処理番号 № 東京都交通局長　殿～ № 全送付番号平成年所長・課長枚中枚目Ｎｏ月日係長担当者(局) 担当者(所) 確　認 ※払戻しのご注意【カード表面の印字が東京都交通局（発行）のカードに限ります。】バス共通カード払戻請求書兼明細書（様式１）私は、裏面の「バス共通カード払戻承諾事項」を承諾のうえ、東京都交通局カード乗車券規程の廃止の規程に基づき、下記のとおりバス共通カードの払戻しを請求します。 ※太線枠についてご記入願います。平成請求日年月日フリガナお名前（会社名等）ご住所印（会社名・屋号：〒－電話番号ド明細－－ ※日中にご連絡可能な電話番号【事業者記入欄】発行番号券種（該当する券種パンチ穴箇所（カード読み取り不能の場合）（カード裏面左下の13桁の番号を記載ください。）を○で囲んでください。）千円券・３千円・５千円その他（）払戻金額・　0 ・ 100 ・ 500　・ 1000 ・ 2000 ・ 3000　・　4000 ・　5000 ・穴なし千円券・３千円・５千円その他（）・　0 ・ 100 ・ 500　・ 1000 ・ 2000 ・ 3000　・　4000 ・　5000 ・穴なしーバス共通カ（個　人　名：千円券・３千円・５千円その他（）・　0 ・ 100 ・ 500　・ 1000 ・ 2000 ・ 3000　・　4000 ・　5000 ・穴なし千円券・３千円・５千円その他（）・　0 ・ 100 ・ 500　・ 1000 ・ 2000 ・ 3000　・　4000 ・　5000 ・穴なし千円券・３千円・５千円その他（）・　0 ・ 100 ・ 500　・ 1000 ・ 2000 ・ 3000　・　4000 ・　5000 ・穴なし払戻合計額記載後、当該明細書（本書）の控え（写し）が必要な方は□にチェックをお願いします。 □　明細書の発行を希望する。払戻合計額 ■バス共通カード明細欄が不足する場合は「バス共通カード払戻請求書兼明細書（様式2）」に続けてご記入ください。【カードをお預かりする場合】下記口座への振込または現金書留の発送をもって、払戻し完了通知に替えさせていただきます。【事業者受付欄】 ◆払戻し方法の指定（１、２、３いずれか一つを○で囲んでください。） ◆※印の口座名義は必ずご記入ください。（現金書留の場合は不要）金　融　機　関　等　（ゆうちょ銀行以外）１銀行店金庫組合金融機関コード１．普通預金（総合口座）　２．当座預金番号店口座番号 ●銀行・金庫・組合…都市銀行・地方銀行・信託銀行・信用金庫・労働金庫・信用組合・農業協同組合・漁業協同組合ゆうちょ銀行２ ※ 店番預金種目口座番号 1.　普通預金（総合） 2.　当座預金 3.　貯蓄預金口座名義３現金書留による送付上限額は５０万円です。 ●安全で確実な口座振込をお勧めします。 ●口座振込より時間を要します。（窓口にて現金扱いの場合）【本人確認書類】免許証・保険証・パスポート・その他（）社員証・法人確認書類（）フリガナ領収書取扱者様上記の払戻しに係る払戻金氏名（会社名等）円について、正に領収しました。印