①本紙「仮審査申込書」と②本紙右側「同意書」を切り離し、①・②の順番で2枚をファックス送信してください。 下記の太枠囲みのすべての項目を、必ずお申込みのご本人さまが、もれなくはっきりとご記入ください。 ①「仮審査申込書」 と②「同意書」の2枚を送信いただけなかった場合や順番が異なる場合、下記太枠囲みのすべての項目にご記入が無かった場合には、 審査を行なうことができませんので、 あらかじめご了承のうえお申込みください。 保証会社 併用 住まいのリフォームローン・太陽光発電ローン仮審査申込書 ご希望のローン 本借入により他社のリフォームローン・ 太陽光発電ローンのお借換予定※ 住まいのリフォームローン 太陽光発電ローン 0 5 2. 女 電 話 番 号 お借入希望日 平成 年 月 日 フリガナ 年 月 日 ご 希 望 金 額 （１,5００万円以内） 万円 ［自宅］ お申込人お名前 （ご本人自署） ※ ご希望返済期間 （2０年以内・６ヵ月単位） ［携帯］ フリガナ 旧 □昭和 □平成 歳︶ 1. 男 工事業者名 １． 有 ︵満 生年月日 性 別 お 申 込 日 平成 年 月 日 ０． 無 フリガナ 姓 （ご利用口座） フリガナ 支店名（希望店） お と こ ろ 店 番 年 ヵ月 ※お借換えの場合は、 お借換対象ローンの残存期間＋6ヵ月以内 千葉銀行 支 店 出張所 号 普通預金口座番号 1.持家 （本人名義） 2.持家（家族名義） 3.社宅・寮 4.借家・賃貸マンション お 住 ま い 5.アパート（公営・私営） 9.その他 千葉銀行でご利用の口座をご記入ください。 入居開始年月 昭和・平成 年 月 旧 住 所 （口座をお持ちでない方は、お取引希望店をご記入ください。） 今回お申込みいただいた一番のきっかけはなんですか？ （2ケタの番号をご記入ください。） （5年以内に転居の場合） なし （独身） ２． あり 配 偶 者 １． 現在給与振込等 ご 利 用 機 関 扶養家族（除く本人） 人 （ご家族と）１． 同居 ２． 別居 1.都市銀行 2.地方銀行 3.郵便局 4.信金・信組 5.農協 9.その他 当行への給与振込 1.あり 2.予定（確約） 9.なし フリガナ 勤 務 先 名 01.製造・建設業 02.卸業・小売業 03.公共・公益事業 04.飲食・旅館業 05.運輸・倉庫業 業 種 06.生保セールス・訪問販売 07.教育・医療 08.放送出版・情報 09.不動産 10.金融機関 11.その他サービス 12.農林水産業 51.行員による勧誘 52.知人の紹介 53.業者の紹介 54.ダイレクトメール 55.Eメール 56.テレフォンバンキング 57.ATMのメッセージ 58.店頭掲示ポスター・床広告 59.パンフレット 60.ちばぎんホームページ 61.ラジオCM 62.雑誌広告 63.新聞広告 64.電車・バス広告 65.ポケットティッシュ 99.その他 （ ） ローン仮審査申込みについて 詳しい業種の内容 職 業 区 分 1.会社員・団体職員 2.公務員 3.個人事業者 4.会社経営 5 .会社・団体役員 9.その他 フリガナ 勤務先住所 1. 私は、 株式会社千葉銀行 （以下「銀行」 という。） 、 ちばぎん保証 株式会社または株式会社ジャックス（以下「保証会社」とい う。）の「個人情報の取扱いに関する同意書」の内容に同意の うえ、保証会社の保証による銀行のローンの仮審査を申込み ます。 2. 私は、 ローン申込みにあたり、 ちばぎん保証株式会社に保証を 依頼し、同社の保証を得られない場合には、株式会社ジャック スに保証を依頼します。 FAX送付時の注意点 1.1千万円未満 資 本 2.1千万円以上 金 3.5千万円以上 4.1億円以上 従業員数 5.5億円以上 役職名 1.一般職 2.役職者 3.役員 雇 用 区 分 1.正社員 2.役員 9.その他 入 社 年 月 勤 続 年 数 昭和・平成 年 月 1.10名未満 2.10名以上 3.50名以上 4.100名以上 5.300名以上 6.1,000名以上 ローン仮審査の注意点 出向先会社名 現在出向中の方 前年度税込年収 年 ヵ月 ※源泉徴収票の「支払金額」または確定申 万円 告書の「所得金額合計」をご記入ください。 健康保険証区分 1.社会保険 2.国民健康保険 3.共済・組合保険 4.船員保険 お借入状況（すべてご記入ください） 借 入 先 （ 含 むクレジット会 社 ） リフォームローン 太陽光発電ローン お 借 入 種 類 （住宅ローン・オートローン・カードローン等） 借 入 残 高 万円 年 間 返 済 額 万円 万円 万円 万円 （ 万円） （ 万円） （ 万円） （カードローンは極度額）（ 万円） 111 万円 ○①本紙「仮審査申込書」、②本紙右側「同意書」の2枚を必ず① →②の順番で送付してください。 ※2枚送付いただけなかった場合や、送付された順番が異なる場 合には、審査を行なうことができませんので、あらかじめご了承 のうえお申込みください。 ○お客さまの重要な情報が記載されておりますので、 誤送信にお 気をつけください。当行は、 誤送信による責は負いかねます。 万円 万円 ○審査の結果によってはご希望に添いかねる場合がございます のでご了承ください。 ○本紙「仮審査申込書」の記入内容と、 ご来店時にご提出いただ く正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合 には、 ご連絡した仮審査結果の如何にかかわらず、 ご希望に添 いかねることもございますのでご了承ください。 ○本紙「仮審査申込書」は、仮審査のための申込書です。ご利用 いただくためには、別途正式な申込書および確認資料等のご 提出が必要となります。仮審査の結果のご連絡後、正式なお手 続きのため、本紙にご記入されたご利用口座希望支店までお 越しください。 ○本紙「仮審査申込書」は、お客さまにご返却いたしません。ただ し、 ご記入されていない項目がある場合は、仮審査申込書をご 返却させていただく場合もございます。 203 ホームページ 2 FAX 2枚目 同意書 本紙「同意書」は、①「仮審査申込書」のあとに続けてFAX送信してください。なお、本紙裏面のFAX送信は不要です。 FAXによるお申込み方法 1枚目 1 必ず、 1 2を と ミシン目に沿って 切り離してください。 1 仮審査 申込書 2 同意書 仮審査 同意書 1 → 2 の 申込書 順番でFAXして ください。 2 FAX 2枚目 下記の場合、審査を行なうことができませんので、 あらかじめご了承のうえお申込みください。 ●「仮審査申込書」 と 「同意書」の2枚を 送信いただけなかった場合 ●「仮審査申込書」 と 「同意書」の 送信順序が異なる場合 ●「仮審査申込書」 と 「同意書」の太枠囲み内 すべての項目にご記入がなかった場合 平成 年 月 日 個人情報の取扱いに関する同意書 株式会社千葉銀行 御中 ちばぎん保証株式会社 御中 株式会社ジャックス 御中 私は、 ちばぎん保証株式会社または株式会社ジャックス （以下「保証 お名前（自署） 会社」 という。） の保証による株式会社千葉銀行（以下「銀行」 という。） のローンを申込むにあたり、下記条項の内容を確認のうえ同意します。 【個人情報の取扱いに関する同意条項】 第１条（銀行の個人情報の利用目的） 私は、銀行が、個人情報の保護に関する法律（平成１５年５月３０日法律第５７号、以下「個人情報保護法」 という。） に基づき、私の個人情報 （保有個人データを含み ます） を、下記の業務および利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。 ＜銀行の業務＞ ①預金業務、貸出業務、内国為替業務、外国為替業務、両替業務およびこれらに付随する業務 ②有価証券売買業務、投資信託販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、確定拠出年金業務、 クレジットカード業務、代理業務等、法律により銀 行が営むことのできる業務およびこれらに付随する業務 ③その他銀行が営むことのできる業務およびこれらに付随する業務（今後取り扱いが認められる業務を含む） ＜利用の目的＞ ①預金口座の開設や融資のお申込み等、各種商品やサービスのお申込み受付のため ②犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、商品やサービスをご利用頂く資格等の確認のため ③預金取引や融資取引等における期日管理や照会受付等、継続的なお取引における管理のため ④融資等のお申込みに際しての与信判断および与信後の継続的なご利用についての判断および管理のため ⑤適合性の原則等に照らした判断等、商品やサービスのご提供にかかる妥当性の判断のため ⑥与信に関わる業務において個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため ⑦他の事業者等から個人情報の取り扱いを伴う業務を委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため ⑧債権保全のための調査等、 お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため ⑨市場調査、並びにデータ集計・分析やアンケートの実施等による商品やサービスの研究・開発および管理のため ⑩お客さまとの面談の際等における、当行および当行の関連会社や提携会社の商品やサービスの各種ご提案のため ⑪ダイレクトメールや電話セールス等、 ダイレクトマーケティングによる当行および当行の関連会社や提携会社の商品やサービスのご案内のため ⑫各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため ⑬その他、 お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため （注）上記のうち、⑪についてはお客さまのお申出により停止することができます。 ＜利用目的の限定＞ ①銀行法施行規則等により、個人信用情報機関から提供を受けたお客さまの借入金返済能力に関する情報は、 お客さまの返済能力の調査以外の目的に利用し、 または第三者に提供いたしません。 ②銀行法施行規則等により、人種、信条、門地、本籍地、保険医療または犯罪履歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認 められる目的以外の目的に利用し、 または第三者に提供いたしません。 第２条（保証会社の個人情報の利用目的） 私は、保証会社が、個人情報保護法に基づき、私の個人情報（保有個人データを含みます） を、下記の利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。 ＜利用目的＞ ①申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定 ②保証取引の継続的な管理 ③加盟する個人信用情報機関への提供 ④法令等や契約上の権利の行使や義務の履行 ⑤市場調査等研究開発 ⑥取引上必要な各種郵便物の送付 ⑦金融商品やサービスの各種ご提案 ⑧その他お客さまとの取引の適切かつ円滑な履行 第３条 （銀行と保証会社との個人情報の第三者提供） 私は、本申込みおよび本取引に係る情報を含む私に関する下記情報 （本申込み後に変更があった場合も含みます） を、銀行と保証会社が、 それぞれ第１条および第２条に 記載された利用目的の達成に必要な範囲で、相互に提供し、利用することに同意します。 ＜銀行から保証会社に提供される情報＞ ①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり 提出する書面に記載の全ての情報 ②銀行における預金残高情報、 他の借入金の残高情報・返済状況等、 私の銀行における取引情報 （過去のものを含む） ＜保証会社から銀行に提供される情報＞ ①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり 提出する書面に記載の全ての情報 ②保証会社での保証審査の結果に関する情報 ③保証番号や保証料金額等、 保証会社における取引に関する情報 ④保証会社における保証残高情報、 他の保証取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報 第４条 （個人信用情報機関の利用等） １.私は、本申込みに関して銀行または保証会社が加盟し利用する個人信用情報機関ならびに同機関と提携する個人信用情報機関に申込人の個人情報 （当該各機関の 加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。） が登録されている場合に は、銀行ならびに保証会社がそれを与信取引上の判断 （返済能力または転居先の調査をいう。 ただし、銀行法施行規則に定めるとおり、返済能力に関する情報については 返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。） のために利用することに同意します。 ２.私は、本申込みに関する客観的な事実について、銀行または保証会社が加盟し利用する個人信用情報機関にそれぞれ定める期間登録され、銀行または保証会社が加盟 し利用する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の取引上の判断のために利用されることに同意します。 ３.前２項に規定する個人信用情報機関および本申込みに基づき登録される情報と期間は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載さ れております。 ①銀行または保証会社が加盟し利用する個人信用情報機関並びに加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関 個人信用情報機関の名称 個人信用情報機関の所在地・電話番号 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 （主に金融機関とその関係会社を会員とす 電話番号 03-3214-5020 る個人信用情報機関） http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 全国銀行個人信用情報センター 株式会社シー・アイ・シー 各個人信用情報機関の定める本申込みに基づき登録される情報とその期間 個人信用情報機関を利用した日、 本申込みの内容等： 個人信用情報機関を利用した日より１年を超えない期間 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウェスト15階 （主に割賦販売等のクレジット事業を営む 電話番号 0120-810-414 企業を会員とする個人信用情報機関） 本申込みに係る申込みをした事実： 個人信用情報機関を利用した日より６ヵ月を超えない期間 http://www.cic.co.jp/ 株式会社日本信用情報機構 〒101-0042 （主に貸金業、 クレジット事業、 リース事業、 東京都千代田区神田東松下町41-1 保証事業、金融機関事業等の与信事業を 電話番号 0120-441-481 営む企業を会員とする個人信用情報機関） http://www.jicc.co.jp/ 本申込みに係る申込みをした事実： 個人信用情報機関を利用した日より６ヵ月を超えない期間 ②同機関と提携する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日本信用情報機構は相互に提携しています。 第５条 （個人情報の利用・提供の停止） １.銀行は、第１条 （銀行の個人情報の利用目的） の＜利用の目的＞⑪に規定している利用目的のうち次に規定するものについては、 申込人から個人情報の利用・提供の停 止の申し出があったときは、 遅滞なくそれ以降の当該目的での利用・提供を停止する措置をとります。 銀行の宣伝物・印刷物の送付等の営業案内および提携先の宣伝物・印刷物の当行発送物への同封等による送付。ただし、返済予定表等の取引書類余白への印刷等 によるものは、停止することはできません。 ２.前項の利用・提供の停止の手続については、銀行のホームページに掲載いたします。 ３.本申込みによる契約が不成立の場合であっても、第１項に規定する場合を除き、本申込みに係る個人情報の利用・提供を停止することはできません。 第６条 （不同意等の場合の取扱い） 銀行および保証会社は、 申込人が本申込みに必要な記載事項の記載を希望しない場合または本同意条項の全部もしくは一部に同意できない場合は、 本申込みによる契 約をお断りすることがあります。 第７条 （開示・訂正等） 個人情報保護法第２５条から第２７条に規定する開示、訂正等および前条に規定する利用・停止の手続については、銀行のホームページに記載いたします。 なお、第４条 に規定する個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行ないます （銀行および保証会社ではできません。） 。 ＜銀 行＞ 株式会社千葉銀行 本店所在地 千葉市中央区千葉港1-2 http://www.chibabank.co.jp/ 各本支店の電話番号は銀行のホームページに掲載されております。 ＜保証会社＞ ちばぎん保証株式会社 〒263-0031 千葉市稲毛区稲毛東3-17-5 電話番号 043-247-5770 株式会社ジャックス 東京カスタマーセンター （お客様相談室） 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー 電話番号 046-233-1995 （コード5076） 26.7 T
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