全文PDF - 感染症学雑誌 ONLINE JOURNAL

601
症
例
重症ニューモシスチス肺炎に対してクリンダマイシン・プリマキン
療法を行った 1 例
横浜市立市民病院感染症内科
吉村
幸浩
坂本
洋平
天野雄一郎
立川
夏夫
（平成 27 年 1 月 14 日受付）
（平成 27 年 6 月 1 日受理）
Key words : pneumocystis pneumonia（PCP）,primaquine
序
文
摘出術（30 歳代）および左大腿骨頭置換術（60 歳代
Pneumocystis jirovecii は培養が困難なために詳細な
前半）がある．X-6 年に潰瘍性大腸炎を発症し，当初
生態は未だに不明である．ヒトでは，健常な小児は 2∼
より prednisolone（PSL）5mg!
日の内服をしていた．
4 歳までに約 66％が抗体陽性となることが報告され
X 年 5 月より下血が出現し，下痢が増加した．その後
１）
ており，日常生活において高頻度に曝露していると
も症状が増悪したため，7 月末より PSL 15mg に増量
考えられている．そして免疫および肺機能が正常であ
されたが，軽快しないため 8!
2 当院へ紹介されて入院
れば，定着しても感染症を起こすことはないとされて
となった．入院時身長 156cm，体重 76.2kg，腹部に
いる２）．しかし細胞性免疫不全においてはニューモシ
他覚的所見はないが，血便および 1 日 40 回以上の排
スチス肺炎（pneumocystis
便があり，中等症の潰瘍性大腸炎と判断された．入院
pneumonia，PCP）を発
症させることがあり，ときに致命的となるため厳重な
日より絶食，中心静脈栄養，PSL
70mg!
日点滴投与
注意が必要である．Human Immunodeficiency virus!
が開始され，同時に白血球除去療法を週 2 回間隔で合
Acquired immune deficiency syndrome（HIV!
AIDS）
計 5 回施行された．効果はあったが不十分であったた
に加えて，近年免疫抑制剤や生物学的製剤，化学療法
め，9!
2 大腸全摘・回腸嚢肛門管吻合術・肛門管粘膜
剤などの強力な免疫抑制作用のある薬剤が種々の疾患
吻合術が施行された．手術日のステロイドは hydro-
において頻繁に使用されるようになり，PCP を発症
cortisone（HDC）200mg 点滴へと増量された．術後
する危険がある患者が増加している．実際の例として，
3 日（POD3）からは HDC 100mg 点滴へ減量された
腎移植患者に PCP のアウトブレイクが生じたという
が，以上の経過で PCP 予防は行われていなかった．
３）
４）
複数の報告が国内外でされている．PCP の治療に
POD 6 より 39 度台の発熱が出現し，腹部創に膿を認
おいては，sulfamethoxazole!
trimethoprim（ST）が
めたため手術創感染が疑われて cefepime
第一選択とされているが，副作用などの理由で代替療
始された．POD8 には酸素化が悪化して気管挿管され，
法を選択することは少なくない．Clindamycin!
pri-
集中治療室へ入室した．血液検査では，白血球数は好
maquine（CLDM!
PQ）併用療法は効果の高い代替治
中球優位だが正常範囲内，肝胆道系酵素の上昇，LDH
療薬として認知されているが，PQ は本邦において未
388IU!
L，CRP 11.3mg!
dL，また GLU 187mg!
dL と
承認である．今回，代替薬として CLDM!
PQ を用い
上昇しており，ステロイド投与による耐糖能悪化が考
て PCP の治療を行った症例を経験したので，ここに
えられた（Table 1）
．胸部 CT では，両側に上葉優位
報告する．
のスリガラス影および air
本研究は，本人より紙面で同意を得ており，かつ横
浜市立市民病院倫理委員会によって承認されている．
症
例
症例は 60 歳代女性．既往歴に卵巣嚢腫による卵巣
別刷請求先：（〒240―8555）横浜市保土ヶ谷区岡沢町 56
横浜市立市民病院感染症内科
吉村幸浩
平成27年 9 月20日
3g!
日が開
bronchogram が認められ
た（Fig. 1）
．この時点では敗血症からの急性呼吸促
迫症候群（ARDS）が疑われ，piperacillin!
tazobactam，
vancomycin，levofloxacin，micafungin が経静脈投与
された．その後も酸素化および胸部レントゲン画像所
見とも改善しないため，POD14 に気管支鏡施行のう
え PCP を想定して ST（trimethoprim 換算 1,120mg!
602
吉村幸浩他
Table 1 Laboratory findings on postoterative day 8
GLU
187 mg/dL
1 mg/dL
WBC
8,900 /μL
Neu
94 %
T-BIL
γ GTP
586 IU/L
Lym
AST
ALT
118 IU/L
184 IU/L
Hb
MCV
LDH
388 IU/L
PLT
Fig. 1 Chest computed tomography scan findings on postoperative day 8
4%
8.8 g/dL
96 fL
175×103 /μL
ALB
1.8 mg/dL
BUN
CRN
17.3 mg/dL
0.4 mg/dL
pH
Na
138 mEq/L
pO2
A-aDO2
β-D glucan
CRP
11.3 mg/dL
CMV Ag
7.4
85.5 mmHg
219 mmHg
1,385 pg/mL
0/0
β-D glucan: cutoff, 20 pg/mL, OMV Ag: cytomegalovirus pp65
antigenemia (C01/C11).
β-D glucan and OMV Ag are on postoperrative day 10.
日）点滴が開始され，HDC
20mg まで減量していた
考
察
ステロイドは methylprednisolone（mPSL）40mg 点
PCP 治療の第一選択は ST だが，その副作用のため
滴へ増量された．このときの気管支洗浄液における
に中断例が少なくない．内外の報告によると，治療中
jirovecii の PCR が陽性，POD10 の β-D
に ST の中断に至るのは 7∼66.7％と差があるものの
グルカン 1,385pg!
mL（基準値：20 未満）と上昇が認
比較的高率であり，特に HIV 感染者における中断例
められ，PCP と診断された．POD19 には，肝胆道系
PQ の併用療法が有
が多い５）∼７）．代替薬として CLDM!
酵素が上昇し，ST による副作用が考えられたため，ST
効であり，海外における HIV 関連のガイドラインに
を pentamidine（PTM）210mg!
日に変更された．こ
も ST に次ぐ選択肢として掲載されている８）９）．1 つの
のとき呼吸状態は改善傾向であり，mPSL も漸減され
多施設共同コホート研究によると，HIV 関連 PCP の
Pneumocystis
て POD24 には 10mg!
日点滴とされていた．POD25
治療薬による比較において，ST および CLDM!
PQ 投
より肺炎が再度悪化し，mPSL 60mg!
日へ増量された
与群の生存率がそれぞれ 85％，87％であったのに対
が効果は乏しかった．またこの時点で PTM によるも
して，PTM 群では 60％と有意に低い結果であった１０）．
のと考えられる腎障害が出現したため，POD26 には
またメタ解析においても，PCP に対する代替療法に
CLDM 2,400mg!
日に変更され，再度肺炎が悪化した
おいて CLDM!
PQ 療法は atovaquone などの他レジ
ため POD27 より mPSL 1g!
日のパルス療法が行われ
メンよりも有意に治療成績が優れていた１１）．PQ はマ
た．未承認薬の使用について家族に説明し，紙面で同
ラリアに対する治療および予防薬として広く用いられ
意を得た後，POD29 より PQ 投与が開始された（22.5
ている薬剤である．P. jirovecii へは CLDM と併用す
mg!
日）
．その後は軽快傾向となり，PQ は POD42 で，
ることによって抗菌効果を発揮することが示されてい
CLDM は POD53 でそれぞれ中止された．以降 ST に
るが，その作用機序は不明である１２）．PQ は本邦にお
よる二次予防が POD137 まで行われた．またステロ
いて未承認薬である．個人輸入以外には，厚生労働科
イドは，3 日間のパルス施行後，mPSL 60mg!
日から
学研究費補助金・医療技術実用化総合研究事業「我が
3∼4 日おきに 40，20，10mg，その後経口 PSL
5mg
国における熱帯病・寄生虫症の最適な診断治療体制の
と漸減され，POD66 で終了された．PQ による副反
構築」に関する研究班（熱帯病治療薬研究班）に依頼
応はみられず，二次予防中止後 PCP の再燃も認めら
して薬剤を入手する方法がある．概して忍容性は高い
れなかった．他疾患の加療およびリハビリ目的に入院
が，glucose-6-phosphate dehydrogenase（G6PD）の
は長期間継続したが，POD221 には軽快して独歩退院
遺伝子変異をもつ者に PQ を使用すると溶血性貧血が
となった（Fig. 2）
．
生じるため，使用に際してはその変異の有無を確認す
なお当時，熱帯病治療薬研究班から提供される本邦
る必要があるとされている１３）．しかし，日本人におけ
未承認薬の PQ を使用することに関しては，患者また
る G6PD 変異の保有率は 0.08％と非常に低く１４），現実
はその家族の同意があれば倫理委員会の承認は不要と
的には日本人への使用前における遺伝子変異の確認は
なっていた．そのため，本例においては患者の家族に
必須ではないと考えられている．AIDS 発症者数が今
説明を行い，紙面での同意を得たうえで PQ を使用し
もってなお増加し，種々の疾患に対して生物学的製剤
た．その後同研究班の治療薬使用が臨床研究となり，
や抗悪性腫瘍製剤などの免疫抑制療法が多用されるわ
当院倫理委員会において承認を受けるに至った．
が国において，今後 PCP の重要性はさらに高まると
感染症学雑誌第89巻第 5 号
ニューモシスチス肺炎に対するプリマキン
603
Fig. 2 Clinical course after surgery
ST: sulfamethoxazole/trimethoprim
AaDO2: alveolar-arterial oxygen difference
考えられる．PCP に対する第一選択薬に位置づけら
の至適用量は定まっていないが，重症例では高用量に
れている ST や PTM は治療効果が高い一方で，副作
て治療効果が高かったとの報告がある１７）．本例では，
用のために変更を余儀なくされることが多く，2012
PCP 発症時においてすでに長期に大量のステロイド
年に本邦において発売された atovaquone は HIV 関
が投与されており，当初の投与量をパルスではなく中
連 PCP に対して上記 2 剤と比較して効果が劣る可能
等量とした．大量のステロイド投与がより良好な結果
性が示唆されている１５）１６）．よって atovaquone よりも
を生じた可能性があるが，推測の域を出ない．Pareja
効果が高いとされる PQ は本邦でも承認されるべきで
らの報告においても生命予後については有意差が出て
あり，使用すべきタイミングにおいて遅滞なく治療開
おらず，ステロイドの併用は効果がないまたは有害と
始ができる環境を整えることは意味が大きいと考え
する報告もある１８）１９）．今後の臨床試験によるエビデン
る．
スの集積を待ちたい．
我々が調べた範囲では，本邦にて PCP に対してプ
潰瘍性大腸炎に対してステロイド治療を行っている
リマキンを使用した報告は初めてである．本例に関し
途中に PCP を発症し，代替薬である CLDM!
PQ によ
ては，ステロイドの投与が 5 年以上にわたる長期に，
る併用療法を行った例を経験した．PQ は PCP の代
かつ入院後は増量して比較的大量に（PSL 換算で約 1
替薬 1 つとして有用であり，本邦でも適時使用可能な
mg!
kg!
日）投与されており，PCP の予防がされてい
環境を整えるべきであると考えられる．
れば発症を防ぐことができたかもしれない．また治療
謝辞：本症例の治療および報告に関して多大なる協
に関しては，呼吸状態が急激に悪化して気管挿管を
力をいただきました横浜市立市民病院炎症性腸疾患科
行った時点において PCP の可能性を強く考えて即座
杉田昭先生，辰巳健志先生に深く感謝申し上げます．
に治療を開始されていれば，より早期に軽快し得た可
能性も考えられる．ステロイドの併用に関しては，当
初 mPSL 40mg（0.7mg!
kg!
日）で開始して漸減した
が，再増悪時にパルス療法を施行するに至った．NonHIV の PCP に対してはステロイドの有用性およびそ
平成27年 9 月20日
利益相反自己申告：申告すべきものなし
文
献
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604
吉村幸浩他
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感染症学雑誌第89巻第 5 号
ニューモシスチス肺炎に対するプリマキン
605
Case Report : Clindamycin with Primaquine Therapy for Severe Pneumocystis Pneumonia
Yukihiro YOSHIMURA, Youhei SAKAMOTO, Yuichiro AMANO & Natsuo TACHIKAWA
Department of infectious diseases, Yokohama Municipal Citizen s Hospital
A Japanese female in her 60 s on 5 years treatment with prednisolone 5mg for ulcetarive colitis developed severe bloody stools and diarrhea and was admitted. A total colectomy was performed because leukocytapheresis with intravenous corticosteroid administration (prednisolone 70mg!
day) relieved her symptoms
partially. Pneumocystis pneumonia (PCP) prophylaxis was not introduced then. She developed acute respiratory failure on postoperative day (POD) 8, and was intubated and moved to our intensive care unit. PCP was
suspected and sulfamethoxazole!
trimethoprim (ST) was started with methylprednisolone 40mg!
day. The
pneumonia initially improved but got worse around POD 27 and pulse corticosteroid therapy was administered. Antibiotics were first changed to pentamidine and finally changed to clindamycin!
primaquine because of adverse reactions due to both of the medications. She recovered fully and experienced no exacerbation after discontinuation of the secondary prophylaxis. This is the first report of primaquine administration
for PCP in Japan. Clindamycin!
primaquine are second-line drugs but very important because the first-line
medications such as ST and pentamidine cause adverse reactions and frequently result in discontinuation, as
was the case in our present patient. Nowadays immunosuppresive therapy for malingnancies and autoimmune diseases has been introduced more frequently than before, PCP has attracted more attention. Therefore primaquine should be approved for appropriate use without delay in Japan.
〔J.J.A. Inf. D. 89：601∼605, 2015〕
平成27年 9 月20日

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