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診療所 (助産所)開設許可(届出)事項一部変更届

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別記第 11 号様式(第 8 条関係)
届出日を記載します。
年
月
日
記載上の注意
渋谷区保健所長殿
住
所
①届出書のとおりに(開設者の)住所、氏名、電話番号、
開設者
ファクシミリ番号を記入してください。
②医療法人の場合は、登記された本店の所在地、名称、 氏
電話番号、ファクシミリ番号を記載してください。
③(開設者の)住所等を変更した場合は、変更後の内容
名
印
(
電話番号
)
ファクシミリ番号
(
)
個人開設の場合は、個人の印鑑、医療法
法人にあっては、名称、主たる
人開設の場合は、登記された代表者の印
事務所の所在地及び代表者の氏名
鑑を押して下さい。
を記載してください。また、医療法人の登記された
本店の住所、名称を変更した場合には、変更後の
ものを記載してください。
診 療 所 (助 産 所 )開 設 許 可 (届 出 )事 項 一 部 変 更 届
開設許可(届出)事項を変更したので、下記のとおり届け出ます。
記
届出書のとおりに名称、開設の場所、開設の年月日及び番
1 名
称
号を記入してください。ただし、
(診療所の)名称を変更し
た場合は、変更後の診療所の名称をご記載ください。
2 開
設
の
場
所
電話番号
3 開 設 許 可 (開 設 届 出 )
年 月 日 及 び 番 号
(
)
ファクシミリ番号
日
(注)
月
変更事項を記載してください。
変
更
前
変更前の事項を記載してください。
変
更
後
変更後の事項を記載してください。
臨床研修等修了登録証の写し及び免許証の写しの添付は、本証の提示確認に代える
ことができる。提示確認の場合は、該当欄に保健所担当者の確認印を受けること。
添付書類
1
2
確認欄
管理者交代の場合は、臨床研修等修了登録証の写し、免許証の写し及び職歴書
開設届出事項中、建物、敷地、用途等の変更については、変更前と変更後の平面図(縮尺200分の1) を
添付すること。
3
日
変更が生じた日付を記載します。
変 更 事 項
5 変更した事項
)
届出書に記載されている年月日及び番号を記載してください。
年
4 変 更 し た 理 由
及 び 年 月
(
麻酔科を標榜する場合は、標榜許可書の写し
変更事項によって添付書類が必要になります。
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