ⑤ 2 1) ⑥ 2 1) ⑦ 2 1) ⑧ 2 1) ⑨ 2 2) 2 2) ① 2 2) ② 2 2) ②-a ② 助教は、常勤の上席医師として、受持ちグループの他の構成 員を適切にリードする役割を果たしている。 ③ 大学院生や研究生が入院患者の日常的な診療の中心となる ことはない。 ④ 診療活動の急増や研究活動の活発化等のために、医師のマ ンパワーが不足することはない。 ⑤ 病院全体として見た場合、教員の勤務状況は診療と研究・教 育のバランスを保っている。 ⑥ 教員の評価は、教育や診療より論文業績のみが評価される傾 向にはない。 ⑦ 診療科長は、所属する医師の勤務実態を的確に把握してい る。 ⑧ 医師（研修医を除く）の度を超した過重労働（週80時間以上）は 見受けられない。 ⑨ 医師（研修医を除く）のマンパワーの適正配分を行っている。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ２）夜間の診療体制 ① 病棟の当直医の要件は、研修医や大学院生の医師ではない こととされている。 ② 当直医への引き継ぎが、必ず行われている。（A、Bの場合は 次項へ） a 引継ぎは引継簿や当直日誌で必要事項を記入し、直接口頭で も行われている。 ４段階 ４段階 ４段階 2 2) ③ ③ 当直医は定時に病棟へ行っている。 ４段階 2 2) ④ ④ 病棟の当直医を呼びにくいなどの風潮はない。 ４段階 2 2) ⑤ ⑤ 夜間における複数の救急患者の診療にあたっては、夜間の看 護管理のための当直看護師長に応援を求めることが出来る体制 になっている。 ４段階 2 2) ⑥ ⑥ 当直者の当直明けの業務について負担軽減などの配慮をして いる。 ４段階 2 2) ⑦ ⑦ 当直回数は、適正な範囲内（週1回程度）で行われている。 ４段階 2 2) ⑧ ⑧ 当直者の仮眠環境などの整備が行われている。 ４段階 2 2) ⑨ ⑨ 診療科長は、所属する医師の夜間の勤務実態を把握し、適切 な措置を講じている。 ４段階 2 3） ３) 院内救急体制 2 3） ① 2 3) ①-a 2 3） ①-b ① 院内全体で共通の救急コール方法がある。（○の場合は、次 項へ） a 救急コール事例や心肺蘇生に関して、事例の報告システムが ある。 b 救急コールや心肺蘇生事例に関して、事例の検証を行う院内 体制がある。 ○× ○× ○× 2 3） ② ② 二次救命措置（ACLS）の教育が院内で行われている。 ○× 2 3） ③ ③ 救急カートが各部署に配置され、医薬品が標準化されている。 ○× -192- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 評価方法 2 4) ４) チーム医療 2 4) ① ① 診療科を超えた診療体制を構築できる体制がある ４段階 ② 各部署で職種を超えたカンファレンスが行われている。 ４段階 2 4) ② 2 4) ③ 2 4) ④ ③ 病院全体で、死亡や合併症等に関するカンファレンスが行わ れている。 ④ 合同手術やハイリスク手術において、複数診療科や麻酔科を 含めカンファレンスや連携協力体制がとれている。 ４段階 ４段階 2 5) ５)クリティカル・パス 2 5) ① ① 患者用パスを作成・使用している。 ４段階 2 5) ② ② 各診療科においてパスの評価・改良を行っている。 ４段階 2 5) ③ ③ パスが電子化されている。 ４段階 2 5) ④ ④ 治療・看護の継続性が保てるように地域連携のためのパスを 作成・使用している。 ４段階 2 6) ６）インフォームド・コンセント 2 6) ① ① インフォームド・コンセントに関して検討する委員会がある。 2 6) ② ② 高度医療や新たな医療行為を行う場合、倫理委員会の承認や 患者へのインフォームド・コンセントを十分に行っている。 2 6) ③ ③ インフォームド・コンセントに関するガイドラインがある。 2 6) ④ ④ 病院として、同意を取るべき手術・麻酔・処置等が定められて おり、明文化されている。 2 6) ⑤ 2 6) ⑥ 2 6) ⑦ 2 6) ⑧ ⑤ 病院として、説明文書、同意書の書式が定められている。 ⑥ 複数の診療科で医療を行う場合、両者がインフォームド・コンセ ントの場に同席するルールがある。 ⑦ インフォームド・コンセントは看護師が同席するなど複数の医療 従事者で行っている｡ ⑧ 必要に応じて、心理的なサポートができる職員が同席できる体 制がある。 ○× ４段階 ○× ４段階 ○× ○× ４段階 ○× 2 7) ７）臨床倫理 2 7) ① ① 終末期医療や宗教上の輸血拒否等の臨床上の倫理的問題を 検討するシステムがある。（○の場合は、次項へ） ○× 2 7) ①-a a 検討する委員会がある。 ○× 2 7) ①-b b マニュアルやガイドラインがある。 ○× 2 7) ①-c c 必要に応じて、迅速に相談できる体制がある。 3 ３ 患者の参加等を通じた安全性の向上 3 1) １）患者参加促進のための体制整備 3 1) ① ① 医療や疾病に関する情報入手のための患者図書館を設置し ている。（○の場合は、次項へ） ○× 3 1) ①-a a 患者図書館に医療に関する書籍やパンフレットをおいている。 ○× 3 1) ①-b b 患者図書館に相談員が配置されている。 ○× 3 1) ①-c c 患者図書館等からインターネットにアクセスできる。 ○× 3 1) ② ② セカンドオピニオンについて相談する窓口がある。 ○× ４段階 -193- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 評価方法 3 2) ２）医療安全のための患者参加の促進 3 2) ① ① 患者確認について、患者に協力を求めている。 ４段階 3 2) ② ② 投与される薬剤について、患者自らがその内容を確認するよう に啓発している。 ４段階 3 2) ③ ③ 患者に自分が受ける検査や治療について疑問がある場合は、 遠慮せず医療者に質問するように啓発している。 ４段階 3 3) ３）診療情報の共有 3 3) ① 3 3) ② ① 入院中に患者が自分の検査データなどを医療情報システムを 通して閲覧することができる。 ② 患者自身の薬剤アレルギー情報を、「アレルギーカード」などの 形で患者に渡している。 ４段階 ４段階 3 4) ４）患者相談 3 4) ① ① 患者相談の内容に応じて、問題解決が図られている。 ４段階 3 4) ② ② 患者相談の対応について、対応する職員への教育が行われて いる。 ４段階 4 ４ 診療情報管理と医療情報システム 4 1) １）医療情報システムの導入状況 4 1) ① ① 診療記録は、 4 1) ①-a a 全て電子媒体である。→３）は回答不要 ○× 4 1) ①-b b 全て紙媒体である。 →４）は回答不要 ○× 4 1) ①-c c 電子媒体・紙媒体が混在している。→すべて回答 ○× 4 2) ２）診療記録の内容や形態等～紙・電子媒体共通項目 4 2) ① ① 診療記録には、診療に係る記録が遅滞無く（当日中の診療に 係る記録は当日中に）且つ正確に記載されている。 ４段階 4 2) ② ② 医師は毎日記載している。 ４段階 4 2) ③ ③ 診療記録には以下の情報が含まれている。 4 2) ③-a a 診断の根拠となる患者の主観的訴えと理学所見や検査所見 などの客観的情報 ４段階 4 2) ③-ｂ b 検査や治療の目的や実施する根拠 ４段階 4 2) ③-ｃ c 実施した検査や治療の内容 ４段階 d 検査結果や臨床経過及びそれに基づくその後の治療方針 ４段階 4 2) ③-ｄ 4 2) ③-e 4 2) ④ 4 2) ⑤ e 患者家族への説明及びインフォームド・コンセントに関する内 容 ④ 主治医・担当医等の氏名と連絡先が、診療記録に明記されて いる。 ⑤ 記載方法としてPOMRが取り入れられている（問題点リストが 活用され、問題点ごとの治療計画がたてられている）。 ４段階 ４段階 ４段階 4 2) ⑥ ⑥ 経過記録はSOAPで記載されている。 ４段階 4 2) ⑦ ⑦ 診療記録は、医療従事者だけの目に触れることを前提としたよ うな伝言ノートやメモになっていない。 ４段階 4 2) ⑧ ⑧ 感情的コメントは書かれていない。 ４段階 4 2) ⑨ ⑨ 略語や外国語の使用は必要最小限にとどめている｡ ４段階 4 2) ⑩ ⑩ 退院時要約は入院中の経過が的確に把握できる内容である。 ４段階 -194- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 評価方法 4 3) ３）紙媒体の診療記録を使用している場合 4 3) ① ① 診療記録は1患者1診療記録になっている。 4 3) ② 4 3) ③ 4 3) ④ 4 3) ⑤ 4 3) ⑥ 4 3) ⑦ 4 3) ⑧ 4 3) ⑨ 4 3) ⑩ ② 診療記録は中央管理されている。 ③ 診療記録は全科統一（共通）の用紙が決められている（ただ し、診療科固有の検査記録用紙等は含まない）。 ④ 退院時要約の病院共通の項目について様式が決められてい る。 ⑤ 診療記録には手術記録等の必要な書類が全てファイルされて いる。 ⑥ 帳票類や検体等は所定の場所に整理されており、カルテのポ ケットは空である。 ⑦ 医師・看護師等、医療従事者全員で、時系列に経過用紙に記 載がなされている。 ⑧ 診療記録に追記を行った際には、時系列に正しい場所に記載 されている。 ⑨ 診療記録の内容を修正した場合、修正者名と修正前後の記載 内容が分かるようになっている。 ○× ４段階 ○× ○× ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ⑩ 鉛筆、修正液、塗りつぶしは使用していない。 ４段階 4 3) ⑪ ⑪ 読める字で書いてある。 ４段階 4 3) ⑫ ⑫ 患者の禁忌情報に関して異なる職種や部門間でも共有できる 工夫が診療記録上なされている。 ４段階 4 4) ４）電子媒体の診療記録を使用している場合 4 4) ① ① 指示だし(変更や中止を含む）後に、そのことを現場の実施者 に伝達する手順が定められている。 4 4) ② ② 指示の変更が、実施前にシステム上で確認できる。 4 4) ③ 4 4) ④ 4 4) ⑤ 4 4) ⑥ ③ 患者と医療行為（注射や輸血等）との照合確認を医療情報シ ステムで行える。 ④ 医療情報システム上に、患者に実際に行われた医療行為が記 録されている（実施記録）。 ⑤ 禁忌情報（薬剤・食物・検査等）、治療方法やケアに影響を与 える情報（易骨折性、プロトロンビン時間等）、告知等の情報が病 院情報システムによって関係部門で共有され、活用できるように なっている。 ⑥ 患者の疾病や病態を反映した警告システム（造影剤検査時の 腎機能評価等）を導入している。 ４段階 ○× ○× ○× ４段階 ４段階 4 4) ⑦ ⑦ 熱型表がある。 ○× 4 4) ⑧ ⑧ 検査データが時系列で表示される。 ○× 4 4) ⑨ ⑨ 内服薬が時系列で表示される。 ○× 4 4) ⑩ ⑩ 注射薬が時系列で表示される。 ○× 4 4) ⑪ ⑪ 記録の修正が明らかにわかる、もしくは修正ログをとっている。 ○× 4 4) ⑫ ⑫ 同意書を電子保存している。 ○× 4 4) ⑬ ⑬ 非電子情報をスキャンする時の確認体制がある。 ○× 4 4) ⑭ ⑭ 入力責任者のIDやパスワードが、他の者に安易に使用されな いシステムになっている。 ○× 4 4) ⑮ ⑮ IDやパスワードの違反使用に対しての罰則規程がある。 ○× ⑯ 医療情報システムに自動ログオフ機能がある。 ○× 4 4) ⑯ 4 4) ⑰ 4 4) ⑱ ⑰ 個人情報保護の観点から、漏洩防止やウイルス対策システム がある。 ⑱ 医療情報システムの医療安全に関する機能について定期的な 見直しや有効性の検討を行っている。 ○× ４段階 -195- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 4 5) 4 5) ① 4 5) ② 4 5) ③ 4 5) ④ 4 5) ⑤ 4 5) ⑥ 4 5) ⑦ 評価方法 ⑤ 退院時要約が定められた期間内に作成されている。 ⑥ 診療記録管理部門は返却期限の過ぎた入院患者の診療記録 について速やかに督促している。 ⑦ 診療記録管理部門から指摘された診療記録の不備に対して医 療従事者は速やかに対処している。 ○× ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ６）診療記録に関する教育 4 6) ① ① 診療記録に関する卒前教育が行われている。 ４段階 4 6) ② ② 診療記録に関する卒後教育が行われている。 ４段階 4 6) ③ ③ 新規採用者へのオリエンテーションが実施されている。 ４段階 4 7) ７）個人情報保護 4 7) ① ① 診療に関係のない患者情報の閲覧に関する制限がある ① 診療に関係のない患者情報の閲覧に関する制限がある。 4 7) ② ② 患者情報の院外への持ち出し禁止のルールがある。 ○× 4 7) ③ ③ 診療記録や患者情報の紛失が無い（平成20年度）。 ○× 4 8) ８）診療情報の二次利用 4 8) ① ① 医療従事者への研究、教育、診療のための情報提供が可能で ある。 ４段階 4 8) ② ② 臨床評価指標や経営指標等のデータ抽出が可能である。 ４段階 4 8) ③ ③ 医療の質の評価（クオリティ・インディケーターの測定）を行って いる。 ４段階 4 8) ④ ④ 医療の質に関するデータを院外に公開している。 ４段階 5 ５ 医療安全に関する教育・研修 5 1) １）新卒者 5 1) ② 5 1) ③ コメント ５）診療記録の管理・監査体制 ① 診療記録管理委員会又はそれに準ずる委員会が設置されて いる。 ② 診療記録の管理や記載方法に関する規定やルール等が明文 化されている。 ③ 診療記録の記載に関して 医長、チーフレジデントレベルでの 一次監査が行われている。 ④ 診療情報管理士や診療記録委員により退院診療記録に対して 二次監査が行われている。 4 6) 5 1) ① 評価 ① オリエンテーションにおいて、医療安全の教育を行っている。 （A、Bの場合は、別表5-1)-①に記入） ② 研修医に対して、医療機器の使用方法や処置等の実技演習 がある。（A、Bの場合は、別表5-1)-②に記入） ③ 看護師に対して、医療機器の使用方法や処置等の実技演習 がある。（A、Bの場合は、別表5-1)-③に記入） 5 2) ２）中途採用者 5 2) ① ① 入職時に医療安全に関する講義を行っている。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 -196- 2週間以内作成率 Ａ 75-100％ Ｂ 50-75% Ｃ 25-50% Ｄ 0-25% 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 評価方法 5 3) ３）リスクマネジャーへの教育 5 3) ① ① リスクマネジャー任命時に、医療安全に関する教育を行ってい る。(A、Bの場合は、次項へ) 5 3) ② ② 教育内容（重複回答可） 5 3) ②-a a リスクマネジャーの役割 ○× 5 3) ②-b b 医療安全文化 ○× 5 3) ②-c c 根本原因分析の方法 ○× 5 3) ②-d d システム指向の事故防止対策 ○× 5 3) ②-e e 医療安全や医療事故に関する法律や規則 ○× 5 3) ②-f f 医療従事者間の情報伝達 ○× 5 3) ②-g g その他（右コメント欄に記入） ○× 5 3) ③ ③ 教育方法（重複回答可） 5 3) ③-a a 医療安全担当者による集合教育 ○× 5 3) ③-b b 医療安全担当者による個別教育 ○× 5 3) ③-c ③ c リスクマネジャー会議を通じて 議 ○× 5 3) ③-d d 電子メール、資料配布を通じて ○× 5 3) ③-e e その他（右コメント欄に記入） ○× 5 4) ４）医療安全の教育・研修の実施に関する工夫 5 4) ① ① 全ての職員がいつでも医療安全のマニュアルを見ることができ る。（A、Bの場合は、次項へ） 5 4) ② ② 具体的内容（重複回答可） 5 4) ②-a a 全職員に医療安全管理のマニュアルを配付 ○× 5 4) ②-b b 全職員に携帯用の医療安全管理のマニュアルを配付 ○× 5 4) ②-c c 各部署に医療安全管理のマニュアルを配付 ○× 5 4) ②-d d Web上に医療安全のマニュアルがあり、いつでもアクセスでき る。 ○× 5 4) ②-e e その他（右コメント欄に記入） ○× 5 4) ③ ③ 医療安全管理に関する職員への啓発運動を行っている。 （A、Bの場合は、次項へ） 5 4) ④ ④ 具体的内容（重複回答可） 5 4) ④-a a 標語の作成 ○× 5 4) ④-b b ポスター作成 ○× 5 4) ④-c c 強化週間の設定 ○× 5 4) ④-d d アンケート ○× 5 4) ④-e e その他（右コメント欄に記入） ○× ４段階 ４段階 ４段階 -197- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 5 4) ⑤ 5 4) ⑥ 5 4) ⑦ 評価方法 ⑤ 医療安全の教育・研修において教育効果を上げる工夫をして いる。（A、Bの場合は、別表5-4)-⑤に記入） ⑥ 教育・研修の効果の評価を行っている。 （具体的内容は右コメント欄に記入） ⑦ 医療安全の講習会等への出席者確保のための工夫の内容 （重複回答可） ４段階 ４段階 5 4) ⑦-a a 複数の講義室へのライブ中継 ○× 5 4) ⑦-b b ビデオやDVD等を用いた講習 ○× 5 4) ⑦-c c 同一内容の複数回講義 ○× 5 4) ⑦-d d その他（右コメント欄に記入） ○× 5 4) ⑧ ⑧ 医療法で規定されている医療安全の講習会等に、全職員が年 2回参加することとしている。 5 5) 5 5) ① 5 5) ② ５）その他 ① 医療安全に対する教育・研修に事務部門からの支援体制があ る。（具体的内容は右コメント欄に記入） ② 実習学生の指導教員（病院職員以外）に対する医療安全教育 の機会を設けている。 6 ６ 初期研修医に対する安全管理体制 6 1) １）初期研修医の指導体制 6 1) ① 6 1) ② 6 1) ③ 6 1) ④ 6 1) ⑤ 6 1) ⑥ 6 1) ⑦ 6 1) ⑧ 6 1) ⑨ ４段階 ① 医療安全管理部門と卒後臨床研修センターの情報の共有が 図られている｡ ② 初期研修医全員に対して、診療に関する重要な情報が周知さ れるようなシステムが整備されている。 ③ それぞれの初期研修医の到達目標の達成度について、卒後 臨床研修のプログラム責任者が把握できるシステムがある。 ④ 施設における医療安全の研修を初期研修医が受講するよう上 級医が促している。 ⑤ 施設における医療安全の研修を初期研修医が受講しているこ とを指導医（卒後7年目以降の医師で、厚労省の定める”臨床研修 に係る指導医講習会”を受講したもの）が把握している。 ⑥ 救急研修において、初期研修医のみによる救急診療を避ける 体制ができている。 ⑦ 初期研修医が上級医（すべての上級医師。指導医を含む）に いつでも診療に関する相談ができるような体制ができている。 ⑧ 初期研修医もインシデントレポートを提出する体制ができてい る。 ⑨ 初期研修医が医療事故に係わった場合の対応が定められて いる。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 6 2) ２）卒後臨床研修プログラム 6 2) ① ① 患者－医師関係、チーム医療、問題対応能力、医療安全など 医療者として身につけるべき基本的な項目が初期研修の到達目 標に盛り込まれている。 ４段階 6 2) ② ② 初期研修医は、医療安全に関する具体的な到達目標について 複数の指導者（上級医師、看護師、コメディカルなど）から評価を受 けている。 ４段階 6 2) ③ 6 2) ④ ③ 症例の検討や分析実習など医療安全に関する具体的な研修 が初期研修医に対して行われている。 ④ オリエンテーション以外の研修期間中に、採血や縫合などの医 療技術の研修が初期研修医に対して行われている。 ４段階 ４段階 -198- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅰ 全体 6 3) 6 3) ① 6 3) ② 6 3) ③ 6 3) ④ 6 3) ⑤ 6 4) 6 4) ① 6 4) ② 6 4) ③ 評価方法 ３）初期研修医が単独で行い得る医療行為（特に処方、処置）に関 する基準 ① 初期研修医が単独で行ってよい指示や処置、指導医と共に行 うべき指示や処置について病院共通の基準が明文化され周知され ている。 ② 危険性の高い薬剤を初期研修医が処方する際のルールが定 められている。 ③ 初期研修医による輸血療法に関するルールが定められてい る。 ④ 初期研修医の診療行為について、上級医がチェックするシステ ムがある。 ⑤ 上級医によって初期研修医の記載した診療記録の監査・確認 （カウンターサインなど）が行われている。 ４段階 ○× ○× ４段階 ４段階 ４）初期研修医の勤務体制 ① 卒後臨床研修センターは、初期研修医の労働時間等の勤務 状況を把握している｡ ② 卒後臨床研修センターは、初期研修医の過度な労働を避ける ための調整を行っている｡ ③ 初期研修医のメンタルヘルスケアを行っている。 ４段階 ４段階 ４段階 -199- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 大学病院名 Ⅰ 全体 別表5-1)-① 院内の 医療安 全管理 体制 医療従 インシデ 医療事 事者間 ント等の 故への の情報 院内報 対応 伝達 告制度 その他（具体的に記述） 研修医 看護師 薬剤師 技師（技士） 事務職員 該当する項目に○ 別表5-1)-② ポンプ 人工呼 吸器 ＡＥＤ ＤＣ 採血 ＢＬＳ ＡＣＬＳ 末梢静 その他最低限必要と思われる内容 脈留置 その他最低限必要と思われる内容 機器 処置 該当する項目に○ -200- 時間（分） 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 大学病院名 Ⅰ 全体 別表5-1)-③ ポンプ 人工呼 吸器 ＡＥＤ その他最低限必要と思われる内容 採血 ＢＬＳ ＡＣＬＳ その他最低限必要と思われる内容 機器 処置 該当する項目に○ 別表5-4)-⑤ 宿泊研修 診療部門等への出張レク チャー ロールプレイング ポスター発表 e-ラーニング 具体的に記載ください。 上記以外の工夫 該当する項目に○ -201- 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅱ 病棟・外来 1 評価方法 評価 コメント １ 患者確認等 1 ① 1 ② 1 ③ ① 患者の確認は、2つ以上の情報を用いて行っている。 ② ベッドサイドで患者氏名と実施すべき医療行為の照合確認を 行っている。 ③ 部署で採取または保管する生体試料（卵子・精子・生検検体 等）について、検体誤認防止の手順が明文化され、遵守されてい る。 2 ２ 医薬品 2 1) １）病棟・外来等における医薬品の管理 2 1) ① 2 1) ② 2 1) ③ 2 1) ④ 2 1) ⑤ 2 2) 2 2) ① 2 2) ② ① 同一薬品における静脈注射用（筋肉注射禁忌）、筋肉注射用 （静脈注射禁忌）の取り違えや、薬効の異なる類似名称薬剤の取 り違えを防ぐために、保管場所を変える等の方法が取られている。 ② 薬剤の保管温度、保存・使用期限を定期的にチェックする仕組 みがある。 ③ 規制医薬品（麻薬・劇薬・毒薬・向精神薬・生物製剤）の管理方 法が明文化され、参照しやすくなっており、適切に管理されてい る。 ④ 規制医薬品（麻薬・劇薬・毒薬・向精神薬・生物製剤）の処方・ 管理が適切に行われているかを評価する体制（病棟巡視や関係 者による監視体制）がある。 ⑤ 病棟において、 内服薬の管理方法（看護師管理・患者管理 等）が適切に判断され、医療者間で情報共有されている。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ２)病棟・外来等における医薬品の安全使用 ① 病棟において、処方開始、変更、中止の場合の指示出し・指示 受け等のルールが定められている。 ② 病棟において、中止薬の取り扱いに関する方針や処理方法が 明文化されている。 2 2) ③ ③ 病棟において、入院患者の服薬確認が行われている。 2 3) ３）薬剤に関する情報提供・服薬指導 ４段階 ４段階 ４段階 2 3) ① ① 薬剤師が入院中に薬剤管理指導（服薬指導）を行っている。 ４段階 2 3) ② ② ハイリスク医薬品（抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、不整脈用剤、 抗てんかん剤、抗凝固剤等、処方や使用の方法を誤った場合に患 者に重大な傷害をきたす危険性の高い医薬品）が投与されている 入院患者に対しては、薬剤師による服薬指導が行われている。 ４段階 2 3) ③ ③ 薬剤師が退院時にも服薬指導を行っている。 ４段階 2 3) ④ ④ 持参薬の使用に関する方針が明文化されている。 ４段階 2 3) ⑤ ⑤ 薬剤師が持参薬チェックを行っている。 ４段階 2 4) ４）がん化学療法の安全管理 2 4) ① 2 4) ② 2 4) ③ 2 4) ④ 2 4) ⑤ ① がん化学療法レジメンを、審査・登録する仕組みと組織が設置 されている。 ② がん化学療法を安全に行うための標準的な運用マニュアルが 作成されて関係職員に周知されている。 ③ 抗がん剤のレジメンの登録、監査、実施までを一貫して支援す る情報システムがある。 ④ 入院患者のがん化学療法において、薬剤師が必ずレジメンに 基づいた処方内容の確認を行っている。 （その割合を4段階で記 載） ⑤ 入院患者のがん化学療法において、薬剤師が全ての抗がん 剤注射剤の混合調製を実施している。 （その割合を4段階で記 載） ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 -202- A: 病院として方針が決まっている B: 病棟や診療科で方針が決まっている C: 特に方針は決まっておらず、ケースバイケースである D: その他 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅱ 病棟・外来 2 4) ⑥ 2 4) ⑦ 2 4) ⑧ 2 4) ⑨ 2 4) ⑩ 2 4) ⑪ 3 ⑥ 入院患者のがん化学療法において、薬剤師が患者に直接説 明している。 ⑦ 外来患者のがん化学療法において、薬剤師が必ずレジメンに 基づいた処方内容の確認を行っている。 （その割合を4段階で記 載） ⑧ 外来患者のがん化学療法において、薬剤師が全ての抗がん 剤注射剤の混合調製を実施している。 （その割合を4段階で記 載） ⑨ 外来患者のがん化学療法において、薬剤師が患者に直接説 明している。 ⑩ 抗がん剤の血管外漏出時の対応が明文化され、関連する職 員に周知されている。 ⑪ 医療従事者の抗がん剤による曝露被害防止対策についての 教育が行われている。（医師、薬剤師、看護師等、関係する全ての スタッフ） 評価方法 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ３ 医療機器 ① 機器中央管理部門で取り扱っていない機器については、管理 責任者が明確にされている。 ② 人工呼吸器の安全使用マニュアルが作成され、且つ、院内に 周知されている。 ③ 生体監視モニターの安全使用マニュアルが作成され、且つ、院 内に周知されている。 3 ① 3 ② 3 ③ 3 ④ ④ 人工呼吸器および生体監視モニター以外の中央管理する医 療機器の安全使用マニュアルが作成され、且つ、院内に周知され ている。 ４段階 3 ⑤ ⑤ 内視鏡全般の管理が行われマニ アルが作成されている ⑤ 内視鏡全般の管理が行われマニュアルが作成されている。 ４段階 3 ⑥ ⑥ 医療機器に必要な消耗品は、有効期限など適切に管理されて いる。 ４段階 3 ⑦ ⑦ 充電が必要な医療機器は充電して保管されている。 ４段階 3 ⑧ ⑧ AEDが点検され、且つ、使用方法が院内に周知されている。 ４段階 ⑨ ⑨ 人工呼吸器が適切に稼働しているか把握し、使用中点検を 行っている。 ４段階 3 4 ４ 輸血の管理・取扱い 4 1) １）輸血実施時の安全性確保 4 1) ① 4 1) ② 4 1) ③ 4 1) ④ 4 1) ⑤ ① 血液型の検査結果を患者に知らせている。 ② 輸血の安全性、リスク等について患者に説明し同意書を取得 している。 ③ 輸血が適正に行われたことを示すため、輸血の必要性と効果 が診療記録に記載されている。 ④ 各診療科への輸血用血液の払い出しは、当日使用分のみで、 予備的な払い出しは行っていない。 ⑤ やむをえず輸血部以外で輸血用血液を保管する場合は、自動 温度記録計と警報機が装備された保冷庫が使用され、正しい条件 下で管理されている。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 4 1) ⑥ ⑥ 輸血療法の安全性を確保するための輸血手順書が整備され、 手順書に従って輸血が行われている。 ４段階 4 1) ⑦ ⑦ 輸血の実施前に、血液製剤の外観チェックを行っている。 ４段階 4 1) ⑧ 4 1) ⑨ 4 1) ⑩ ⑧ ベッドサイドで患者名と血液型、血液製剤の有効期限、照射の 有無を確認をする方策がとられている。 ⑨ 輸血開始後5分間の観察、開始15分後のチェックを含め、輸血 副作用の観察が適切に行われている。 ⑩ 輸血終了後、患者名、血液型及びバッグ本体の血液製造番号 を確認したうえで、診療記録に輸血経過、副作用の発生状況等を 記録している。 ４段階 ４段階 ４段階 -203- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅱ 病棟・外来 4 2) 評価方法 評価 コメント ２）自己血採血、保管、輸血 4 2) ① 4 2) ② ① 自己血輸血の意義、採血、保管に要する期間、採血前の必要 な検査、自己血輸血時の問題等に関するインフォームド・コンセン トが取得されている。 ② 自己血適応の基準を含め、採血等に関するマニュアルが整備 され、採血時の安全性が確保されている。 4 3) ３）造血幹細胞の保管 4 3) ① ① 造血幹細胞の採取、保管に関するインフォームド・コンセントが 取得されている。 5 ５ 処置 ４段階 ４段階 ４段階 5 ① ① 中心静脈カテーテルの挿入・管理に関する取り決めが明文化 されている。 ４段階 A 取り決めが明文化されている B 一部について取り決めが明文化されている C 慣用の取り決めはあるが明文化されていない D 取り決めがない 5 ② ② 経鼻胃管、十二指腸チューブが適切に留置されていることを確 認する取り決めが明文化されている。 ４段階 A 取り決めが明文化されている B 一部について取り決めが明文化されている C 慣用の取り決めはあるが明文化されていない D 取り決めがない 5 ③ ③ 鎮静剤を使用する際のリスク評価、患者観察、および緊急時 対応に関する取り決めが明文化されている。 ４段階 A 取り決めが明文化されている B 一部について取り決めが明文化されている C 慣用の取り決めはあるが明文化されていない D 取り決めがない 5 ④ ④ リスクが高いと考えられる医療行為（肝生検、腎生検、血液浄 化療法 骨髄穿刺 腰椎穿刺 内視鏡等）の実施における患者観 化療法、骨髄穿刺、腰椎穿刺、内視鏡等）の実施における患者観 察やモニターに関する取り決めが明文化されている。 ４段階 A 取り決めが明文化されている B 一部について取り決めが明文化されている B 部について取り決めが明文化されている C 慣用の取り決めはあるが明文化されていない D 取り決めがない 6 ６ 組織横断的ケア 6 ① ① 転倒・転落に関するリスク評価およびそれに基づく予防策が行 われている。 ４段階 A 必要な患者すべてで行われている B ほとんどの患者で行われている C あまり行われていない D まったく行われていない 6 ② ② 褥瘡に関するリスク評価およびそれに基づく予防策が行われ ている。 ４段階 A 必要な患者すべてで行われている B ほとんどの患者で行われている C あまり行われていない D まったく行われていない 6 ③ ③ 深部静脈血栓症・肺塞栓症に関するリスク評価およびそれに 基づく予防策が行われている。 ４段階 A 必要な患者すべてで行われている B ほとんどの患者で行われている C あまり行われていない D まったく行われていない 6 ④ ④ 栄養管理（評価、計画、実施）は、NST（栄養サポートチーム） など多職種により行われている。 ４段階 A 必要な患者すべてで行われている B ほとんどの患者で行われている C あまり行われていない D まったく行われていない 6 ⑤ ⑤ 身体抑制は、手順書に従って必要性が評価され、安全に実施 されている。 ４段階 A 必要な患者すべてで行われている B ほとんどの患者で行われている C あまり行われていない D まったく行われていない 6 ⑥ ⑥ 自殺に関するリスク評価およびそれに基づく予防策が行われ ている。 ４段階 A 必要な患者すべてで行われている B ほとんどの患者で行われている C あまり行われていない D まったく行われていない -204- 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅲ 中央診療部門 1 １ 手術部門 1 1) １）手術 評価方法 [術者・受持医、看護師、麻酔医] 1 1) ① ① 患者名、術式、部位を声に出して、タイムアウトを行っている。 ４段階 1 1) ［術者・受持医 ］ 1 1) ② ② 手術部位の間違いを防止する為に、手術部位のマーキングに ついてルールを決め、徹底している。 ４段階 1 1) ③ ③ 麻酔導入前に手術室へ入室し、患者の確認を行っている。 ４段階 1 1) ④ ④ 体位を取る前に術式と手術部位を確認している。 ４段階 1 1) ⑤ ⑤ 手術に必要な画像を提示している。 ４段階 1 1) ⑥ ⑥ 針を返却する時は必ず器械だし看護師に声をかけている。 ４段階 1 1) ⑦ ⑦ 針は必ず持針器または鉗子につけて返却している。 ４段階 1 1) ⑧ ⑧ 体内異物遺残を防止するために、術後Ｘ線撮影に関するルー ルを定め、徹底している。 ４段階 1 1) ⑨ ⑨ 摘出検体の同定を術者、看護師の複数で実施している。 ４段階 1 1) [看護師] 1 1) ⑩ ⑩ 点滴ルート、カテーテル、ドレナージルートの誤脱や接続はず れがないことを確認している。 ４段階 1 1) ⑪ ⑪ 手術室への移送は麻酔医又は主治医と共に行っている。 ４段階 1 1) ⑫ 1 1) ⑬ 1 1) ⑭ 1 1) ⑮ 1 1) 1 1) ⑯ 1 1) ⑰ 1 1) ⑱ 1 2） 1 2） ① 1 2） ② ⑫ ツッペル､ディスポ・ブルドッグﾞ、綿球についてカウントしてい る。 ⑬ 不潔野に落ちた針は捨てないで最終カウントまで保管してい る。 ⑭ 手術野で使用する器械・医療材料の滅菌状態を確認してい る。 ⑮ 摘出検体の同定を術者、看護師の複数で実施している。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 [麻酔医] ⑯ 申送りに立会い、患者の氏名、特徴を確認、看護師と共に患 者を手術室へ移送している。 ⑰ 診療科､患者名､術式をドアネームや予定表と照合､確認してい る。 ⑱ 麻酔導入の前に術者･受持医が同席していることを確認してい る。 ４段階 ４段階 ４段階 ２）薬品管理 ① 手術に使用する麻薬、毒薬、向精神薬については、施錠保管 し、定められた担当者が使用状況を毎日確認している。 ② 手術部に保管されている薬剤は、薬剤師が、毎日、在庫状況 や保管状況等を確認している。 1 2） ③ ③ 血漿分画製剤使用時に「血液製剤管理簿」へ記録している。 1 3) ３）医用ガス・電気・空調の管理 1 3) ① ① 医療ガス停止時の連絡手順がある。 1 3) ② ② 医用電気安全通則の遵守と表示､(BFﾏｰｸ､CFﾏｰｸ)がなされて いる。 ４段階 ４段階 ４段階 ○× ４段階 -205- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅲ 中央診療部門 評価方法 1 3) ③ ③ テーブルタップ、たこ足配線を行っていない。 ４段階 1 3) ④ ④ 電磁波障害によって、輸液ポンプや輸血ポンプの誤作動がお こらないよう整備されている。 ４段階 1 3) ⑤ ⑤ 空調については、清浄度の確認、定期点検が行われている。 ４段階 1 3) ⑥ ⑥ 空調については、噴出し圧モニター作動状況の点検、確認が 行われている。 ４段階 1 4) ４）洗浄、滅菌 1 4) ① ① 洗浄・滅菌器の定期点検は行われている。 1 4) ② 1 4) ③ 1 5) 1 5) ① 1 5) ② 1 5) ③ ② 少なくとも週１回の定期的な生物学的インジケーターによる滅 菌の確認を行っている。 ③ 滅菌不良が手術室で発見された場合にリコール方法が確立さ れている。 ４段階 ４段階 ４段階 ５）ME機器の取扱い ① 医療機器の点検が適切に行われ、その記録が保管されてい る。 ② 新規購入機器の購入時、スタッフのため安全使用講習会が開 催され、参加者名の記録がある。 ③ 設備関連のメンテナンスが適切に行われ、その記録が保管さ れている。 ４段階 ４段階 ４段階 1 5) ④ ④ 医療機器の安全管理のため、臨床工学技士が常駐している。 ○× 1 5) ⑤ ⑤ 業者による機器ごとの取扱い説明、マニュアル書の添付等が ⑤ 業者による機器ごとの取扱い説明 マニュアル書の添付等が 整備されている。 ４段階 1 5) ⑥ ⑥ 液体が貯留しやすい部位には、対極版を使用していない。 ４段階 1 5) ⑦ ⑦ 体温維持装置による熱傷や凍傷の防止対策、安全な温度設 定、安全装置の点検を行っている。 ４段階 1 6) ６）納入業者、外注業者への対応、指導体制 1 6) ① ① 担当者、時間が設定されている。 ４段階 1 6) ② ② 入室の指導、対応が適切に行われている。 ４段階 2 ２ 薬剤部 2 1) １）医薬品に関する安全管理体制 2 1) ① ① ｢医薬品安全管理手順書｣の前年度における改訂頻度 （ ） 回/年 2 1) ② ② 採用医薬品を委員会で検討する際に、薬剤の名称、外観、複 数規格等の観点からも検討を加えている。 ４段階 2 1) ③ ③ 院内で決められている採用品目の上限の品目数 2 1) ④ 2 1) ⑤ 2 1) ⑥ 2 1) ⑦ ④ 本年度10月末における院内採用品目数 ⑤ 医療安全の観点から医薬品の採用、変更、中止等の情報が 迅速に伝達されている。 ⑥ 投薬プロセス（処方、処方監査、調剤、薬剤交付、搬送、配薬、 与薬）に関するルールが明文化されている。 ⑦ 外来患者や退院患者のお薬手帳への記載、退院患者指導記 録簿作成など、他の医療機関（薬局含む）と患者の情報を共有す る仕組みがある。 （ ） 品目 （ ） 品目 ４段階 ４段階 ４段階 -206- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅲ 中央診療部門 2 2) ２）ハイリスク医薬品の管理 2 2) ① ① ハイリスク医薬品（処方や使用の方法を誤った場合に患者に 重大な傷害をきたす危険性が高い医薬品）がリストアップされてい る。 2 2) ② 2 2) ③ ② ハイリスク医薬品は医師（研修医を含む）、看護師、薬剤師の 間で周知、共有されている。 ③ ハイリスク医薬品リストが必要時に容易に参照できるように なっている。 評価方法 ４段階 ４段階 ④ ハイリスク医薬品のうち、一般病棟における在庫を制限あるい は禁止する医薬品（高濃度カリウム注）が定められている。 （A、Bの場合は、別表2-2)-④に記入） ４段階 2 2) ⑤ ⑤ ハイリスク薬品の処方を薬剤師がチェックする仕組みがある。 （たとえば、病名と処方薬剤との確認） ４段階 2 3) ３）処方オーダーにおける自動チェック機構 2 3) ① ① チェック機能が十分に発揮できるように、薬品マスタを定期的 に見直しをしている。 ４段階 2 3) ② ② 処方の薬剤名直接入力の際の必須文字数を設定している。 ４段階 2 3) ③ ③ 類似名称薬がある場合には、必要に応じて、「本剤は抗がん 剤です」等の警告を表示している。 ４段階 2 3) ④ ④ 過量投与を自動チェックできる機能がある。 ○× 2 3)) ⑤ ⑤ ⑤ 患者の年齢を考慮した過量投与がチェックできる。 患者 年齢を考慮した過量投与が ク きる ○× ○ 2 3) ⑥ ⑥ 患者の年齢、体重、身長を考慮した過量投与がチェックでき る。 ○× 2 3) ⑦ ⑦ 患者の腎機能を考慮した過量投与がチェックできる。 ○× 2 3) ⑧ ⑧ 相互作用の自動チェック機能がある。 ○× 2 3) ⑩ 2 3) ⑪ 2 3) ⑫ 2 3) ⑬ 2 3) ⑭ 2 3) ⑮ 2 3) ⑯ 2 3) ⑰ 2 3) ⑱ ⑨ 内用剤・注射剤に関わらない相互作用の自動チェックができ る。 ⑩ 内用剤・注射剤に関わらないジェネリック薬品に対応した相互 作用チェックができる。 ⑪ リウマトレックス等の変則的な投与スケジュールの薬剤につい ても自動チェックができる。 ⑫ 実際の服用期間を登録でき、休薬期間を自動チェックする機 能がある。（TS-1、フルオロウラシル） ⑬ 患者毎に禁忌薬剤を登録しておくことにより自動的に禁忌処方 がチェックされる。（薬剤名までは自動参照できない） ⑭ 患者毎に禁忌薬剤を登録しておくことにより自動的に禁忌処方 がチェックされる。（薬剤名が自動参照されるが、範囲は採用薬の み） ⑮ 患者毎に禁忌薬剤を登録しておくことにより自動的に禁忌処方 がチェックされる。（薬剤名がジェネリックを含めて自動参照される） ⑯ 患者の病名や状態を参照することにより自動的に禁忌処方が チェックされる。 ⑰ 薬歴を元に、当院採用薬のみの重複薬の自動チェックができ る。 ⑱ 薬歴を元に、成分名を元にした重複投与が自動チェックでき る。（ジェネリック薬品についても一般名で重複をチェックできる） コメント ○× 2 2) ④ 2 3) ⑨ 評価 ○× ○× ４段階 ４段階 ○× ○× ○× ○× ○× ○× 2 3) ⑲ ⑲ 注射薬の投与経路を入力する際、警告を発する機能がある。 ○× 2 3) ⑳ ⑳ 注射薬の投与速度を入力する際、警告を発する機能がある。 ○× -207- A: ４文字以上 B: ３文字以上 C: ２文字以上 D: １文字入力しただけで、薬剤のリストが表示される。 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅲ 中央診療部門 2 4) ４）処方箋監査 2 4) ① ① 薬剤アレルギー情報を把握した上での処方箋監査が実施でき ている。 評価方法 ４段階 2 4) ④ ② 高濃度カリウム注などの無希釈投与を回避ができる監査体制 ができている。 ③ TS-1とフルオロウラシルの併用を回避（7日間の休薬を考慮） できる監査体制ができている。 ④ リウマトレックスの過量投与を回避や投与間隔の確認ができる 監査体制ができている。 ４段階 2 4) ⑤ ⑤ 抗がん剤の過量投与を回避できる監査体制ができている。 ４段階 2 5) ５）注射剤の調剤 2 5) ① ① 一般病棟において、入院中の患者を対象に注射剤の計数調 剤（処方箋に基づく患者単位の取りそろえ）を実施している。 ４段階 2 5) ② ② 24時間体制で注射剤の計数調剤が実施されている。 ４段階 2 4) ② 2 4) ③ 2 5) ③ 2 5) ④ 2 5) ⑤ ③ 薬剤師による注射剤の計量調剤（混合調製）が実施されてい る。 ④ 土・日・祝祭日も薬剤師による注射剤の混合調製が行われて いる。 ⑤ キット製剤単独使用以外の高カロリー輸液の調製について は、薬剤師が実施している。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 2 6) ６）病棟配置薬の薬品管理 2 6) ① ① 薬剤の病棟在庫は薬剤部で把握されており、病棟の在庫薬の 品目・定数等の見直しには薬剤師が関与している。 ４段階 2 6) ② ② 薬剤師が定期的に病棟を巡視し、病棟保管医薬品の管理状 況を確認している。 ４段階 3 ３ 医療機器管理部門 3 ① 3 ② 3 ③ 3 ④ 3 ⑤ 3 ⑥ 3 ⑦ 3 ⑧ 3 ⑨ 3 ⑩ 3 ⑪ 3 ⑫ ① 中央管理部門で管理する医療機器が明確にされ、これらの機 器の貸し出し状況が把握できている。 ② 中央管理部門で管理する医療機器について、安全性を考慮し た機器の更新・点検・修理・廃棄が行われ、記録がある。 ③ 医療機器に関する情報（添付文章・取扱説明書・安全情報）が 管理され、周知するシステムが確立されている。 ④ 特定機能病院必須管理機器 8品目に対し、保守点検計画の策 定と実施状況を提示できる。 ⑤ 新規医療機器の購入時や新人看護師の入職時に、医療機器 の安全使用の講習会を開催している。 ⑥ 医療機器の点検に必要な器具が備わり、計測器が適正に管 理されている。 ⑦ 機器の不具合の発生時における報告と情報周知の体制が 整っている。 ⑧ 夜間/休日の機器のトラブルに対し、臨床工学技士のオンコー ル体制が整っている。 ⑨ 機器購入時の評価を行い、且つ、受入れ試験を行っている。 ⑩ 医療機器の立会いに関する実情を把握し、基準を遵守してい る。 ⑪ 輸液ポンプ、シリンジポンプの種類が統一されている。（必要 性が明確であれば複数種類でも可） ⑫ 医療用ガス・電源等の定期点検を行っている。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 -208- 評価 コメント A: 全ての処方箋に対してチェックできている B: ほとんどの処方箋に対してチェックできている C: 一部の処方箋に対してのみチェックできている D: 処方箋単位では薬剤アレルギー情報をチェックできていない 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅲ 中央診療部門 4 ４ 輸血部 4 1) １）輸血実施時の安全性確保 4 1) ① 4 1) ② 4 1) ③ 4 1) ④ 4 1) ⑤ 4 1) ⑥ 4 2) 4 2) ① 4 2) ② 4 2) ③ 4 2) ④ 4 3) 4 3) ① 4 3) ② ① ABO血液型判定は、同一患者からの異なる時点での2検体で2 重チェックを行っている。 ② 自動機器の導入により、検査における血液型判定等に関する ヒューマンエラー防止の工夫がされている。 ③ 血液製剤の適正使用のモニターが行われている。 ④ 各診療科への輸血用血液の払い出しは、当日使用分のみで、 予備的な払い出しは行っていない。 ⑤ やむをえず輸血部以外で輸血用血液を保管する場合は、自動 温度記録計と警報機が装備された保冷庫が使用され、正しい条件 下で管理されている。 ⑥ 輸血療法の安全性を確保するための輸血手順書が整備され、 手順書に従って輸血が行われている。 ① 自己血輸血の意義、採血、保管に要する期間、採血前の必要 な検査、自己血輸血時の問題等に関するインフォームド・コンセン トが取得されている。 ② 自己血適応の基準を含め、採血等に関するマニュアルが整備 され、採血時の安全性が確保されている。 ③ 自己血の受払いに関して、他の患者に出庫、輸血されることが ないように取り間違い防止対策が講じられている。 ④ 自己血の保管は血液製剤同様に管理され、ウイルス感染者の ④ 自己血の保管は血液製剤同様に管理され、ウイルス感染者の 自己血は専用保冷庫に保管されている。 ① 造血幹細胞の受払いに関して、取り違えがおきないような対策 が講じられている。 ② 造血幹細胞を保管している保冷庫は温度管理がきちんとなさ れており、警報装置が備えられている。 5 1) １）検査実施時 5 1) ① ① 外来における検体及び生理学的検査では当該患者であること を、フルネームで名乗ってもらい、且つIDや生年月日等でも確認し ている。 5 1) ④ 5 1) ⑤ 5 1) ⑥ 5 1) ⑦ 5 1) ⑧ 5 1) ⑨ 5 1) ⑩ 5 1) ⑪ 5 1) ⑫ ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ３）造血幹細胞の保管 ５ 臨床検査部門 5 1) ③ ４段階 ２）自己血採血、保管、輸血 5 5 1) ② 評価方法 ４段階 ４段階 ４段階 ② 検査実施時には、採血管や検査内容等が当該患者のもので あることの確認を行っている。 ③ 採取した検体のうち、放置してはいけない検体（血液ガスやア ンモニア測定など）は直ちに検査室に届けられている。 ④ 比較的安定な生化学や血算などの検体は、30分以内に届けら れている。 ４段階 ⑤ 緊急検査は30分以内に結果が報告されている。 ４段階 ⑥ 患者のアレルギー情報や病歴等が容易に参照できるシステム がある。 ⑦ 採血時の腕の痛み、しびれ、神経損傷等が起こった時に、患 者に対して掲示などにより説明している。 ⑧ 採血時の腕の痛み、しびれ、神経損傷等が起こった時の対応 手順が定められている。 ⑨ 検査後に患者観察が行われる場所、人（看護師の配置）が整 備されている。 ⑩ 患者の容態急変に備え、各部署に救急カートや、AEDなど必 要な医療機器等が配置されている。 ⑪ 患者の容態急変に備え、心肺蘇生等の必要な教育が行われ ている。 ⑫ 検査で用いられる試薬や毒物劇物・重金属・有機溶媒など危 険性の高い物質に関して、適正に施錠保管し、台帳管理が行われ ている。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 -209- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅲ 中央診療部門 5 2) 評価方法 ２）検査室において 5 2) ① 5 2) ② 5 2) ③ ① 検体の確認はバーコードやシールなどを用いた誤認防止の手 順が明文化され、遵守されている。 ② 伝票で患者検体が届けられた場合、当該患者の検体であるこ とを、フルネーム、ID、生年月日などで確認している。 ③ 伝票の内容と検体の種類・数が一致しているかを確認してい る。 ４段階 ４段階 ４段階 5 3) ３）その他 5 3) ① ① 検査結果において、疑義照会（患者や病態の確認）、緊急処置 や治療法の変更等を要するデータ（異常値、パニック値）があった 場合、主治医に伝える手順が定められている。 ４段階 5 3) ② ② 内部精度管理が実施され、結果が評価されている。 ４段階 6 ６ 病理部門 ① 検体採取から提出までの間の検体の誤認防止手順が明文化 され、実施されている。 ② 病理検体受付時の誤認防止手順が明文化され、実施されてい る。 ③ 検体処理の各段階における誤認防止の手順が明文化され、 実施されている。 6 ① 6 ② 6 ③ 6 ④ ④ 診断内容はダブルチェックが行われ報告されている。 ４段階 6 ⑤ ⑤ 疑問のある症例は部内および診療科と協議が行われている。 ４段階 6 ⑥ ⑥ 病理のレポートは電子化されている。 ４段階 ⑦ ⑦ ホルマリンなどの有機溶媒、危険性の高い薬剤が適切に保管 管理されている。 ４段階 6 7 ７ 放射線検査・治療部門 7 1) １）放射線業務における安全性確保 7 1) ① 7 1) ② 7 1) ③ 7 1) ④ 7 1) ⑤ 7 1) ⑥ 7 1) ⑦ 7 1) ⑧ 7 1) ⑨ 7 1) ⑩ ① 患者確認には、患者にフルネームを名乗ってもらうことに加 え、ID番号、生年月日の確認等をあわせて用いている。 ② 検査・治療前に、患者とともに、部位、方向、撮影回数や装飾 品の有無などについて確認している。 ③ 病室撮影を含め、撮影済みカセッテに関して患者間違いの防 止対策が整備されている。 ④ MR検査の場合、患者の装飾品や体内金属、入室する医療ス タッフの持ち物（ハサミ・ペン・装飾品等）、患者に使用している医用 器材（支柱台、シーネ、医療機器、酸素ボンベ等）の確認を行って いる。 ⑤ MR検査室への持込み禁止物について、放射線技師や放射線 科医師により最終確認を行っている。 ⑥ 造影剤検査の前には必ず、同意書を見ながら、口頭で、アレ ルギーの有無を患者に再度確認している｡ ⑦ 造影剤腎症の予防対策（クレアチニン値の把握、糸球体ろ過 率の推算等）を行っている。 ⑧ 造影剤使用の検査中もしくは検査後副作用があった場合の対 応マニュアルがある。 ⑨ 造影剤がディスポーザブル器材の場合、前の患者に使用した 器材の廃棄確認を行っている｡ ⑩ 検査・治療に際して、患者のリスク評価、モニタリング、留置 ルート類の状況確認を多職種で行っている。 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 -210- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 A： 「できている」（適切に行われている、あるいは十分である等） B： 「どちらかというとできている」 C： 「どちらかというとできていない」 D： 「できていない」（不適切である、あるいは行われていない） ※半角、大文字で入力 大学病院名 部分は訪問調査用チェックシート（医療安全重点項目）に記入する事。 （本シートには記入しない。） Ⅲ 中央診療部門 7 1) ⑪ 7 1) ⑫ 7 1) ⑬ 7 1) ⑭ 7 1) ⑮ 7 1) ⑯ ⑪ 検査後に患者観察が行われる場所、人（看護師の配置）が整 備されている。 ⑫ 患者の容態急変に備え、各部署に救急カートや、AEDなど必 要な医療機器等が配置されている。 ⑬ 患者の容態急変に備え、心肺蘇生等の必要な教育が行われ ている。 ⑭ 撮影された画像の最終確認（患者氏名、左右、部位、マーク、 画質など）を指差呼称やダブルチェック等で行っている。 ⑮ 胸部X線撮影画像の読影が放射線科医により行われるシステ ムがある。 ⑯ 撮影中や読影時に、緊急を要する所見が認められた時は、主 治医に連絡するシステムがある。 評価方法 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 ４段階 7 2) ２）放射線機器等の管理 7 2) ① ① 検査・治療機器の始業・終了点検が行われ、記録されている。 ４段階 7 2) ② ② 定期的に行う機器点検を実施している｡ ４段階 7 3) ３）放射線被曝管理 7 3) ① ① 血管造影検査を繰り返し行う場合、被曝線量を確認している｡ 7 3) ② 7 3) ③ ② 機器の放射線出力測定及び漏洩線量測定を、6ヶ月に1回、実 施している。 ③ 患者などから被曝線量について質問された際、提示資料が整 えられて説明できる体制がある。 ４段階 ４段階 ４段階 7 4) ４）放射線治療の安全管理 7 4) ① ① 放射線照射の際に照射部位・線量のダブルチェックを行ってい る｡ ４段階 7 4) ② ② 指示線量、線量基準点の管理が行われている。 ４段階 7 4) ③ ③ モニタ単位値（MU値）計算は独立した方法で2重の重複チェッ クを行い、また、必要に応じて実測による吸収線量測定を実施して いる。 ４段階 7 4) ④ ④ 加速器への治療患者のデータ登録は、異なる担当者によるダ ブルチェックを実施している。 ４段階 7 4) ⑤ ⑤ 照射終了後、モニター線量・照射録記載の確認を行っている｡ ４段階 7 4) ⑥ ⑥ 治療情報の確認を行い、治療部位、処方線量の継続・変更に ついてチェックを実施している。 ４段階 7 4) ⑦ ⑦ 放射線治療装置、放射線治療計画システム、X線シミュレー タ、CTシミュレータ、放射線治療計画用CT装置、高線量率密封小 線源医療装置および関連機器の精度管理を定期的に実施してい る。 ４段階 7 4) ⑧ ⑧ 線量測定器の校正を定期的に行っている｡ ４段階 7 5) 7 5) ① 7 5) ② 7 5) ③ ５）放射性医薬品等の管理 ① 放射性医薬品取扱いに関するマニュアルが整備され、管理上 必要な書類の記録が適切に行われている。 ② 放射性医薬品誤投与防止に関する対策が整備され、遵守され ている。 ③ 放射性廃棄物に関するマニュアルが整備され、適切に管理さ れている。 ４段階 ４段階 ４段階 -211- 評価 コメント 平成21年度自己チェックシート（医療安全） 地区名 大学病院名 Ⅲ 中央診療部門 別表2-2)-④ 薬 剤 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 （ ）品目 -212- ベストプラクティスシート（医療安全） 医療安全全般において、他院に推奨又は紹介したい取り組み（１例のみ記載） ※必ず記載願います。 -213-
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