ＣＶカテーテル管理に関する
スタンダード化を目指した
ガイドライン
ＣＶカテーテル管理に関する
スタンダード化を目指した
ガイドライン
2002年3月 第1版発行
2004年3月 第2版発行
編集・発行
協賛
CVカテーテル・デバイス懇話会
テルモ株式会社
04T109-1JC5JC0402
2004年3月
ＣＶカテーテル・デバイス懇話会
代表世話人
岡田 正
（大阪府立母子保健総合医療センター：総長
大阪大学名誉教授）
世話人
標葉隆三郎
（伸裕会渡辺病院：院長）
城谷 典保
（東京女子医科大学第2外科学教室：助教授）
長谷部正晴
（大成会長汐病院：副院長）
東口 高志
（藤田保健衛生大学医学部外科学・緩和ケア講座：教授）
竹山 廣光
（名古屋市立大学大学院医学研究科臨床病態外科：
助教授）
メンバー
浅尾 高行
（群馬大学医学部外科学第1講座：助教授）
佐藤 信昭
（新潟県立がんセンター新潟病院：外科部長）
木村 智政
（名古屋大学大学院医学系研究科機能構築医学専攻
生体管理医学講座麻酔・蘇生医学：助教授）
加藤 則廣
（岐阜大学医学部医学科臓器病態学講座消化器病態学：
助教授）
丹黒 章
（山口大学医学部先端分子応用医科学講座消化器・
腫瘍外科：助教授）
浦 英樹
（医療法人同仁会千歳第一病院：医長）
志賀 英敏
（千葉大学救急部・集中治療部：講師）
島田 光生
（九州大学消化器・総合外科学分野外科学第2講座：
助教授）
知光
鶴
（久留米大学小児外科：講師）
山東 勤弥
（りんくう総合医療センター市立泉佐野病院：
小児外科部長 地域医療サービスセンター長）
宮田 剛
（東北大学大学院医学研究科先進外科学分野移植・
再建・内視鏡外科：講師）
監修
福井 次矢
（京都大学大学院医学研究科臨床生体統御医学講座
臨床疫学：教授）
松井 邦彦
（京都大学大学院医学研究科臨床生体統御医学講座
臨床疫学：助手）
ＣＶカテーテル管理に関する
スタンダード化を目指した
ガイドライン
はじめに
目 次
はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・1
3. 管理法・・・・・・・・・・・・・10-11
中心静脈内にカテーテルを留置する試みは古くからなされていたが、約30年余り前これが
3-1 カテーテル挿入部の皮膚管理・・・10
静脈栄養法に応用されると急速に普及しその後次第に定着するに至った。しかし当初、静脈
3-2 TPN輸液ライン管理・・・・・・10-11
栄養がもたらした劇的効果とは裏腹にカテーテル留置に基づく様々のトラブル――副作用・
本ガイドラインの作成の経緯および意義・位
◆ TPN輸液ライン
合併症――の発生が数多く報告され、このような輸液の施行自体を危険視する向きも強く見
置づけ・・・・・・・・・・・・・・・・・2
◆ インラインフィルター
られた。本法を一足早く始めた米国においても静脈栄養に伴う重篤なカテーテル敗血症或い
◆ 接続デバイス
は血栓症の発生が大きな問題となり、1973年にはCDC(Centers for Disease Control and
◆ 消毒
Prevention)が静脈栄養法の安易な施行に対する厳重な警告を発し、カテーテル管理に関する
0. 総説・・・・・・・・・・・・・・・7
3-3 カテーテル管理・・・・・・・・11
◆ 原則
◆ ヘパリンロック
◆ TPN(Total Parenteral Nutrition)輸液の
◆ 採血
無菌調製
◆ 病棟におけるTPN薬剤の混合法
◆ カテーテルの交換
3-4 薬剤投与・・・・・・・・・・・・11
ガイドラインを発表している。当時大阪大学第一外科の高カロリー輸液研究班においても目
下最大の課題は中心静脈カテーテル留置による合併症対策であった。この輸液法が将来共広
く用いられて行くためには誰もがどこでも容易且つ安全・確実に行えなくてはならない。当
時阪大病院においては米国MGH(Massachusetts General Hospital)のFischerらの方法に則り、
各院内診療科よりの依頼を受けて輸液栄養管理を行う中央管理システムをスタートしてい
た。しかしながら中心静脈カテーテル材質、マイクロフィルター、コネクターの留置、静注
1. カテーテル種類と選択・・・・・・7-8
4. カテーテル挿入後合併症・・・・12-13
経路の点検、カテーテル皮膚刺入部の消毒法、また静脈血栓或いは敗血症の早期発見・治療
1-1総論
（材質・タイプ・ルーメン数）
・・・・7
4-1 カテーテル感染症・・・・・・・・12
の外科的方法など、解決されるべき問題は山積みしていた。日頃の臨床業務の余暇を見つけ
◆ 材質
◆ 定義
て少数メンバーでトータルの輸液栄養管理を行うことは大変な労働であり頻発する合併症・
◆ タイプ
◆ 発生要因
◆ 長期留置用カテーテル
◆ 対処方法
副作用対策に追われる毎日であった。しかし、そのような暗雲の時代はそれほど長くは続か
◆ ルーメン数
1-2 カテーテル病態（目的）別選択・・・8
4-2 カテーテル閉塞・・・・・・・・・13
◆ 原因
◆ 対処方法
4-3 静脈内血栓・・・・・・・・・・・13
2. カテーテル挿入・入替え・抜去・・・・・・8-9
◆ 対処方法
なかった。カテーテル材質の改良、輸注システムの消毒・点検のルーティン化など少しずつ
進めていくと共に、カテーテル留置に関係した敗血症をはじめとする合併症は次第に減少し、
以前なら重篤化したであろう症例が一歩早い対応により著しく軽快を見た。また本輸液の利
点・長所が各臨床領域において少しずつではあるが認識され、適応症例も次第に増加を見た。
とは言え、今日に至るまでカテーテル敗血症の発生は決して皆無となった訳ではなく、今尚
2-1 総 論 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 8
4-4 カテーテル位置異常（Malposition）
・・・13
しばしば院内感染の主要要因を占めている。一方では静脈栄養の十分な知識を持たずに安易
2-2 挿入法・・・・・・・・・・・・・8
4-5 カテーテル破損
に施行されている機会が増えていることもこれに拍車をかけているであろう。CVカテーテ
2-2-1 テクニック・・・・・・・・・8-9
ル・デバイス懇話会はまさにそのような背景の下わが国の実情に適したCVカテーテルのス
◆ 準備
◆ 皮膚消毒
タンダード化を目指して作られた。輸液の安全管理に興味を持った若手∼中堅層の医師が集
EBM文献リスト・・・・・・・・・・14-24
◆ 挿入手技
EBM(Evidence-based Medicine)の手法に則って分析、区分しガイドラインの作成を行った。
◆ 皮下トンネル
◆ 固定その他
2-2-2 カテーテル先端位置(positioning)・・9
まり、今までにこの領域に関し刊行された研究業績を全員で手分けして評価し
索引・・・・・・・・・・・・・・・・25-26
この小冊子がCVカテーテル管理を行う上で有用な情報を提供し、よりよい患者管理・患
者治療に資するものであってくれることを切に願うものである。
2-3 カテーテル挿入時合併症と対策・・・9
CVカテーテル・デバイス懇話会代表世話人
岡田 正
1
◆具体的作業
本ガイドラインの作成の経緯および意義・位置づけ
本ガイドラインは、京都大学大学院医学研究科臨床疫学 福井次矢教授らにより作成された「診
療ガイドラインの作成手順ver.4.1」
（注1）を参考に、以下の手順で作成された（表1）
。
①EBMに基づくCVカテーテル管理に関するガイドライン作成を目的としEBM検討会を設置した。
◆背景
近年、経腸および静脈栄養などの栄養治療が長足の進歩を遂げ、各種疾患・病態の治療成績の向
②既存する7つのスタンダード（注2）よりガイドラインと成り得る文章を抽出し、カテゴリー毎に
まとめあげガイドライン原案を作成した。
③同時に1966年から2000年までに刊行されたCVカテーテルに関する文献をMedlineにより検索抽
上に多大の貢献をしたことは周知のことであり、特に中心静脈栄養法(Total Parenteral Nutrition：
出した5,689件とThe Cochrane Libraryから抽出した212件の合計5,827件の内、本ガイドライン
TPN)は、最も重要な治療手段の１つとして広く医療現場に用いられている。しかしながら、中心静
作成に明らかに不要なものを削除した3,892件についてSackettらの方法
（注3）
に基づきランク分
脈(Central vein：CV)カテーテル・デバイスについて、その選択や挿入方法を初めとして、血栓およ
けを行いその上位ランク文献（ランクI ∼ IV）
を収集し、2名の担当者によって独自に査読を行っ
びカテーテル血流感染など、CVカテーテル管理に関する様々な問題が未だ未解決のままである。
た後、Structured Abstractを調整作成した。
そこで、「臨床現場におけるCVカテーテル・デバイスに関する現状の問題点を整理し、その解決
策と今後の方向性を探り普及をはかることにより、最新の高度医療に供し今後の医学・医療の進歩
に資すること」を目的とし、「CVカテーテル・デバイス懇話会」が研究会的な位置付けとして、
1998年11月28日と1999年2月19日の2回の準備会を経て、1999年7月7日に正式に発足した。当懇話
会を構成するメンバーとしては、幅広い見識をもって会を進める為、臨床の第一線で活躍中の次代
を担う若手の医師を中心に、外科系のみならず、内科、麻酔科、救命救急の分野からも募った。
④上位ランク文献について本ガイドラインに対し適正と判断される文献のみを取捨選択した。
⑤ガイドライン原案の各文章についてエビデンスをつけるため、③で選択した文献内容との整合
性評価を各文献毎に行った。
⑥部分的な修正（文章の包括、修正、追加）
、推奨度の設定を行いより精度の高いものに仕上げ
る作業を行った。
⑦以上の作業後ガイドラインとしてまとめた。
まず活動の取りかかりとして、全国主要施設88施設の（内科系20、外科系55、その他13）協力のも
と、CVカテーテル管理一般に関するアンケート調査を実施した（事前調査：1999年4∼5月、本調
査：1999年11月∼12月）
。その結果、CVカテーテルの使用実態が各施設で異なり、また統一したCV
カテーテル管理法がなく、その確立が急務であることが明確となり、CVカテーテル管理に関するガ
イドライン作りを行うこととなった。
表1. 診療ガイドラインの作成手順 ver.4.1と当懇話会の作業の対比
診療ガイドラインの作成手順
CVカテーテル･デバイス懇話会
1．作成目的の明確化
現在、医療行為における諸問題の解決のために、医療の各方面でガイドラインが刊行されてきて
いる。CVカテーテル管理に関しても例外ではなく、これまでにも各種ガイドラインが刊行されてい
る。しかしこれらは総論的、教科書的であったり、米国発信のものであったりしており、日本の臨
床現場での実用性に乏しいものであった。一方、実用的なものとされているものは、経験によるも
のが主であり、十分な臨床研究やエビデンスに基づいてはいない。当懇話会では、これらの諸問題
を解決させるために、EBM(Evidence-based Medicine)に基づいて、
「CVカテーテル管理に関するス
タンダード化を目指したガイドライン」を作成することにした。
◆目的
EBMに基づいたCVカテーテル管理（カテーテル選択、挿入手技、管理法、合併症対策など）に関
する適正な管理法の提供とそれによる合併症の低減等を目的とした。
◆対象
①EBM検討会設置
2．作成委員会の設置
3．診療の現状把握と疑問点の明確化
4．各疑問点の文献検索
③Medline＋The Cochrane Library
約6,000件を3,892件に集約
5．関連文献の取捨
6．研究デザインを含むチェック項目に則って批判的吟味実施
7．Abstract Tableの作成（採用文献の一覧表）
④Structured Abstractの作成
8．採否に関わらず書誌情報を記載
⑤整合性の確認及び文献の取捨
9．各疑問点について｢エビデンスレベル｣を分類
10．「勧告の強さ」を決定
⑥部分的修正および推奨度の決定
11．診療ガイドラインのまとめ
⑦まとめ
対象は、コメディカルも含めた医療従事者とした。
◆期待される効果
②従来のスタンダードから抽出。カテゴリー設定
12．作成委員以外の評価
EBMに基づいたCVカテーテル管理に関する業務の統一化により、TPN施行時の合併症の低減とリ
スクマージメントに貢献できる。
13．可能な限りの結果の評価
14．改訂の必要性検討と改訂
2
3
ガイドラインに付するEBM文献のランクとその文章の推奨度、ならびに文章表示例とEBM文献表示
表2. 各ガイドラインの特徴と比較
例については、以下の如くである。EBM文献のランクはSackettらの分類によってIからVの５段階に、
科学技術庁：
文章の推奨度は、AからEの５段階に分けた。
CDC：
Ⅰ RCTで結果が明らかなもの
出版
1999
主幹
科学技術庁・国立感染
研究所
CDC（病院感染制御対策 ASPEN、臨床ガイド
諮問委員会：HICPACの ライン専門委員会
合意に基づく）
CVカテーテル・デバイス
懇話会
メンバー数
13名
13名
10名（他83名）
17名＋監修2名
対象国
日本
米国
米国
日本
対象
特に明記無いがカテー
テル感染管理に携わる
医療従事者向け。
病院を主体とした領域に
おける感染のサーベイラ
ンスと制御の責任者（外
来患者や在宅ケアー領域
にも応用可）。
栄養管理に携わる医療 コメディカルを含めた
従事者、学者、研究者、 医療従事者。
産業。
EBMに基づくのか
基づくが勧告の項では
どのランクのどの文献
がサポートしているか
が分かりにくい。
基づいているが文献１つ
１つについては不明確。
基づく。しかしながら、 基づく。サポートして
文献のランクが記載さ いる文献のランクも分
かる。
れていない。
推奨度の決め方
Sackettらの方法
HICPACの考えに基づく AHRQ（ヘルスケアの研
究・質に対する政府機
関）の方法をmodify。
ランク付け方法
Sackettらの方法
明記無し
明確なランク分けはないが、 Sackettらの方法
ガイドラインの文章（勧告）
を
サポートできるエビデンスか
どうかを審査している。
34頁（日本語訳）
−
13頁（内勧告の部分7頁）
Ⅱ RCTで結果が明らかでないもの
Ⅲ 無作為割付によらない同時期のコントロールを有するもの
Ⅳ 無作為割付によらない過去のコントロールを有するもの
Ⅴ 症例集積研究、症例報告等コントロールのないもの
RCT: Randomized Controlled Trials
推奨度
A
最低２つ以上のランクⅠの臨床研究に裏付けられる
B
一つのランクⅠの臨床研究に裏付けられる
C
ランクⅡの臨床研究に裏付けられる
D
最低一つ以上のランクⅢの臨床研究に裏付けられる
E
ランクⅣまたはⅤの臨床研究しか存在しない
● 本ガイドラインの文章表示例
（例）
1983、1996、2001
（改訂draft）
栄養管理を行うにあたっては、栄養アセスメントを行い患者の栄養状態を客観的に評価を行う。
栄養障害がある患者に対しての中心静脈栄養(Total Parenteral Nutrition : TPN)の適応は、経口・経
腸的に栄養補給が出来ない病態である。消化吸収機能が回復した場合には、すみやかに他の栄養
[ref:1]（E）
法に変更する。
文献ナンバー
推奨度
● 本ガイドラインのEBM文献表示例
A. J. McGeer, A. S. Detsky and K. O'Rourke: Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition,
6(3)233-40, 1990 (Ⅳ)
文献ナンバー
ページ数（文章のみ） 29頁、勧告の項（2頁）
Sackettらの方法
53頁（日本語訳）
149頁
26頁
総refference数
279
434
1529
333
項目の箇条書き
有り（縮刷版）
有り（勧告の項）
有り
ほぼ全て
CV懇話会の文献
（3,892件）
とのヒット率
100%
75%
64%
−
CVガイドライン採用文献
（333件）
とのヒット率
23%
31%
28%
−
比較的あり
比較的あり
Practice Guidelinesは
比較的あり
比較的柔軟である。
エビデンスの項は詳しい。
文章短く読みやすい。
文章長く熟読は必要。
但し、成人、小児、病態 カ テ ー テ ル 挿 入 手 技
等によりカテゴライズさ フローに対応するよう
れているので、その視点 な文章構成となってお
からは調べやすいし、教 り、カテーテル管理と
科書的でもある。栄養ア い う 観 点 で は 見 た い
セスメント・管理が中心 場所を探しやすい。
であり、カテーテル管理と
いう観点からは読みにくい。
勧告の柔軟性
実用性
文章が長く熟 読必要。
レビュー的な部分もあり
どこに従えばいいのかが
分かりにくい。勧告のパー
トも一連の作業フローの
形とはなっていない。
文章が長く熟読必要。
不明瞭な表現もあるた
めどこに従えばいいの
か分かりにくい部分有
り。勧告のパートは比
較的見やすい。Review
的である。
質
勧告のパートには推奨度
の低いものが多い。
文献のランクが不明瞭 小カテゴリー毎にevidence 低ランクの文献が極少
であるため、勧告の推 の項が設けられており質は 数のため全体的に推奨
度の高い文章が多い。
奨度を確認できない。 高いものと思われる。
本ガイドラインと科学技術庁による「高カロリー輸液など静脈点滴注射剤の衛生管理に関する指針
（1999年）
」
、CDCによる「血管内留置カテーテル関連感染予防のためのCDCガイドライン（2001年）
」
Pediatric Patients（2001年）
」の特徴と比較を表2に示した。
2002
45頁
Sackettら
（1992）の分類によるランク
ならびにASPENによる「Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
1993、2001（改訂）
総ページ数
◆本ガイドライン作成の意義・位置づけ
4
CVカテーテル・デバイス
懇話会：
「高カロリー輸液など 「血管内留置カテーテル 「Guidelines for the Use
静脈点滴注射剤の衛生 関連感染予防のための of Parenteral and Enteral 「EBMに基づくCVカテーテル
管理に関するスタンダード化
管理に関する指針」
Nutrition in Adult and
CDCガイドライン」
を目指したガイドライン」
Pediatric Patients」
ランク
1
ASPEN：
5
本ガイドライン作成のコンセプトは、CVカテーテル・デバイス管理のためのEBMに基づいた日本
初の実用的ガイドラインの作成である。従来のガイドラインは、総論的・教科書的で、長文難解で
0
総説
あり、米国からの発信等で実用的でなく、柔軟性・適応性に欠けていた。一方、実用的なものとさ
れているガイドラインは、経験によるものが主で、EBMに基づいていないため、一般的な信頼性に
◆原則
疑問が残ると思われる。
栄養管理を行うにあたっては、栄養アセスメントを行い患者の栄養状態を客観的に評価を行う。
栄養障害がある患者に対しての中心静脈栄養(Total Parenteral Nutrition : TPN)の適応は、経口・
経腸的に栄養補給が出来ない病態である。消化吸収機能が回復した場合には、すみやかに他の
栄養法に変更する。 [ref:1] （E）
本ガイドラインは、これらの問題点を解決することを目的として作成されたもので、科学技術庁、
CDC、ASPENのガイドラインと対象、EBM、質、実用性、柔軟性などについて比較した結果（表2）
から、上記コンセプトを支えているものと考えられた。また、Shaneyfeltら（注4）によるガイドライ
ンの評価法によれば、1985∼97年6月に作成されている279のガイドラインは平均10.8ポイントとさ
れている。この手順に従って本ガイドラインについて客観的に自己評価をすると18ポイントとなり
◆TPN輸液の無菌調製
上位にランクされると認識できた。
しかしながら、本ガイドラインは、現時点での最大限の文献を参照し作成されているものの、今
TPN輸液製剤への薬剤の混合・混注作業は無菌環境下に行うことが望ましい。
[ref:2-4] （E）
薬剤師は混合法、クリーンベンチ（設置されていれば）の使用法、調製場所の選択、清潔管理に
関して指導をする。 [ref:5] （B）
後の更に根拠の強い研究成果が発表される可能性、より実体に即した「スタンダード」と称せるも
のの完成に向け定期的な見直しが必要であるものと考えられる。
（注1）
◆病棟におけるTPN薬剤の混合法
①研究代表者：福井次矢 ｢EBMの普及のためのシラバス作成と教育方法およびEBMの有効評価｣
病棟で混合するTPN薬剤の数量と、回路の接続などの作業行程数を最小限にする。 [ref:6-7] （E）
病棟におけるTPN薬剤の混合法、調整場所、清潔管理、製剤管理（保存法、ビタミン剤の遮光
など）に関しては医師、薬剤師、専門ナースなどが指導する。
[ref:3] （E）
②研究代表者：丹後俊郎 ｢日本におけるEBMのためのデータベース構築及び提供利用に関する調査
研究｣
（注2）
①科学技術庁：平成11年度科学技術振興調整費 緊急研究 「院内感染の防止に関する緊急研究」∼
高カロリー輸液など静脈点滴注射剤の衛生管理に関する指針∼、1999
② CDC：「血管内留置カテーテル関連感染予防のためのCDCガイドライン」
、1996
③大阪大学医学部附属病院病棟医長会編集：阪大病院業務統一マニュアル∼成人に対する中心静脈
栄養管理∼、2001
④城谷典保、滝口進共著、浜野恭一監修：新・IVHマニュアル∼そのこつと実際∼、南光堂、東京、
1995
⑤和佐勝史、
、保木昌徳、吉田洋、
共著、
編集、岡田正監修：新・高カロ
リー輸液の手引き（第4版）
、協和企画、東京、2001
⑥大阪大学医学部附属病院小児外科編集：小児外科管理マニュアル2000年度版（改訂第６版）
、
2000
⑦大阪大学医学部附属病院小児科アレルギー研究室：アレ研マニュアル、1999
1
カテーテル種類と選択
1-1 総論（材質・タイプ・ルーメン数）
◆材質
カテーテルは、①抗血栓性がすぐれている、②挿入が容易である、③Ｘ線での位置確認が確実に
できるなどにより選択されるべきである。目的によっては、④長期留置が可能である、⑤多目的
に使用できるなどが加わる。
[ref:8] （B）
カテーテル材質にはシリコン、ポリウレタンなどがある。 [ref:9-12] （B）
(注3)
◆タイプ
Cook DJ. Guyatt GH. Laupacis A. Sackett DL.; Rules of evidence and clinical recommendations on
短期用、長期用、埋め込み式、PICC(peripherally inserted central venous catheter)がある。
[ref:13-19] （A）
特殊なコーティング（ヘパリン、ウロキナーゼなど）を施したものや、抗生剤付着カテーテルなど
がある。 [ref:8-9,20-48] （A）
the use of antithrombotic agents, Chest, 102(4 Suppl)305S-11S, 1992
(注4)
Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J: Are guidelines following guidelines? The methodological
quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA, 281(20) 1900-1905.
1999
CVカテーテル・デバイス懇話会事務局
山東勤弥
6
◆長期留置用カテーテル
長期管理（１ヶ月以上）が予想される場合は、長期留置用カテーテル（例えば Hickman-Broviac
タイプ）または埋め込み型のいずれかの使用を考える。 [ref:16-18,49-63] （A）
7
◆ルーメン数
◆挿入手技
マルチルーメンカテーテルを使用すると、感染の危険が高くなる報告もあるので慎重に管理する。
[ref:14,64-74] （A）
エコーガイド下穿刺は解剖学的指標で穿刺するより成功率が高い。 [ref:97-113] （A）
挿入手技については色々報告されている。 [ref:75,80,86,114-131] （A）
1-2 カテーテル病態(目的)別選択
カテーテルは使用目的によって使い分ける。
◆皮膚消毒
[ref:18,51,57,60,62,64,75-77] （A）
多目的に使用する場合《集中治療、救急医療 (resuscitation)、化学療法、骨髄移植、など》には
ダブルまたはトリプルルーメンのカテーテルの使用をすすめる。 [ref:38,66-67,72,78-83] （A）
2
適切な消毒剤（0.5%クロルヘキシジンアルコール、10％ポビドンヨードなど）で皮膚を消毒する。
挿入部位の消毒剤は少なくとも30秒以上拭き取らずにおくこと。 [ref:132-133] （A）
挿入部位の皮膚消毒は十分広い範囲を行う。例えば、鎖骨下穿刺の場合は、頚部前面から左右の
鎖骨上窩、さらに左右の乳頭を結ぶあたりまでの前胸部を含め消毒する。 [ref:134] （B）
◆皮下トンネル
カテーテル挿入・入替え・抜去
2-1 総論
患者の評価：呼吸音の聴診、胸部Ｘ線撮影、出血時間、凝固時間は不可欠。この他の検査項目と
して、白血球数、赤血球数、ヘモグロビン量、ヘマトクリット値、血小板数、AST、ALT、総ビリル
ビン値（直接/間接比）
、ALP、BUN、クレアチニン値、Na、K、Cl、Ca、血糖値がある。脱水の程度、
電解質のバランスの異常もできればカテーテル留置前にチェックしておきたい。 [ref:84-85] （E）
カテーテルは中心静脈内（上大静脈および下大静脈）に留置する必要がある。下大静脈に留置する
場合には、先端は腎静脈より中枢側に留置する。 [ref:86-88] （A）
内頚静脈、外頚静脈、橈側皮静脈、大腿静脈から挿入する場合は皮下トンネルを作成することを
奨める。 [ref:135-138] （A）
皮下トンネルは感染防御の有効性は明らかでない。 [ref:136-142] （A）
◆固定その他
原則として皮膚固定をする。強く縛り過ぎるとカテーテルの閉塞狭窄をきたすので注意する。
Hickman-Broviacタイプのカテーテルでは、カフの固定(anchoring fixation suture)を行うことがある。
[ref:53] （B）
■
大腿静脈からの挿入は、深部静脈血栓症および感染予防の面から他に血管がない場合に限定する。 [ref:88-90] （C）
鎖骨下穿刺と腋窩静脈のカットダウン法と比較すると、成功率合併症ともに差がなく、施行時間
が短い鎖骨下穿刺がよい。 [ref:87] （B）
化学療法により、血小板数が 2万以下であっても、十分な注意と血小板輸血などの適切な処置を
すれば、内頚静脈、鎖骨下静脈の穿刺は施行可能である。 [ref:91] （D）
静脈閉塞症患者に対するCVカテーテル挿入血管の決定にMRアンギオが役立つ。
[ref:92] （D）
2-2 挿入法
■
2-2-1 テクニック
◆準備
カテーテル挿入のために、滅菌ガウン、滅菌手袋、マスク、および大きな滅菌ドレープなど（すな
わち、高度無菌バリアプレコーション）を含む無菌テクニックを使用することが望ましい。 [ref:55,93-96] （A）
8
2-2-2 カテーテル先端位置(positioning)
挿入後、カテーテル位置をＸ線で確認する。 [ref:143] （D）
カテーテル位置異常の予防法のひとつとして心電図モニターの利用がある。 [ref:144-148] （A）
2-3 カテーテル挿入時合併症と対策
穿刺の場合は、原則として本穿刺に先立ち試し穿刺を行い、静脈までの距離と方向を十分に確認
する。鎖骨下穿刺などの場合は頭を低くするTrendelenburg体位をとる。 [ref:149-153] （A）
鎖骨下穿刺の場合は、挿入直後に①左右の呼吸音を聴取し、施行前と比べる。②胸部Ｘ線像を撮って、
異常の有無を確認する。③カテーテルの先端の位置、および走行を確認する。 鎖骨下静脈カテーテル留置の方が内頚静脈カテーテル留置より感染の合併症が少ない。 [ref:154-156] （B）
内頚静脈の方が鎖骨下静脈より穿刺時の合併症が少ない傾向にある。 [ref:156-157] （E）
9
3
◆消毒
管理法
TPN輸液ライン接続部の消毒は、消毒用エタノールまたはポビドンヨードで2回以上消毒する。
[ref:2,198-202] （A）
3-1 カテーテル挿入部の皮膚管理
ドレッシングは原則的には定期的（週１∼２回）に交換する。この時、固定糸の状態、感染、皮膚
所見などの観察する。 [ref:158-161] （A）
3-3 カテーテル管理
カテーテルはルーチンにフラッシュする。（注釈2） ドレッシングはフィルム型やガーゼ型を使用する。 [ref:26,203-209] （A）
[ref:158,162-169] （A）
フィルム型ドレッシングではポビドンヨードゲルの使用を避け、ポビドンヨードコーティングバ
ンデージを使用する。
[ref:167,169-171] （A）
患者が挿入部位の圧痛を示したり、明らかな原因のない発熱、局所または菌血症 (blood stream
infection : BSI) の徴候があれば、カテーテル挿入部を観察する。
[ref:172] （D）
カテーテル皮膚挿入部の消毒剤としてはクロルヘキシジンアルコールまたはポビドンヨードを用
いる。
[ref:170,173-177] （A）
挿入部にポビドンヨードゲルを塗布することについての効果は明らかでない。
[ref:178-181] （A）
3-2 TPN輸液ライン管理
◆TPN輸液ライン
TPN輸液ラインに関しては、接続部の数が増えることにより感染の機会が増えるので、一体化した
ラインを使用して回路接続などの作業行程数を最小限にする。 [ref:182-183] （B）
closed system（注釈1 ）はTPN輸液ラインの汚染の機会を減少させる。
[ref:182,184-187] （B）
TPN輸液ラインおよびインラインフィルターは曜日を決めて定期的（週１回以上）に交換する。
[ref:187-190] （B）
血液、血液製剤、脂肪乳剤投与に使用したTPN輸液ラインは注入開始から24時間以内に交換した
方が良い。 [ref:7,191-192] （B）
◆ヘパリンロック
薬剤投与終了時および採血終了時は、必ず生理的食塩水でカテーテルをフラッシュした後ヘパリン
ロックを行なう。 [ref:2,4,185,204-205,210-215] （A）
◆採血
TPN輸液ラインよりの採血は原則として行わない。 [ref:215-216] （D）
◆カテーテルの交換
カテーテルの交換頻度についての勧告はない。交換の頻度および方法については、個々の患者に
応じて決められるべきである。
[ref:70,81,181,217-225] （A）
局所のカテーテル感染徴候がない場合、現存のカテーテルの抜去と新しいカテーテルの挿入は、
ガイドワイヤーを用いて行っても良い。このとき抜去したカテーテルの先端培養を行う。
①カテーテル先端培養が陰性だったら、入れ替えた新しいカテーテルはそのまま残す。
②カテーテル先端培養が細菌定着または感染を示したら、入れ替えたカテーテルを抜去し、別の
部位に新しいカテーテルを挿入する。
[ref:81,222-223,226-228] （A）
カテーテル感染の診断を目的としたガイドワイヤーを用いたカテーテルの交換は、新たな穿刺を
施行するよりも安全であって、受け入れ易い。
[ref:229] （B）
血栓（性合併症）
を防止するためにwarfarinを投与する場合もある。 [ref:230-232] （B）
rTPA(recombinant tissue plasminogen activator)はカテーテル管理に有用である。 [ref:233] （C）
ウロキナーゼ投与はカテーテル管理に有効である。 [ref:234] （B）
◆インラインフィルター
インラインフィルターは使用に是非があるが原則的に装着する。
インラインフィルターの交換は、週１回以上行う。
[ref:193-194] （B）
◆接続デバイス
TPN輸液ライン内に三方活栓などの使用を原則として避ける。 [ref:182,186,193,195-197] （A）
注釈1：輸液バッグからカテーテルまでの間の閉鎖系を保つの意
10
3 -4 薬剤投与
シングルルーメンカテーテルは原則としてTPN以外の目的（例えば、輸血、血液製剤の投与）に
使用しない。
TPN輸液ラインのオン・オフは施行前30分間は半分の速度で注入して段階的に行うべきである。
各薬剤間の配合禁忌があるので、薬剤師の助言を得ること。 注釈2：抗生剤の投与も含む。日本での検討ではないが文献的には有用性が述べられている。
11
4
カテーテル挿入後合併症
4-1 カテーテル感染症
4-2 カテーテル閉塞
◆原因
カテーテル閉塞には原因による分類と閉塞状態による分類がある。 ◆定義
◆対処方法
TPN施行中に①発熱、白血球増多、核の左方移動、耐糖能の低下など、感染症を疑わせる症状が
あり、②カテーテル抜去によって解熱、その他の臨床所見の改善を見た場合すべてをカテーテル
感染症の範疇に入れる。
[ref:235-239] （A）
閉塞原因別にそれぞれ対処法がある。 カテーテル感染には臨床的感染と生物学的感染（血流感染：BSI）がある。TPN施行中、改善を見た
場合をすべて臨床的カテーテル感染の範疇に入れる。カテーテルと血液培養の原因菌が一致する
のが生物学的感染の定義であるが、臨床的に証明することは困難なことが多い。 [ref:235,237-251] （A）
◆発生要因
カテーテル感染の発生因子としては内因性要因と外因性要因がある。
内因性要因は易感染性、菌交代現象(bacterial translocation: BT)などの患者側の要因である。
外因性要因はTPN輸液自体の汚染、TPN輸液ラインおよびカテーテル挿入部からの微生物の侵入
などである。 [ref:32,134,235,243,248,251-276] （A）
[ref:305-309] （C）
[ref:213,234,305,307,310] （B）
4-3 静脈内血栓
◆対処方法
① カテーテルを直ちに抜去する。
② 抗凝固剤（ヘパリン、ウロキナーゼなど）を投与する。
③ 局所の冷却と全身的な抗生剤の投与をする。
④ 肺梗塞の発症を考え胸部Ｘ線を撮り、全身状態を観察する。
⑤ t-PAを血栓溶解に用いる場合がある。
⑥ warfarinを血栓予防に用いる場合がある。
[ref:79,89-90,230,286-287,293,311-326] （A）
4-4 カテーテル位置異常（Malposition）
◆対処方法
専門家チーム(Nutrition Support Team)によってカテーテル感染症の発生頻度を低下させることが
できる。 [ref:5,140,236,259,277-282] （A）
カテーテル感染症が疑われるときには以下の項目をチェックする。
a. 臨床症状：熱型の確認
b. 血液学的検査：白血球数（左方移動）
、CRP、血小板数、血糖値
c. 血液培養
d. 他の感染源の検索
原則として、以下の対応をする。
① カテーテルよりの血液培養をした後、カテーテル抜去し、先端培養を行う。
② 解熱等の臨床所見の改善を待って次の新しいカテーテルを別の場所から挿入する。
[ref:41,78-79,172,194,236-237,239-240,242-243,253,256-261,270,274,277,283-300] （A）
カテーテル挿入部から皮下トンネル部に発赤あるいは疼痛が出現した場合は、トンネル感染を疑う。
[ref:289,292,300-301] （A）
真菌性眼内炎に注意し、疑われる場合には眼科的診察を行う。 [ref:302] （E）
カテーテル抜去できない症例に対する対処法も色々ある。 [ref:294,303-304] （C）
12
位置異常では血管外漏出（Extravasation of fluids）が起こることがあるので注意する。定期的に
Ｘ線で位置を確認して、位置異常の場合は位置をＸ線透視下で修復するか、カテーテルを抜去する。
[ref:327-328] （D）
4-5 カテーテル破損
ルートが破損した時は、直ちに破損部より中枢側をクランプしてリペアする。
[ref:329-331] （E）
離断カテーテルは、専門医（放射線科・心臓外科医など）に相談して回収する。
[ref:329,332-333] （E）
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索 引
ページ
A ALP・・・・・・・・・・・・・・・・・8
ALT・・・・・・・・・・・・・・・・・8
AST・・・・・・・・・・・・・・・・・8
anchoring fixation suture・・・・・・・・9
W warfarin・・・・・・・・・・・・・・11,13
あ 位置異常・・・・・・・・・・・・・・9,13
インラインフィルター・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 1 0
ウロキナーゼ・・・・・・・・・・・7,11,13
B 栄養アセスメント・・・・・・・・・・・・7
BUN・・・・・・・・・・・・・・・・・8
栄養管理・・・・・・・・・・・・・・・・7
BSI(blood stream infection)・・・・・・10,12
栄養状態・・・・・・・・・・・・・・・・7
BT(bacterial translocation)・・・・・・・12
栄養補給・・・・・・・・・・・・・・・・7
Broviac・・・・・・・・・・・・・・・7,9
腋窩静脈・・・・・・・・・・・・・・・・8
エコーガイド下穿刺・・・・・・・・・・・9
C MRアンギオ・・・・・・・・・・・・・・8
closed system・・・・・・・・・・・・・10
CRP・・・・・・・・・・・・・・・・・12
か ガーゼ型・・・・・・・・・・・・・・・10
E 外頚静脈・・・・・・・・・・・・・・・・9
Extravasation・・・・・・・・・・・・・13
ガイドワイヤー・・・・・・・・・・・・11
化学療法・・・・・・・・・・・・・・・・8
H 合併症・・・・・・・・・・・・・8,9,11,12
Hickman・・・・・・・・・・・・・・7,9
カテーテル抜去・・・・・・・・・11,12,13
カテーテル閉塞・・・・・・・・・・・・13
M カフ・・・・・・・・・・・・・・・・・9
Malposition・・・・・・・・・・・・・・13
感染症・・・・・・・・・・・・・・・・12
感染源・・・・・・・・・・・・・・・・12
N 救急医療・・・・・・・・・・・・・・・・8
Nutrition Support Team・・・・・・・・・12
凝固時間・・・・・・・・・・・・・・・・8
胸部Ｘ線・・・・・・・・・・・・・8,9,13
P 菌血症・・・・・・・・・・・・・・・・10
PICC・・・・・・・・・・・・・・・・・7
菌交代現象・・・・・・・・・・・・・・12
positioning・・・・・・・・・・・・・・9
クリーンベンチ・・・・・・・・・・・・・7
クロルヘキシジンアルコール・・・・・9,10
R 経口・経腸的・・・・・・・・・・・・・・7
rTPA(recombinant tissue plasminogen
血液製剤・・・・・・・・・・・・・・10,11
activator)・・・・・・・・・・・・・・・11
血液培養・・・・・・・・・・・・・・・12
resuscitation・・・・・・・・・・・・・8
血管外漏出・・・・・・・・・・・・・・13
血小板数・・・・・・・・・・・・・・8,12
T 血栓・・・・・・・・・・・・・・・・11,13
t-PA・・・・・・・・・・・・・・・・・13
血栓予防・・・・・・・・・・・・・・・13
TPN・・・・・・・・・・・・・7,10,11,12
血栓溶解・・・・・・・・・・・・・・・13
Trendelenburg・・・・・・・・・・・・・9
血糖値・・・・・・・・・・・・・・・8,12
24
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血流感染・・・・・・・・・・・・・・・12
原因菌・・・・・・・・・・・・・・・・12
抗血栓性・・・・・・・・・・・・・・・・7
抗生剤・・・・・・・・・・・・・・・11,13
抗生剤付着カテーテル・・・・・・・・・・7
高度無菌バリアプレコーション・・・・・・8
固定糸・・・・・・・・・・・・・・・・10
骨髄移植・・・・・・・・・・・・・・・・8
混合法・・・・・・・・・・・・・・・・・7
は 配合禁忌・・・・・・・・・・・・・・・11
肺梗塞・・・・・・・・・・・・・・・・13
抜去・・・・・・・・・・・・・8,11,12,13
白血球数・・・・・・・・・・・・・・8,12
白血球増多・・・・・・・・・・・・・・12
発熱・・・・・・・・・・・・・・・10,12
皮下トンネル・・・・・・・・・・・・9,12
皮膚固定・・・・・・・・・・・・・・・・9
フィルム型ドレッシング・・・・・・・・10
さ ビタミン剤・・・・・・・・・・・・・・・7
採血・・・・・・・・・・・・・・・・・11
閉塞狭窄・・・・・・・・・・・・・・・・9
鎖骨下穿刺・・・・・・・・・・・・・・8,9
閉塞原因・・・・・・・・・・・・・・・13
三方活栓・・・・・・・・・・・・・・・10
ヘパリン・・・・・・・・・・・・・・7,13
脂肪乳剤・・・・・・・・・・・・・・・10
ヘパリンロック・・・・・・・・・・・・11
集中治療・・・・・・・・・・・・・・・・8
ヘマトクリット値・・・・・・・・・・・・8
出血時間・・・・・・・・・・・・・・・・8
ヘモグロビン量・・・・・・・・・・・・・8
橈側皮静脈・・・・・・・・・・・・・・・9
保存法・・・・・・・・・・・・・・・・・7
消毒・・・・・・・・・・・・・・・・9,11
ポビドンヨード・・・・・・・・・・9,10,11
消毒剤・・・・・・・・・・・・・・・9,10
ポビドンヨードゲル・・・・・・・・・・10
消毒用エタノール・・・・・・・・・・・11
ポビドンヨードコーティングバンテージ・・10
静脈内血栓・・・・・・・・・・・・・・13
ポリウレタン・・・・・・・・・・・・・・7
シリコン・・・・・・・・・・・・・・・・7
真菌性眼内炎・・・・・・・・・・・・・12
ま シングルルーメンカテーテル・・・・・・11
マスク・・・・・・・・・・・・・・・・・8
心電図モニター・・・・・・・・・・・・9
無菌テクニック・・・・・・・・・・・・・8
清潔管理・・・・・・・・・・・・・・・・7
無菌環境・・・・・・・・・・・・・・・・7
製剤管理・・・・・・・・・・・・・・・・7
無菌調整・・・・・・・・・・・・・・・・7
赤血球数・・・・・・・・・・・・・・・・8
滅菌ガウン・・・・・・・・・・・・・・・8
先端培養・・・・・・・・・・・・・・11,12
滅菌手袋・・・・・・・・・・・・・・・・8
専門家チーム・・・・・・・・・・・・・12
滅菌ドレープ・・・・・・・・・・・・・・8
た 大腿静脈・・・・・・・・・・・・・・・8,9
耐糖能・・・・・・・・・・・・・・・・12
中心静脈栄養・・・・・・・・・・・・・・7
長期留置用カテーテル・・・・・・・・・・7
調製場所・・・・・・・・・・・・・・・・7
疼痛・・・・・・・・・・・・・・・・・12
ドレッシング・・・・・・・・・・・・・10
トンネル感染・・・・・・・・・・・・・12
TPN輸液ライン・・・・・・・・・10,11,12
な 内頚静脈・・・・・・・・・・・・・・・8,9
26
や 薬剤師・・・・・・・・・・・・・・・7,11
薬剤投与・・・・・・・・・・・・・・・11
薬剤の混合・混注・・・・・・・・・・・・7
輸血・・・・・・・・・・・・・・・・8,11
ら 離断カテーテル・・・・・・・・・・・・・13

なぜ重症患者の血行動態管理において不可欠なのか？

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2016 SUN 12:45

5. その他 2）カテーテル関連血流感染対策