病 院 長 副病院長 事務部長 課 長 関 係 係 取材場所責任者 長崎大学病院取材及び撮影申込書 平成 長崎大学病院長 年 月 日 殿 事業所名 総括責任者の役職・氏名 連絡先内線： Ｅメール： 貴院（構内）における取材及び撮影（以下「取材」という。）について、下記のとおり申し込みますの で、ご許可願います。 なお、取材に当たっては、取材条件を遵守するほか、貴院の指示に従います。 記 ① 取材の目的（番組名・書籍名・予定年月日等具体的に記入してください） ② 取材の方法 ③ 取材の対象 ④ 取材の日等 平成 年 平成 年 ⑤ 取材等の場所 ⑥ その他 【 月 月 日 日 時 時 分から 分まで 取材条件 】 １．研究又は教育に関するものであること。 ２．医療に関するものについては、別途詳細な計画書を添付すること。 ３．本院での取材中は、取材用腕章を着用すること。 ４．本院の診療現場の規律を乱したり、診療活動を妨げることのないようにすること。 ５．患者さんに心理的な影響を与えたり、そのプライバシーの侵害となるような取材は行わないこと。 ６．本院の電力は事故防止のため、取材用に使用しないこと。 ７．患者さんから取材に関し苦情等があった場合は、取材許可に関わらず、本院から指示があるまで報道・公表等を 自粛願うことがあること。 取材許可証 平成 年 様 上記について申し込みがありました取材について許可します。 長崎大学病院長 月 日
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