別記第 11 号様式(第 8 条関係) 届出日を記載します。 年 月 日 記載上の注意 渋谷区保健所長殿 住 所 ①届出書のとおりに（開設者の）住所、氏名、電話番号、 開設者 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号を記入してください。 ②医療法人の場合は、登記された本店の所在地、名称、 氏 電話番号、ﾌｧｸｼﾐﾘ番号を記載してください。 ③（開設者の）住所等を変更した場合は、変更後の内容 名 印 ( 電話番号 ) ファクシミリ番号 ( ) 個人開設の場合は、個人の印鑑、医療法 法人にあっては、名称、主たる 人開設の場合は、登記された代表者の印 事務所の所在地及び代表者の氏名 鑑を押して下さい。 を記載してください。また、医療法人の登記された 本店の住所、名称を変更した場合には、変更後の ものを記載してください。 診 療 所 (助 産 所 )開 設 許 可 (届 出 )事 項 一 部 変 更 届 開設許可(届出)事項を変更したので、下記のとおり届け出ます。 記 届出書のとおりに名称、開設の場所、開設の年月日及び番 1 名 称 号を記入してください。ただし、 （診療所の）名称を変更し た場合は、変更後の診療所の名称をご記載ください。 2 開 設 の 場 所 電話番号 3 開 設 許 可 (開 設 届 出 ) 年 月 日 及 び 番 号 ( ) ファクシミリ番号 日 (注) 月 変更事項を記載してください。 変 更 前 変更前の事項を記載してください。 変 更 後 変更後の事項を記載してください。 臨床研修等修了登録証の写し及び免許証の写しの添付は、本証の提示確認に代える ことができる。提示確認の場合は、該当欄に保健所担当者の確認印を受けること。 添付書類 １ ２ 確認欄 管理者交代の場合は、臨床研修等修了登録証の写し、免許証の写し及び職歴書 開設届出事項中、建物、敷地、用途等の変更については、変更前と変更後の平面図(縮尺２００分の１) を 添付すること。 ３ 日 変更が生じた日付を記載します。 変 更 事 項 5 変更した事項 ) 届出書に記載されている年月日及び番号を記載してください。 年 4 変 更 し た 理 由 及 び 年 月 ( 麻酔科を標榜する場合は、標榜許可書の写し 変更事項によって添付書類が必要になります。
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