WSAVA 2016: Colombia is passion! 27-30 September, 2016 41ST World Small Animal Veterinary Association Annual Congress 第 41 回世界小動物獣医年次大会 2016 旅行申込書 ◇ご希望コース及びご希望航空会社また出発地に○印をお付け下さい。コース/ 航空席クラス発着地（）Ａコース /（（）エコノミークラス/（ A コース・B コース）B コース（）ビジネスクラス国際線のみ/（）東京 / （）ビジネスクラス設定箇所全て）その他空港 ◆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏生西暦名ローマ字氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年年月日月（満パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。男日生歳）・女〒現住所 (住民票と同じ) 電話：和文名：所属先 FAX：院長先生のお名前（病院の場合）英文名：所在地：〒（職業）電話：Ｅメール個人( ) /所属先( )：渡航中のお名前：連絡先ご住所：〒（血縁関係の方）電話：書類等の送付先（）自宅（）所属先（現住所と異なる場合）旅券番号：パスポート発行年月日：年月情報 FAX：ご関係：日／有効期間満了日：年月日＊これからパスポートを申請される方は、取得後写真ページのコピーを弊社までお送り下さい。 ☆ お一人部屋を、（）希望する／（）希望しない →相部屋希望の方（ ☆ 第 41 回世界小動物獣医年次大会登録を、（）する / （（）獣医師 / （）学生 / （）同伴 ☆ 日本国内線、（）利用する（空港から））しない空港） / （）不要 ◇オプショナル学会主催夕食（2 は（Ａ）コースの方のみ） 1. 9 月 28 日ディナーパーティーin ホワイト（ 2. 9 月 30 日ビーチパーティー（）参加する、（）参加する、（）参加しない（登録者 US$50、ゲスト US$100））参加しない（登録者登録料に含む、ゲスト US$50） ※コピーをおとりになり FAX でお送り下さいますようお願い致します。 ※個人情報の取扱について当申込書は当該旅行に関わる旅行者との連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。日洋航空株式会社ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ TEL：0120-347016/FAX：0120-342315 ◇オプショナル学会主催夕食（2 は（Ａ）コースの方のみ） 1. 9 月 17 日学会ガラディナー（）参加する、（）参加しない（登録者 US$75、ゲスト US$150） 2. 9 月 18 日アフリカンテーマナイト（）参加する、（）参加しない（登録者 US$25、ゲスト US$50） ☆（Ｂ）（Ｃ）コース→ 募集要項の取消料申込時から発生する旨を確認した（）/しない（）