アレルギー除去食指示書 除去の程度 認定こども園 ひかりGreenWell 園児名 下の表の（ ）に、食べてはいけないものに×を記入してください。 除去すべき食物 病名 アレルギーの原因 アレルギーを起こした時の症状 アレルギーを起こしたときの対処方法 上記園児に対し、保育園での給食・おやつでの除去食が必要で あることを確認し、右記の通り指示する。 平成 年 月 日 医療機関名・主治医 ㊞ 卵アレルギー 1.( ) 生卵 2.( ) 卵を用いた料理 3.( ) 卵を用いた菓子 4.( ) 卵を少量用いた料理（５ｇ程度） 5.( ) 卵の少量入ったパン、菓子 6.( ) つなぎに卵を用いた食品 7.( ) 鶏肉 8.( ) 魚の卵 牛乳アレルギー 1.( ) 牛乳、粉ミルク 2.( ) 牛乳を沸かし、膜を取り除いたもの 3.( ) 牛乳を含む飲み物 4.( ) 乳製品 Ａ 5.( ) 乳製品 Ｂ 6.( ) 乳製品 Ｃ 7.( ) 牛乳を用いた料理 8.( ) 牛乳を用いた菓子 Ａ 9.( ) 牛乳を用いた菓子 Ｂ 10.( ) 牛乳を含む菓子や食品 11.( ) 牛肉 大豆アレルギー 1.( ) 大豆油 2.( ) 大豆油で揚げた食品 3.( ) 大豆油を用いた食品 4.( ) 大豆油を用いた菓子 5.( ) 豆、豆製品 6.( ) 大豆製品 7.( ) その他の豆、豆製品 8.( ) 大豆加工品 9.( ) 豆のつく野菜 10.( ) 製造中に大豆油を使うもの 小麦アレルギー 1.( ) パン類 2.( ) めん類 Ａ 3.( ) めん類 Ｂ 4.( ) 小麦粉を用いた菓子や食品 5.( ) 小麦粉を用いた料理 6.( ) 小麦粉を用いた食品 7.( ) 麦茶、麦味噌 8.( ) 醤油、食酢 上記以外のアレルギー 代 表 例 マヨネーズ、アイスクリーム ゆで卵 卵焼き オムレツ いり卵 かき卵汁 カステラ ケーキ プリン フライ てんぷらの衣 ハンバーグ 肉団子のつなぎなど 菓子パン バターロール 食パン 市販の菓子 かまぼこ 竹輪 はんぺん ベーコン ハム 厚焼き 市販の天ぷら粉 鶏肉 チキンコンソメ ししゃも ちりめんじゃこ 乳酸菌飲料 フルーツ牛乳 チーズ バター 生クリーム ヨーグルト ヨーグルト飲料 クリームシチュウ グラタン ポタージュ アイスクリーム シュークリーム カステラ ケーキ パン プリン ウェハース ビスケット マーガリン カレールウ 牛肉 ゼラチン ビーフコンソメ サラダ油 植物油 マーガリン 油揚げ 厚揚げ がんもどき さつま揚げ 油浸け缶詰 カレールウ レーズン プルーン コーンフレーク かりんとう 油を吹き付けた菓子 大豆 黒豆 ゆば きなこ 納豆 枝豆 豆乳 ボンラクト あずき きんとき豆 うずら豆 ピーナッツ ココア 味噌 醤油 豆腐 おから 高野豆腐 味付け海苔 三度豆 そら豆 えんどう豆 もやし さやいんげん そうめん 食パン ロールパン 菓子パン フランスパン うどん 中華そば そうめん スパゲティー マカロニ ケーキ クッキー ビスケット カレー クリームシチュウ グラタン 豚まん シュウマイ 餃子 春巻き パン粉 麩 焼肉のタレ ポン酢 味付け海苔
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