序 文 長崎大学国際健康開発研究科は、地球規模の保健医療問題に対処できる高度な知識と技術を有する 実務的な人材を育成することを目的として、平成20年4月に開校した入学定員10名の大学院修士課程 です。課程修了者には公衆衛生学修士（Master of Public Health）が与えられます。 本研究科は、公衆衛生と国際開発を核とする、全学教育支援体制のもとでの分野横断型の講義と開 発途上国における短期研修と長期インターンシップによる実習で構成される実践的教育カリキュラム のもとで人材育成を行っています。 これまでの課程修了者40名の中には博士課程への進学者もいますが、多くはWHO、JICA、国際協 力系NGOや開発コンサルタント会社などの国際協力の第一線で活躍しています。このような修了生 の活躍は、研修科がミッションに沿った人材育成を行っている証であり、本研究科は関係機関から高 い評価を得ています。 本報告書は、平成25年4月入学の第6期生が8月17日から9月6日までの21日間にわたる短期フィール ド研修の報告書です。第6期生は、研修担当の佐藤美穂助教を中心に加藤誠治教授及び冨田高廣班長 も加わった引率のもと、バングラデシュを訪問し保健医療を含む社会開発に取り組んでいる世界有数 のNGOであるBRACを中心に、同国の開発援助関連組織とプロジェクトを視察しました。この報告書 は、学生が研修を通じて記録したバングラデシュの保健医療事情、訪問先とそこで受けた研修の内容、 帰国前に行ったバングラデシュでの学びを取りまとめた総括プレゼンテーションから編集されていま す。 国際保健の領域で活躍していらっしゃる多くの方々、あるいは国際保健に興味を持っていらっしゃ る方々に、ぜひこの報告書を読んでいただき、本研究科の学生の国際保健医療問題に取り組む真摯な 姿勢を評価していただきたいと思います。そして本研究科の教育改善に向けてのご意見も頂ければ幸 甚です。 最後に、学生に有意義な研修の機会を授けていただいたバングラデシュのBRAC及びBRAC大学の 先生、スタッフの方々、JICA、UNICEF、ICDDR,Bその他関係機関の方々に深甚なる感謝の意を表 します。 尚、本報告書の記述内容、記載されているデータについては、本研究科学生の研修、学習の一環と して記述、収集されたものですので、記述が不十分な点につきましてはご理解を賜りたく、またデー タの引用等はご遠慮いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。 国際健康開発研究科長 青木 克己 目 次 序 文 目 次 地 図 写 真 略 語 表 第 1 章 短期フィールド研修の概要…………………………………………………………………………2 1 － 1 研修の目的…………………………………………………………………………………………2 1 － 2 研修の方法…………………………………………………………………………………………2 1 － 3 研修参加者…………………………………………………………………………………………2 1 － 4 実施体制……………………………………………………………………………………………2 1 － 5 研修日程……………………………………………………………………………………………4 1 － 6 バングラデシュ国基本情報………………………………………………………………………6 第 2 章 研修機関別記録…………………………………………………………………………………… 16 2 － 1 BRAC, James P. Grant School of Public Health（JPGSPH） … …………………………… 16 2 － 2 BRAC, Manoshi Programme…………………………………………………………………… 18 2 － 3 BRAC, Microfinance Dabi Programme… …………………………………………………… 23 2 － 4 BRAC, Primary School… ……………………………………………………………………… 25 2 － 5 BRAC, Adolescent Development Programme… …………………………………………… 29 2 － 6 BRAC, Health Programme Activities………………………………………………………… 30 2 － 7 BRAC, Specially Targeted Ultra Poor Programme（STUP） ……………………………… 33 2 － 8 BRAC, WASH（Water, Sanitation and Hygiene）Programme… ………………………… 37 2 － 9 BRAC, Limb and Brace Fitting Centre（BLBC） … ………………………………………… 41 2 －10 JICA, Bangladesh Office………………………………………………………………………… 42 2 －11 JICA, Safe Motherhood Promotion Project Phase-2（SMPP-2） … ……………………… 47 2 －12 ICDDR,B Dhaka… ……………………………………………………………………………… 61 2 －13 ICDDR,B Matlab………………………………………………………………………………… 62 第 3 章 研修総括プレゼンテーション…………………………………………………………………… 72 3 － 1 研修成果発表会概要…………………………………………………………………………… 72 3 － 2 プレゼンテーション・パワー・ポイント（英文）…………………………………………… 74 3 － 3 発表内容（英文） … ……………………………………………………………………………… 79 〈地 図〉 ࢪ࣐ࣕࣝࣉ࣮ࣝ ࣐࣓ࢩࣥ ࣀࣝࢩࣥࢹ ࣐ࢺࣛࣈ ࢲࢵ࢝ バングラデシュ風景 〈写 真〉 移動 ダッカ市内 マイメイシン BRAC研修施設 マトラブの風景 研修中の食事 食事風景 車での移動風景 宿泊施設での風景 JPGSPH MPH学生との交流 Manoshi Programme Marternity centreでのミーティング視察 Manoshi Programme スラム風景 Microfinance Programme Dabi 定期ミーティング視察 BRAC BRAC BRAC, Primary school 授業風景 Adolescent Club メンバーとの交流 Health Programme Activities BRAC地方事務所でのオリエンテーション Health Programme Activities 現場視察 Village Porvety Reduction Committee 現場視察 Specially Targeted Ultra Poor Programme プログラム修了者との面談 BRAC WASH Programme 学校訪問 WASH Programme Village WASH Committee 視察 WASH Programme Women Cluster Meetingの視察 Limb and Brace Fitting Centreの視察 JICA JICA, Bangladesh 事務所訪問 SMPP BPsession 視察 ICDDR,B SMPP MCWC 院長による概要説明 ICDDR,B Dhaka 概要説明後の集合写真 ICDDR,B Dhaka Hospital 入院手続きの説明 ICDDR,B Matlab HDSSの概要説明 ICDDR,B Matlab PDAを用いた家庭訪問 ICDDR,B Matlab fixed site clinic ワクチン接種の様子 JICA 佐藤 祥子 氏 UNICEF 神田 貴絵 氏 キャリアアップセミナー キャリアアップセミナー リキャップミーティングの様子 最終プレゼンテーション準備風景 最終プレゼンテーション① 最終プレゼンテーション② 最終発表会 フェアウェルパーティー スラムに住む少女たち 現地住民とのふれあい 現地文化に触れて 集合写真 5期生後藤さんと 集合写真 マトラブにて 略 語 表 ANC ARI BLBC BOP BPS BRAC CC CEHS CSG CHRW CHW CID CmSS CSBA CSG CHCP DHS DOTS DPC DSI EDD EPI FRO FRS FWA FWC FWV HA HBLSS HDSS HI HIV/AIDS HNPSP HNPSDP HRO ICDDR,B IMNCS IMR IYCF IUD JICA JOCV JPGSPH Antenatal Care Acute Respiratory Infections BRAC, Limb and Brace Fitting Centre Bottom of the Pyramid Birth Planning Session Bangladesh Rural Advancement Committee Community Clinic Centre of Equity and Health Systems Centre of Equity and Health Systems Community Support Group Community Health Research Worker Community Health Worker Current ID Community Support System Community Skilled Birth Attendant Community Support Group Community Health Care Provider Demographic and Health Surveys Directly Observed Treatment, Short-course District Programme Collaboration Dinajpur Safe Mother Initiative Expected Date of Delivery Expanded Programmes on Immunization Field Research Officer Field Research Supervisor Family Welfare Assistant Family Welfare Centre Family Welfare Visitor Health Assistant Home Based Life Saving Skills Health and Demographic Surveillance System Health Inspector Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome Health, Nutrition and Population Sector Programme Health, Population, and Nutrition Sector Development Programme Health Research Officer International Centre for Diarrheal Diseases Research, Bangladesh Improving Maternal Neonatal Child Survival Programme Infant Mortality Rate Infant Young Child Feeding Intra Uterine Device Japan International Cooperation Agency Japan Overseas Cooperation Volunteers James P Grant School of Public Health LCG MCH MCWC MDGs MMR MMW MNCH MPH NGO NHW NMR NTD ORS PDA PNC PA PO PRA QOL RSCs RID SBA SK SS SMPP STD STUP SWAPs SWC TB TBA UBA UHC UHC UM UNICEF UPS U5MR VPRC VO VWCs WASH WHO 5S-KAIZEN （CQI）-TQM Local Consultative Group Maternal and Child Health Maternal and Child Welfare Centre Millennium Development Goals Maternal Mortality Ratio Manoshi MidWife Maternal, Neonatal and Child health Master of Public Health Non Goverment Organization vernment Organization Newborn Health Worker Neonatal Mortality Rate Neglected Tropical Disease Oral Rehydration Saline Personal Digital Assistance Post Natal Care Programme Assistant Programme Organizer Participatory Rural Appraisal Quality of Life Rural Sanitation Centres Registered ID Skilled Birth Attendant Shasthya Kormi Shasthya Shebica Safe Motherhood Promotion Project Sexually Transmitted Disease Specially Targeted Ultra Poor Programme Sector Wide Approaches School Wash Committee Tuberculosis Traditional Birth Attendant Urban Birth Attendant Upazila Health Complex Universal Health Coverage Upazila Manager United Nations Children's Fund Uninterruptible Power System Under 5 Mortality Rate Village Poverty Reduction Committee Village Organization Village WASH Committee Water, Sanitation and Hygiene World Health Organization 5S-Continious Quality Improvement-Total Quality Management 第1章 短期フィールド研修の概要 第 1 章 短期フィールド研修の概要 1-1 研修の目的 長崎大学大学院国際健康開発研究科1年次生10名を対象として、開発途上国における健康改善対策 や関連プロジェクト（母子保健、地域保健医療システム、感染症）などの視察を通して国際保健分野 の洞察を深めること。 1-2 研修の方法 研修先はバングラデシュで、世界最大のNGOであるBRAC、バングラデシュ国際下痢症疾患研究セ ンター（ICDDR,B）、JICA、国連機関など、国際保健分野で研究・活動を実践している機関やプロジェ クト地を視察し、関係者とのディスカッションを行う。また現場でのファシリテーションやロジス ティックスも経験することで、国際協力分野での実践力を培う。 1-3 研修参加者（第 6 期生 10 名） 氏 名 （50 音順） 経歴 荒井 紗也香 アライ サヤカ 国際関係学専攻。ブラジルでフィールドワークを実施し、エイズ政 策について卒業論文を執筆。 井上 由美子 イノウエ ユミコ 看護師、保健師。大阪で市町村保健師として保健センター、知的障 がい児通所施設にて母子保健事業に従事。 菅本 鉄広 スガモト テツヒロ 臨床検査技師。病院検査室勤務を経て青年海外協力隊（16-2次隊／カ ンボジア／臨床検査技師）に参加。2007年より主にカンボジア、ケニ アの結核対策に従事。 鈴木 裕子 スズキ ユウコ 看護師として3年間外科病棟に勤務し、その後、青年海外協力隊（22-2 次隊／セネガル／看護師）に参加。 高原 美貴 タカハラ ミキ 看護師、赤十字からの紛争犠牲者救援・災害救援（国内外）に従事。 谷口 直美 タニグチ ナオミ 保健師として沖縄、福岡、東京の保健所等で保健行政に従事。 中屋 朝子 ナカヤ アサコ 看護師として3年間、3次救急病院の手術室に勤務。 波多野 愛子 ハタノ アイコ 民間検査会社に営業職および貿易事務職として勤務し、その後、青 年海外協力隊（21-4次隊／ガボン／エイズ対策）に参加。 松末 昌士 マツスエ アツシ 看護師、ICU・救急病棟勤務経験あり。青年海外協力隊（18-3次隊 ／ベトナム／看護師）に参加。 柳瀬 奈保 ヤナセ ナオ 看護師、保健師。看護師として6年間病院勤務を経験。青年海外協力 隊（20-3次隊／セネガル／保健師）に参加。 1-4 実施体制 研修引率者 受入機関協力者 2 長崎大学院国際健康開発研究科 教授 加藤 誠治 長崎大学院国際健康開発研究科 助教授 佐藤 美穂 長崎大学院国際健康開発研究科 班長 冨田 高廣 BRAC大学公衆衛生大学院 Dr. Sabina Rashed BRAC大学公衆衛生大学院 研究科長 Prof. Sabina Faiz Rashid BRAC大学公衆衛生大学院Research Associate and Internship Coordinator Mr. Kuhel Islam BRAC Visitors’ Programme Senior Manager Mr. Md. Fariduzzaman Rana 研修先機関協力者・講師 訪問先団体 （アルファベット順） BRAC University JPGSPH, Dhaka BRAC, Manoshi Programme 面談者 Mr. Kuhel Islam, LecturerⅡand Internship Coordinator Mr. Kazi Shamsul Amin, Communication and knowledge Manager Tapash Roy, Programme Head, Health Nutrition and Population （HNP） Rashedul Haider Choudhury, Programme Manager, HNP Md. Solaiman Sarker, Programme Manager, HNP Naima Sultana, Visitors’ Communications BRAC, Microfinance Dabi Programme Mr. Md Golam Rabbani, Regional manager Mr. Mominul Islam, Branch Manager BRAC, Primary School, チョルティッシュヌプール 村 Ms. Kohinoor Khatun, Area manager of school programme Mr. Furid Kumar Roy, Regional Sector specialist Mr. Nasrin Ana Bagum, Programme Organizer BRAC Kishoriクラブラズゴ ンチ村 Mr. Mouhanmad Golam Rabbani, Regional manager Mr. Shafigul Islam, Programme Organizer BRAC, Health Programme Mr. Mr. Mr. Ms. Ms. Ms. BRAC, Specially Targeted Ultra Poor Programme （STUP） Biswzjit Sorker, Sr. Regional Manager, IMNCS Monir Hassain, District Manager Md. Asaduzzaman, Sr.Upazila Manager Aktera Begon, SS Regina Katon, SK Kareda, NHW Mr. Md Golam, District Representative Partnership Strenghening Unit Mr. Md Rabiqul Islam, Sector specialist STUP Mr. Md Ataur Rohman, Senior district manager Health neutrition population programme（MHNPP） Mr. Md Yunus Abi, Regional manager, STUP Mr. Md Kamruzzuman, Regional manager, STUP Mr. Siddiqur Rahaman, Regional manager, STUP B R A C , W A S H （ W a t e r , プログラム担当教員およびStudent Brigadeのメンバー Sanitation and Hygiene） ミルカンダパラ村Village WASH Committeeメンバー Programme ミルカンダパラ村 Women ClusterメンバーおよびPA BRAC, Limb and Brace Fitting Centre（BLBC） Md. Murshidul Hasan, BRAC Orthosis & Phybiotherapy ecoroe J a p a n I n t e r n a t i o n a l Keiko Tsunekawa, Senior health sector specialist Cooperation Agency （JICA） 田中 顕治所員 保健教育セクター担当 Bangladesh Office 岡村 昭夫次長 総務企画担当 JICA, Safe Motherhood Promotion Project Phase-2 （SMPP-2） ICDDR,B Dhaka 吉村 幸江氏, JICA SMPP-2 チーフアドバイザー 横井 健二氏, JICA SMPP-2 業務調整担当 三浦 雅子氏, 青年海外協力隊隊員 Community Support Group（CSG）代表, CSG 副代表 CGメンバー 1名 病院長オシム氏（産婦人科医、2007年着任）、 麻酔科医1名、 Family Welfare Visitor（FWV）3名 Dr. Shakila Banu, Training Physician, Technical Training Unit 3 訪問先団体 （アルファベット順） 面談者 ICDDR,B Matlab Mr. Md. Taslim Ali, Senior Manager, Matlab HDSS Mr. Shahed, Data Management Officer Dr. Shaki Ms. Monowara Begum, FRO Mr. Mahamud Hasan, FRO Mr. Musarrof Hossain, Health Research Officer Ms. Khadifa, CHRW Ms. Jesmin Akter, CHRW Ms. Monowara Begum, FRO Mr. Mahamud Hasan, FRO Ms. Shamsua Naher, FRO Senior manager of Community Health Research Mr. Musarrof Hossain, Heath Research Officer CHRW 2名 Ministry of Health and Family Welfare 佐藤 祥子氏 保健アドバイザー 大臣官房 UNICEF Bangladesh 神田 貴絵氏 Health Officer 1-5 研修日程（2013 年 8 月 17 日～ 9 月 6 日） 日時 8月 17日 土 18日 日 内容 11:35 福岡発（TG649） バンコク着、リージェントホテル泊 10:35 バンコク発（TG321） ダッカ着 19日 月 08:30 ホテル発 09:00 JPGSPH着、ICDDR,B Main Building 09:00-11:30 Presentation on JPGSPH, School tour 11:30-13:40 ICDDR,Bにて昼食 13:40-15:00 Presentation on ICDDR,B 15:30-16:45 Tour of hospital wards and different sections 16:45-17:15 Tea and Wrap-up 17:30-18:15 市場調査 18:30 ホテル着 20:00-22:00 20日 火 10:00 JICA事務所に向けてホテル発 11:00-12:00 JICA事務所, Briefing NGO Bangladesh health sector and Safety 12:00-14:00 JICA事務所発、BRAC Centreで昼食 14:00-15:30 リキャップミーティング 15:30-17:00 BRAC, Manoshi Programmeオリエンテーション 17:30 20:00-22:00 4 リキャップミーティング ホテル着 リキャップミーティング 21日 水 07:20 10:00-10:30 BP（Birth Planning）session視察 10:30-11:30 CSG（Community Support Group）視察 11:30-12:15 CC（Community Clinic）視察 13:20-14:00 17:00 20:00-22:00 22日 木 24日 金 土 ノルシンディ母子福祉センター（MCWC）視察 JICAノルシンディ SMPP事務所にて昼食およびまとめ ダッカ着 リキャップミーティング 13:50- BRAC, Manoshi Programme EDD（Expected Date of Delivery）meeting視察 スラムの妊産婦への家庭訪問同行 m-healthや保健人材についてのオリエンテーション 15:30 ホテル着 19:00-22:00 23日 ノルシンディに向けてホテル発 リキャップミーティング 08:00 マイメイシンに向けてホテル発 12:00 BRAC Learning Centre（BLC）着 08:30 BLC発 09:00-11:00 BRAC, Microfinance（Dabi）Programme Savings and credit operation, Income generating activities視察 メンバーへインタビュー、家庭訪問 11:30-12:30 BRAC, Primary School クラス訪問と授業見学 先生や生徒との歌・ダンス交流 BLCで昼食 25日 日 15:30-17:00 Adolescent Development Programme（Kishori club） クラブ活動内容視察 生徒との歌・ダンス交流 20:00-22:00 リキャップミーティング 07:30 ジャマルプールに向けてBLC発 09:30-10:00 フィールドオフィス着、休憩 10:30-13:30 BRAC‘s Specially Targeted Ultra Poor（STUP）Programme Village Poverty Reduction Committee membersと面談 STUP卒業生、新規対象者と面談、家庭訪問 フィールドオフィスで昼食 14:30-15:30 17:30 20:00-22:00 26日 月 フィールドオフィスでのQ&A BLC着 リキャップミーティング 08:00 フィールドに向けてBLC発 09:30 フィールドオフィス着、休憩 10:00-12:30 BRAC, Health Programme Activities ヘルスボランティア、ヘルスワーカーと面談 離乳食健康教育、ANC、DOTS、Reading Glass for elderly見学 BLCで昼食 14:45-16:30 BRAC, WASH Programme Women Cluster Forum視察 Village Wash Committee視察 School Sanitation（Hygine Committee）視察 5 17:00 BLC着 20:00-22:00 27日 火 08:40 リキャップミーティング BLC発 09:00-10:30 Limb and Brace Fitting Centre視察 11:00-12:00 リキャップミーティング BLCで昼食 14:00 ダッカに向けて出発 18:30 ダッカ着 20:00-22:00 28日 水 リキャップミーティング 07:30 ダッカ発 11:00 マトラブ ゲストハウス着 12:00-13:30 HDSSオリエンテーション、コンピュータールーム視察 昼食 29日 木 15:45-17:00 ICDDR,B Matlab視察 09:00-10:00 HDSSデータ収集フィールド（ノボコロシ村・ドシュパラ村）視察 11:20-12:10 Sub-centre視察 12:10-13:30 fixed site clinic視察 BLCにて昼食 17:00-20:00 21:00-23:00 30日 31日 金 土 9月 1日 日 2日 月 リキャップミーティング 07:30 ダッカに向けてBLC発 12:00 ダッカ着 12:00-14:00 保健福祉省 佐藤 祥子専門家によるキャリアアップセミナー 19:00-22:00 リキャップミーティング 09:00-22:00 プレゼンテーション準備 09:00-18:00 プレゼンテーション準備 19:00-21:00 UNICEF 神田 貴絵氏によるキャリアアップセミナー 3日 火 09:00-22:00 プレゼンテーション準備 4日 水 09:00-15:00 プレゼンテーション準備 17:00-18:00 JPGSPHでのプレゼンテーション 18:30-20:30 Farewell and Get-together（Catering: Dinner）and Wrap up 5日 木 10:00 ダッカ発（TG322）、バンコク経由 6日 金 08:00 福岡着（TG648） 1-6 バングラデシュ国基本情報 1-6-1 教育（平成 24 年 4 月更新情報） 【教育の概要と特色】 教育委員会・教育担当 行政機関等の名称 Ministry of Education Ministry of Primary and Mass Education 学校制度 5・5・2・2 ～ 3制。 小学校（1 ～ 5年）、中学校（6 ～ 10年）、高校（11 ～ 12年）、その後、大 学や専科短大など。 6 義務教育期間 5歳～ 9歳（1学年～ 5学年の小学校のみ）義務教育は無償である。Food for Educationのプログラムにより全国に5年間の義務教育制度が完成し た。このプログラムは、働いている子ども1人につき12キログラム、2人 につき16キログラムの米を配給し、学校に登校させるシステムで、これ により就学率は向上した。 学校年度 1月～ 12月 学期制 公立校は2学期制をとっているが、私立校は3学期制のところもある。 （1学期：1月～ 4月、2学期：5月～ 8月、3学期：9月～ 12月） カリキュラム・教授言語 使用言語はベンガル語。小学校から英語で教育する私立の現地校も数校 ある。 バングラデシュの伝統や、国民としてのアイデンティティー確立を重視 した教育も行われている。特に2月21日は、独立につながる母国語運動に 参加して犠牲となった人を追悼する国の記念日で、ベンガル語が民族の アイデンティティーの1つであることを確認する行事を行っている。 （国連教育科学文化機関（ユネスコ）は2月21日を国際母国語記念日とした） 教育概要・特色 1990年に小学校の義務教育化が法律で定められ、1992年に68市で実験的 に始められたのち、1994年には全国的に確立した。各種取り組みの結果、 小学校の純就学率は80％に達している。中学校への進学率は約50％、大 学への進学率は18％程度。 初 等 教 育（Primary School：1年 生 ～ 5年 生 ）、 中 等 教 育（Secondary School：6年生～ 10年生）を基礎としており、いずれも毎年行われる学年 末試験に合格しないと進級できない。 8年生を修了すると文科系と理科系に進路が振り分けられる。また10年生 を修了した者は1回目の国家統一試験SSC（Secondary School Certificate） が受験でき、合格すると高等教育（Intermediate College）への入学資格 が取得できる。ここで2年間教育を受け、修了した者は、2回目の国家統 一試験HSC（Higher Secondary School Certificate）を受験でき、これに 合格すると大学入学資格が取得できる。出席率が75パーセントを切ると 卒業できない。病欠の場合は家族による証明が必要。試験は4月、8月、 12月の年3回。制服は学校により異なるが、ない学校が多い。クラブ活動 は ほ と ん ど の 学 校 で 行 わ れ て お ら ず、PTAと い う 組 織 も な い。SMC （School Management Committee）がPTAの役割を果たすべく設置され ている。学習用具以外のものを学校に持ってくることは禁止されている。 ショヒド・ミナール（ベンガル語： ）は、バングラデシュ の首都ダッカにある国定記念碑。1952年に起こったベンガル言語 運動の犠牲者を追悼する目的で建設された。また、同様の碑が全 国の学校等にある。1952年2月21日、母国語であるベンガル語の対 等な社会的地位を要求したベンガル人の主張者へ、パキスタンの 警察隊が発砲し、多くの学生と政治活動家達が殺害された。その後、 言語運動は勢いがつき、長期に渡る争いの後、ベンガル語はウル ドゥー語と対等の地位を獲得した。現在、ショヒド・ミナールはダッカに置いて文化的な活動の中心 地となっている。毎年、この記念碑で言語運動の慰霊祭が行われる。中央の大きいのがお母さん＝バ ングラデシュを意味するようです。回りの大きさが違うものは、子供達＝勇士達を意味するようです。 お母さんが、子供達を守ってあげられなかったことを申し訳なく思う、そんな気持ちが、大きい塔の 斜傾に表現されているといわれます。 7 PARTICIPATION IN EDUCATION SECONDARY ENROLMENT TERTIARY ENROLMENT 51% of girls and 43% of boys are in secondary 14% of the population of tertiary age are in school tertiary education RESOURCES FOR EDUCATION 14.1% of government spending goes to education（2011） LITERACY RATES 57.7% of adults and 78.7% of youth are literate （Source：UNESCO institute for statistics 2011） 1-6-2 経済 -GNI: $119 billion（2011） -GNI growth rate: 6%（2011） （40th in the world） -GNI per capita growth: 4%（2011） 8 MAJOR EXPORTS & IMPORTS Major exports 2012 % of total Major imports 2012 % of total Readymade garments 67.8 Petroleum products 14.7 Leather & hides 3.1 Textiles 8.9 Jute products 2.1 Iron & steel 5.4 Fish & prawns 2.5 Capital machinery 6.6 Leading markets 2012 % of total Leading suppliers 2012 % of total US 16.7 India 19.5 Germany 12.5 China 13.4 UK 8.4 Kuwait 4.9 Singapore 4.7 France 5 （Source：Economist intelligence unit） 1-6-3 開発援助 9 NGOs: 2,535 organizations work in Bangladesh： Domestic NGO : 2,305 Foreign NGO: 230 10 （Source：NGO Affairs Bureau: under prime minister’s office） アジア途上国の国家・NGO関係 バングラデシュ ▪ NGO の 数 が 多 い ば か り で な く、 巨 大 なNGO が 存 在（ 代 表 例 ［国家代行型］ BRAC、常勤2万人、政府開発予算の1/10規模）。 ▪ 巨大NGO は安定性を求めてマイクロクレジットの利子収入への依 存増大・公共サービス供給におけるNGO 依存体質が固定化。 フィリピン ▪ 政治勢力（大統領・共産党・教会）の代理人としてのNGO の性格 ［国政参加型］ が強かった。 ▪ アキノ期以降、政治組織からの自立性を高め、自ら政治に参加（ア メリカ型の国家人材登用システムのため国に人材を送り込もうと している）。 タイ ▪ 政府に批判的な知識人による貧困層を対象としたNGO 活動から始 ［国家モニタリング型］ まる。 ▪ 80年代後半から政府からのNGO との協力要請を受けて、政策づく りやヒアリングに多くの場合個人として参加・公益サービスは官 僚による独自の意思決定によって供給されてきた。 インド ▪ 「規制と共生」という国家・NGO 関係。 ［国家との共生型］ ▪ ボランタリズムの伝統からNGO は国家と対等の存在。 ▪ 貧困が政治課題となり国家はNGO への依存をはじめ、逆にNGO は政府補助金への依存を強める。 インドネシア ▪ 国家が村落コミュニティを掌握→政治的スペース事実上小さい ［偽装反政府型］ （NGO の組織じたいは規制しないが活動をコントロールできる）。 ▪ NGO は反政府的な意識を覆い隠して活動。コミュニティ組織を避 け小規模金融等で活動している。 中国 ▪ もともと国家（共産党）による完全社会掌握。 ［規制下ミニマム活動型］ ▪ 「市場」導入とともに国以外の「社会」形成にも乗り出しNGO 登 場するも規制体制堅持。 ベトナム ▪ 「外国NGO」歓迎。「ローカルNGO」はその受け入れ機関として位 ［NGO援助受け皿型］ 置付け。 ▪ 官製団体「ベトナムユニオン」とその下部組織の人民援助調整委 員会がNGO 活動を監視、監督、「指導」。 スリランカ ▪ 政府が長らく「成長」より「配分」重視の政策・配分先にはCBO ［CBOコンサル型］ という受け皿NGO にはCBOの支援、政府への助言が期待されてい る。 マレーシア ［二重構造型］ ▪ マレー人社会への手厚い社会福祉行政と非マレー人社会へ行政公 益サービスの空白。 ▪ NGO は非マレー人社会のニーズの下に活動、活動者の大半も非マ レー人（民族二重構造）・政府は野党に政治批判を許さなかったた め、NGO が政治的な意見表明（協調と批判の二重構造）。 資料：「国家とNGO−アジア15カ国の比較資料−」 （重富真一編、2000年3月、アジア経済研究所、「アジアの国家とNGO」明石書店） 11 1-6-4 MDGs 1-6-5 治安情勢 1．概況 バングラデシュでは、2004年、2005年と全土でイスラム過激派組織による爆弾テロなどが度々発生 し、治安情勢は悪化していました。2007年1月には、総選挙の実施を巡る混乱から非常事態宣言が出 され、政治活動等が制限されましたが、治安面では各種犯罪の取締りの強化につながり、次第に治安 情勢は改善しました。2008年12月には、非常事態宣言が解除されたうえで7年ぶりの総選挙が実施され、 アワミ連盟が地滑り的に勝利し、2009年1月にアワミ連盟のハシナ党首を首相とする内閣が誕生しま した。2009年2月25日には、首都ダッカ市内の国境警備隊（BGB：旧BDR）の本部敷地内で隊員の処 遇改善等を求める反乱が発生し、陸軍からの出向者等70人以上が殺害されました。 現在、バングラデシュでは、治安機関が各種テロ組織に対する取締り・監視強化を継続し、テロ組 織構成員を多数逮捕するとともに、銃器・爆発物の押収等を行っているため、大規模なテロは発生し ていません。しかし、「2013年年末から2014年初頭にかけて実施予定の総選挙に伴い、BNP率いる野 党18党連合がハルタル（ゼネスト）などを頻繁に実施している」 、「バングラデシュ国内各地で殺人や 強盗等の凶悪事件が頻発し、ダッカ市内では、邦人を含む外国人を対象にした強盗やひったくりなど の事件が頻発している」、 「各工業地域では、縫製工場労働者の賃上げ要求デモから発展した暴動が度々 発生し、日系企業も間接的な被害を受けた」など、バングラデシュの治安情勢は厳しい状況にありま す。 治安の改善に関しては、政府も重要課題と位置付けており、警察をはじめ、軍、警察等から構成さ 12 れる緊急行動部隊（RAB：Rapid Action Battalions）を全国に展開させるとともに、産業保護を目的 として、暴動鎮圧に特化した工業警察部門を新設するなど、取り組みを強化しています。 2．治安情勢の要因別考察 （1）政治的要因を背景とする事案 バングラデシュでは、現政権与党のアワミ連盟と最大野党のBNP（バングラデシュ民族主義党）の 二大政党間における政治的対立が長らく続いていますが、この政治的対立の主要因は与野党党首間の 反目によるものと言われております。2013年年末から2014年初頭にかけて、総選挙が実施される予定 ですが、BNP率いる野党18党連合は、同総選挙に伴い、選挙管理内閣制度の再導入等を要求して、全 国規模のハルタル（ゼネスト）や街頭活動を頻繁に繰り返しております。ハルタル時には、バスなど の公共交通機関が運休し、商店も臨時休業するなど、市民の社会生活に大きな影響がでるだけではな く、野党の学生組織や臨時に雇われた若者等を含むデモ隊が営業中の商店や運行中のバス、一般車両 に対して放火や投石を行うなど過激な行動に出ることもあり、その結果、治安部隊との間で衝突が発 生し、多数の負傷者が出ています。 また、ジャマティ・イスラミ党（JI）及びイスラミ・チャットロ・シビル（JIの学生組織）の活動 家が、独立戦争戦犯裁判等で勾留されているJI幹部らの釈放を求めて、全国各地で暴力行為を伴う抗 議活動を行っており、その結果、治安部隊との間で衝突が発生し、多数の負傷者が出ています。 （2）宗教的・思想的要因を背景とする事案 バングラデシュには、武力革命によるイスラム革命を信奉するイスラム原理主義 思想の影響を受 けた武装グループが多数存在していると言われています。2004年、2005年には、これらイスラム過激 派組織が関与したとされる事件が多発しました。主要事件としては、JMB（Jama’atul Mujahideen Bangladesh）による全国同時多発爆弾テロ、HuJI-B（Harkat-ul-Jihad-al-Islami-Bangladesh）によ る英国大使殺人未遂事件等爆弾を使用したテロ事件が頻発しました。 2012年中は、治安機関が各種テロ組織に対する取締りや監視の強化を継続しており、JMBや HuJI-B構成員が度々治安機関に逮捕されるなど組織の弱体化が指摘されていますが、組織自体は依 然存在しており、今後とも注意を要します。 （3）社会的要因を背景とする事案 バングラデシュが抱えている貧困、雇用不足、国境警備の困難性などの社会的不安定要素に起因す る殺人、持凶器強盗、各種密輸入等については、その犯罪発生状況を客観的に判断するための信頼で きる犯罪統計は公表されていませんが、かなりの件数が発生していると推測できます。 バングラデ シュの一般犯罪の大きな特徴は、「複数犯で犯罪を行う場合が多い」 、「犯行に当たり銃器や刃物を凶 器として使用することが非常に多い」ということです。武器類に関しては、手製爆弾や違法銃器が国 内に広く蔓延していると見られ、治安当局の取締りによって頻繁に押収されている状況にあります。 犯罪の内、特に注意する必要があるのは、強盗の類で、犯行がグループで行われる場合が多数を占め ており、中でもオートリキシャ、タクシー、長距離バスに夜間乗車中の強盗被害が多く、外国人、バ ングラデシュ人を問わず被害に遭っており、強盗から殺人に発展することもよくあるようです。 また、 労働者による賃上げデモが突発的に起こることがあり、治安部隊との衝突で負傷者がでたり、交通渋 滞を引き起こしたりしているため注意が必要です。 このほか、交通事故に関して、バングラデシュ 国内の交通状況は劣悪で、過積載のトラック、定員オーバーのバス、整備不良の車、オートリキシャ、 13 リキシャ、歩行者等が交通規則を遵守せず走行しており、かつ渋滞も日常的であるため、交通事故が 多数発生しています。トラックやバスが郊外の道路で横転して死傷者が出る事故や、また、ダッカ市 内でも追突等により、車両が構造的に弱いオートリキシャ、リキシャの乗員が負傷する事故が多発し ています。 （Source：在バングラデシュ日本国大使館） Flag and symbol of Awami League Flag and symbol of BNP（Bangladesh Nationalist Party） 豆知識 ＊洪水の呼び方 bonna = harmful & rare flooding which cause destruction and misfortune barsha=beneficial & usural flooding which lead rich harvests 14 （文責：高原） 第2章 研修機関別記録 第 2 章 研修機関別記録 2-1 BRAC, James P. Grant School of Public Health（JPGSPH） 事前学習 【名 称】 The James P Grant School of Public Health（popularly known as BRAC School of Public Health or BSPH）at BRAC University 【設 立 年】 2004年 【理念・ミッション】 「すべてのひとが健康の最大限の潜在能力を享受できる世界を」 The James P. Grant School of Public Health の使命は世界の不利な地域に住む人々、特に貧困層、 女性に焦点をあて、公衆衛生の知と技術を通して、健康改善をおこなうことであり、そのための公衆 衛生分野で活躍できる人材を育成している。 【目 標】 The James P. Grant School of Public Healthの目標は公衆衛生教育や、途上国特有のニーズに関連 した国際的にも秀でた調査や訓練を提供することである。また、知識を与えることだけでなく、実践 につながる調査研究、訓練を通して知識創造の中心としての役割も目的としている。 【活 動】 MPHプ ロ グ ラ ム、Midwife courseの ほ か に、Centre of Excellence Universal Health Coverage、 Centre of Health Systems Studies、Centre of Excellence for Gender, Sexual and Reproductive Health Rights などがあり、多くのショートコースでも学ぶことができる。 【これまでの成果】 今までに南アジア、東南アジア、アフリカなどをはじめとする21の国を代表する200人以上の生徒 が卒業している。彼らは政府や国際NGO、ドナー、国連機関などに就職している。 【連携・協力】 世界銀行と協同で健康格差に関するショートコースを開催しており、70を超える政府、NGO、ド ナー、大学が参加している。また、家族保健省と公式的に連携を確立し、ウポジラの保健・家族計画 に関係する人々に保健分野の融資に関するショートコースも開催している。これらのコースは高い成 功を収め、将来的にこのようなコースをさらに開催する励みとなっている。 （文責：中屋） 視察結果 【訪 問 先】BRAC University JPGSPH, Dhaka 【日 時】2013年8月19日（月）09：30 ～ 11：30 【面 談 者】Mr. Kuhel Islam（LecturerⅡand Internship Coordinator） Mr. Kazi Shamsul Amin（Communication and knowledge Manager） 【配布資料】JPGSPHの概要パンフレット、JPGSPH紹介プレゼンテーション資料 16 Mr.KuhelとMr.KaziからJPGSPHの概要について説明を受けたあと施設を見学した。 また、MPHの学生と公衆衛生に関する意見交換ができた。 1）概要 JPGSPHの特色として、①疾病構造の転換期にある環境 ②コミュニティに根ざした実践重視のアプ ローチ ③多国籍かつ多様な職種の学生の受け入れ ④国内外機関との幅広いパートナーシップが挙げ られる。また、教育や研究に関してBRACやICDDR,Bと連携関係にある。 JPGSPHのプログラム ・Masters of Public Health 修業期間は11 ヶ月間であり、始めの4 ヶ月間はフィールドにグループ派遣され、地域住民から学ぶ 機会を得る。学生数は、2011年32名、2012年36名、2013年54名、2014年60名予定と年々増えている。 これまでに23 ヶ国から326人の卒業生を輩出した。また、スカラシップ制度も充実しており、現在 15人のBRACスタッフが制度を利用して学んでいる。 ・Midwifery programme バングラデシュ国においてSBAの下での出産は30％と低い状況である。そこでJPGSPHは遠隔地域 やサービスの不十分な地域において、お産に関わっているにもかかわらず公的な看護師資格を有さ ない人材に対して本プログラムを提供している。教育は各地域のNGO と連携しておこなわれる他、 BRACのプロジェクトサイトにて実地研修が可能である。また、プログラム終了後はBRACに雇用 される可能性もある。 ・Centres of Excellence JPGSPHは研究、研修、政策提言を実施する以下の3つのセンターを有する。 1．Centre of Excellence for Universal Health Coverage（UHC） バングラデシュ国のUHC実現のため、エビデンスに基づいた公正かつ持続可能な活動を促進す ることを目的とする。CEHS、ICDDR, B、BRAC大学との共同事業で2011年にロックフェラー財 団の援助によって立ち上げられ、ロックフェラー財団、WHO、UNICEF等からの財政支援を受 けて現在9つの研究が実施されている。 2．Centre for Gender, Sexual and Reproductive Health Rights（CGSRHR） バングラデシュ国では保健サービス利用の70％以上が自己負担により賄われ、65％以上の人が公 的施設以外を治療希求の第一選択としている状況である。CGSRHRは特にMarginalized group（社 会的に追いやられた人々）に焦点を当てたプログラムとなっており、現在2つのスラムで調査が 実施されている。 3．Centre for Urban Equity and Health（CUEH） ダッカの人口の30％がスラム地区に居住している状況である。CUEHは都市住民における保健 サービスの公正な享受を目指し、保健に関する不公平な社会決定に焦点を当てている。 2）研究機関としての活動 ・MOVE-IT（Monitoring of Vital Events through the use of Information Technology in BRAC 17 areas）PDA端末、ウェブなどを用いてコミュニティからデータを収集し政府統計局へ情報を提供 する。現在、試験段階であり、県、郡レベルでの公的機関との連携は未だない。 ・Food Security Nutritional Surveillance Project ・Review of maternal, new born and child health projects ・BRAC Health Care Innovation Programme（bHIP） ・Research & Evaluation of BRAC Tuberculosis（TB）Programme ・Go4Health （文責：菅本・波多野） 2-2 BRAC, Manoshi Programme 事前学習 【名 称】 Manoshi Programme 【設 立 年】 2009年 【背 景】 バングラデシュではMMRが320（対10万出生）（バングラデシュ妊産婦死亡調査、2001）、U5CMが 65（対1,000出生）（バングラデシュ DHS、2007）であり、依然として高い状況にある。また、健康指 標数値は地方の貧困層より、都市の貧困層の方がより悪いことが報告されている（保健家族福祉省、 2001）。ゆえにダッカを中心とする都市部の貧困層が集まるスラムなどを対象に母子保健を推進する このマノシプログラムが開始された。 【目 標】 Manoshi プログラムの目標は、出産に関する必要不可欠なコミュニティベースの健康サービスを統 合・発展させることで、都市のスラムの母親や新生児、子どもの疾患、死亡を減らすこと、BRACの 母子を対象とした重要な5つの保健サービスの相関する構成要素の定義・試行・実行・拡大を行うこと、 次世代の助成基金を持続するための経済戦略を発展させることである。 【活 動】 Manoshiプログラムでは最前線で働くシャスタ・シェビカ、シャスタ・コルミと呼ばれるヘルスワー カーが戸別訪問や妊婦・産後検診を行っている。動機づけ、教育、出産への準備などを行う行動変容 コミュニケーションを通じて、母子の危険朝貢、母子の栄養摂取などを含む健康問題を強調している。 スラムの中に設立されたBRACデリバリーセンターでは母子へのケア、救急外来対応を行い、合併症 例は適切な病院を紹介している。また、携帯電話を用いて世帯の情報を収集し、同時にデーターベー スを作成するm-healthも実施されている。この情報は分娩時のスムーズな情報共有に活用されてい る。 【これまでの成果】 Manoshi プログラムはバングラデシュの地方で成功したBRACのケアプログラムであったが、都市 のスラムに適用しても、成功を収めることができた。2012年には8つの都市に拡大して実施されるこ とが決まっている。 18 【キーワード】 Shasto karmi-SK（health worker）、m-health、MMR、SMS、Click Diagnostics 視察結果 2-2-1 Manoshi programme の説明 【訪 問 先】BRAC centre 15階 ミーティングルーム 【日 時】2013年8月20日（火）15：30 ～ 17：00 【面 談 者】Tapash Roy, Programme Head, Health Nutrition and Population（HNP） Rashedul Haider Choudhury, Programme Manager, HNP Md. Solaiman Sarker, Programme Manager, HNP 1）概要 Manoshiプログラムは、特に脆弱な立場にある女性と子どもを対象とし、都市部のスラムで実施さ れている母子保健プログラムである。違法にスラムに住む人々は、公的サービスから排除されている ため、様々な施設のある都市部でも経済的社会的問題などで保健サービスにアクセスできず、健康指 標が悪い。このような背景から2007年にManoshiプログラムが開始された。現在は、8つの都市で6,300 万人を対象としており、対象者の半分はDhakaに在住している。BRACは、出産施設として、Maternity centreとDelivery centreを有している。Maternity centre の費用は有料であり、MMWが出産介助を 行っている。一方、Delivery centreの費用は無料であるが、MMWはおらず、UBAが出産介助を行っ ている。Manoshiの4つのポリシーとしてアクセス、地元住民の関与、公平性、持続可能性があげら れる。 2）活動内容 （1）スタッフについて 役職 人数 役割 SS （紫） 43名 SSは無給のボランティアであり、一人あたり200世帯を担当し、様々な保健 サービスを提供している。対象者の妊婦検診受診や医療機関への適切な緊急 搬送を行うことによりインセンティブを得ることができる。SSは、活動前に BRACの初期研修を受け、活動開始後は毎月ARIなどその時のニーズに応じ た再研修も受ける。 SK （白） 8名 SKは、BRACの有給ヘルスワーカーであり、1人あたり10人のSSを監督して いる。 PO 5名 POは、SKを監督している。 MMW （ピンク） 7名 BRACの6から8週間のトレーニングを受けてディプロマを取得したトレーニ ングバースアテンダントであるが、国家資格は所有していないため、Skilled birth attendantではない。Maternity centreに在籍し、合併症妊娠の取り扱い やUBAの指導を行っている。 UBA （青） 7名 正式な教育を受けておらず、その地域での出産介助経験がある人々である。 Delivery centreで正常分娩の介助を取り扱う。 ※（ ）はユニフォームの色 19 （2）対象者別サービス提供 ①母親 母親に対しては妊娠の認知、妊産褥婦ケア・安全なお産、合併症発生時の緊急搬送、家族計画、中 絶後のケアなどのサービスが提供される。家族計画では、国平均の避妊率が54％である一方、プロジェ クトサイトに在住する妊娠可能年齢の女性の避妊率は64％であり、高い。そのうちの37％が避妊法と してピルを使用している。現在は、SSがコンドーム・ピルを女性に紹介しているが、今後はIUDや皮 下注射式避妊薬（デポ）を紹介する予定である。 妊娠中絶は、都市部では病院や公的機関、農村部では伝統的産婆などにより行われる。プロジェク トサイトでは、SSやSKが妊娠を把握し、妊娠中絶を希望する女性に妊娠継続を推奨する。それでも、 中絶を希望する場合は、医療機関の紹介や中絶後のケアを行う。SSは、対象者の秘密を保持し、時に は夫へも情報を共有しない。 ②新生児 新生児に対しては早期の新生児ケア、低出生体重児ケア（保温を目的としたカンガルーケア、ベビー ジャケットの使用）、窒息予防、新生児敗血症、合併症発生時の緊急搬送などがあげられる。 ③子ども 子どもに対しては完全母乳栄養推進、予防接種・ビタミンA投与（公的サービスの利用勧奨）、急 性呼吸器感染症と下痢等の10疾患の診断・治療（SSがプロトコールを使って診断）、合併症発生時の 緊急搬送、離乳食の作り方指導などがある。 （3）コミュニティサポートネットワーク 名称 内容 MNCH committee 9から11人の地元の有力者や影響力のある人々で構成される。地域の問題 をより理解するための取り組みを行う。 Women support group 7から9人の地元の影響力のある女性で構成される。毎月ミーティングを 行い、母親への安全で衛生的なお産を促進している。 Spouse forum コミュニティの男性を対象とし、妊娠を尊重するように夫の参加を促す。 EDD mothers forum SSやSKの協力を受けて、MMWが実施する。妊娠後期である妊婦が参加 し、妊娠期に参加した全ての活動の振り返りを行うと同時に、家族計画 の指導もされる。妊婦や母親同士が、それぞれの経験を共有できる場と しても有効である。 （4）産科救急時の 3 つの遅れへの対応 Manoshiプログラムでは、産科緊急時の3つの遅れへの対策を行っている。 20 ①意思決定の遅れ SKは妊婦に携帯電話番号を伝え、緊急時には電話するように伝えている。また、緊急時にお金が なくて交通手段を得られないということがないように、妊婦へ貯金するよう指導している。事業開始 当初は貯金箱（ピギーバンク）を渡して例えば1日1タカ入れるなど「備える・蓄える」というコンセ プトを理解できるようにした。今は貯金箱を渡さないが、出産準備貯蓄を推奨している。 ②医療機関への到達までの遅れ POは必要時に救急車がないということがないように、SKから連絡があり次第、すぐに確保するな どしている。 ③適切な治療を受けるまでの遅れ 妊婦が金銭的理由により病院に行けない、または病院に行っても受診方法がわからないといったこ とがないようにPOが病院へ付きそい、金銭的、精神的サポートを行っている。 （5）プログラムの成果と達成 妊婦検診受診率が8％から79％へ上昇し、錠剤の子宮収縮剤（Misoprostol）の配布により産後出血 が予防可能となった。また、利用可能な施設・施設分娩件数の増加に伴い、MMR、NMRの減少が報 告されている。今後の課題として、栄養失調、病院の質の向上、m-healthの更なる展開、緊急搬送先 の病院との連携、持続可能性があげられる。 2-2-2 BRAC, Manoshi programme site 視察 【訪 問 先】BRAC Maternity centre（Mogbazar brunch）、クニパラスラム 【日 時】2013年8月22日（木）10：00 ～ 12：00 【面 談 者】Naima Sultana, Visitors’ Communications Maternity centre 1）妊婦発見から出産までの流れ ① SS がそれぞれの家庭を訪問 妊婦を発見し、登録する。 ② SK が妊婦情報のあった家庭を訪問 尿検査で妊娠確定を行う。陽性の場合には、SKの電話番号の記載があるポスター、出産費用を貯 める貯金箱、MCH handbookを手渡す。 ③ SK が自宅訪問にて ANC を実施 ④家族を含めた妊婦サポートミーティングを実施 ⑤デリバリーセンターでの出産介助 異常分娩の場合は近隣病院へ搬送する。 - POに電話：妊婦の状況について説明 - 搬送手段の確保（救急車。なければオートリキシャ） - 搬送先の病院で出産 Newborn care（dry、保温、出生体重測定） ⑥ PNC の実施 21 SSは、m-healthを用いて、対象妊婦の情報管理を行っている。m-healthは、SSが住民宅を訪問し、 世帯情報を携帯電話で台帳登録するシステムである。登録される世帯情報は、住民情報（家族構成、 年齢、収入、衛生環境） 、母親の情報（避妊法、最終出産児）、子供の情報（子供の数、年齢）の3つ に分けられる。SKは1日に10から35世帯を訪問して得た情報を登録する。またSKは24時間携帯電話を 所持しており、緊急時に対応している。 2）EDD meeting（Expected date of delivery meeting with pregnant women） 実施者は、MMW、SS、SKの各1名であった。参加者は、20から26歳の妊婦8名であり、大半が初 産の主婦である。ミーティングは、毎月1回無料で開催されている。 今回見学したミーティングは、妊娠7から9か月の妊婦を対象としたものであり、家族を対象とした ミーティングとは区別される。スラムでは、教育を受けていないお産介助者が多いため、適切な助言 や情報が得られるマタニティクリニックでお産を受けたい妊婦が、SSやSKの紹介を通じてマタニ ティーセンターを利用する。 ミーティングでは、妊娠中の5つの危険サイン（出血、子癇発作、遷延分娩、胎位異常、貧血、発熱）、 Essential newborn care、デリバリーキッド（臍帯クリップ、清潔なシート、カミソリ）、子宮収縮剤 の使用、アンビューバック使用など緊急時に可能なケアについて情報提供が行われていた。 3）Delivery room Maternity centreは、MMW1名、UBA1名が出産介助を行うが、サービスは有料である。8月は、 25名の妊婦のうち21名が出産、4名は高血圧、分娩の遷遅、早期破水、子癇を理由として近隣病院へ 搬送された。 出産費用：正常分娩650タカ（ANC、5種類の血液検査+超音波検査、出産、PNC、EDDミーティン グへの参加 ＊いつでもセンターで助言をもらえる） 他の医療機関へ救急搬送した時にかかる費用は、表1のように世帯収入に応じて異なる。 表1：世帯収入別の救急搬送費用 1月あたりの世帯収入 5,000タカ以下 月5,000タカから 10,000タカ未満 月10,000タカ以上 費用 無料 半額支払い 全額支払い クニパラスラム 妊娠8か月の妊婦、産後42日の褥婦の家庭を訪問し、住環境を視察した。 1）スラム概要 強制退去、出稼ぎ労働者などの貧困層が居住しており、人口は47,000人である。対象スラムには、 地主がおり、家賃は月3,000から4,000タカである。住民の平均収入は、月3,000から4,000タカであり、 多くは縫製工場に勤務しており、4から5年居住した後、転居する。 22 2）住環境 沼の上にトタンや竹・コンクリートで作られた水上住居が密集して建てられており、通路は竹でで きていた。1部屋あたりの広さは、およそ4畳であり、室内にはガスコンロや扇風機、テレビなどの家 電製品が置かれていた。スラム内には、共同キッチン、トイレ、手押しポンプがあり、電気が違法に 引かれている。住居周囲は、ゴミであふれ悪臭が漂っており、熱がこもりやすく暑い。 3）スラムで活動している自治体や他援助団体との連携 この地域では、BRACを含む3つのヘルス関連のNGO が活動している。それらの団体では、3 ヶ月 に1度調整会議が開催されている。 4）所感 プログラムの概要説明では、プログラム介入によってMMRが減少したとの報告があったが、プロ グラムの介入のみが曝露要因でない可能性があること、母数となるスラム住民の入れ替えが激しいこ とから、このプログラム実施のみで死亡率が下がったと結論付けることはできないとの意見が学生間 で出た。また、BRACがMMWとして助産師をトレーニングしたとしても、政府の公認助産師ではな いという問題があり、政府との連携の充実も望まれる。 また、スラム出身者のSSがいることからも、人の入れ替わりの激しいスラムであっても、委員会の 設立などの活動を通じて、コミュニティをエンパワーメントできる可能性があると思われる。よって、 一時的な住まいであり、住民がなかなか地域に愛着を持てないスラムのような地域でもコミュニティ 活性化が期待できる。 （文責：井上・中屋） 2-3 BRAC, Microfinance Dabi Programme 事前学習 【背 景】 バングラデシュ国の人口は非常に多いにも関わらず、主要な銀行などの公的な金融制度へアクセス できる人は少ない。貧しい人々は収入が低く安定しないため、ローン返済におけるリスクが高く、融 資を受けることができない。このような背景のもと、1974年よりBRACのマイクロファイナンスプロ グラムが開始された。 【目 的】 貧しい人々、特に女性を対象者とし、対象者とその家族の生計たてるために個人資産の管理や収入 を生み出す様々な活動を支援することを目的とする。 【方 法】 BRACのVillage Organization（VO）が各家を回り、担保なしの信用貸しと貯蓄のサービスについ て勧誘を行う。地元のコミュニティで30 ～ 40人の女性を集め1つのグループを作り、サービスを提供 する。VOは女性たちが集まる場所を設け、そこで彼女たちは日常生活で悩んでいる問題やその他の 様々な情報についても共有する。 新しいメンバーは初めの3 ～ 4 ヶ月間は貯金をしなければならず、一定金額が貯蓄されると支払い 23 能力が判断され、貸し付けが開始される。返済は12回払いで、1年以内に返済しなければならない。 利 子 は13.5 ～ 27 ％ で あ り、6回 以 内 に 返 済 し た 場 合 は 利 子 が 安 く な る。BRAC のProgramme Organizer（PO）は返済が延滞しているメンバーの家を訪問し、彼らの商売に対してアドバイスする。 【サービスの種類】 Dabi 村落部住民や、中都市・都市部のスラムの住民で、土地を持たない女性グループを対象とする。農 業など家畜飼育以外の活動への支援に用いる。貸出金額は100 ～ 1,000米ドル。 Progoti 男女共に会社経営者を対象者とし、事業拡大支援に用いる。公的な銀行からの資金貸付を受けられ る程大規模な会社ではない場合とする。貸出金額は1,000 ～ 10,000米ドル。 Unnoti 1エーカー（約64m四方の土地）以上の土地を所有しているが、他のマイクロファイナンスプログ ラムの適応者ではない農場経営者を対象とする。（貸出金額については確認できず） 【これまでの成果】 現在、マイクロファイナンスプログラムはバングラデシュ国内64県すべてをカバーしており、2012 年においては約400万の借用人に対して総額1.25億米ドルを支出している。2011年の主な成果はバン グラデシュ人の海外労働を促進するために、移民のための融資計画を導入したことである。この融資 計画は2012年に規模を拡大し、19,124人の海外労働者に対して総額3,836万米ドルを支出している。 【参考文献】 BRAC homepage BRAC Annual Report 2012 （文責：鈴木） 視察結果 2-3-1 Village Organization（VO）ミーティングの視察 【訪 問 先】BRAC, Microfinance Dabi Programme Siteマジパラ村 【日 時】2013年8月24日（土）09：00 ～ 10：45 【面 談 者】Mr. Md Golam Rabbani, Regional manager Mr. Mominul Islam , Branch Manager 1）概要 マジパラ村の世帯数は700、人口は3,500人、宗教はヒンドゥー教70％、イスラム教30％である。こ こでは20年間マイクロファイナンスプログラムが続いており、VOは2 ～ 5グループ存在する。 BRAC のマイクロファイナンス導入前は村の富裕者に借金していた。BRACの Programme Organizer（PO） は1グループにつき1人である。金利は27％であり、基本的に返済期間は1年と設定されている。視察 時には、村人から返済期間延長の申し出があがっていた。 Unnoti プログラムはDabi プログラムに吸収され、2年前に全て終了していた。Progoti プログラム は男性のみを対象としており、加入者の集会はなく個人を対象としている。マジパラ村では現在10 24 ～ 15名が利用しており、POによるとDabi プログラムによって安定した収益を得ている下記に紹介す る事例の女性も、このプログラムへの移行が可能だと話していた。BRACは借り入れ後の事業支援を 行ってはおらず、事業開始やその継続にあたっては村人間の助け合いのみである。また、資金借用時 には事前計画書の提示が必要となり、返済が遅延している場合はPOが戸別訪問する。この村では、 過去に返済できなかった人はいなかった。女性たちがBRACのマイクロファイナンスを選んだ理由と しては、担保が不要ということが最大の理由であった。 2）ミーティング内容 ミーティングはグループメンバーの家の庭で開催され、VOメンバーは計30名の女性（うち2人は未 亡人、その他は主婦）の内21名が参加していた。毎週金曜日の午前中に1 ～ 1.5時間実施している。 内容は財産管理の心得の唱和と、台帳を使用した出欠確認、返済内容の確認と貯蓄金の集金（50 ～ 100タカ）、返済計画の確認であった。 3）VO メンバーの事例 3名のインタビューによると借入金は50,000 ～ 35,000タカ、小売や小規模事業を始める資金として 活用し増収していた。事例として、ムリカさん35歳は50,000タカ借入れ、息子の結婚資金と服の小売 業に充てており、今回は15回目の借り入れであった。借り入れ開始当初は土地もなく借家住まいであっ たが、マイクロファイナンスの結果として3部屋を有する家を所有することができ、現在70,000タカ で一部屋増築中である。家にはWASH プログラムによる手押しポンプの深井戸があった。夫はリキ シャ運転手で月に9,000タカの収入を得ており、子供は3人の娘と1人の息子がいる。 4）所感 今回の視察ではMicrofinance Dabi プログラムの成功事例のみが紹介されたため、課題についての 情報は得られなかった。今後、いかにして現場における真実を知り得るかということが、私たちにとっ ての大きな課題である。さらに、通訳を介すことでのバイアスが生じ、村人の率直な意見が拾えなかっ たことが反省として挙がる。 （文責：柳瀬・髙原） 2-4 BRAC, Primary School 事前学習 【名 称】 BRAC Education programme 「Primary school」 【設 立 年】 1985年 【背 景】 近年、バングラデシュでの小学校入学率は90％を超えているが、約30％の高い中途退学率が問題と なっている。中途退学は、特に貧困層や障がい児、少数民族に多い。 25 【理念・ミッション】 恵まれない全ての子どもたちを対象とし、彼らを公的な教育機関の流れに戻す。 【目 標】 BRAC, Primary schoolは、小学校を中途退学する児（特に女児）を対象とした学校モデルを発展 させ、5年間の小学校教育を4年で修了させる。 【活 動】 プロジェクト： a．Education Support Programme（ESP） b．Formal & Community School c．Shikkha Tari : Boat School d．Shishu Niketan: Home for Children e．TBS（TrackiNGO f BRAC Graduates at secondary schools） 【これまでの成果】 バングラデシュでは、2011年12月時点で生徒数748,175名、24,398校のBRAC小学校（地元の連携し ているNGO 管轄のものも含む）を管轄している。2011年の公立小学校卒業資格となる統一試験の合 格者109,684名（合格率99.86％）を輩出している。 【手 法】 革新的な指導法や教材を用いた包括的な教育システムのもと、公的な教育機関にアクセスできない コミュニティで学校を設立する。標準的な生徒数における先生の数は45生徒あたり1名であるが、実 際には60：1が主流である。BRAC小学校では、生徒33名あたり1名の先生を配置しており、先生はク ラス運営に関してもトレーニングを受けている。 【体 制】 BRACの先生は10年以上の教育を受けたコミュニティの女性である。先生は、12日間の基礎的な研 修を受けたのち、毎月再研修を受講し、指導能力を向上させている。 26 【施設・設備】 6カ国で教育プログラムを実施している（Bangladesh, Afghanistan, Pakistan, Uganda, South Sudan, and the Philippines）。 【連携・協力】 BRACは、より多くの子どもたちに教育の機会を提供することを目的として、他の開発団体も BRAC小学校を運営できるように技術的・金銭的援助を行っている。この連携活動は、Education Support Programmesと呼ばれている。また、バングラデシュ政府は、BRAC小学校卒業生が公立小 学校五年生時にある Shomaponi Examination（統一試験）を受験することを許可している。 【日本の協力】 なし 【キーワード】 ・The school timings are flexible and are fixed according to needs. ・Children do not have to pay any fees and there are no long holidays ・Little or no homework as most of their parents are not capable of assisting them ・BRAC develops textbooks and other materials for up to Grade III and government textbooks are used in Grades IV and V ・Students are taught about social values and their rights and responsibilities coupled with basic financial education to empower them 【疑 問 点】 ・対象児の把握方法 ・対象児の家族（両親）支援、両親の教育への理解を得る方法 ・経済的問題や家庭環境の問題のある児への対応 ・途中で学校に来なくなった児や欠席の児へのアプローチ方法（先生の家庭訪問等があるのか） ・学校へのアクセスの問題はないのか ・保健衛生教育の有無や実際 【参考文献】 BRAC ホームページ, BRAC Bangladesh annual report 2011 （文責：井上） 視察結果 【訪 問 先】BRAC, Primary School, チョルティッシュヌプール村 【日 時】2013年8月24日（土）11：00 ～ 12：20 【面 談 者】Ms. Kohinoor Khatun, Area manager of school programme Mr. Furid Kumar Roy, Regional Sector specialist Mr. Nasrin Ana Bagum, Programme Organizer 1）概要 BRACはマイメイシン県に17の支所、396のBRAC小学校を有している。訪問先はションゴガンチ 27 支所支部が管轄している29のBRAC小学校のうちのひとつである。スタッフは15日間の研修を受けた 小学校教員1名であり、月に1,850タカの給料がBRACから支給されている。 BRAC小学校の学費は無料であり、教科書等の教材はすべてBRACから支給される。カリキュラム は政府の基準に従い、ベンガル語、算数、英語、社会科学、宗教、歴史、社会学の科目が教えられて いるが、屋外活動は行われていない。授業は週6日制（金曜日は休日）、午前9時から午後1時まで開講 されており、給食制度はない。中途入学はなく、BRAC小学校の就学年数は5年間である。BRAC小 学校の卒業生は公立の中学校に進学するが、政府が実施している全国統一試験であるPrimary School Completion Examに合格する必要がある。近年、政府は女子生徒に対し、中学校の学費を無料として いるにも関わらず、中退者は後を絶たない。BRACが運営するのは小学校のみで、小学校に行けない 児童を公立の中学校進学につなげることを目的にしているため、現時点で中学校の設立等は特に検討 していない。 2）学校の設備・授業について 生徒数は33名（男子10名、女子23名）、通学距離が1 ～ 2km県内の生徒が通学している。男子生徒 が少ない理由として、男子生徒は近くにある公立小学校に通学していることが挙げられる。今回訪問 した学校は3年生のクラスであり、生徒の年齢は8 ～ 10歳と幅があった。 学校の外装はトタン製であり、教室は20畳程度の広さであった。紙飾りで装飾された室内には机や 椅子はなく、生徒たちは床に座って授業を受ける。教室および敷地内に電気やトイレはなかった。教 室には黒板があり、個人に（不足時は共有）教材と文房具が支給されている。また、出席簿での出欠 確認を行っており、出席簿上では過去数ヶ月間の欠席者はほとんどいなかった。 今回訪問した際には成績優秀者5名による英語での自己紹介、国・首都・通貨単位を言い当てるゲー ム、ダンスや歌などを披露してくれた。 その後の社会科学の授業では、近隣住民との関わりについ てグループに分かれて学んでいた。また、障がい者に対する公平性をテーマとした寸劇が行われた。 3）所感 マイクロファイナンスなどBRACの他のプログラムと連携を図り、親自身が子どもに継続的な教育 機会を与えることができるような後方支援が望まれる。このプログラムは中途退学者のすくい上げを 目的としているが、まずは中途退学の理由を明らかにし、就学後に定期的な家庭訪問を行うなど根本 から原因を断ち切っていかなければならない。BRAC小学校には一学年しかなく、対象外となった場 合は入学を待たなければならないため、BRACが初等教育を提供するよりも子供が公立小学校へ通学 できるような支援が必要である。また、BRAC小学校は政府の基準をもとに授業内容が設定されてい るが、経済的理由により公立小学校での就学が困難となった生徒を救済する場合、中学校への進学を 目的とするための授業だけでなく、実生活に役立つスキルの獲得にも目を向けたカリキュラム設定が 必要だと考える。 28 （文責：柳瀬・髙原） 2-5 BRAC, Adolescent Development Programme 視察結果 【訪 問 先】BRAC Kishori, クラブラズゴンチ村 【日 時】2013年8月24日（土）15：30 ～ 17：00 【面 談 者】Mr. Mouhanmad Golam Rabbani, Regional manager Mr. Shafigul Islam, Programme Organizer 1）概要 BRAC KishoriクラブはBRACが行った調査結果をもとに、青少年の健全な育成を目的として設立 された。 本プログラムは特に女子学生を対象とする。 国内には8,000のBRAC Kishoriクラブが運営され、 クラブの名前であるKishoriは、ベンガル語で青年を意味する。ションゴガンチ支部には16つの Kishoriクラブがあり、2人のPOが活動および運営に関わり、Area ManagerがPOを監督している。 Field Organizerによる家庭訪問などの働きかけで青少年はクラブへ参加する。クラブへの参加条件は 年齢10 ～ 19歳であることのみであり、参加費はすべて無料である。 2）ラズゴンチ Kishori クラブについて 視察した施設は午前中は幼稚園として利用され、午後はKishoriクラブとして週に2日（木曜日・土 曜日）各2時間開館されている。建物は賃貸であり、トタンで造られた20畳程度の施設であった。視 察日に参加していたメンバーは10 ～ 19歳の青少年30名（男性9人、女性21人）であり、主婦1人を除 いては全て学生であった。 施設内には本やゲームなど6つのコーナーがあり、屋外ではクリケットやフットボール、水泳といっ た活動を行っている。室内には健康教育に関する教材もあったが、今回の訪問ではその活動の有無や 内容についての確認ができなかった。また、保護者会が8 ヶ月に1度の頻度で開催されており、早婚・ HIV/AIDS・ANC・家族計画などの8つの項目をテーマに挙げ、情報交換を行っている。 3）交流内容 クラブ参加者とMPH学生の双方が歌や踊りを披露し、文化交流のひとときとなった。参加者はそ れぞれが将来の夢（兵士、医師、看護師、教師、弁護士、パイロット、ダンサー、クリケットプレイ ヤー）を持っており、自立後に結婚したいと話していた。学生に対しても今後の目標や余暇の過ごし 方など、参加者が活発に質問を投げかける姿が見られた。 4）所感 今回の視察は単なる文化交流に終わってしまい、クラブ参加者の健康に関する活動についての情報 は得られなかった。このような課外活動が青少年にとって貴重な交流・学びの場となり得ること、保 護者会を実施するなど青少年をとりまく環境へのアプローチを行っている点は評価できる。しかし、 クラブに参加できる生徒は家事手伝いをしなくてもよい、比較的裕福な家の子供である可能性が高く、 貧困層の子どもたちを対象としたサポートプログラムの有無や内容についても情報を得る必要があっ た。 （文責：柳瀬・髙原） 29 2-6 BRAC, Health Programme Activities 視察結果 2-6-1 ヘルスプログラムの説明 【訪 問 先】BRACサダールウポジラオフィス 【日 時】2013年8月26日（月）08：15 ～ 10：00 【面 談 者】Mr. Biswzjit Sorker, Sr. Regional Manager, IMNCS Mr. Monir Hassain, District Manager Mr. Md. Asaduzzaman Sr. Upazila Manager 1）マイメイシン県の概要 マイメイシン県は12ウポジラ、146ユニオン、2,787村からなり、世帯数1,130,898、人口5,074,545人 である。公的保健医療機関として2県立病院（医大病院・MCWC）、11郡病院、143ディスペンサリー、 96FWC、488コミュニティクリニック、3,504EPIセンター、1,168サテライトセンターがある。 2）Improving Maternal Neonatal Child Survival Programme（IMNCS）の概要 2005年にニールファマリ県でパイロットプロジェクトが開始され、2008年からフェーズ1として同 県を含む4県（他マイメイシン県、ダイバニダ県、ロングプール県）に拡大し、2013年現在フェーズ2 に移行している。2008年からはオーストラリア、オランダ、アメリカなどのドナーから資金提供を受 けてプログラムが実施されている。実施主体は政府の家族計画局とUNICEF、BRACで、保健サービ スは公的医療機関にて提供される。UNICEFが政府スタッフの能力向上などを含む技術支援を行って おり、BRACは草の根レベルでの住民の意識改革を担う。 プログラムの3つの柱として、①Maternal Health（家族計画、妊婦の発見、ANC、安全な分娩、 PNC、緊急搬送など）、②Neonatal Health（初乳と完全母乳の推奨、24時間以内の体重測定、2.5kg未 満の低出生体重児への保温着提供とカンガルーケア推奨など）、③Child Health（7 ヶ月からの離乳食、 EPI、駆虫など）が挙げられている。 3）人材 以下の表2にIMNCSにおける保健人材の構成を示す。 表2：保健人材構成 レベル 県 ウポジラ ユニオン 30 役職 人数 District Manager 1 Technical Officer 1 Upazila Manager（UM） 1 Programme Organizer（PO） 1 CSBA 130 Shasthya Kormi（SK） 817 Shasthya Shebika（SS） 7,817 Newborn Health Worker（NHW） 3,806 （1）CSBA SKの中で経験を積んだ希望者が政府の教育機関で6 ヶ月の研修を受けてCSBAとなる。研修費用の 150,000タカはBRACが負担している。政府のCSBAが配置されていないワードにBRACのCSBAが配 置される。CSBAはNHWより専門的な技術をもっており、分娩介助時のリーダー的役割を担う。基 本給与は月3,000タカで政府のCSBAの給与よりも低いが、政府のCSBAと同様の資格を得ることがで きるため、将来BRACから独立して身を立てていくことも可能である。 （2）SK SKは1名あたり約1,500世帯を担当し、10名のSSと5名のNHWを監督する。月に2回SSを巡回指導し、 各担当SSが保管している記録台帳に自身の活動を記録する。記録台帳はPOによってチェックされる。 毎月活動計画を作成し、サダールウポジラオフィスに提出する。具体的活動内容は駆虫、EPI、 ANC、PNC、家族計画、SSに対する離乳食教育指導などを行う。全員携帯電話を所有しPOへの連絡 や住民との連絡の際に使用する。月3,000タカの給与が支給される。 （3）SS 18日間の初期研修を受けてSSとなる。その後も定期的に再研修を受けている。SSは約150世帯を無 給で担当する。発熱、咳嗽、肺炎、胃潰瘍、下痢、赤痢、皮膚病、貧血、甲状腺腫などの一般的な症 状・疾患に対応することができる。解熱鎮痛剤、ビタミン剤、鉄剤、カルシウム剤、避妊薬、胃薬、 体温計、聴診器など20種類の医療資機材の入った鞄を携帯しており、住民に販売することで収入を得 ている。また、新生児仮死対応の研修も受けており分娩時には新生児ケアを担当する。 （4）NHW NHWは1人あたり300世帯を無給で担当する。元々コミュニティでTBAとして活動していた女性が 12日間の初期研修を受けてNHWとなり、月1度の再研修も受けている。分娩時は主に母親のケアを担 当する。 以上の保健従事者に対しては給与のほかに12種類のインセンティブがある。例えば妊娠第1期の妊 婦を見つけた場合50タカ、分娩介助をした場合150タカ、医療施設へ緊急搬送した場合150タカ、産後 42日以降に家族計画を開始させた場合50タカ、結核DOTSを完了させた場合500タカを受け取ること ができる。 2-6-2 ヘルスアクティビティの視察 【訪 問 先】カナションカ村 【日 時】2013年8月26日（月）10：15 ～ 12：30 【面 談 者】Ms. Aktera Begon, SS Ms. Regina Katon, SK Ms. Kareda, NHW 31 1）カナションカ村で活動する SS、SK、NHW SSは200世帯を担当し、日々の家庭訪問により地域の健康問題を把握している。このコミュニティ では発熱、肺炎、口角炎が成人に多く、子どもはそれらに加えて下痢が多いとのことである。現在は 12名の妊婦を担当し、先月は2例の遷延分娩症例を緊急搬送した。今後の課題は施設分娩に対する家 族や地域の理解を得ることであると述べていた。また、SSは対象地域にいるHA、FWAと月1度のミー ティングを行い、協働して確実にEPIを実施することで接種率100％を達成している。コミュニティ の住民は村落会議で選ばれたSSを信頼しており、親近感を持っている。SKは8名のSSを監督している。 NHWは15 ～ 20年間TBAとして働いていており、現在4年目である。 2）結核 DOTS 結核DOTSサービス提供の様子を見学した。患者は体調不良を訴えた際にSSが病院へ紹介し腸結核 の診断を受けた女性である。DOTS記録は患者カードと政府の結核対策プログラムの個人カードに記 入されていた。ここではSSが患者の家を訪問するのではなく、患者がSSの家に1日1回訪問し直接監 視下で抗結核薬を服薬する。患者はDOTS開始時に200タカ預けることになっており、治療完了後に 返還される。政府から無料で提供された4剤合剤の抗結核薬はBRACを通してSSに配付される。 3）視力検査と眼鏡販売 35 ～ 70歳を対象とする。SSが問診を行い対象者の問題を把握したあと、視力検査表を使用し遠視 と近視の有無・度合いを鑑別する。遠近両用は190タカ、近視用は180タカで販売している。白内障と 遠視の場合は病院へ紹介する。 4）SK による ANC 対象者は妊娠24週目の20歳の初産婦で、これまでに4回のANCを受けている。SKは対象者の自宅を 訪問し、問診後、貧血と黄疸・浮腫の確認、血圧測定、子宮底測定、胎位確認を行なっていた。さら に予防接種歴確認、食事指導、鉄剤などの薬剤内服指導、部屋に貼ってある妊娠中の5つの危険兆候 とSKの連絡先の確認も行っていた。妊婦は病院での出産を希望しており、夫も同意している。出産 費用についても準備できていると話していた。 5）SK による PNC 対象者は産後42日目の25歳の褥婦で、SSとNHWの介助により3人目の子どもを出産し、産後に子宮 収縮剤・ビタミンAを内服している。SKは自宅を訪問し、問診後、褥婦の血圧測定、子どもの体温測 定を行い、母乳育児推奨のための食事指導を行っていた。対象者は今後の妊娠希望はなく、ピル内服 による避妊を行っている。子どもはBCGも接種済で、政府が推奨している3日後の沐浴を実施していた。 家屋の扉には子どもに特有な病気の説明とSKの連絡先が記載されたステッカーが貼られていた。 6）Infant Young Child Feeding（IYCF） 対象者は7 ヶ月～ 5歳の子どもを持つ母親で、SSが衛生指導を組み込んだ栄養指導を行う。今回は 16 ヶ月の男児を持つ母親に対し、石鹸を用いた手と食器の洗い方、野菜・米などの6種類の食品を混 32 ぜた離乳食の調理指導を行なっていた。15種類の栄養素を含んだ栄養補助剤も離乳食に加えることで 栄養バランスを確保していた。栄養補助剤はSSによって2.5タカで販売されている。また、子どもが7 ヶ 月になった時に計量ボウルが支給される。 （文責：菅本・波多野） 2-7 BRAC, Specially Targeted Ultra Poor Programme（STUP） 事前学習 【名 称】 BRAC, Specially Targeted Ultra Poor Programme（STUP） 【背 景】 バングラデシュでは貧困削減と開発が進んでいるが、より効果的なセイフティネットと人口の 17.5％を構成する極貧者を対象としたプログラムが必要とされている。 【理 念】 極貧家庭の経済的・社会的変化を達成することと、また発展プログラムの主流へのアクセスを助け ることで、恵まれない人々の生活を改善させることである。 【目 標】 このプログラムの目標は、極貧の人々を極度の貧困から抜け出す手助けをし、発展プログラムの主 流にアクセスさせ、家庭の持続可能な発展を作り上げることである。 【活 動】 プログラム対象者は家畜を選択し、家畜の飼育方法や予防接種の時期などのトレーニングを受ける。 その後BRACのスタッフが、モニタリングのために毎週訪問する。その際に、与えられた家畜を適切 に世話しているかを確認し、必要に応じてサポートを行う。 【これまでの成果】 このプログラムは参加した貧しい女性の自家経営や、彼女らの労働の市場への参加を増加させた。 さらに年間収入を平均で36%増加させ、村の賃金を向上させることで他の貧しい女性の労働と収入の 増加へも影響を及ぼしている。 【手 法】 地域は政府の貧困マップとNGO の調査報告の情報をもとに選ばれる。これらの地域から最も脆弱 な村が選ばれる。最終的にParticipatory Rural Appraisal（PRA）活動を通じて、2年間のプログラム に参加する家庭は選ばれる。 【キーワード】 起業家精神、貧困、資産変換、技術、トレーニング 【疑 問 点】 政府の貧困者への支援との連携はしているのか。 【参考文献】 BRAC ホームページ （文責：荒井） 33 視察結果 2-7-1 BRAC regional office 訪問 【訪 問 先】BRAC regional office（ジャマルプール県サダール支所） 【日 時】2013年8月25日（日）09：15 ～ 10：00 / 15：00 ～ 15：45 【面 談 者】Mr. Md Golam, District Representative, Partnership Strenghening Unit Mr. Md Rabiqul Islam, Sector specialist, STUP Mr. Md Ataur Rohman, Senior district manager, Health neutrition population programme（MHNPP） Mr. Md Yunus Abi, Regional manager, STUP Mr. Md Kamruzzuman, Regional manager, STUP 1）概要 ジャマルプール県は人口2,922,890人、7ウポジラ、68ユニオン、612ワード、1,362村から成る。その うちジャマルプール県サダール支所の管轄範囲は5ウポジラ、165村、83,600世帯である。2010年より STUPを開始し、現在までに7,975世帯を対象として支援してきた。 2）対象者 政府の統計データを基にSTUPの対象となる村を選定している。さらに対象村の中から対象世帯を 決める際には貧困マップを作成し、その情報を基に選出する。貧困マップは住民がBRACスタッフの 指導をうけて作成する。マップには収入・土地・資産などから5段階に分けられた各家庭の経済レベ ルと位置が表示されている。経済レベル5段階の下位2層がSTUP支援の対象となり、対象世帯の多く は土地・収入・資産がなく子供が学校に通えない世帯である。 3）他部門・政府・NGO との連携 政府や他のNGO と活動の重複をさけるため、月1回ミーティングを行っている。また政府から BRACオフィスでの診療に医師派遣するなど、政府の代行としてBRACが予防接種を行うなどの連携 をとっている。 BRAC内での連携においては、各部門間で情報共有を行うために毎月第3土曜日にDPC（District Programme Collaboration）ミーティングを実施している。 2-7-2 Village Poverty Reduction Committee（VPRC）視察 【訪 問 先】コタモニ村 【日 時】2013年8月25日（日）10：30 ～ 11：30 【面 談 者】Mr. Siddiqur Rahaman, Regional manager VPRCメンバー 11人 1）概要 VPRCメンバーは13名で、会長・書記などの役職があり、メンバーの職種は教師・村会議員・SS・ 34 宗教指導者など様々である。メンバーは住民により選出され、任期は2年である。立ち上げから始め の2年間はBRACが支援を行うが、その後は自律して活動を継続する。 活動の主な目的は、社会保障・資産保障・望ましい環境づくりの3つからなり、地域内の経済格差 の削減を目指している。月1回のミーティングが行われ、貧困者の経済状況・仕事・資産や教育など について話し合われる。具体的活動内容として、コミュニティから寄付を募り、その資金で貧困層へ の教科書・通学カバン・靴・毛布などの物資提供を行っている。 2-7-3 STUP 修了者との面談・自宅訪問 【訪 問 先】コタモニ村西地区 【日 時】2013年8月25日（日）11：45 ～ 12：30 【面 談 者】Mr. Siddiqur Rahaman, Regional manager STUP修了者 11名 1）対象者への支援内容 対象者は初めに4 ～ 5日間の研修を受ける。研修修了後、家畜と飼育小屋用のトタンが支給される。 支給される家畜にはいくつかの選択肢があり、各自で支給される家畜を牛・山羊・羊・鶏の中から決 めることができる。また家畜の支給だけではなく、食料雑貨店やお茶屋などの小規模ビジネスを始め る支援を選択することもできる。家畜の支給を選択した対象者は家畜用の薬や予防接種、牛の場合は 2年間のプログラム参加期間中1回だけ無料で牛の人工授精を受けることができる。対象者は家畜支給 以外に2年間に渡り、週160タカの現金と50タカ相当のダル豆が支給される。さらに対象者世帯への保 健医療支援・井戸・トイレ、BRACのIDカード・記録ノートなども提供される。 2）修了者へのインタビューと自宅訪問 STUPをこの8月に修了した以下の4名から家族背景、支援内容や経済状況について話を聞いた。4 名とも支援開始時に支給された家畜を順調に育て、育てた家畜を販売することで利益を上げ、その売 上でさらに家畜を増やす、新しく農地を借りるなど、支給をうけた時点よりも経済状況が改善してい る状態であった。また対象者の中にはSTUPの保健医療支援により健康状態が改善し、仕事に励むこ とができるようになり、より収入を得やすい状況になった人もいた。 事例① プラサさん 50歳 羊3頭とひよこ6羽の支給をうけ、現在は牛1頭・羊3頭・鶏17羽まで増やしている。その他に家畜の 売り上げで家を建て、農地を借り、マイクロファイナンス用の貯蓄ができている。 事例② モモタさん 45歳 未亡人 牛1頭、山羊1頭の支給をうけ、現在は妊娠中の牛1頭、山羊2頭、鶏14羽まで増やしている。その他 に家の増築や、新たに農地を借りることができている。インタビュー後、自宅を見学。8畳程度の広 さで、蚊帳つきベッドが置かれているが家電製品はなく簡素な家であった。 事例③ ノルジャハンさん 50歳 病気の夫と息子との3人暮らし 牛1頭と山羊3頭の支給をうけ、現在は牛3頭・山羊3頭・鶏14羽まで増やした。本人には胸痛の持病 35 があり、病気持ちの夫と共にBRACオフィスにて医師の診療を受けている。 事例④ フィルザさん 50歳 羊3頭・鶏6羽の支給をうけ、現在は牛1頭・鶏23羽まで増やした。BRAC・政府・コミュニティの 金銭的支援をうけ持病であった胆石の手術をうけることができた。 2-7-4 STUP プログラム新規対象者との面談・自宅訪問 【訪 問 先】アタバリ村タンパラ地区 【日 時】2013年8月25日（日）13：00 ～ 13：45 【面 談 者】Mr. Siddiqur Rahaman, Regional manager STUPプログラム新規対象者10名 1）概要 アタバリ村には新規対象者は41名おり、そのうちタンパラ地区の10名に家族背景、支援内容や経済 状況について話を聞いた。STUPプログラム開始以前もコミュニティでは貧困者に対して、衣服や食 料の提供と少額の寄付などが行われていたが、十分な支援ではなかった。この地区における支援は2 ヶ 月程前に開始され、VPRCも立ち上げたばかりで活動実績は少ないが、対象者にベッドを提供するな どの活動を実施している。この地区の主な健康問題として胃炎・虫垂炎・呼吸器疾患などが挙げられ、 SK・SSが月1回訪問し、健康問題に対する支援を行っている。対象者は必要時には携帯電話を使って SS・SKへ相談することができ、携帯電話を所有していない場合は近隣住民から借りて連絡をとって いる。POは毎週訪問し、対象者とVPRCにアドバイスをしている。 2）対象者への支援内容 2-7-3 STUP修了者面談・自宅訪問 1）対象者への支援内容と同様 3）新規対象者へのインタビューと自宅訪問 事例：サヘラさん 未亡人 娘1人 息子2人 夫の死により経済的に困窮し、物乞いをしなければならず、子ども達を学校に通わせることができ ない状態であった。STUPプログラムの支援により牛1頭・山羊2・家畜小屋用トタン4枚の支給をうけ、 子ども達は学校に行けるようになった。 自宅の様子は、土壁とトタン屋根で、6畳程度の簡素な造りとなっており、電気・水道はなく、ト イレと深井戸は近隣住民と共同で使用している。牛小屋と餌場が新設されており、敷地の一角には家 庭菜園があった。 4）所感 政府の支援が十分に行き届かない社会的弱者である貧困層のエンパワーメントを行い、成果を上げ ている。また、VPRCの立ち上げを支援し、住民のオーナーシップを引出すことでSTUP終了後も貧 困層の自立を住民間で共助できるシステムとなっている点は評価できる。 しかし、BRACが政府の貧困対策を代行しており、一部地域での解決のみに留まっている。このよ 36 うな成果を上げているプログラムを全国展開していくには、政策に組み込んでいくよう働きかけてい く必要がある。 （文責：鈴木・松末） 2-8 BRAC, WASH（Water, Sanitation and Hygiene）Programme 事前学習 【名 称】 BRAC, WASH（Water, Sanitation and Hygiene）Programme 【設 立 年】 2006年 【背 景】 当団体がこれまでに培ってきたコミュニティにおける水と衛生に関するサービス事業の経験を生か してバングラデシュ政府の活動の補完をおこなう。 【理 念】 MDGs7の達成のためにコミュニティのオーナーシップの醸成、地方政府との連携および低コスト の装置の提供による地元企業の活性化を行うことで活動の持続性を確保する。 【目 標】 持続可能で統合されたWASHサービスを農村地域で提供し、不衛生なトイレや汚染された水、安全 でない衛生行動による感染のサイクルを断つこと、WASHサービスの持続性とスケールアップを確実 にする。 【活 動】 WASHプログラムは248郡において3,500万人に衛生設備、250万人に安全な水、5,100万人に衛生教 育へのアクセスもたらすことを目標として活動している。 水 安全な水へのアクセスの保障のために、安全な水計画の作成、深井戸の設置、水質検査、管井戸壇 設置のための貸付等を実施している。主な設置設備は深管井戸、2頭または3頭管井戸、水道供給シ ステム、ポンドサンドフィルター、ヒ素除去フィルター。 衛生設備（トイレ） 衛生問題への意識の向上や需要の創出のために、既存のRural Sanitation Centres（RSCs-トイレ設 備製作をおこなう）の活性化や新規RSCの設立、技術支援および貸付をおこなっている。設置する トイレはtwin pit latrine（2つの汚水槽を交互に使用し溜まった排泄物の肥料化が可能）。 衛生教育 適切な衛生行動実施のための社会経済的、水界地理学的な状況や文化および既存の習慣に応じた衛 生関連メッセージを流している。女性、男性、児童等対象者を属性毎に分けたクラスターミーティ ングやイマーム（宗教指導者）の研修、月経時の衛生教育、ボランティアや地元のメディア、劇を 37 用いた教育を実施している。 【これまでの成果】 （）内は恩恵を受けた世帯数および人数 水 ・4,156の深管井戸（121,446世帯、646,730人） ・地表水および地下水のための5導管の水供給システム（1,388世帯、6,524人） ・647のヒ素除去フィルター（647世帯、3,000人以上） ・16のポンド・サンド・フィルター（966世帯、5,152人） ・1つの管井戸に接続した1つの3頭および9つの2頭ハンドポンプ（広範囲） 衛生設備（トイレ） ・貸付（161,783世帯） ・貧困家庭に対する補助金 ・学校に4,037のトイレ ・4,000校に女子トイレ ・ADP基金や他の基金へのアクセス（1,080,291世帯） ・2,111,825の不衛生なトイレの衛生的なトイレへの転換 ・トイレの自力設立を含む衛生活動促進研修（1,604,437世帯） ・1,684のRSCs（1ユニオンに最低1つ） 衛生教育 ・安全な水、衛生的なトイレ、適切な衛生行動についての意識向上のためのクラスターミーティ ングの組織化 ・18,555名のイマームに対するクルアーン等の節に基づいた衛生活動促進研修 ・88,890回の月経時の衛生に関するセッション ・14,463名のヘルスボランティア、劇チームによる重要なWASHメッセージの伝達 【手 法】 2006年にWASH1で150郡で開始され、2011年10月にはWASH2で新たに20郡が追加、2012年7月に はWASH3でさらに73郡が追加され活動が実施されている。各村に男性5名、女性6名の計11名からな るVillage WASH Committee（VWCs）を設立させ、WASH活動が地元住民によって継続されるよう 体制を整えている。また、学校においても女子トイレの設置、教員への研修をおこなう他、教員や近 隣住民からなるSchool Wash Committee、学生からなるStudent Brigadeを立ち上げる。 【連携・協力】 政府公衆衛生局、IRC International Water and Sanitation（オランダ） 【参考文献】 BRAC ホームページ 38 （文責：波多野） 視察結果 2-8-1 School Sanitation 【訪 問 先】ミルカンダパラ高校 【日 時】2013年8月26日（月）15：30 ～ 15：50 【面 談 者】プログラム担当教員およびStudent Brigadeのメンバー 1）概要 BRACが政府の依頼を受けて女子校または共学の学校を対象にベースライン調査を行い、プログラ ムを導入している。プログラムでは高校に女子トイレを提供し、小学校に衛生教育を行う。BRACは 政府がカバーできない地域を担当しており、POが定期的にモニタリングを行っている（POは13 ～ 14の学校を担当）。 この学校では2007年にプログラムが開始された。生徒数570名中女子生徒が300名いるにもかかわら ず男女別のトイレがなく、特に月経中に男性と同じトイレを使用する羞恥心から中途退学に至る生徒 が多かった。その対策のために女子トイレが2つ設置された。現在教員14名に対しては男性用1つ女性 用1つ、男子生徒270名に対しては3つのトイレがある。 また、生徒が学内の衛生活動を率先して行う Student Brigadeも結成された。 2）設置されたトイレについて トイレ前の看板には清掃や手洗いなどの衛生に関する利用ルールが書かれていた。女子トイレ設置 後、3 ～ 5％であった退学率が1%に減少した。設置費用は2つで80,000タカで、うちBRACが65,000タ カを負担し教員や地域住民によって構成されるSchool Wash Committeeが15,000タカを負担した。女 生徒数に対してトイレの数が不足しているため、SWCが地域からの寄付を募り増設を目指している。 3）Student Brigade について 6 ～ 9年生の各学年男女3名ずつの計24名の成績上位者で構成され、教室やトイレの清掃などのモニ タリング活動を行う。また、2 ヶ月に1度全生徒から5タカを集め、石鹸や掃除用具の購入など学校の 衛生活動に充てている。SWCと2 ヶ月に1度学校の衛生問題の解決についてミーティングを行ってい る。メンバーの1人はWASHプログラムの導入により、学校がきれいになりよかったと言っていた。 メンバーは自らの活動に誇りを持ち主体的に取り組んでいる様子が伺えた。 2-8-2 Village WASH Committee 【訪 問 先】ミルカンダパラ村Village WASH Committee 【日 時】2013年8月26日（月）16：00 ～ 16：30 【面 談 者】ミルカンダパラ村Village WASH Committeeメンバー 1）概要 BRACがベースライン調査実施後、村を約300世帯毎のクラスターに分け、ソーシャルマップを作 成し、クラスター毎にVWCの立ち上げを支援する。VWCは住民によって選出された男性5名、女性6 39 名の計11名のメンバーと2名のアドバイザーからなり、代表、書記、会計が置かれる。アドバイザー はVWCの活動の自律性および持続性を高めるために村会議員から選出される。アドバイザーはサー ビス提供に関する助言を行い、2 ヶ月に1度BRACとミーティングを設けている。この村のメンバーに はSSや思春期女性2名、少数派であるヒンドゥー教徒が含まれていた。VWCの活動は主に住民に対す る衛生教育で、手洗い、トイレの清掃方法、清潔なトイレの維持、履物の着用、ゴミの管理、深井戸 の設置および維持管理等についての指導を行っている。 2）ミルカンダパラ村における WASH 活動 2006年にベースライン調査が実施され、2007年にプログラムが開始された。プログラム開始前は 325世帯に対して8.9％だったトイレ普及率が2013年には93.6％に増加した。2014年3月までのトイレ普 及率100％を目指している。VWCメンバーの1人であるSSはトイレ設置後の住民の健康状況の変化に ついて、赤痢、コレラ、寄生虫が減少した他、サンダルを履くようになったり、食事の前に手を洗う 習慣がついたりするなど住民の行動変容が見受けられたと話していた。トイレの設置においては1 ヶ 所につき2,500タカがBRACから支給される。トイレはTwin pit latrineというタイプで、2つの汚水槽 を切り替えて使用することで溜まった排泄物を肥料として利用できる利点がある。資材は地域のRSC から調達する。RSCは各ユニオンに1つありサダールウポジラには19のRSCがあるが、そのうち13の RSCに対してBRACが15,000タカを無利子で貸し付けるなどの経営サポートをしている。また、安全 な水の提供に関してはBRACの支援を受けて深井戸が37個設置された。この地域では10 ～ 15％の井 戸にヒ素が検出されるため、当該井戸もヒ素検査は実施済みである。 2-8-3 Women Cluster meeting 【訪 問 先】ミルカンダパラ村 Women Cluster Meeting 【日 時】2013年8月26日（月）16：30 ～ 16：50 【面 談 者】ミルカンダパラ村 Women ClusterメンバーおよびPA 1）概要 10世帯毎に1つのクラスターをつくり、対象世帯の女性に対して2 ヶ月に1度PAがWomen Cluster Meetingを実施する。ミーティングではPAが安全な水、調理前や食前の手洗い、衛生的なトイレとそ の維持管理等のテーマについてビジュアルチャートを使って説明する。今回視察したWomen Cluster Meetingでは、石鹸を使用した手洗いの重要性を実演を交えてメンバーに指導していた。女性以外に も男性、青少年（12 ～ 19歳）、子ども（9 ～ 12歳）を対象としたミーティングが50世帯毎に行われて おり、それぞれの対象に応じた方法を用いて衛生教育を実施している。PAは6つのWomen Cluster Meetingを管轄している。月給は3,400タカで就任前に2 ヶ月間の研修を受けている。 【所 感】 学校においての活動で月経中に休むことによる勉学の遅れや中途退学に着目した点や、学生が主体 的に衛生活動に取り組むための基盤となるStudent Brigadeをプログラムに組み込んだ点は、保健衛 生面からの教育環境改善につながると思われる。トイレ設置後の利用状況や女子生徒の反応を聞くこ 40 とはできなかった。 BRACの活動はVWC等の住民組織の主体的かつ持続可能な取り組みを促進し、コミュニティのオー ナーシップの醸成につながっている印象を受けた。また、活動を持続的なものにするために既存の RSCを活用している点において評価できる。しかし、住民は提供されたトイレの維持管理を実施でき ているものの自らの力で新規トイレの建設をするまでには至っていないように見受けられた。今後は 住民が資金調達からトイレ建設までを自分たちの力で行えるようなアプローチも必要だと考える。 政府とBRACが協働し、なおかつ住民参加型で行動変容を促すアプローチを活用しているプログラ ムを視察するよい機会であった。このプログラムは様々な省庁が関わっており、BRACが省庁間の架 け橋となりSWApができるような可能性も見受けられた。 （文責：柳瀬・高原） 2-9 BRAC, Limb and Brace Fitting Centre（BLBC） 視察結果 【訪 問 先】BRAC, Limb and Brace Fitting Centre（BLBC） 【日 時】2013年8月27日（火）09：00 ～ 10：00 【面 談 者】Md. Murshidul Hasan, BRAC Orthosis & Phybiotherapy ecoroe 1）概要 BRAC, Limb and Brace Fitting Centre（BLBC）はダッカとマイメイシンの2 ヶ所にあり、公的機 関としてダッカに国立義肢装具センターが1つある。マイメイシンに設立した理由はダッカのBLBC の利用者のうちマイメイシン方面からの利用者が多かったためである。マイメイシンは北部地域への 交通の要所で、交通事故の多発がその背景にある。開所時間は9 ～ 17時で毎週金曜日が休日である。 医療スタッフは医師1名、理学療法士1名、義肢装具士男女各1名の4名であり、給与はBRACから支給 されている。施設には診察室、計測室、義肢装具製作室、理学療法室などがある。 2）サービス内容 サービス内容として義肢製作（膝上、膝下の義足）、装具製作（上下肢と体幹、頸椎）、理学療法（温 熱療法、超音波、牽引）がある。材料や製作機器の大半は海外から輸入している。料金体系は診察 300タカ、理学療法300タカであり、義足の料金は、年齢別に4つに分かれる。成人の場合、膝下義足 は最低21,000タカからであり、膝上義足は最高80,000タカのものもある。装具の質は利用者本人が選 択できる。利用者からの支払いは経済状況に応じて、支払いの一部をBRACが負担することもあるが、 政府による援助などはない。利用者の経済状況は、近隣住民にその利用者の困窮状態を確認して把握 する。小児の成長にあわせて、義肢装具を新調する場合は半額になる。 義肢装具提供までの流れは①医師による診察 ②計測 ③石膏による型どり ④義肢素材の形成 ⑤ フィッティングと微調整 ⑥理学療法（装着手順、管理も含む）であり、完成までに要する日数は1 ～ 4日である。利用者に対しての就労支援や通院までの交通手段の支援は行っていない。 41 3）サービス利用者 利用者数は1日平均10名程である。新規利用者は月に40名程度で、理学療法を受けにくる人が大半 である。利用者がこの施設を利用するに至る経緯として交通外傷、糖尿病による壊疽、先天性疾患が ある。理学療法のみの利用者では、関節炎、麻痺性疾患、外傷後障害が多い。BRACはこの施設につ いてテレビコマーシャルや他の病院やNGO の広報活動を通じて、住民に対して利用勧奨を行ってい る。 4）所感 公的サービスが未だ不十分である障がい者支援に着目し、サービス提供を行っている点は評価でき る。一方、装具の材料や製作機器は海外からの輸入に頼っており、サービス提供におけるコストと持 続可能性に課題が見られる。さらに利用者のQOL向上を目指した就労支援などを含む包括的な支援 体制の確立やCHWなどの既存の保健人材を活用して地域との連携をはかり、利用者の自立を支える ことがもとめられる。 （文責：井上・中屋） 2-10 JICA, Bangladesh Office 事前学習 【名 称】 独立行政法人 国際協力機構 JICA バングラデシュ 【設 立 年】 1973年 【背 景】 バングラデシュは近年経済成長を遂げ、中国、ベトナムなどに続く潜在的な生産拠点として、また 1億6千万人の新たな市場として注目を集めている。しかし、未だ約5,000万人もの貧困人口を抱える 後発開発途上国であり、ガバナンス強化の必要性、基礎インフラの未整備、自然災害に対する脆弱性 といった課題を抱えており、これらはいずれも経済社会開発を阻む要因となっている。 バングラデシュを支援することは、良好な二国間関係の増進による国際上裏における協力関係の強 化と今後の貿易・投資などの経済関係の拡大に貢献することに加え、ミレニアム開発目標（MDGs） の達成を支援することで、南アジア地域の安定的な発展に寄与する観点から、意義が大きい。 【理念・ミッション】 中所得国化に向けた、持続可能かつ公平な経済成長の加速化と貧困からの脱却 バングラデシュ政府は、2021年までに全国民が中所得国レベルの生活を享受できる社会を実現する ため、「経済成長の加速と貧困削減」という目標を掲げ、雇用創出、産業育成、ガバナンスの強化及 び社会サービス提供の普及に力点を置いている。 JICAは持続可能かつ公平な経済成長による同国の成長と貧困からの脱却を後押しするため、同国 の経済活動の活性化並びに社会の脆弱性の克服への取組を支援する。 42 【目 標】 1）中所得国化に向けた、全国民が受益可能な経済成長の加速化 バングラデシュ政府が政策目標として掲げる「2021年の中所得国化」実現に向けて、貧困層にも配 慮しつつ、持続可能な経済成長の加速化を支援する。 交通機関の多様化に留意しつつ、運輸・交通インフラを整備し、人とモノの効率的な移動の促進、 地域間格差の解消に貢献する。経済発展の最大の障害である深刻な電力不足の解消のため、発電所及 び送配電網の整備などを通じて、電力供給量の増加を図る。 また、高度経済成長を実現するための原動力となる民間セクターの活動を振興し、民間投資を誘致・ 増加させるため、投資環境の改善を支援する。 2）社会脆弱性の克服 貧困削減、初等教育、母子保健、安全な飲料水の供給などのMDGs の達成に貢献する。教育につ いては、特に初等教育分野において、初等教育の質の向上を図り、初等教育修了率の引き上げに貢献 する。 保健については、母子保健支援に重点を置き、行政と住民の双方が母子保健を支える仕組みづくり に貢献し、新生児死亡率、妊産婦死亡率の引き下げ、安全な出産の促進に貢献する。また、安全な飲 料水の供給については、安全な水の全国民への供給を目指す政府の方針を支援する。また、災害予警 報、地震対策、河川管理などを中心に防災・気候変動対策を支援する。さらに、農村部の生活環境改 善・生計向上に資する支援も行っていく。 【活 動】（2013年8月現在） 有償技術支援―附帯プロジェクト 2009年～ 2014年 1 月： チッタゴン上下水道公社無収水削減推進プロジェクト 2012年～ 2017年10月： 住民参加による統合水資源開発のための能力向上プロジェクト 技術協力プロジェクト 2009年～ 2013年 9 月： デジタル地図作成能力向上プロジェクト 2009年～ 2013年12月： 気象観測・予測能力向上プロジェクト 2010年～ 2016年11月： 小学校理数科教育強化計画フェーズ2 2011年～ 2015年 3 月： 自然災害に対応した公共建築物の建設・改修能力向上プロジェクト 2011年～ 2016年 5 月： 顧みられない熱帯病対策―特にカラ・アザールの診断体制の確立とベクター 対策研究プロジェクト 2011年～ 2016年 6 月： 母性保護サービス強化プロジェクトフェーズ2 2012年～ 2017年 1 月： TQMを通じた公共サービス改善プロジェクト 2012年～ 2013年12月： バングラデシュ国中核都市包括的開発機能強化プロジェクト 2012年～ 2015年12月： ITEEマネジメント能力向上プロジェクト 草の根技術協力事業 2011年～ 2015年 5 月： 地方行政（ユニオン）による飲料水サービス支援事業 2013年～ 2015年 3 月： コミュニティラジオによる災害情報提供を活用した地域住民災害対応能力強 化プロジェクト 43 2013年～ 2014年 4 月： バングラデシュ母乳育児促進プロジェクト 【これまでの成果】 1973年から続く協力の重点は、国家を一つにつなぐ運輸インフラ整備、農業・農村開発による貧困 削減、国民生活・産業育成に必要な電力・エネルギー開発、社会を支える健全な人材の育成のための 保健医療・教育といった分野である。三つの大河をはじめ大小の河川により国土を分断されるバング ラデシュの主要河川に架かる主要な橋梁は、すべて日本の支援により建設された。バングラデシュを 東西に結ぶジャムナ橋は、円借款により、1998年に完成。バングラデシュ国民の悲願であったこの橋 は、100タカ紙幣のデザインに取り入れられ、記念切手も発行された。 【手 法】 円借款、無償資金協力、技術協力 【連携・協力】 バングラデシュにおいては、援助国・機関間の援助協調が活発に進展している。バングラデシュ政 府とドナー国・機関の援助協調の枠組みとして、LCG（Local Consultative Group）及びその下に位 置付けられる約20の課題毎のLCGワーキンググループを軸として、開発課題の共有と情報交換、実施 における連携を進めている。 民間との連携では、BOPビジネスを計画する民間企業に対して準備調査の支援を行った。 【基礎知識・キーワード】 JOCV：現在派遣中の隊員数 75名 現在まで派遣した総隊員数 1,168名 【疑 問 点】 JICAバングラデシュの人的資源、組織図 44 （文責：松末・柳瀬） 視察結果 【訪 問 先】JICA, Bangladesh Office, Dhaka 【日 時】2013年8月20日（火）10：00 ～ 12：00 【面 談 者】Keiko Tsunekawa, Senior health sector specialist 田中 顕治所員 保健教育セクター担当 岡村 昭夫次長 総務企画担当 【配布資料】プレゼンテーション資料のハンドアウト 1）JICA バングラデシュ事務所事業概要（田中所員） （1）バングラデシュの健康状態 ①バングラデシュ国民の健康指標 母子保健においては、子どもの死亡率は減少しており、MDG4は達成可能と予測されている一方、 母親の健康改善（MDG5）は更なる努力が必要であると言われている。特に、高い妊産婦死亡率（194/10 万出生対）や専門職（SBA）による出産介助率の低さ（32％）が問題となっている。また、公衆衛生 アプローチ（予防接種プログラムや下痢症対策）の成功によって、近年では相対的に子どもの死亡に おける新生児死亡の割合が増加している。感染症については、HIV、結核、マラリア+NTD（顧みら れない熱帯病）に継続的な対策が必要だと言われている。非感染症（慢性疾患、事故、溺死）は、死 亡原因の62%を占めるが対策は遅れている。 ②公的保健システムの提供体制 保健省保健サービス総局・家族計画総局が末端医療施設までを直接管轄しているが、2つの局の連 携は十分でなく、重複するサービスも多い。しかしながら、家族計画総局による努力で出生率や家族 計画実施率は改善している。 医療従事者数を見ると、人口1,000人あたりの医療専門職は0.59人であり、WHOの基準2.3人よりは るかに少ない。内訳をみると、医師数（59,111人）に対し看護師（28,793人）・助産師（550人）の数 が少ない。1,000人あたりの無資格医療者は12.13人であり、コミュニティーレベルでは、准医療者が 医療保健サービスの多くを提供している。そして、民間医療機関や無資格医療提供者への規制、監督 能力が脆弱で事実上存在しない。医療費の6割以上は、患者による診療時の支払い（OOP）であり、 45 公的機関による国民健康保険制度は、ドイツ支援のもと導入を検討中である。貧困層のOOPを減ら すことを目的としているが、財源確保の課題がある。 （2）保健分野における日本政府・JICA による協力 ①母性保護サービス強化プロジェクト（Safe Motherhood Promotion Project, SMPP Phase2） 2005年7月～ 2011年6月まで実施されたSMPP Phase1はノルシンディ・モデルとしてバングラデシュ 政府に高く評価されたため、Phase 2（2011年7月～ 2016年6月）では、Phase1の成果をバングラデシュ 国全土へ展開することを目的として継続されている。ノルシンディ・モデルでは、地域支援の促進、 施設改善・緊急産科ケアサービスの質改善の二本柱を掲げている。前者では、住民グループを用いた 互助制度の導入、妊娠分娩・新生児危険兆候に関する住民教育、医療施設・フィールドスタッフとの 連携強化、妊産褥婦・新生児健診の受診促進などにより、住民の知識・意識向上、受診行動・リファ ラルの増加などが見られている。後者では、施設改善サイクルの導入、定期会議・モニタリングを通 じた緊急産科ケアチームの強化と質の確保、5S（整理・整頓・清潔・清掃・しつけ）/Kaizen/TQM 活動、緊急産科ケアの施設・機材整備等を行うことにより、公的施設でのサービス利用増加につながっ ている。5Sに関しては、スリランカでの成功事例に基づき、スリランカ視察を研修に組み込んでいる。 これまでの保健事業に対するJICAの支援は二国間で単独事業について支援を行うことが多かった。 この度、保健事業に円借款で支援を行うのは世界初の試みである。SMPPを含むHPNSDPはSWApの 枠組みで実施されている。その中から単独の事業を抜き出して支援するのは、他国との取り決めに反 している。また、二国間支援を別途行うと、バングラデシュ政府がJICAに対して個別の対応をせね ばならず、バングラデシュ政府の業務量が増えて負担になってしまう。よって、SWApの枠組みの下、 他ドナーと協働するため、円借款で支援を行うこととなったという経緯がある。 ②青年海外協力隊の活動 バングラデシュでの青年海外協力隊の活動としては、EPI対策、フィラリア対策、学校保健が挙げ られる。EPI対策では1999年よりバングラデシュ国のポリオ撲滅支援を行っており、WHO, UNICEF と協力し、予防接種技術指導などの活動を展開している。フィラリア対策ではフィラリア制圧を目標 とし、住民への啓発活動、患者へのケアを行っている。学校保健ではPrimary Health Careの促進、 手洗い・うがいの啓発活動などを行っている。 （3）JICA による新たな支援領域「看護人材強化」 20年間の長期STEPで看護師支援を行うことを検討している。新しい時代の看護人材の育成強化、 成果の標準化・水平展開、看護師の多様な活躍の場の創出の3STEPでの支援を行う予定である。 2）バングラデシュの治安を取り巻く情勢と留意点（岡村次長） 総選挙を巡る与野党対立の激化、独立戦争戦犯裁判の進捗、 「シャハバーグ運動」「ヘファジャティ・ イスラム」、ラナ・プラザビル崩壊事故の余波の4点について安全ブリーフィングを受けた。 46 （文責：井上・中屋） 2-11 JICA, Safe Motherhood Promotion Project Phase-2（SMPP-2） 事前学習 保健家族福祉省 【設 立 年】 1971年 【背 景】 1）MDGsの達成状況 2）郡病院入院患者の10大疾患（2011年患者数409名） 3）5歳未満児の死因内訳 1）MDGs 達成状況 MDG4：乳幼児の死亡率削減 目標 指標 5歳未満児の死亡率 5歳未満児の死亡率 を3分の2減少させる （出生1,000対） 乳児死亡率 （出生1,000対） 1歳児の麻疹の予防接種率 目標値 基準（年） 達成状況（参照） 48 144（1990） 53（BDHS2011） 31.3 94（1990） 43（BDHS2011） 100 52（1991） 84（BDHS2011） 目標値 基準（年） 達成状況（参照） MDG5：妊産婦の健康状態の改善 目標 指標 妊 産 婦 死 亡 率 を4分 妊産婦死亡率 の3減少させる （出生100,000対） リプロダクティブヘ ルスの完全普及の達 成 143.5 574（1990） 194（BMMS2010） 熟練介助者の介助による出産 の割合（％） 50 7（1990） 31.7（BDHS2011） 避妊具の普及率（％） 72 青年期女子の出産率（女子1,000 対） - 妊婦健診を少なくとも1回受診 する（％） 100 27.5（1993） 54.6（BDHS2011） 妊婦健診を少なくとも4回受診 する（％） 100 5.5（1993） 妊娠を望んでいないが避妊具 を用いていない女性の割合 （％） 7.6 19.4（1993） 11.7（BDHS2011） 39.9（1991） 61.2（BDHS2011） 77（1991） 105（BMMS2010） 25.5（BDHS2011） MDG6：HIV/エイズ、マラリア、その他の疾病のまん延防止 目標 指標 HIV/エ イ ズ の ま ん 15 ～ 24歳のHIV感染率（％） 延を阻止し、その後、 減少させる 目標値 停止 基準（年） 達成状況（参照） 0.005（1990） 0.1％（DGHS2011） 47 目標 指標 目標値 基準（年） 達成状況（参照） 必要とするすべての 人 がHIV/エ イ ズ の 治療を受けられるよ うにする 治療を必要とするHIV感染者 のうち、抗レトロウィルス薬 へのアクセスを有する者の割 合 100 - 47.7 （UNGASS2009） マラリアやその他の マラリア有病率 主要な疾病の発生を （人口100,000対） 阻止し、その後、発 マラリアによる死亡率（人口 生率を下げる 100,000対） 310.8 776.9（2008） 512.6（DGHS2010） 0.6 1.4（2008） 0.32（DGHS2010） 殺虫剤処理済みの蚊帳を使用 する5歳未満児の割合（％） 90 81（2008） 89（DGHS2011） 適切な抗マラリア薬により治 療 を 受 け る5歳 未 満 児 の 割 合 （％） 90 60（2008） 89（DGHS2011） 結核の有病率 （人口100,000対） 320 639 79.4（DGHS2009） 結核による死亡率 （人口100,000対） 38 76（1990） 43（DGHS2010） DOTS（ 短 期 科 学 療 法 を 用 い た直接監視下治療）の下で発 見された結核患者の割合（％） >70 21（1994） 70.5（NTP2010） DOTSの 下 で 治 療 さ れ た 結 核 患者の割合（％） >85 73（1994） 92（NTP2010） BDHS: Bangladesh Demographic Health Survey（バングラデシュ人口健康調査） BMMS: Bangladesh Maternal Mortality Survey（バングラデシュ妊産婦死亡調査） DGHS: Director General of Health Services（保健局） UNGASS: United Nations General Assembly Special Session（国連総会特別セッション9） NTP: National Tuberculosis Programme（国家結核プログラム） 2）郡病院入院患者の十大疾患（2011年、患者数409名） 48 3）5歳未満児の死因内訳 Source: WHO 2012 【構想と主な政策】 1）保健家族福祉省の構想 保健家族福祉省は、バングラデシュ国民が最も高い水準の健康状態に到達し、維持する機会を持て るような状況を作り出すよう努める。それは健康を基本的人権とし、故に社会正義の観点から健康を 促進し、病を減らす必要性を認識する構想である。 2）主要な国策 （1）ビジョン 2021 ビジョン2021はバングラデシュの独立50周年にあたる2021年に向かって掲げられた、国家の宣言書 である。このうち健康分野の構想は以下のとおりである。 ▪1日最低2,122キロカロリーを摂取すること ▪感染症の根絶 ▪すべての国民が基礎保健サービスと衛生設備を享受すること ▪平均寿命を70歳にすること ▪母子の死亡率削減 49 （2）第 6 次 5 ヶ年計画 ビジョン2021で設定された発展目標の枠組みにおいて、第6次五ヶ年計画の基本目的は、その戦略、 政策や制度を発展させることである。 第6次五ヶ年計画における健康指標 目標 現況 ビジョン （2005 ～ 2010年） 2021 第6次五ヶ 年計画 MDGs 合計特殊出生率の削減 2.7 1.8 2.2 避妊具普及率の増加（％） 60 80 72 72 31 31.3 乳幼児死亡率削減（出生1,000対） 5歳未満児の死亡率削減（出生1,000対） 62 50 50 麻疹の予防接種率増加（12歳未満児） 87 100 100 妊産婦死亡率削減（100,000出生対） 194 143 143 熟練介助者による出産割合の増加（％） 24 50 50 （3）国家健康政策 国家健康政策として20の目標、20の原則と48の戦略がある。全体的な目的は以下のとおりである。 ▪利用者中心に質を整えた公的保健医療サービスの、また他のサービスについてもその利用性を高め ること ▪国民の需要に沿った持続的な質の高い保健医療サービスを発展させること （4）国家人口政策 ▪リプロダクティブヘルスの状況改善と人口増加率の削減を通して国民の全体的な生活水準を改善さ せること ▪2060年までに人口サイズを安定させるために2010年までに純繁殖率を1にすること 【保健・人口・栄養分野発展プログラム（HPNSDP）の戦略】 1）HPNSDP とは バングラデシュ政府の5年間の政策意図を示した公文書 1998-2003: HPSP（健康と人口分野プログラム） 2003-2011: HNPSP（健康・栄養・人口分野プログラム） 2011-2016: HPNSDP 2）主な課題と戦略 課題 熟練介助者のよる出産率が低いこと 新生児死亡率、栄養不良、微量栄養素欠乏率が 高いこと 50 戦略 ・母子保健サービスの質とアクセスの拡大 ・保健局と家族計画局の通常のサービスにおい て栄養問題を主流におくこと 家族計画サービスの多様化と、高い中絶率と望 まない妊娠の多さ 人口置換水準に達するための多様な家族計画介 入の強化 心疾患や糖尿病、癌、外傷を含む非感染性疾患 の増加 感染性疾患と非感染性疾患の対策プログラム同 様、予防的アプローチの強化 人材の不足 全段階において健康関連の労働力の増強と支援 体制の強化 M&E system（審査と評価システム）を取り入 れたMIS（情報管理システム）機能 MISの改善とM&Eシステムの確立 3）優先分野と新たな介入 ▶母子、青年期、性と生殖に関する健康（MNCRAH：Maternal, Neonatal, Child, Reproductive and Adolescent Health） （a）MNCRAHの問題に焦点をあてた新たな業務計画を保健局の管轄において実行する。 （b）MNCAHの介入やサービスが行き届きにくい都市のスラムを重視する （c）助産師の活動とトレーニングの導入 （d）妊娠合併症への対応のため24時間体制の施設を増やす （e）地理的、社会的に不利な状況にある妊産婦の高い死亡率に関する分野を優先する （f）病気の新生児について、家庭訪問を含めた、効果的な緊急搬送システムの強化 （g）MNHのサービスにおいて保健局と家族計画局間でその専門性と施設を共有する ▶人口と家族計画のサービス （h）的を絞った介入地域において、望まぬ妊娠を防ぐ長期間有効の避妊法を強化する ▶栄養と食べ物の安全 （i）保健局と家族計画局のサービスを通じて、全国規模で栄養サービスを主流化する ▶行動変容のためのコミュニケーション ▶感染性・非感染性疾患を含む疾患の調査 ▶病院業務 （d）妊娠合併症への対応のため24時間体制の施設を増やす （f）病気の新生児について、家庭訪問を含めた、効果的な緊急搬送システムの強化 ▶プライマリーヘルスケアを基礎としたコミュニティクリニック （j）コミュニティクリニックを含む全ての公的機関におけるe-healthの確立 ▶気候変動と健康の保護 51 【組 織 図】 ▪バングラデシュ保健家族福祉省（Ministry of Health and Family Welfare）の下に、家族計画局（The Directorate General of Family Planning, DGFP）、保健サービス局（The Directorate General of Health Services, DGHS）があり、家族計画局が家族計画、妊娠出産に関するサービス等を担当し、 保健サービス局が家族計画を除く保健サービス全般を担当する。 ▪バングラデシュの行政区は6管区（Barisal, Chittagong, Dhaka, Khulna, Rajshahi, Sylhet Divisions） からなり、管区の下に64県（District）がある。 ▪家族計画に関するサービスは中央の家族計画局、の下に県家族計画局、郡家族計画局がある。 ▪多くの場合、郡家族計画局は郡保健センター（Upazila Health Complex）に事務所を持ち、保健 医療サービスと家族計画サービスの両方を行っている。 ▪保健サービスの提供は、各管区にある大学病院等の三次医療施設として機能しており、その下に 各県25 ～ 250床の県病院がある。 ▪県病院では、さらに下位機関である郡保健センターからのリファラルを受けて、包括的緊急産科 ケアを含む総合的な保健医療サービスを行うことになっている。 ▪郡保健センターは地域における最初のリファラル先であり、規定では9名の医師と2名の医療補助 員、1名の薬剤師、1名の放射線技師、1名の予防接種技師、看護師（人数規定なし）を置くこと になっており、入院と外来両方の一般診療を行っている。 ▪DGHS に登録されている医療機関において機能している公立医療機関の病床数は38,251（2008年） であるのに対し、私立医療機関の病床数が40,948（2010年）と私立医療機関の方が多い。 52 ▪郡の下にユニオン（Union）やワード（Ward）があり、ユニオンやワードの保健福祉センター（Health and Family Welfare Centre）、コミュニティクリニックで、主として予防接種、母子保健、家族 計画サービスとごく一部の一般診療を行っている。 【保健人材】 教育制度： ▪ バ ン グ ラ デ シ ュ で は 初 等 教 育（Primary School：1年 生 ～ 5年 生 ） と 中 等 教 育（Secondary School：6年生～ 10年生）がある。 ▪10年生を修了した者が1回目の国家統一試験SSC（Secondary School Certificate）受験資格を得 ることになり、合格すると高等教育（Intermediate College）への入学資格が取得できる。ここ で2年 間 教 育 を 受 け、 修 了 し た 者 は、2回 目 の 国 家 統 一 試 験HSC（Higher Secondary School Certificate）を受験でき、これに合格すると大学入学資格が取得できる。 医学教育： ▪バングラデシュの医学教育は1980年に制定されたThe Medical and Dental Council Act（1973年 に制定されたThe Medical Council Act を改訂）によって、4年以上の医学18校あるのに対し、 私立大学医学部が44校、私立大学歯学部が12校あり、登録されている医師数は51,993人（2010年）、 歯科医師数は3,913人（2009年）となっている。 看護教育： ▪バングラデシュの看護教育は1983年に制定されたThe Bangladesh Nursing Council Ordinance に 基づきThe Bangladesh Nursing Council が教育カリキュラムの作成と認定を行うことになって いる。現在、大学での看護教育はダッカ大学でのみ行われており、毎年125名がBSc in Nursing &BSc in Public Health Nursing として卒業している。38校の国立、5校の私立看護専門学校が3 年間のdiploma course の教育を行い、年間1135名が入学しており、7校が建設中である）。しかし ながら、バングラデシュの登録看護師数は25,018人（助産師23,472人）で、うち公立医療機関で 働く看護師は13,473人と医師数に比し非常に少ない。 【薬剤供給システム】 ▪バングラデシュではイギリス領時代の1940年に制定されたThe Drug Act に基づき、1982年に Drug Control Ordinance が制定された。1970年には30%に過ぎなかった医薬品の国内生産も2002 年には80%を超えるようになり、数々の代用医薬品も生産されるようになった（現在231種の Allopathic、204種のAyurvedic、295種の Unani、77種のHomeopathic drug が国内生産されて いる）ため、更なる医薬品の品質管理と薬価のコントロールが必要となり、National Drug Policy, 2005によって現在規制が行われている。 53 【キーワード】 ▶SWAp（The Sector-Wide Approach セクターワイドアプローチ） 1）SWAp とは何か 当該国政府やドナーを含む参加者間のパートナーシップの下、合意されたセクター政策、投資 および支出計画を一貫性を持って実施することにより、持続的に人々の健康増進を図ることを究 極の目標とした柔軟かつ包括的なプログラム援助の一形態である。また、セクターへのすべての 供出金は、国内のものであろうとドナーからによるものであろうと、唯一のセクター政策と支出 プログラムを支援するものであり、その際、被援助国政府のリーダーシップの下で、セクターを 通して共通のアプローチを採用し、すべての資金に対する拠出および管理を行うものである。 2）保健家族福祉省における SWAp 1988年より貧困削減に資する基礎保健サービスに焦点を当ててSWApを実施してきた結果、貧 富の格差の減少につながった。しかしながら、以下の点において需要と供給のギャップが残る。 ▪サービスの普及度と質 ▪管理と制度面での能力 ▪政府の組織と規制の枠組み ▪需要と資源の供給力 ▪保健人材 ▪必須医薬品と医療の供給 ▪調達と配給のシステム ▪保健医療施設と医療機器の維持管理 ▶ HPNSDP ▶ Upazila （文責：谷口・菅本） JICA技術プロジェクト 【案 件 名】 （和）母性保護サービス強化プロジェクトPhase 1/Phase 2 （英）Safe Motherhood Promotion Project（SMPP/SMPP-2） 【協 力 期 間】 2006/07/01 ～ 2011/06/30（Phase 1） 2011/07/01 ～ 2016/06/30（Phase 2） 【相手国機関名】 （和）保健家族福祉省 （英）Ministry of Health and Family Welfare 背景 バングラデシュ国政府は保健栄養人口セクタープログラム（Health, Nutrition and Population Sector Programme（HNPSP） ：2005年開始）の中で妊産婦死亡率（Maternal Mortality Ratio: MMR） と乳幼児死亡率（Infant Mortality Rate: IMR）の軽減を最重要課題として取り上げている。MMRが 54 高い原因として、 1 ．妊産婦検診の受診率が低いために異常妊娠を発見することが困難、ひいては治療の遅延を引 き起こしている。 2 ．妊産婦の約12％のみが助産研修を受けた介助者の下で出産。 3 ．緊急の輸送手段がない等が挙げられる。 HNPSPでは、地域保健医療サービス提供者（家族福祉訪問員、家族福祉補助員、熟練助産師）へ の研修強化、地方レベルの保健システム強化、NGO との連携等による母子保健サービスの質向上と サービス利用率の増加に取り組むとし、日本に上記プロジェクトの要請をした。 Phase 1の成果、終了時評価結果 ノルシンディ県を対象に、住民への啓発活動・組織化活動及び出産準備促進活動、保健医療施設の 改善活動などを実施した。結果として、バングラデシュ政府から「ノルシンディ・モデル」として高 い評価を受けた。以下の指標から、プロジェクト目標は達成された、としている。 プロジェクト目標：対象県の妊娠可能年齢の女性と新生児の健康状態が改善する。 指標 1 ：産科合併症を発症した妊産褥婦が緊急産科ケア（Emergency Obstetric Care）を受診し た割合 目標値35％…17.8％（2006）→55.6％（2009） 指標 2 ：モデル・ユニオンにおける熟練出産介助者による出産介助率 目標値25％…18％（2008）→25.4％（2009） 指標 3 ：EmOC提供施設における妊産褥婦の致死率 目標値<1％…0.7％（2007）→0.1％（2009） Phase 2のプロジェクト目標（協力期間中に達成する目標） 妊産褥婦・新生児保健サービスの利用と質を向上するためのアプローチが、保健・人口・栄養セク ター開発プログラム（Health, Population and Nutrition Sector Development Programme : HPNSDP） に整合する形で、バングラデシュ全体に拡大する。 プロジェクト実施体制と基礎知識 1．プロジェクト実施体制 SMPPでは、プロジェクト実施体制として中央レベルにプロジェクト合同調整委員会（JCC）、県レ ベルにプロジェクト運営委員会（DPIC）、郡レベルに郡プロジェクト運営委員会（UPIC）を設置し ている。これらの委員会は、プロジェクトの実施運営・モニタリング・評価などの実施責任を担い、 各レベルにおけるプロジェクト関係事項の決定・承認を行う。具体的には、定期会議を通して活動計 画の承認、活動進捗や成果の確認、包括的な活動実施のための関係機関間の連絡調整、プロジェクト 実施上の問題への対処などを行っている。特に、UPICはプロジェクト実施の核となっており、それ ぞれの郡の実情に合った活動の実施におけるメンバーの積極的な参加がみられる。 委員会は各レベルの繋ぎ役を果たしており、UPICにおいてはユニオン代表の参加によりコミュニ ティとの関係構築も確保している。現在までのところ、このようなプロジェクト実施体制が効果的に 機能しており、一方で既存の保健関連委員会が休眠状態にあることを鑑みると、今後このような実施 55 体制が他地域や他プロジェクトへのモデルとして認識される可能性が高いと考えられる。 2．コミュニティーサポートシステム（CmSS） コミュニティーサポートシステムとは、地域で暮らす女性が妊娠・出産・産褥時に必要なサービス を得られるよう、その地域のグループが主体となって支援するシステムである。CmSSは、ケアバン グラデシュが1998年にディナジプール県で開始したDinajpur Safe Mother Initiative（DSI）で初めて 導入された。2001年に実施されたDSI終了時評価では、対象地郡病院の緊急産科ケア利用率や地域住 民のBirth Planningに関する知識レベルが上がるなどの効果が確認された。その後、CmSSの他地域 への普及を試みたプロジェクトが、政府や他援助機関によって進められている。 バングラデシュにおける保健状況改善のためには、政府だけに頼っていてはなかなか変化が期待で きない。コミュニティや個々の住民が自分たちの問題と認識し、改善のための行動をおこすことが求 められる。母性保護サービス強化プロジェクトではCmSSの有効性を認め、プロジェクト地で普及さ せるためにCAREバングラデシュに業務委託を行い、ライプーラ郡、モノホルディ郡の2群で活動を 実施している。 3．モデルユニオンアプローチ プロジェクトでは、各郡に郡コーディネーターを配置している。郡コーディネーターの主な役割は、 郡における主要関係者間の連絡調整と保健・家族計画サービスの改善に向けた活動を促進することで ある。後者の役割における効果的な取り組みとして、「モデル・ユニオン」アプローチが開始された。 郡毎にモデルとなりうる条件を満たしたユニオンをひとつ選択し、そのユニオンの現状分析とパッ ケージ化した介入を集中させることで、短期間での効果の出現や目標達成を目指している。アプロー チの効果が実証されれば、アプローチの他のユニオンへの拡大と普及が期待される。現在は、各郡に おけるユニオンの選択と現状分析の準備が進められている。 4．ノルシンディ県における母子保健に関連する医療施設 1）県レベルの医療施設 県レベルの病院施設として、県病院（District Hospital）と県庁所在地にあたるSadar病院及び母子 福祉センター MCWC（Maternal and Child Welfare Centre）がある。しかし、提供する母子保健サー ビスに関連する医療サービスにおいては、Sadar病院とMCWCに重複が見られることにより、サービ スの効率的な提供が実施されていない現状がある。バングラデシュにおける医療サービス提供機関は、 保健家族福祉省のもとの家族計画局と保健局の2体制となっている。そのため2つの医療機関を統合し、 サービスの提供において一層の効率化を促すのは現実的には不可能である。現状では、ノルシンディ 県におけるSadar病院とMCWCでは比較的連携が取れているため、医療サービスの提供において、あ る程度補完関係を築いている。 2）郡レベルの医療施設 各郡には郡病院（UHC : Upazila Health Complex）があり、母子保健関連では分娩の他に妊産婦検 診や家族計画、予防接種などを行っている。 56 3）Community レベルの医療施設 ユニオンレベルでの医療施設として、各ユニオンに設置されている保健福祉センター（FWC : Family Welfare Centre）があり、そこに配置されている一人のFWVによって家族計画や妊産婦検診、 分娩介助などが行われている。 注：バングラデシュにおける地方での行政区分は、県（District）>郡（Upazila）>ユニオン（Union） >ワード（Ward）となっている。 その他、おさえておくキーワード ＊Community Support Group（CSG） ＊Ensure Mothers and Babies Regular Access to Care （文責：松末・柳瀬） 視察結果 2-11-1 JICA SMPP-2 Birth Planning Session（BPS） 【訪 問 先】ノルシンディ県、ライプールウパジラ、チャダルカンジユニオン、ナジョルプール村 【日 時】2013年8月21日（水）10：00 ～ 10：30 【面 談 者】吉村 幸江氏, JICA SMPP-2 チーフアドバイザー 横井 健二氏, JICA SMPP-2 業務調整担当 三浦 雅子氏, 青年海外協力隊隊員 【配布資料】Safe Motherhood Promotion Project Phase-2（SMPP-2）Newsletter 1）概要 対象妊婦の夫の実家にて、参加者とHIが円形に座り、HIが紙媒体を使って妊娠中に留意すべき事 項について指導を行っていた。参加者は、妊婦（21歳。2人目の妊娠）、夫（26歳）、姑、夫のきょう だい（男女1名ずつ）、妊婦の妹（16歳。13歳で結婚し、3歳児あり）の6名で、妊婦だけでなく、夫や 姑など物事の決定権を有する家人も参加してもらえるように配慮されている。 指導内容は、妊娠中の危険な5つの兆候（頭痛、腹痛、子癇症状、出血、発熱）の確認、妊婦健診 の必要性、妊娠中は適宜休息をとること、清潔なお産を心がけること、出産時の緊急対応に必要な、 病院までの交通費などに備えて、妊娠中から貯金をすること、緊急時には、どのような搬送手段で、 誰が手配するのか対応を考えるものであった。 BPSは、本来Health Assistant（HA）かFamily Welfare Assistant（FWA）が指導するが、今回は HA不在のためHIが担当していた。HAからHIへの昇進は勤務年数により、給与は10,000タカほど。ラ イプールウポジラは、バングラデシュ最多の24ユニオンを有し、プロジェクトに携わる人材が不足し ている。 2）参加者へのインタビュー 対象妊婦は、今回教育を担当したHIの介助の下、夫の実家での出産を予定している。初産も同じ 57 HIが介助しており、経験豊富で住民から厚い信頼を得ている様子であった。本夫婦の出産希望人数は 2人だが、コミュニティ内の平均的な出産人数は4 ～ 5人である。また、村では若年出産が問題視され ている。貯蓄に関しては、すでに銀行に口座を持っているとの弁あり。 2-11-2 Community Support Group（CSG）視察 【訪 問 先】ノルシンディ県、ライプールウパジラ、パラシャタリユニオン 【日 時】2013年8月21日（水）10：30 ～ 11：30 【面 談 者】Community Support Group（CSG）代表, CSG 副代表 1）概要 JICAがノルシンディ・モデルをフェーズ1からフェーズ2で全国普及するにあたり、CmSSからCSG と名称変更され、基準設定も行われた。CSGが行われる場所は村の個人の家であった。実施頻度は2 ヶ 月に1回で、1回に要する時間は1 〜 2時間であった。個々のメンバーの活動は1日30分〜 1時間で、活 動内容は、妊婦の発見、健康教育、共同基金、搬送用リキシャの手配、連絡調整である。3つのCSG によって構成されるCommunity Groupは、6,000人をカバーし、Community Clinic（CC）の運営管理 を行う。またケアバングラデシュスタッフがスーパーバイザーとしての役割を果たしていた。 2）メンバー構成 17名のメンバーのうち、大半は主婦で、自営業者が2名、高校生2名であった。HA,HIが情報提供の ために自発的に参加する事もある。CSGの構成メンバーに関する取り決めは以下の通りである。 ①女性が3分の1以上である（実際は3分の2以上であった） ②代表が1名、副代表2名（男女各1名）、書記1名である ③複数の宗教が存在する村では、偏りのでないメンバー選出を考慮する ④思春期の男女を1名ずつメンバーに加える ⑤貧 困層からの選出が推奨されている（妊婦の把握がしやすく、かつ貧困である事が多いため TBAをメンバーに入れる事が推奨されている） ⑥任期は2年で、再選可能である 3）活動内容 世帯状況を登録した台帳によると村の人口は3,591名で、711世帯であった。活動は新規妊婦の登録、 出産場所や異常の有無を確認していた。また病院への緊急搬送数とその理由も確認していた。それぞ れのメンバーが各々担当地域を持っており、BPSで使用していたパンフレットを共有していた。さら に年間活動計画やリソースマップが活用されていた。 保健関連活動により住民のモチベーションが向上したことで、社会的問題についての話し合いの場 を設けることや、貧困層に対して政府のサポートにつなげることや、食料・物資等の提供を自発的し ていた。 58 4）意識変化について CSG活動を通して住民に起こった5つの変化を以下に示す。第1に若年婚の減少で、第2は住民が病 院に行くようになった事である。第3は、家族計画を実施する事で、第4は母子死亡ケースの減少であ る。第5は麻薬使用者の減少である。 5）メンバーのモチベーションの維持について コミュニティに貢献しているとの自覚や宗教からの教えが、メンバーのモチベーションの維持につ ながっていた。 2-11-3 Community Clinic（CC）の見学 【訪 問 先】ノルシンディ県、ライプールウパジラ、パラシャタリユニオン 【日 時】2013年8月21日（水）11：30 ～ 12：15 【面 談 者】CGメンバー 1名 1）概要 （1）スタッフ・サービスについて CCで働くCHCPは、非医療従事者で政府主催の3 ヶ月の研修受けた人である。給料は、1 ヶ月 10,000タカである。一般的な薬を提供し、ピル・抗生物質などの20種類の薬剤が処方可能である。CC には週に1回、家族計画局からなるFWCユニオンのスタッフが来て、妊婦検診を行っている。 （2）運営管理について CCの運営管理についてはCGが行っている。CGは既に全国規模に広がり、機能している。CGの最 低必要条件を知る事がフェーズ2における課題である。CCに対して政府が提供するものは、サービス を提供するCHCP、医薬品、建物である。その他の電力、土地、メンテナンス等はコミュニティ自身 でまかなっている。運営管理は、以下の3つの項目を紙に書いて壁に貼る事で、グループメンバーで 問題を考え解決していた。1つ目はプロブレムツリーで、そこにはCCでの具体的な問題を挙げられて いた。2つ目はソリューションツリーで、解決した問題が書かれている。3つ目はリソースマップで、 そこには今その地域にある資源が書かれている。 2-11-4 Maternal and Child Welfare Centre（MCWC）訪問 【訪 問 先】ノルシンディ母子福祉センター 【日 時】2013年8月21日（水）13：20 ～ 14：00 【面 談 者】病院長オシム氏（産婦人科医、2007年着任）、 麻酔科医1名、 Family Welfare Visitor（FWV）3名 1）概要 2001年設立。保健家族福祉省家族計画局管轄下の県レベルの病院で、母子保健サービス全般を提供 している。月平均100件の出産を取扱い、FWVが正常分娩を担当。2010年から3年続けてベストパフォー 59 マンス賞を受賞した実績を有す。保健家族福祉省保健サービス局管轄下の県病院が隣接している。県 病院は、母子以外にも多くの診療科を有し、MCWCの主な緊急搬送先になっている。 2）設備 現在の病床数は10床で、今後20床に増床予定である。建物の入り口近くに待合室があり、一角に衝 立で仕切られた授乳コーナーが設けられている。1階には、産前産後の母子のケア室、予防接種室、 子宮頸がんと乳がんの検診室、家族計画室がある。家族計画のサービスは全て無料で提供される。避 妊具（コンドーム）を販売しているが、注射による避妊方法を好む人が多い。2階には、手術室・分 娩室・病室・産後指導を実施するコーナー・研修室がある。病室には、スリランカでの研修の学びを 生かして、食事スペースが設けられている。研修室では、Skilled Birth Attendant（SBA）の研修を 実施していた。 3）JICA の支援 手術機材や充電式UPSといった機材の供与、ダッカでのスタッフ研修、5S導入支援を行っている。 また、FWVを日本に招いて研修を行ったこともある。参加者は、帰国後に月1回の母親学級を立ちあ げた。 4）所感 BPSは妊娠中に2 ～ 3回行われるのが理想だが、HAの本来の業務ではないため、必ずしも実施され ているわけではない。BPS実施について、責任の所在が不明瞭である。また、各妊婦がBPSを受けた か否かのチェック機能が存在しないため、既存の母子手帳を活用するなどの手段により、未受講の妊 婦が出ないような体制と、参加者がBPS受講後に教育内容を実践しているかの確認、フォローアップ をする体制が必要と思われる。 BPSは妊婦自身とその家族に対する健康教育である。一方、地域全体で妊婦の安全なお産を考える 場として、CSGは機能している。ここで地域の人材を活用し、住民をエンパワーメントしている点で、 現場の自立発展に貢献している。 MCWCは高い評価を受けているが、それは病院長であるオシム氏の人望に依存しているように見 受けられるため、他にリーダーシップを担える人材を育成しているのか疑問が残る。このような成功 事例を他の病院と共有することで、国内全体の医療機関における母子保健サービスの質の向上が望ま れる。 SMPP Phase 2に移行したノルシンディ・モデルは、コミュニティ・病院・地方行政の3つのレベル のコンポーネントで構成される。各コンポーネント単独で他の地区へ適用させることにより、本モデ ルの全国展開を図っており、その結果、CSGが政府の政策に組み込まれ、徐々に普及している。NGO であるケアバングラデシュとの連携は政府とNGO の協働のロールモデルとなっており、今後さらに ノルシンディ・モデルを広げるためには、他の援助機関との連携は避けられない。 60 （文責：荒井、谷口） 2-12 ICDDR,B Dhaka 視察結果 2-12-1 ICDDR,B Dhaka 視察 【訪 問 先】ICDDR,B Dhaka 【日 時】2013年8月19日（月）13：40 ～ 15：00 【面 談 者】Dr. Shakila Banu, Training Physician Technical Training Unit 【配布資料】パワーポイント資料（ハードコピー） 1）概要： ICDDR,Bはバングラデシュ国における下痢症に対応するために1960年にダッカに設立された。1963 年には下痢による死亡数が国内で2番目に多いマトラブにて下痢治療が開始された。その後、①研究 事業②保健サービス提供③研修と教育の事業を柱として約50年間、研究者や医療従事者に対して研究・ 治療・研修および開発の機会を提供している。現在、10の研究テーマに対して活動が進められており、 その1例として新生児死亡率削減へむけての統合的な介入をおこなっている。運営資金は90％以上が ドナーからの支援、10%未満が自身の事業より拠出されている。ドナーによる資金のうち使用条件の ある資金（Restricted money）は増加傾向にあるに対して、使用条件無しの資金（Unrestricted money）は年々減少している。JPGSPHと研修や研究サイトを相互に提供するほか、国内外の約70大 学と提携しており、提携先の要請内容に従って様々な研修を実施している。 2）ORS 開発： ICDDR,Bは1960年代に下痢症に対する治療としてORSを開発した。その後、研究が続けられ、2002 年には低浸透圧ORSと1日に20ミリグラムの亜鉛服用（6 ヶ月未満の小児は10mg/日）を組み合わせ ることで、さらなる改善が期待できることが明らかになった。これにより、下痢症状の期間を半減す ることが可能となった。さらに、服薬後の4 ～ 6 ヶ月間の下痢発生の予防効果により、年間8回発生 していた下痢頻度を3回までに減らすことができるようになった。さらに、ICDDR,Bは亜鉛の治療効 果を政策レベルに証明することで、エビデンスに基づいた国政策が実施され、末端の患者まで処方が 普及したことは大きな成果である。 2-12-2 ICDDR,B Dhaka Hospital 見学 【訪 問 先】ICDDR,B Dhaka Hospital 【日 時】2013年8月19日（月）15：30 ～ 16：45 【面 談 者】Dr. Shakila Banu, Training Physician Technical Training Unit 1）概要 ICDDR,Bはダッカとマトラブの2 ヶ所に病院を所有し、無料で保健医療サービスを提供している。 収入に関係なく誰でも利用可能であるが、富裕層は快適な病院環境や質の高い設備を求めて民間病院 へいくことが多い。また、2009年より患者管理や治療に関する医療業務がペーパーレス化されており、 データの保管システムなど非常時の対応も万全である。かつて来院患者のピークは雨期であり季節性 61 が顕著であった。多い時で1日に1,200人を受け入れたこともある。アウトブレイク時は院内に留まら ず、国内外に救援チームを派遣し治療にあたるとともに、必要に応じて現地スタッフに研修を実施す る。 入院が必要な外来患者は熟練看護師による初期アセスメントにより、以下の3つの入院ユニットに 振り分けられる。入院患者1人に対して1人の付添人が許可され、付添人にも食事が提供される。また、 重症化に対応するため転院した場合、その後の治療費はカバーされない。 ①ショートステイワード（Short stay ward） ：24時間以内に退院可能な患者に対応する。宗教上、 男女の床域は分けられる。子供用のベッドは寒冷対策のため施設の奥に設置されている。 ②ロンガーステイワード（Longer stay ward）：下痢と肺炎の合併症など2日から2週間程度の 入院治療が必要な患者に対応する。 ③ICU（Intensive Care Unit）：合併症等による重症患者に対応する。 細菌検査室では1日に約200検体が検査されており、主な検体は便と尿である。検査室は病院検体と 研究検体の両方を受け入れ、検査時間は便検体で3日間、尿検体は2日間である。一般細菌に対する自 動培養機器が2台稼働している。塗抹検査はグラム染色とチールネールゼン染色が実施可能である。 （文責：菅本、波多野） 2-13 ICDDR,B Matlab 視察結果 2-13-1 ICDDR,B Matlab HDSS オリエンテーション 【訪 問 先】ICDDR,B Matlab HDSS室 【日 時】2013年8月28日（水）12：00 ～ 13：30 【面 談 者】Mr. Md. Taslim Ali, Senior Manager, Matlab HDSS 【配布資料】FAMILY VISIT RECORD, Matlab HDSS Study Area地図 1）概要 ICDDR,B は下痢による死亡数が国内で2番目に多いマトラブで、1963年に下痢症治療を開始した。 道路整備が不十分で水路のほうがより利便性が高かったため、治療の場として船が選択された。船は イギリス政府から寄付された警察の保安船を使用した。1966年に下痢症治療のコホート研究サイトを 立ち上げた。4世代に渡って追跡しており、世界最大・最長のコホートとなっている。現在5,180世帯、 225,000人、河川侵食により失われた7村を除いた142村をカバーしている。研究サイトは7つのブロッ クに分けられており、全地域に下痢治療と妊娠検査がICDDR,Bより提供されている。そのうち4つが ICDDR,Bの介入地域であり、残り3つは比較対象地域として政府の保健サービスが提供されている。 介入地域内には1つの病院と4つのサブセンターがあり、1977年よりMaternal and Child Health Care を開始し、診察・治療・家族計画・予防接種・栄養教育などが実施されてきた。その結果、介入地域 において、施設分娩率・新生児死亡率・妊産婦死亡率の改善が見られている。 62 研究成果は、住民の代表をサブセンターに招きフィードバックされ、ジャーナルの発行や国際セミ ナーの実施によって国内外へも発表され、高い評価を得ている。予算はほとんどがドナーの寄付でま かなわれており、用途について条件のないものと、特定の研究にのみ使用可能なものがある。 2）介入地域における人材・サービス 人材はCommunity Health Research Worker（CHRW）と、Field Research Supervisor（FRS）と Field Research Officer（FRO）から成る。 CHRWは1 ヶ月間の座学と1 ヶ月間のフィールド研修を受けて着任する。再研修もあり、その間の 交代要員も補充される。調査担当と保健サービス担当の2種類あり、当初1人で両方の任務を担ってい たが負担が大きくなり、質の低下を防ぐため2007年から2つに分かれた。調査担当は2 ヶ月に1度の家 庭訪問によりデータを収集している。2年に1度フィールドレコードブックが支給され、忘備録として 活用される。保健サービス担当は、ORS提供・妊娠検査等を実施している。 FRSは地域毎に1名配置され、5 〜 6名の CHRWを監督する。各小集落にCHRWの訪問記録と家庭 訪問記録の2種類が保管されている。3 ヶ月に1度FRSがCHRWの活動地を訪れ、CHRWの活動状況に ついて評価と助言を行う。将来的には人事考課も取り入れる予定である。 FROは政府のField Welfare Visitor（FWV）でもあるHealth Research Officer（HRO）と共にFRS の監督をする。7つのブロックを2名のFROで監督している。 3）Health and Demographic Surveillance System（HDSS） 開始当初、紙媒体の記録用紙を使用していたが、2009年からはPDAを導入した。HDSSによって人 口動態統計・健康指標・地理情報の3種類のデータが収集される（表3参照）。2005年からは社会経済 調査も定期的に行われている。集落内に新規転入者がいれば、6 ヶ月の観察期間を経た後、コホート の対象者として登録される。登録に関してはCurrent ID（CID）とRegistered ID（RID）の2種類の ID番号を使用している。CIDは10桁の英数字で表記され、フェーズ番号（1桁）村番号（3桁）、世帯 番号（4桁）、個人番号（2桁）で管理される。RIDは永久的な番号となる。2歳以下の児はCIDもRID も付与されず、母親のデータに含まれる。約15世帯で構成される各小集落に家庭訪問記録が保存され ている。新規転入者については訪問記録を活用し、6 ヶ月間の定住状況を観察した後に登録する。なお、 移動生活者は登録出来ず、サービスも受けられない。 調査にあたっては、妊婦と世帯主に書面での同意を得ている。18歳以下の妊婦の場合、保護者から の同意を得る。また妊娠反応検査を受ける時も、書面で同意を得る。 表3：収集データの調査項目 データの種類 調査項目 人口動態統計 出生、死亡、転入出、婚姻（ダウリー、モハラナ）、離婚、コホート内での移動、 世帯主 健康指標 母親が妊娠可能かどうか、避妊の有無と方法、予防接種、夫の所在、子供の初乳・ 完全母乳・離乳食、栄養状態、就学状況、罹患率 地理情報 水路、道路、行政機関、保健医療機関、小集落、手押しポンプの位置（2014年 からは各世帯の位置も把握予定） 63 2-13-2 コンピューター室見学 【訪 問 先】ICDDR,B Matlabコンピューター室 【日 時】2012年8月28日（水）15：00 ～ 15：30 【面 談 者】Mr. Shahed, Data Management Officer 1）概要 スタッフ数は11名で、コンピューター数は18台である。ICDDR,B全体で65台のPDA（携帯情報端末） を保有し、各調査担当のCHRW43名に1台ずつ支給されている。 コンピューター室では、紙媒体で記載されている口述剖検・ワクチン研究・MNCHプロジェクト のデータの入力を行っている。これらのデータも順次PDAによる入力への移行を予定している。 PDAにより入力されたデータは、マトラブのメインサーバーに集約され、8つのサブセンターで整 合性が確認される。データの管理に関しては、マトラブの2つのサーバーによる保管、ウイルス対策、 マトラブとダッカの2 ヶ所のオフィスでデータを共有することによりセキュリティが確保されてい る。 2-13-3 ICDDR,B Matlab 病院視察 【訪 問 先】ICDDR,B Matlab病院 【日 時】2013年8月28日（水）15：45 ～ 17：00 【面 談 者】Dr. Shaki 1）概要 医療従事者は、医師6名、看護師30名、補助員19名であり、150床のうち70床が下痢症患者専用であ るが、下痢流行時には増床可能である。全ての医療サービスは無料で実施されている。2012年の来院 患者数は50,000人で、そのうち入院数は24,000人である。HDSSのデータと連動したペーパーレスシス テムを導入している。 2）施設内容 （1）外来 平均受診者数は1日80 〜 100名で、そのうち30 〜 40名が入院する。対象者は母子保健サービスに関 しては介入地域の住民に限られるが、その他の疾患については対象者に制限はない。まず看護師が診 察し、必要に応じて医師が診察する。 （2）救急室 溺水患者や火傷、痙攣患者などの対応を行っており、酸素吸入、吸引、心肺蘇生用具を備えている。 （3）ARI（急性呼吸器感染症）病棟 5歳以下の幼児が対象で、ベッド数は10床である。PERCH STUDY（小児肺炎病因研究）をジョン ズホプキンス大学と共同で行っている。 （4）一般病棟 主な対象疾患はコレラ、肺炎、ロタウイルス性下痢症であり、それぞれの流行時期は、コレラは3 64 〜 4月、肺炎は9 〜 10月、ロタウイルス性下痢症は11 〜 12月である。 （5）産前健診室 WHOのガイドラインに従って、妊娠中に4回の健診を推奨している。血液・尿検査を行っており、 超音波検査は初回と4回目に実施する。性別判定は行っていない。妊娠中の危険徴候を各家族に指導し、 受診日以外でも徴候が見られれば、24時間受診可能である。妊婦には家族計画・母親の予防接種・出 産の記録などが記入出来るヘルスカードが配布される。 （6）分娩室 室内に2台の分娩台があり、カーテンで仕切られプライバシーへの配慮がなされていた。隣には予 定日の近い妊婦が待機する部屋があった。 年間1,000件の出産を取り扱い、正常分娩が70％である。この病院では帝王切開などのハイリスク 症例に対応できないため、県病院へ緊急搬送される。その際、救急車による搬送を24時間、無料で行っ ている。救急車でアクセスできない場合には、自宅分娩チームが対応する。99％の分娩が看護師によ る介助で、対応困難な症例には医師が対応する。国内の施設分娩率が30％であるのに対し、この地域 での施設分娩率は84％である。 （7）新生児室 生後28日までの新生児が対象でベッド数は11床である。ユニセフのベイビーフレンドリー病院とし て認可されており、授乳指導室にて完全母乳育児の指導を行っている。入院時の症状傾向は、新生児 黄疸・皮膚病・敗血症・新生児仮死・授乳困難などである。新生児黄疸に対しては光線療法を行って いる。 （8）カンガルーケア室 カンガルーケアを実施しているのは国内に2 ヶ所のみで、この病院には2007年に導入された。現在 7床あり、これまで872名がケアを受けた。この病院で実施する主な目的は低体重児の低体温予防であ り、37週未満もしくは出生体重2,000g以下の新生児を対象としている。1日16時間以上のカンガルー ケアの実施を推奨しており、母親の他、交代要員として女性家族2人が付き添う事が可能である。食 事は3食、母親と交代要員に提供される。 32週まで輸液による栄養管理を行い、その後、経口栄養に移行、34週から母乳栄養開始する。退院 の基準は1日の体重増加が1kgあたり15 〜 20gみられることである。退院後は40週または体重2,500gに 達するまで週1回診察する。その後3 ヶ月毎に1年間フォローする。受診が中断した場合はCHRWが訪 問しフォローする。 （文責：荒井、谷口） 2-13-4 HDSS データ収集フィールド視察 【訪 問 先】HDSSデータ収集フィールド：ノボコロシ村（AブロックV11） ドシュパラ村（BブロックV59） 【日 時】2013年8月29日（木）09：00 ～ 10：00 【面 談 者】Ms. Monowara Begum, FRO Mr. Mahamud Hasan, FRO Mr. Musarrof Hossain, Health Research Officer 65 Ms. Khadifa, CHRW Ms. Jesmin Akter, CHRW 1）視察先調査担当 CHRW について Aブロックは11人の調査担当と6人の保健サービス担当CHRWが活動している。今回面談した調査 担当CHRWは14年間勤続しており、2村、世帯数800、人口4,000人を担当している。社会学学士号を 有し、以前は他のプロジェクト調査スタッフであった。CHRWになった理由として、高収入であるこ とや地域に貢献したいという思いを述べていた。また、担当地域に居住しているため住民とも面識が あり、信頼されている。 Bブロックは4人の調査担当と10人の保健サービス担当のCHRWが活動している。今回面談した調 査担当CHRWは12年間勤続しており、世帯数2,100、人口約10,000人を担当している。 2）活動内容 CHRWが対象住民の家を訪問し、家庭訪問登録票を確認しながら面談で得られた情報をPDAに入 力していた。CHRWは1日に平均45世帯を訪問し、2 ヶ月に1度データの更新を行っている。勤務時間 は8：30 ～ 17：00、給与は月に16,000タカであり、携帯電話の通信費として月に200タカが支給される。 さらに、扶養家族の数に応じた手当も支給される。CHRWの採用件は担当地域に居住していること、 教育歴が10年以上あること、18 ～ 35歳の女性であること（定年は60歳）である。待遇がよいため採 用時の競争率は高く、離職率が低い。調査担当CHRWが健康問題を発見した場合には、保健サービス 担当CHRWに情報提供を行っている。調査担当CHRWは妊娠反応検査キット（1 ヶ月以上月経がなけ れば使用）や妊婦登録用紙、ANCなどの予定表を持っていた。 サブセンターレベルのCHRW、FRS、FROの間で2週間に1度、情報交換のためのミーティングを行っ ており、活動に対するフィードバックに関しては6 ヶ月毎に定期的なミーティングの場を設けている。 また、FRSとFROは月に1度のミーティングを設け、情報交換・共有を行っている。 2-13-5 保健サブセンター訪問 【訪 問 先】ナイアゴン保健サブセンター 【日 時】2013年8月29日（木）11：20 ～ 12：10 【面 談 者】Ms. Monowara Begum, FRO Mr. Mahamud Hasan, FRO Ms. Shamsua Naher, FRO Senior manager of Community Health Research Mr. Musarrof Hossain, Heath Research Officer 1）概要 ナイアゴン保健サブセンターはICDDR,BサービスエリアのブロックC,O-00に位置している。スタッ フはHRO2名、医療補助員のFRSが施設長の役割も担っている。HROは10年と37年の経験を持つベテ ランである。 当該施設は妊娠可能な女性と5歳未満の子どもを対象に診療サービスを提供している。来院理由は、 66 腹痛・胃痛・耳痛・皮膚炎などが挙げられる。急性呼吸器疾患の治療、下痢症の治療、駆虫のほか、 家族計画サービスの提供も行っている。ANC・PNCも実施しており、毎回ANC時には超音波検査に て胎児の状態を確認している。また、週に1度マトラブ病院から派遣される医療者によってSpecial male clinicが開かれ、STDの相談や治療を行っている。金曜日が休診日であり、通常外来は8：30 ～ 17：00であるが、Health Research Officer（HRO）が敷地内のドミトリーに居住しているため24時間 対応可能である。2人のHROが患者の対応にあたっており、サービスはすべて無料である。 先月の分娩数は30件であり、そのうち20件が緊急搬送となり、帝王切開を受けた患者は10名であっ た。入院ベッド数は14床（下痢症患者用10床、分娩用4床）であるが、コレラのピーク時には病室外 の廊下にも簡易ベッドを設置するほど多くの患者が入院する。 2）施設内容 （1）診察室 待合室で身体測定を行ったあと、HROが診察と処置を行う。家族計画サービスのうち、ピル・コ ンドーム・皮下注射式避妊薬（デポ）・IUDは提供できるが、インプラントと永久避妊法は県立病院 への受診を勧めている。視察時は、インフルエンザワクチンの治験が行われていた。 （2）産前産後健診室 内診を行う部屋で、内診ベッドと緊急医薬品が配置されている。ANC1回目は妊娠16週、2回目24 ～ 26週の間、3回目32週、4回目36週で実施している。サブセンターでは血液検査（血液型・ヘモグ ロビン値・STD）ができないため、2回目か3回目のANCはマトラブ病院を受診するよう推奨している。 （3）下痢病棟 ICDDR,Bサービスエリアに4つあるサブセンターのうち、マトラブ病院から最も遠いため、当該施 設にのみ設置されている。 （4）分娩室 分娩台が1台設置されており、隣には4床の分娩待機室があった。1か月に32 ～ 40件の出産があり、 そのうち半数は当該施設で対応できないハイリスク症例であり、マトラブ病院に搬送している。その 際、マトラブ病院へ救急車を要請し、患者を搬送するシステムとなっている。分娩室はきれいに整頓 され、緊急時医薬品や医療器具も配置されていた。オートクレーブ（高圧蒸気滅菌器）、酸素、吸引器、 新生児蘇生器具があり、マニュアル（新生児蘇生の手順や出産時の対応手順）が掲示してあった。子 宮収縮剤の注射薬も準備されていた。 （5）超音波検査室 4回すべてのANCで超音波検査を実施している。超音波検査の専門家が年に1度来院し、HROへの 技術指導を行っている。 2-13-6 Fixed Site Clinic 訪問 【訪 問 先】ナイアゴンFixed Site Clinic 2 ヶ所 【日 時】2013年8月29日（木）12：10 ～ 13：30 【面 談 者】CHRW2名 67 1）概要 Fixed Site Clinicは保健サービス担当CHRWの自宅の一部を開放したものである。10名の保健サー ビス担当CHRWが、サブセンターの管轄のもと活動している。今回面談した2名の保健サービス担当 CHRWは、それぞれが3村を担当し、勤続34年と32年のベテランであった。5歳未満の子どもを対象に、 下痢や肺炎に対するプライマリヘルスケアや予防接種（月に2回）、身体測定などの保健医療サービス の提供を行っている。そのほか妊娠可能女性に対し、施設分娩の推奨や尿による妊娠反応検査、政府 供給の皮下注射式避妊薬・コンドーム・ピルによる家族計画サービスの提供、完全母乳栄養の推奨、 栄養指導、緊急時の対応の教育などを行っている。 2）予防接種の視察 当該クリニックはICDDR,BサービスエリアブロックのCブロックに位置している。視察日は予防接 種日で、目印として黄色い「モニ フラッグ」を主要道路から見える位置に掲げて住民に告知してい た。その日の予定者は18名であった。予防接種内容は、5種混合・ポリオ・BCG・麻疹で、ICDDR,B が研究している経口ロタウイルスワクチンの提供も行っている。予防接種状況は紙媒体のレポートを 作成し、月に1度政府に提出している。予防接種のワクチンとカードは政府が提供し、ワクチンは接 種日にマトラブ病院からクーラーボックスに入れて届けられている。また、予防接種の機会に母親へ ワクチン接種の必要性を説明するだけでなく、追視検査などの発達検査も行っていた。 3）Home Based Life Saving Skills（HBLSS）の視察 HBLSSトレーニングは妊婦自身と家族を対象としており、保健サービス担当CHRWが4 ～ 5名の妊 婦を集めて行う。HBLSSには分娩時の緊急対応と新生児の緊急対応の2種類がある。視察日は、妊婦 3名と姑・姉妹・義理姉妹などの介助者6名が参加していた。夫の参加も可能だが、実際は多忙なため 参加できていない。 CHRWは分娩の流れに沿って新生児の低体温予防処置や臍帯処置、出血時の応急処置と搬送の流れ を参加者に演じてもらいながら説明していた。これらの主なメッセージは、自宅分娩の危険性の認知、 施設分娩の推奨であった。また、施設分娩では出血時の輸血対応が可能であることも伝えられていた。 緊急時の搬送先は、サブセンター・政府医療施設・プライベート医療施設から妊産婦自身が選択でき る。緊急で自宅分娩となった場合のためにICDDR,Bよりデリバリーキットを無料で配布している。デ リバリーキットにはビニールシートや出血などを吸収できるシーツ・臍帯結紮用の糸と切断用の剃刀・ 処置用手袋・綿・ガーゼが含まれる。分娩費は無料であるが、緊急時のための貯金の必要性も説明し ている。 施設分娩を推奨しているため、現在TBAとは協働していない。当該クリニックのCHRWは住民か ら医師と認識されていることが誇りであり、高収入であるためCHRWを続けている。 68 （文責：柳瀬、髙原） 4）所感 学生のバックグラウンドが保健サービス提供側に偏っているため、ICDDR,Bの研究機関としての役 割に対する理解が不足していた。当該施設はORSなど低コストで効果の出るエビデンスの確立された 治療法を開発し、現場で活用できるように政策レベルにまで提言している。このような研究機関とし ての社会貢献のあり方を知り、保健サービス提供側と研究機関側の役割の違いを学んだ。 職員の厚遇が質の高いパフォーマンスにつながる理由のひとつとなっている。有給職員によるサー ビス提供が多く、住民側のオーナーシップが育ちにくいこと、財源をドナーからの寄付に依存してい ることが今後の活動を持続していく上での課題として考えられる。 （文責：荒井、谷口、柳瀬、髙原） 69 第3章 研修総括プレゼンテーション 第 3 章 研修総括プレゼンテーション 3-1 研修成果発表会概要 【タイトル】短期フィールド研修成果発表会 【訪 問 先】BRAC University JPGSPH 会議室 【日 時】2013年9月4日（水）17：00 ～ 18：20 【面 談 者】JPGSPH：Dr. Sabina Rashed, Prof. Sabina Faiz Rashid, Dean Mr. Kuhel Islam, Mr. Kazu Shamsul Amin, Mr. Sohel Rana, Mr. Lal Rawal ICDDR,B：Dr. Aftabuddin, Dr. Shakila Banu, BRAC：Dr Sadina Afroze Chowdhury, Mr.Debashish Sarker（Road safety programme）, AKM. Khairuzzaman（Road safety programme） JICA：佐藤 祥子氏、吉村 幸江氏、田中 顕治氏 青年海外協力隊：岩田 茉里氏、丸山 景子氏 UNICEF：神田 貴絵氏 長崎大学：後藤 久美子氏 1）スケジュール 17：00 ～ 17：05 司会より、招待者への挨拶 17：10 ～ 17：50 プレゼンテーション 17：50 ～ 18：20 質疑応答 18：40 ～ 20：00 夕食会 2）質疑応答 （1）佐藤 祥子氏 ①今回、3つの提案をしているが、そのコスト分析は行っているか。 →高原：行っていない。今後そのような視点を持つよう心掛けていく。 ②SMPPのように優秀なモデルを作ったとして、それを政府やNGO など何も入っていない地域へ 拡大していくにはどうすればよいか。 →質問の理解に時間がかかり、答えられなかった。今後の課題とする。 ③病院のリファラルオーガナイザー（緊急搬送を手配する職種）を新たな仕事として、既にある人 材に任せるとして、そのモチベーションを保つにはどうしたらよいか。 →鈴木：BRACのSSの様にインセンティブを取り入れてはどうか。 （2）Dr. Sabina Rashed ①フィールドで実際に現地の女性から話を聞いたか。 →高原：既に私たち学生間で議論をしましたが、現場の方たちは私たちの聞きたい答えを察して 答えてくれているので、現場の真の姿を見通すのは難しい。 72 ②今回の研修での学びを今後どう活かすのか。次のステップは何か。 →荒井：報告書を作成する。来年、各自インターンシップに出るので、今回の経験を役立てる。 （3）Dr. Aftabuddin ①（プレゼンテーションの原稿にある）研修の目的が、実際に行ったことと食い違っているので変 えた方が良い。 ②プレゼンテーションの中で“limitation”として、人々の背景について持っている情報が少ないと言 及したが、フィールドに出るには、その点に注意して、よく観察し、安易に“limitation”と挙げな いようにする。 ③持続可能性について、何度も述べているが、バックグラウンドもきちんと見ないといけない。 ④コミュニティのエンパワーは、ある日突然出来るものではなく、徐々に醸成されていくものであ る。今後は、その点を頭に入れて活動していくようにする。 （4）他コメント ・プレゼンテーションが明確で分かりやすかった。 ・それぞれの図や表が分かりやすく、面白かった。 ・全員で役割分担をして、発表に参加していた。チームワークがいい印象。 ・10日間という短い時間で多くの情報を得て、上手くまとめている。 3）所感 事前学習の段階で、エビデンスを見つけておくべきである。プレゼンテーションを行うにあたって、 エビデンスに基づいたデータを示すことを基本的な態度としてもつべきである。また、研修中に現場 で発見した内容をプレゼンテーションで発表するなど、必要と感じた時に、すぐにエビデンスにアク セスする態度と知識も今後、身に付けていくべきである。また、日々の記録内に「所感」の項目を作っ たことが、プレゼン資料作成時、自分たちの考えをまとめるのに役立った。 （文責：荒井、谷口） 73 3-2 プレゼンテーション・パワー・ポイント 74 75 76 77 78 3-3 発表内容 Presentation on the Field Trip to Bangladesh Graduate School of International Health Development, Nagasaki University Slide 1. Bangladesh Field Trip Slide 2. Contents Slide 3. Objective of field trip We had two objectives during the field trip. One was to visit and observe projects and activities of international donors and NGOs for health improvement in developing countries. The other was to deepen our insight and understanding of the practical importance of basic knowledge of public health and to learn about related research projects. Slide 4. Findings from the field sites Slide 5. Places Visited We visited 3 kinds of organizations, NGOs, i.e. BRAC, Donor organizations, i.e. JICA, Research institutions, i.e. ICDDR, B”. We have a lot of findings from our field trip. We will introduce each of these types of organization in turn. Slide. 6. BRAC, Manoshi programme First, I will introduce some of BRAC’s programmes. BRAC’s Manoshi programme involves community based health interventions in urban slums. They decrease illness and death in mothers, newborns, and children, through mobile health system called “m-health”. We visited Manoshi Project site consisting of some households and a maternity centre in an urban slum. We observed how difficult it was for mothers to give birth at home there. The Manoshi programme enables people living in areas left behind government services to access essential health services. Slide 7. BRAC, Health Programme Next we will talk about BRAC’s Health programme. It provides multi-layered support to extend health services to community people from the grass roots level. We visited Kanashonka ward and saw the activities of community health workers namely, Shasthya Shebika who works voluntarily, and Shasthya Kormi who is superviser of Shasthya Shebika and Newborn Health Worker. They’re the frontline workers and provide general health services. They are also providing family planning expertise, pregnancy related care, and newborn and under five child care at door steps. As Shasthya Shebika lives in the community and is selected by the community, the community people trust and respect her. That leads to more people utilizing the health services. This programme also gives the opportunity to women to contribute to their community by becoming a health worker and raises their self-esteem. Thus it empowers women and the whole community. Slide 8. BRAC, WASH programme This programme’s name - WASH - stands for water, sanitation and hygiene. The programme aims to facilitate access to sanitation services, safe water services, and hygiene education. People 79 are organized into cluster forum meetings and village WASH committees to create awareness on the use of safe water, sanitary latrines, and good hygiene practices. In the School Sanitation programme, students organize “Student Brigade” to maintain latrines, and spread good hygiene practice. We visited women in a cluster forum meeting. In the meeting, an instructor showed participants the importance of hand washing with soap. Slide 9. BRAC, Microfinance / STUP BRAC also focuses on microfinance activities. Microfinance is a financial support system for women and poor people. It enables them to be self-sufficient. STUP - specially targeted ultra - poor Programme - focuses on the ultra-poor people, and assists them in making a sustainable livelihood by giving them productive assets, work training and money. BRAC supports women’s groups and committees by making mutual-assistance networks. Slide 10. JICA SMPP-2 First, we observed a Birth Planning Session which was a health education session for a pregnant woman and her family. Health Assistants facilitate and promote safe delivery. Then, we observed a Community Support Group Meeting. CSGs support safe deliveries by pregnant women in the community. After then we visited a Community Clinic, which is a health facility providing primary health care and is located within walking distance of the community. Then, we visited a District Hospital. We observed activities from community level to district level, and observed the linkage between the two. Slide 11. ICDDR, B（Dhaka, Matlab） We visited Dhaka Hospital & Matlab health research centre of ICDDR, B. It is well-known for diarrhea treatment and has the world’s longest & largest Health and Demographic Surveillance System. There were 2 types of Community Health Research Workers（CHRWs）: one type collects data in the community using a PDA and the other provides maternal and child health services at grass roots level. Together with Matlab Hospital, They play an important role in both Community Health Research and Clinical Research. We learned about the role of the research institute. How the research can serve people through finding evidence and publishing findings, then make a recommendation to National policy level. On the other hand, issues concerning the sustainability of such high quality & expensive services remain. Slide 12. Important Keywords from the field trip Every day, our group had discussions about our findings from the places we had visited. After all of our visits were completed, we put Important Keywords together and categorized them as can be seen here. Slide 13. Important Keywords from the field trip We put a title to each of those groups, namely Community, sustainability, equity, collaboration and challenges. Then we coded those by 3 colors. The red is describing strengths. The blue color is describing concerns. And the green color is describing challenges or suggestions. Some of those keywords will be mentioned（in following presentations）. 80 Slide 14. What can we suggest? We observed and learned a lot of things. So, we were thinking about how we could demonstrate to you what we had learned from this field trip as MPH student? Then, we reviewed the health policy in Bangladesh. Slide 15. Vision 2021 in Bangladesh Health policies in Bangladesh according to Vision 2021. Vision2021 is a comprehensive and desirable mandate for Bangladesh to become a middle-income country by 2021. As shown in this table, The Reduction of child and maternal mortality is one of the goals of the health sector. Bangladesh is focusing on and emphasizing MCH. So, What is the progress status of MDG4 & 5 in Bangladesh? Slide 16. MDGs status of progress in Bangladesh Bangladesh is making good progress on MDGs4 & 5, especially targets of under 5 mortality rate, the infant mortality ratio and the Maternal mortality ratio. However targets of births attended by skilled health personnel, antenatal care coverage and unmet for family planning still require more improvement. So Bangladesh is focusing on and emphasizing MCH. Slide 17. 4 MNCH programmes we visited From the information previously mentioned, we will now review 4 MNCH programmes we visited. We found that all programmes use a community-based approach. Slide 18. BRAC, Manoshi programme This is the BRAC, Manoshi programme model. m-health is a mobile health system which registers pregnant women and disseminates their information among BRAC staffs. SS and SK, which are BRAC CHW, visit households one by one, then identify pregnant women requiring essential health services, especially delivery in a delivery centre or a maternity centre. In these facilities, at first, MMW provides pregnant women with education about 5 danger signs, and makes preparation for delivery through an expected Date of Delivery（EDD）meeting. MMW and UBA also attend births and if any problems develop, it is possible to refer them immediately through m-health. Pregnant women know the SK mobile phone number and can call her any time when they have any problems. After their emergency call, the SK calls a PO, and then he or she arranges transportation to hospital and also supports the mother at hospital so shecan have appropriate care. Slide 19. BRAC IMNCS programme Secondly, this is the Improving Maternal Neonatal Child Survival Programme, which contributes to rural MNCH. Regarding delivery in the IMNCS programme, there are several community health workers who are in charge of deliveries at home. A Community skilled birth attendant acts as a leader to ensure safe maternal and neonatal outcomes at birth, with the attendance of Shasthya Shebika and a Newborn Health Worker. Not only assuring the safe delivery at home but also a well-structured referral system is in place to reduce delays in accessing health care by bridging gaps between community and facilities during emergencies. Specifically, the Community Skilled Birth Attendant contacts the Programme Organizer and he or she arranges 81 transportation immediately. At the same time the Programme Organizer contacts another Programme Organizer who waits at the hospital to avoid delay after the pregnant woman gets there. During the pregnancy, Shasthya Kormi holds a health forum on preparation for delivery. She provides pregnant women with education, such as about the 5 danger signs, transportation procedures and saving money. Slide 20. Government / SMPP2,JICA Thirdly, we will outline governmental SMPP2, which is supported by JICA. SMPP2 means safe motherhood promotion project phase-2. This is a part of the conceptual model of SMPP2. It has a community support system for safe delivery. There is a community support group in each community. In this group, members share information about pregnant women and prepare emergency measures. Under the management of a community group, Community Clinics give primary health care and antenatal care to people in the community. A Birth planning session provides pregnant women and their families education about the 5 danger signs and outlines preparation for delivery at their houses. Women give birth at their house with a Health Inspector or at a family welfare centre. In emergency situations, they are referred to a hospital. Slide 21. ICDDR,B Matlab This is the basic concept of ICDDR,B Matlab. A Community Health Research Worker providing health services, provides health education to pregnant women and their supporters through Home Based Life Saving Skills（HBLSS）using demonstration at a Fixed site clinic. The contents of HBLSS are mainly home based emergency response not only for pregnant women but also newborns. It aims to ensure that people recognize the dangers of home delivery because ICDDR, B Matlab promotes hospital delivery, at least at a health sub-centre level, for safe delivery. In sub-centres, a Health Research Officer attends childbirths and if any problems happen, it is possible to refer them from the sub-centre to Matlab hospital. In addition, ICDDR, B has a data management system named HDSS, which is a revolutionary system. Therefore it is possible to respond smoothly even in emergency cases. Information is collected by Community Health Research Workers conducting surveillance, and then kept at a sub-centre and Matlab hospital, after being checked by some supervisors to ensure information quality. Slide 22. Comparison of 4 programmes After these visits, we made a comparison of the 4 programmes to understand them. As you see, the 4 programmes are very similar but are not the same. At the beginning, please look at first category of health service provider. There are frontline health workers like SS, HA, CHRW, and birth attendants like CSBA, UBA. Then, please look at MNCH activity; these are community-level health education providers for pregnant women and their families. Regarding ANC, it is taken place in different places. In BRAC care, the SK, who is one of the frontline health workers, provides ANC at home, but others provide it at a health facility. It should be noted that there are some differences among these health service providers regarding payroll, training period and type of qualification. For example, while on one hand in the pink group health workers have government qualifications, 82 on the other hand in the blue group health workers don’t have any qualification because they are volunteers. Slide 23. Comparison of 4 programmes, 3-delays of Maternal death To prevent 3-delays that may lead to maternal death, each organization has different measures. The 1st delay is in seeking care. As we already mentioned, the 4 programmes offer similar health education which provide pregnant women knowledge about danger signs during pregnancy. In terms of a first contact person each programme has a specific person to contact in emergency situations. Regarding financial support, BRAC and ICDDR, B have it for poor people. On the other hand, CSG manages a community fund by themselves. The 2nd delay is in reaching a health facility. Arranging transportation to hospital is very important. BRAC has a coordinator called a PO who receives emergency calls and arranges transportation. An HRO can arrange an ambulance from ICDDR,B at any time. CSG members decide who will arrange the transportation in their village meeting. The 3rd delay is in receiving appropriate care. An Acceptor is needed so that pregnant women have appropriate care on arrival at hospital quickly. BRAC has a PO as an acceptor. Others do not. In addition, sharing real time information of pregnant women is also very useful. BRAC and ICDDR,B are using a computer system to distribute community people’s information. Slide 24. Our 3 suggestions With regards to the above comparison of these four programmes, we would like to suggest the following three aspect approach. The first approach is Quality Assurance, the second is Accessibility, and the third is Sustainability. Slide 25. 1.Quality Assurance One of our suggestions is for Quality Assurance. We have two approaches of Quality Assurance. The first approach is standardization of training programmes. Community skilled birth attendants are trained by the government. BRAC’s staff also can gain the same government training. They can provide the same quality of health services. Staff from other programmes provide similar health education about maternal and newborn care, but the quality may be different. Therefore we suggest the standardization of training programmes. And we propose to train existing staff using a standard curriculum, and giving them the same certification. In addition, they should renew their certification regularly. The Second approach is the introduction of a career path programme. Shasthya Kormi is one of BRAC’s staff and they can gain promotion to be a community skilled birth attendant.They also can be granted scholarships to cover training expenses. In this way, the opportunity for advancement motivates staff. This way the career path programme supports staff in building their career. We also suggest the provision of a scholarship for their career path training. 83 Slide 26. 1. Quality Assurance In summary, we would like to suggest these two approaches for Quality Assurance. The first approach is standardization of training programmes including a standard curriculum, the same certification and certification renewal. The second approach is the introduction of a career path programme including provision of support in building a career, continuous education, and a scholarship. A plethora of literature in developing countries like Zambia, Tanzania and Zimbabwe support the effectiveness of our suggestion. Insufficient numbers of health staff lead to delays in patients receiving the care they need. This shortage is often not only a matter of staff numbers; it is also a matter of competence. In other words, there is a shortage of trained, qualified personnel. Therefore, it is very important to improve competence and quality of health staff. Reference: Sereen Thaddeus and Deborah Maine. Too far to walk: Maternal mortality in context. Social Science and Medicine 38（8）, pp.1091-1110, 1994 Slide 27. 2. Accessibility The second suggestion is “Accessibility” which is for dealing with the three-delays that lead to maternal death. There are two approaches to dealing with issues regarding accessibility. First, the table shows that BRAC programmes allocate two types of programme organizer（PO）.One PO is working in transportation arrangement as a coordinator. The other PO is working on receiving the patients from the community as an acceptor at hospital. Both of POs maintain good communication using mobile phones. Therefore, the patients can be provided with prompt and smooth transportation and care at the hospital without the second and third-delay. We suggest the assignment of a specific referral coordinator in all hospitals. We also suggest setting up an emergency contact number like a telephone counseling hotline which will ensure smooth reference to the hospital. The second approach is as follows; Manoshi and ICDDR,B have introduced an electric information system such as m-health or HDSS using PDA devices which have allowed for the registration of pregnant women. Once, the mother’s status is registered, the health facility is able to know their personal information in real-time. Then, pregnant women can be given appropriate care according to the physical conditions which are existing at hospital. The Bangladesh Government has already announced a national policy, named “Digital Bangladesh” which is an expansion of information communication technology（ICT）nationwide. We can utilize it. Slide 28. 2. Accessibility In summary, there are 2 suggested approaches to improving accessibility as follows; The first is the referral coordination between community and hospital. The second approach is the expansion of the m-health system. Slide 29. 3. Sustainability Now I’m going to talk about Sustainability. First, about “Support for pregnant women by the whole community” In JICA SMPP project, community members establish a fund for emergency transport. As for sustainability, it is beneficial to manage this by themselves, and not to rely on the government or NGOs. So, we suggest the establishment of a community fund so that they can stand 84 on their own feet. Also, it is essential to locate pregnant women earlier and register them for support. Therefore community members should gain knowledge about maternal health, then they will be able to understand the need for finding and registering pregnant women early. The reason why we especially focus on supporting pregnant women and mothers is that mothers ’ death and illness leads to increasing household expenditure and child mortality. We think improving maternal health contributes to strengthening community power. So, we suggest provision of community health education regarding this issue. Second, I want to look at “Activating Community Groups” In the BRAC microfinance programme, community people continue operating their committees after BRAC’s support has ended. In JICA SMPP project,“CSG Community Support Group” consists of community people holding BP sessions for pregnant women and their families. CSG maps the house pregnant woman lives in and shares the information about pregnant women. In fact they succeeded in reducing MMR by early location of, and support for, pregnant women. So, activating CSG helps to improve health situation of community people. And, committees and CSG are effective at fostering ownership by the community. So, We suggest utilizing existing committee and CSG strategies. Slide 30. 3. Sustainability Now, I would like to summarize our 3 suggestions, they are establishing a community fund, providing health education for the community and Utilizing existing committee and CSG strategies. Slide 31. Expected Outcome To sum up, the following outcomes are expected by carrying out our suggestions. Regarding quality assurance, the standardization of training programmes of health workers leads to a more standardized quality of health services being provided. Then, the introduction of career path programmes could increase health worker’s motivation for their work. Regarding accessibility, smooth referral coordination and expanding the m-health system will help to reduce the three delays which lead to maternal death. Regarding sustainability, support of pregnant women by the whole community contributes to reducing the first delay of maternal death. Encouraging community people and activating community groups to deal with issues in their community leads to selfreliance. Slide 32. Limitations These outcomes are expected with our suggestions. However, we have to consider our limitations. About financial and human resources, the financial limitations may impede implementation of training programmes, the scholarship and the replacement of health workers during their training. With respect to our suggestions, the ideas come from our short experiences. We visited only some parts in Bangladesh and have a little information regarding the backgrounds of the people we saw, like their religion, culture and norms. Slide 33. Conclusions We had a good opportunity to lean from different NGOs, the government and research institutions .There are various characteristics of each and the serve similar functions. Consequently 85 we have the chance to suggest ideas for MNCH. The reason why we focus on the community is that in Bangladesh, there is an obvious community power to support each other and we recognize the importance of this power. We thought it is the strength of Bangladesh. This field trip made many impressions on us and gave us much to consider; those will help us for our study and our future. We deeply appreciate your cooperation. Slide 34. Thank you for your attention! 86
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