別紙様式1 契 約 指 名 願 平成 (契約担当官等) 年 月 日 殿 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 登録番号 登録年月日 建設業許可証明書番号 建設業許可証明書年月日 主たる営業種類 希望する営業種類 希望する取引場所 今般、貴局(部)との契約に参加し、その見積りのご指名をいただきたいので、別紙のと おり指定書類を添えてお願い致します。 なお、この指名願いのすべての記載事項及び添附書類については事実と相違ないこと、及 び下記各号に違背しないことを誓約します。 記 1 信義誠実に従い、契約の履行をおこなうこと。 2 契約の履行にあたり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物品の品質若しくは数 量に関し不正を行わぬこと。 3 公正な価格を害し、若しくは不正の利益を得るために連(談)合しないこと。 4 公正な競争の執行を妨げないこと。 5 著しく不当な価格を呈示し、公正な取引を妨げないこと。 6 採用見積者が契約を結ぶこと、又は契約者が契約を履行することを妨げないこと。 7 監督又は検査の実施にあたり、その職務の執行を妨げないこと。 別紙様式2 取 引 業 者 票 平成 年 月 日提出 商号又は名称、代表者名(会社名、社長名等) 本 社 実 印 使 用 会 社 印 使用(代表者)印 ・ 店 当 代理表示及び代理者(支店名、支店長名等) 登録使用印 局 と 取 引 を 行 使 用 社 印 使 用 印 鑑 う 代 理 表 示 本 社 所 在 地 (電話 ) (電話 ) 支店又は営業所等 所 在 地 別紙様式3 国 庫 金 振 込 依 頼 書 振込先金融機関 ・ 普 通 預 金 口 座 預 金 (№ ・ 当 ) 座 預 金 (№ ) ※不用文字を抹消 住 振込口座 名 義 人 所 ふりがな 氏 名 上記の振込口座に当口座振込の方法をもってお振込み下さい。 平成 年 月 日 官署支出官 近畿管区警察局総務監察部長 殿 住 所 商号又は名称 氏 注1 名 印 振込先金融機関には○○銀行○○支店又は○○信用金庫○○支店と記入して、金 融機関コード、店番号は必ず記載して下さい。 なお、振込先金融機関および預金種別の変更のときは速やかに連絡して下さい。 注2 日本銀行の指定外の金融機関には振込できません。 注3 国庫金振込を依頼された方は、その年度中窓口支払いはできません。 注4 本書に押印する印は、社印・代表社印ともに請求書と同一の印鑑(受任者の場合 は、受任者使用印鑑)を使用して下さい。 別紙様式4 委 任 状 平成 年 月 日 支出負担行為担当官 近畿管区警察局総務監察部会計課長 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 (役職名及び氏名) 弊社は貴庁との契約に関し、 代理人と定め、平成 年 を 月 日より平成 年 月 日までの間、下記 権限を委任します。 記 1 見積書・入札書の提出の件 2 契約締結の件 3 入札保証金・契約保証金の納付および還付領収の件 4 契約物品等の納入及び取り下げの件 5 代金請求・領収の件 6 復代理人選任の件 (上記に該当しないものは抹消のうえ訂正印を捺印のこと) (使用社印) 受任者使用印鑑 注:代表者印は印鑑登録されている印鑑を押すこと。 (使用印鑑)
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