別紙２－１食物アレルギー申請書あおば南草津保育園長様診断書の通り食物アレルギーのため、除去食の申請をお願いします。平成　年　月　日組（　歳児クラス）氏名保護者名食物アレルギー問診票除去を希望する食物その食物の現在の摂取状況 ①全く摂取していない ②少しは摂取している ③二次製品（加工品）は摂取している ④その他（具体的に書いて下さい）その食物を摂取して出現した症状 ①唇やまぶたの腫れ②口の中のかゆみ ③皮膚が赤くなったりふくれたりした ④顔が腫れた⑤くしゃみ・鼻水⑥咳 ⑦ゼイゼイした⑧呼吸が苦しくなった ⑨下痢　⑩吐いた　⑪ぐったりした ⑫その他症状が出たのは食べてどれくらいしてからですか ①３０分以内　②３０分～１時間 ③１～２時間　④２～８時間 ⑤８～２４時間　⑥２４時間以降お子さんは食物アレルギー以外にアレルギー疾患がありますか □ある　（喘息　・　アレルギー性鼻炎　・　アレルギー性結膜炎　・　アトピー性皮膚炎その他　） □ない食物アレルギーについてこれまでにどのような検査を受けましたか □血液検査　□皮膚の反応検査　□その他（　） □検査は受けていない薬使用の有無内服薬外用薬無　有無　有緊急（誤食）時の対応（　）（　）印別紙２－２＊食べていないもの（除去が必要な食品）に○をつけてください。穀類いも類油脂類豆類魚介類肉類卵類乳類野菜類果実類海草類種実類砂糖類菓子類うるち米・もち米・白玉粉・上新粉・米菓子・その他（　）麦・小麦粉・ゆでうどん・乾麺・そうめん・中華麺・麩・パン粉・マカロニスパゲティ・ホットケーキの素・練製品のつなぎ（かまぼこなど）・餃子の皮パン類（　）そば製品・コーンスターチ・そばボーロ・ポップコーン雑穀さつま芋・じゃが芋・里芋・長芋・こんにゃく・でんぷん春雨・片栗粉・その他（　）調合サラダ油・天ぷら油（大豆油）・ゴマ油・紅花油・コーン油・なたね油・オリーブ油・バターマーガリン・ラード・ショートニング・ピーナッツ油・その他（　）大豆・油揚げ・生揚げ・豆腐・豆乳・調整豆乳・納豆・おから・きな粉・枝豆グリンピース・小豆・いんげん豆・金時豆・うずら豆・そら豆・緑豆春雨・大豆由来製品餡類・その他（　）かれい・ひらめ・たら・赤魚・さわら・まぐろ・まながつお・わかさぎ・きす糸より・メルルーサ・むつ・うなぎ・鮭・かつお・あじ・ぶり・さんま・さば・いわしししゃも・しらす干し・桜海老・煮干し・削り節・ツナ缶（水煮・油漬け）・鮭フレークいか・えび・ほたて・ほたて缶・あさり水煮・貝類（あさり、しじみ、　）練り製品（はんぺん・かまぼこ・竹輪・さつま揚げ・魚肉ソーセージ、　）その他（　）牛肉・豚肉・鶏肉・鶏ささみ・牛レバー・豚レバー・鶏レバーハム類・ベーコン類・ソーセージ類・ゼラチン・その他（　）卵黄・卵白・全卵・うずら卵・魚卵類卵殻カルシウム食品・カスタードクリーム牛乳（加熱・非加熱）・ヨーグルト・チーズ類生クリーム・アイスクリーム・乳酸菌飲料・スキムミルク・乳蛋白使用品・乳清使用品粉ミルク（　）・その他（　）南瓜・人参・大根・かぶ・玉ねぎ・ごぼう・レンコン・ブロッコリー・カリフラワー・グリーンアスパラほうれん草・春菊・小松菜・青梗菜・キャベツ・白菜・レタス・きゅうり・トマト・ピーマン・パプリカスナックエンドウ・さやいんげん・さやえんどう・オクラ・もやし・セロリしいたけ・えのき・マッシュルーム・茄子・ねぎ・にら・パセリ・みつば・にんにく・生姜茹でたけのこ・トウモロコシ・コーン缶・冬瓜・その他（　）みかん・みかん缶・甘夏・甘夏缶・いよかん・はっさく・オレンジ・デコポン・レモン・いちご・バナナキウイフルーツ・桃・桃缶・メロン・スイカ・りんご・ぶどう類・柿・梨・生パイン・パイン缶レーズン・プルーン・その他（　）わかめ・ひじき・昆布類・のり・青のり粉・寒天ごま・くるみ・栗（甘栗・栗甘露煮）・落花生・ピーナッツバター・落花生使用菓子アーモンド・アーモンドプードル・その他（　）上白糖・三温糖・グラニュー糖・黒砂糖・水あめ蜂蜜・メープルシロップ・ジャム類・その他（　）ベビー用菓子類（　）・ウエハース・ビスケット・クッキー・クラッカー・卵ボーロ米小麦米菓（せんべい・あられ・　）・カステラ・ドーナツ・シュークリーム・スナック菓子・チョコレート類ケーキ類（ショートケーキ・ロールケーキ・バターケーキ・チーズケーキ・　）和菓子（饅頭・かりんとう・白玉団子・みたらし団子・わらびもち・大福もち・　）菓子パン（蒸しパン・ジャムパン・クリームパン・メロンパン・　）プリン（市販・手作り）・ゼリー（市販・手作り）・その他（　）調味料　その他味噌（　）・醤油（　）・塩（　）・酢（　）・みりん・その他清酒・調理酒・ワイン・ケチャップ・トマトピューレ・ソース・ドレッシング（　）マヨネーズ・カレー粉・ベーキングパウダー・ホットケーキミックス粉・ゆかり粉コンソメの素・ブイヨン・ルー（カレー・ハヤシ・クリームシチュー・ビーフシチュー・　）水道水・ミネラルウォーター・ほうじ茶・麦茶・緑茶・紅茶・ココア・その他（　）