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第 29 回山梨医科大学 CPC 記録
日時：平成 11 年 9 月 1 日（水）午後 5 時 15 分〜 6 時 45 分
場所：臨床講堂大講義室
司会：藤井秀樹講師（外科学 1），加藤良平助教授（病理学２）
消化管出血を繰り返し死亡したアルコール多飲歴を持つ
67 歳の男性
要
旨：患者は長期のアルコール多飲歴を有する 67 歳の男性。吐血，下血，黄疸を主訴として
来院した。内視鏡では胃噴門部の露出血管からの噴水状の出血を確認した。入院後，2 度の消化
管からの大量出血を示し，出血部位を確認できないまま 23 病日で死亡した。病理解剖の結果，
肝臓（1,120 g）は小結節状の肝硬変症（アルコール性肝硬変症）で，胃噴門部から食道下部にか
けて静脈の拡張が強く認められた。消化管の大量出血は胃噴門部の静脈瘤破裂によるもので，直
接死因は出血性ショックとみなされた。
症例提示
板倉
淳助手（外科学 1）
症例： Y. H.， 67 歳，男性（ ID148-451-1，
AN1297）
主訴：吐血，下血，黄疸。
ピング，ボスミン局注，トロンビン沫を散布，
この間 MAP15U，FEP13U の急速輸血を受け
る。手術の可能性を考慮し同日当科紹介入院
となる。
家族歴：特記すべきことなし。
画像所見：図 1 〜 5
既往歴：平成 5 年より慢性肝炎を指摘され，禁
入院時血液検査所見：表を参照，HBsAg（−）
，
酒，入院，食事療法を勧められるも拒否，平
成 7 年 8 月より腹水に対して利尿剤，アルブ
ミン投与を受ける。平成 8 年 9 月食道静脈瘤
（Cb，Rc，（−），F2，Li，Eg（−））。
患者背景： 20 歳頃より日本酒 2 〜 3 合/日，喫
煙歴（−）。
HbsAb（−），HCVAb（−），HBcAbRIA15.48
（96’8/19）
入院後経過：来院時，急速大量輸液に伴うもの
と思われる，うっ血性心不全の所見が認めら
れ，意識レベルの低下（GCS Ⅱ），PaO2 の
低下が認められたため，直ちに挿管，人口呼
現病歴： 1999 年正月より全身倦怠感あり，1
吸器管理とし，血小板と FFP を中心とした
月 6 日午後中等量の吐血あり下部温泉病院を
輸血とアミノレバンを中心とした輸液を開始
受診，投薬を受け，翌 1 月 7 日精査加療目的
した。消化管出血に対しては，胃チューブよ
にて鰍沢病院に紹介入院となる。Hb7.0 と著
りプロトンポンプインヒビター，マーロック
明な貧血を認めたため上部内視鏡を施行，胃
ス，ラクツロースの投与を行った。新たな大
角部に巨大潰瘍（A1）を認めるもこの時点
量出血はないもののビリルビンの持続的な上
では明らかな出血は認められなかった。翌 1
昇を認めたため，1/14 血漿交換を施行，同
月 8 日，午前 6 時頃より HRが 140 台に上昇，
日夕より再度大量の消化管出血を認め，
意識レベルの低下も認めたため，再度内視鏡
PaO2 低下，乏尿となるも輸血により回復。
を施行，噴門部直下の露出血管より噴水状の
その後，徐々に出血量は減少，呼吸機能も改
出血（推定約 4,000 ml）を認めたためクリッ
善したため，1/26 家族の希望により抜管。
xvi
抜管後も意識レベルの改善はなく，再度胃チ
気管内より大量の血液を吸引，血圧，心拍数
ューブからの出血は増加，1/31 PM 2：30 大
の改善なく，PM 4：23 死亡確認。
量の吐血とともに血圧低下，挿管を試みるも
血液検査所見：
93, 12/7
96, 8/19
99, 1/8
99, 1/13
99, 1/15
99, 1/26
TP (g/dl)
7.5
6.2
3.7
5.2
5.1
7.0
Alb (g/dl)
4.1
2.3
2.5
2.7
2.7
2.7
CHE (IU/l)
0.47
65
ZTT (KU)
6.7
13.0
0.9 ？
TTT (KU)
3.4
5.3
0.2 ？
T.Bil (mg/dl)
2.3
1.7
3.7
D.Bil (mg/dl)
ALP (IU/l)
1.0
219
0.6
223
55
1.6
134
106
145
143
5.5
1.6
12.6
15.8
40.5
8.3
255
331
LAP (IU/l)
151
71
28
58
84
Î-GT (IU/l)
606
134
11
34
65
LDH (IU/l)
574
322
3280 ？
375
514
255
AST (IU/l)
104
90
1894
376
82
101
ALT (IU/l)
29
28
581
198
50
44
BUN (mg/dl)
12
7
80
137
104
55
CRE (mg/dl)
0.5
CK (IU/l)
227
Amy (IU/l)
197
Lipa (IU/l)
CRP (mg/dl)
Na (mEq/l)
K (mEq/l)
52.2
1.1
138
4.2
Cl (mEq/l)
98
WBC (103/Òl)
11.9
RBC (106/Òl)
3.19
0.6
3.06
172
36
185
32
13.5
201.1
32
0.3
134
3.2
101
0.3
152
3.1
101
7.0
158
3.4
118
6.25
9.76
8.27
3.13
2.54
3.63
13.2
10.5
Plt (103/Òl)
44
33
7.4
2.11
407
64
Hb (g/dl)
PT ％
3.04
5015 ？
10.7
15
50
15.2
24.7
1.12
51
124
124
4.3
143
5.2
107
25.4
3.31
9.8
36
3.2
149
3.2
119
7.31
3.22
9.5
65
15.1
xvii
図 1．鰍沢病院入院時上部消化管内視鏡所
見。胃角正中に凝血塊の付着した下
掘れ様巨大潰瘍（A1）を認める。
図 2．同左。噴門直下の線状の浅い潰瘍。
いずれの病変からも明かな出血は認
められない。
図 3．出血時緊急内視鏡所見。胃角部潰瘍
から明かな出血は認めない。
図 4．同左。噴門直下に露出血管と噴水状
の出血を認めた。
図 5．同上。クリッピングにて止血後の露出血管。
xviii
剖検目的：
みならず，腎外のファクターが加わっているこ
1）消化管出血部位の確認（胃潰瘍以外，食
とを示す。この症例では，高度の消化器出血が
道静脈瘤，下部消化管などに出血点はない
起きたことが示されており，消化器出血による，
か）。
BUN と Cr の解離と思われる。
2）肝臓の病理所見（肝機能データとの比較，
アルコール性と診断できるか）。
3）他の重要臓器の検索（心，肺，腎，膵
等）。
赤羽賢浩助教授（内科学 1）
発言
肝硬変患者の消化管出血の原因として食道・
胃静脈瘤の破裂が最も多いが，本症例の如く
胃・十二指腸潰瘍や急性胃粘膜病変からの出血
検査値分析
尾崎由基男教授（臨床検査医学）
99 年 1 月 7 日より 8 日にかけ，噴門部直下よ
も認められる。この成因は，胃粘膜の攻撃因子
と防御因子の平衡の破綻によるものと考えられ
り大出血があり，血圧低下，ショック状態を起
るが，肝硬変症例の胃粘膜血流は低下しており，
こしている。1 月 8 日の生化学データでは，
粘液成分の減少，胃粘膜関門と指標とされる
LDH3280，GOT1894，GPT581，T.Bil3.7，
protein difference の低下がみられ，防御因子
D.Bil1.6，CPK5015 と多彩な変化を起こしてい
の破綻がより強く関与していると考えられる。
る。I.Bil が高値であり，LDH も増加している
さらに，特殊な病態として肝硬変に伴う門脈圧
ことより溶血も疑われるが，溶血では LDH が
亢進による内臓の充血，特に胃粘膜における充
GOT の数 10 倍になるはずである。よって，溶
血（portal hypertensive gastropathy）は食道・
血があったにせよ，GOT と LDH の変化は赤
胃静脈瘤の破裂と同様の大量出血をきたし，保
血球由来のみでは説明がつかない。他の臓器の
存的治療による止血は極めて困難である。肝硬
壊死，虚血も考慮すべきであろう。C P K が
変患者では，予防的な胃粘膜防護薬，H 2 ブロ
5015 と高値を示し，受け持ち医は心筋梗塞を
ッカーの投与が重要である。
鑑別診断に入れたとのことであるが，CPK の
isozyme が測定してあったならば診断の手がか
病理所見と診断岡田京子大学院生（病理学 1）
りになった。いずれにしても，出血による重度
＜病理所見＞（剖検番号 1297）
のショック，臓器の虚血状態があったことがう
A．肉眼的所見
かがわれ，溶血や心筋梗塞が併発したと考える
1．外表：身長： 160 cm，体重： 46.2 kg，腹
より，骨格筋，心筋，肝臓，腎臓に強い虚血変
部と両側手背部に軽度浮腫。腹囲 72.5 cm。
化が起きたと考える方が妥当ではないであろう
全身に強い黄疸を認める。眼球結膜に黄疸，
か。93 年 12 月のデータでは，GOT104，
眼瞼結膜に貧血。瞳孔左右ともに 6 mm。
GPT29，ÎGTP606 とアルコールによる肝障害
表在リンパ節は触知せず。
が示されているが，96 年 8 月には Alb2.3 と低
2．体腔液：胸水左 40 cc 黄色透明，右 200 cc
下し，また血小板 3.3 万，ChE65 と肝機能がさ
黄色透明。心嚢液 20 cc 黄色透明。腹水
らに増悪したことが推測される。このように，
既にアルコール性肝障害で機能低下していたも
200 cc 黄色透明。
3．胃：緊満しており内容は新鮮血が充満。
のが，99 年 1 月の重度の虚血状態によりにさ
胃角部小弯に 3 × 1.5 cm 大の潰瘍を認め，
らに悪化し，I.Bil の増加が起きたと考えられ
中心に露出血管も伴う（A）。ECJ 直下小弯
る。
よりに，1 cm の線状潰瘍を認める（B）。そ
99 年 1 月 8 日以降，Cr，BUN 共に上昇して
の近傍後壁よりに，3 mm 大の露出血管を
いるが，BUN が Cr の 40 倍以上となっている。
伴う潰瘍（C）と 3 ヶ所の clipping を認め
このことは，腎臓に実質的な変化があることの
る。噴門部大弯を中心に前後壁粘膜に点状
xix
出血を認める。
4．食道：下部〜中部粘膜にかけ，3 条の静
脈の蛇行，拡張を認め，ECJ 直上粘膜に全
周性のびらんを認める。
5．肝臓（1120 g）：表面は凹凸不整，辺縁は
る。器質化血管は動脈で，内膜肥厚を伴い
内弾性板の断裂を認める。ECJ 直下小弯よ
りの線状潰瘍（B）は，U1-Ⅲの潰瘍である。
潰瘍（C）は U1-Ⅱの潰瘍であり，静脈と思
われる器質化血管を含む。3 ヶ所の clip-
鋭。割面は緑色調で，最大 3 mm までの小
ping 部のうち 1 ヶ所のみ標本を作成した
結節性の肝硬変を認める。
が，粘膜下に拡張した静脈を認める。
6．腎臓（左 225 g，右 220 g）：左右とも軽度
黄疸腎。被膜剥離は容易。皮髄境界は明瞭。
右腎に重複尿管が見られる。
2．食道：下部食道にびらんと静脈の拡張を
認める。
3．肝臓： P-P および P-C の fibrosis が見られ，
７．肺（左 640 g，右 500 g）：両肺ともに広
偽小葉を形成している。線維性隔壁の幅は
範に鬱血が見られる。特に後方に強い。気
部位により様々であるが，多くは薄い。偽
管支内にも広範に粘膜内出血を認める。
小葉は最大 3 mm までで，micronodular
8．脾臓（200 g）：脾腫と著明な鬱血を認め
な肝硬変を形成している。pericellular
る。
fibrosis が見られる部位もあり，小葉内の
9．心臓（410 g）・血管系：左室壁 16 mm ・
クモ膜線維化が見られる。肝細胞変性は強
右室壁 5 mm と軽度肥厚。冠動脈，心筋に
く，風船様腫大，水腫変性，泡沫変性を認
は著変なし。大動脈には石灰化を伴う中等
める。アルコール硝子体はごく少量認めら
度の動脈硬化がある。
れる。脂肪変性は軽度。ところどころ偽胆
10．胆道系：胆嚢内腔は大量の胆汁を容れ，
緊満している。胆嚢粘膜に adenomyosis を
認める。胆汁排泄試験は陽性。
11．膵臓：著変なし。
12．小腸：粘膜面には出血源は認めないが，
十二指腸〜回腸上部に比較的新しい血液が
貯留している。
管形成を伴う再生性の線維化を認める。肝
細胞内や毛細胆管内に胆汁栓を認める。
4．腎臓：左右とも軽い鬱血がある。硝子化
糸球体が散見される。尿細管中に胆汁栓や
硝子円柱が見られる。
5．肺：左肺は鬱血が強い。肺胞腔内に赤血
球と肺胞内マクロファージの浸潤を認め
13．大腸：上行結腸の回盲部付近に 6 〜
る。胸膜に軽度の炎症がある。右肺には軽
7 mm 大の憩室を 6 個認める。下降結腸に
い肺水腫が見られ，肺胞内マクロファージ
9 mm 大の有茎性 polyp を 1 個認める。粘
の浸潤を認める。気管にはびらんがあり，
膜面には出血源は認めず，内容も血性では
ない。
14．膀胱：著変なし
リンパ球，形質細胞浸潤，浮腫を伴う。
6．脾臓：鬱血が強い。マクロファージの浸
潤も見る。
15．前立腺：著変なし
7．心臓：梗塞や線維化の所見はなし。
16．甲状腺（12.3 g）：著変なし
8．大腸：憩室は筋層を欠く仮性憩室であり，
17．副腎（左 10.5 g，右 6.8 g）：軽度皮質リ
ポイドの減少。
18．精巣（左 19 g，右 20 g）：著変なし
19．骨髄：赤色髄
B．組織学的所見
1．胃：胃角部小弯の潰瘍（A）は，U1-Ⅳの潰
瘍で，潰瘍底に器質化した露出血管を認め
polyp は過形成性 polyp である。
9．骨髄：過形成骨髄。特に赤芽球の過形成
が目立つ。
＜病理診断＞
1．胃出血（噴門部静脈瘤破裂）
2．アルコール性肝硬変症（小結節型）
3．多発性胃潰瘍
xx
図 6．胃，潰瘍 A ・潰瘍 B ・潰瘍 C を示す。
噴門部に 3 ヶ所の clipping がある。
図 7．肝。最大 3 mm までの小結節性の肝硬変
を認める。緑色調が強い。
図 8．胃潰瘍 A。潰瘍底に器質化した動脈と思
われる露出血管を認める。47 倍
図 9．胃潰瘍 C。潰瘍底に器質化した静脈と思
われる露出血管を認める。144 倍
図 10．肝。薄い線維隔壁に囲まれた 3 mm 以下
の偽小葉形成が見られる。ところどころ
偽小葉の中心が壊死に陥っており，大量
吐血の際の肝細胞虚血性壊死と思われ
る。57 倍
図 11．肝。風船様腫大，水腫変性，泡沫変性
の加わった肝細胞。アルコール硝子体
も少数ながら認める。（）1,440 倍
xxi
胃角部小弯
3 × 1.5 cm 大
ECJ 直下小弯
ECJ 近傍
1 cm 大
3 mm 大
4．黄疸腎
5．右肺水腫
体上部小弯ないし後壁側より，噴出性出血が観
察され，かつ大きな潰瘍を合併していない場合，
まず噴門部静脈瘤よりの出血，次に dieulafoy
潰瘍を考えなくてはならない。
肝硬変の大量出血症例は，全身状態の悪化に
直接死因：静脈瘤破裂による出血性ショック
より，外科的に止血処置を行なうことは困難な
＜考察＞
ことが多く，内視鏡的に止血せず，保存的治療
剖検時に 3 ヶ所の胃潰瘍が確認され，内 2 ヶ
のみとなった症例は，出血死にいたるか，救命
所の潰瘍底に露出血管が認められたが，ともに
しえても肝血流量の減少より，肝不全を併発す
やや時間の経過した器質化を伴っており，少な
ることも少なくない。
くとも今回の経過中の大量出血の原因血管では
特に，食道，胃静脈瘤よりの大量出血におい
ないと思われる。また，3 ヶ所の clipping にも
て，内視鏡的止血処置を行なえなかった大部分
出血の原因血管は認められなかった。噴門部の
の症例では，出血死となるか，門脈圧の減少に
粘膜下に拡張蛇行した静脈が見られたこと，2
より自然止血しえても，その後 1）肝血流量の
回目の出血が自然止血したこと，剖検時に明ら
減少による肝不全，2）循環状態改善のための
かな出血源を確認できなかったことより，経過
輸血，3）門脈圧上昇による再出血，4）肝不全
中の 3 回の出血はすべて噴門部静脈瘤の破裂に
の悪化の 1）〜 4）を繰り返し，肝不全死となる
よるものではないかと考える。肝臓は組織学的
かである。
にもアルコール性肝硬変症の所見を示してい
る。
食道，胃静脈瘤の内視鏡治療には，静脈瘤の
硬化療法と結紮術がある。いずれの治療法にお
いても，門脈塞栓を合併した肝臓癌症例を除い
考察
山本安幸院長（長坂中央クリニック）
今回の症例の臨床的問題点は，初回内視鏡時
の出血源の診断にあったと思う。全身状態不良
てほぼ 100 ％の止血率が得られ，両治療法を組
み合わせることにより，静脈瘤を完全消失させ
ることも可能である。
時に，内視鏡により，凝血に満たされた胃内の
今回の症例は，出血時における緊急内視鏡が
出血源の検索は，困難を極めることは言うまで
いかに難しく，いかに大事であるかを教えてく
もない。
れる貴重な症例だと思われる。
肝硬変の吐血症例において，内視鏡により，

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