様式第１号第１面物品の購入等競争入札参加資格審査申請書平成年月日長幌上水道企業団企業長様長幌上水道企業団が発注する物品の購入等に関する競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。郵便番号電話（ − ）実印 − 申請人の所在地フリガナ商号又は名称フリガナ代表者（代理人による申請を行う場合 ※委任状の提出も必要です）郵便番号 − 電話（） − 印申請人代理人の所在地フリガナ申請代理人注．契約する時に使用する印鑑が異なる場合は「使用印鑑届」が必要になります。私は、競争入札参加資格審査申請に当たり、次に該当しない者であることを申し出ます。１地方自治法施行令第１６７条の４第１項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。）の規定に該当する者２地方自治法施行令第１６７条の４第２項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。）の規定により競争入札への参加を排除されている者３税を滞納している者 ※受付番号 ※確認者 ※印は記入しないで下さい。受付印第２面１事業所の概要 (1)法人設立登記（個人の場合は開業）昭・平年２希望する営業品目月 (2)資本金（個人の場合は不要） (3)従業員数（代表者を含む。）万円日人商業登記簿謄本・営業証明書に登記及び記載されている営業品目等を記入してください。３主な契約実績（審査基準日の前年１年間における実績。検査済みの契約に限る。）契約年月日契約の相手方契約（納入）の内容契約金額（千円）官公庁、民間企業等に対する納入実績。１回５０万円以上の物品納入等のみを記入す ※書ききれない場合は別紙を用いて下さい４営業に必要な許可等（表３「営業許可等一覧」を参照し、該当するところに○を付してください。）採石砂利火薬肥料農薬液石ｶﾞｽ麻薬覚せい毒劇物動物薬計量家畜高圧ガス指定揮発油石油食品米穀賃貸警備その他５本申請に係る連絡先所属氏名電話番号医療医薬認定認証従業員名簿所在地商号又は名称代表者氏名次のとおり相違ありません。職種代表者（店主）役職名（家族従業員）従業員氏名住所物品の購入等競争入札参加資格関係事項変更届平成年月日長幌上水道企業団企業長様住所商号又は名称代表者氏名受付番号平成年月日付けをもって決定通知のあった平成年度及び平成年度において長幌上水道企業団が行う競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので関係書類を添えて届けます。記１変更のあった事項２変更前３変更後