オンライン請求システムとは 【はじめに】 平 成 １８年 ４月 １０日 付 けで請 求 省 令 が改 正 され、保 険 医 療 機 関 ・保 険 薬 局 による診 療 報 酬 等 の請 求 方 法 として、オンラインによる方 法 が追 加 されました。同 時 に、審 査 支 払 機 関 は、オンライン請 求 のための基 盤 整 備 を平 成 １８年 度 中 に行 うよう、国 からの要 請 を受 け、 平 成１９年 ４月 からシステムを稼 動 することとしています。 【オンライン請求システムの概要】 オンライン請 求 システムは、保 険 医 療 機 関 ・保 険 薬 局 と審 査 支 払 機 関 を全 国 規 模 のネッ トワーク回 線 で結 び、レセプト電 算 処 理 システムにおける診 療 報 酬 等 の請 求 データ（レセプト データ）をオンラインで受 け渡 す仕 組 みを整 備 したシステムです。 このオンライン請 求 システムのネットワーク、オンライン専 用 の認 証 局 及 び基 本 的 なソフト ウエアの構 築 については、支 払基 金 と国保 中 央 会が共 同 で基 盤 整備 を行 っています。 システム構 築 に当 たっての条 件 として、厚 生 労 働 省 からの通 知 （平 成 １８年 ４月 保 発 第 0410006 号及び平 成 ２０年２月 保 発 第 0220004 号）により、通 信 回 線 については、ＩＳＤＮ回 線 を利 用 したダイヤルアップ接 続 または、閉 域 ＩＰ網 を利 用 したＩＰ－ＶＰＮ接 続 、または、オー プンなネットワークにおいてはＩＰｓｅｃとＩＫＥを組 み合わせた接 続 によるものとされています。 また、厚 生 労 働 省 からの通 知 （保 総 発 第 0220003 号 ）により、②電 子 証 明 書 による相 手 認 証 及 びデータの暗 号 化 対 策 、ＩＤ・パスワードによる厳 格 なユーザ管 理 を行 うなどセキュリ ティ対 策を十 分 講じることとされています。 【オンライン請求の流れ】 保 険 医 療 機 関・保 険 薬 局 では、レセプト電 算 処 理 システムで請 求 する電 子 媒 体 をオンライ ン請 求 で使 用するパソコンに取 込 み、都 道府 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 に送 信 します。 都 道 府 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 では、保 険 医 療 機 関 ・保 険 薬 局 から送 信 されたレセ プトデータを、Ｗｅｂサーバで受 付 け、既 存 のシステムに接 続 し、業 務 処 理 を行 うこととなりま す。 オンライン請 求 は、レセプト電 算 処 理 システムによるレセプトデータを送 信 する仕 組 みです から、保 険 医 療 機 関 ・保 険 薬 局 は、前 提 としてレセプト電 算 処 理 システムを導 入 する必 要 が あります。一 方 、現 にレセプト電 算 処 理 システムで請 求 している保 険 医 療 機 関 ・保 険 薬 局 に ついては、レセプトコンピュータの改 修は必 要 ありません。 【受付・事務点検ＡＳＰ】 -1- 受 付・事 務 点 検 ＡＳＰとは、保 険 医 療 機 関・保 険 薬 局 が都 道 府 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 の受 付 ・事 務 点 検 プログラムを利 用 して、患 者 氏 名 の記 録 漏 れなど事 務 的 な記 載 誤 り等 があるレセプトを事 前 に確 認でき、速 やかな修 正を可 能 とするサービスです。 これにより、保 険 医 療 機 関 ・保 険 薬 局 では、エラーを速 やかに訂 正 し、当 月 のうちに訂 正 したレセプトを提 出 することができるようになり、都 道 府 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 としても 業 務 処 理の効 率 化が図 られます。 【オンライン請求の届出から請求開始まで】 保 険 医 療 機 関 ・保 険 薬 局 は、オンライン請 求 へ参 加 する際 、届 出 等 を審 査 支 払 機 関 へ提 出 します。 毎 月 ２０日 までに届 出 等 を提 出 していただきますと、審 査 支 払 機 関 からオンライン請 求 を 行 うための設 定 ツール等 を翌 月 の１５日 までに送 付 しますので、設 定 作 業 及 び電 子 証 明 書 のダウンロードを行 っていただくことになります。 設 定 作 業 等 が終 了 後 、ネットワークに繋 がるかの導 通 試 験 を行 い、届 出 の翌 々月 からオ ンライン請 求 が開 始 できます。 なお、確 認 試 験は導 通 試 験 後、自 由 に実 施することができます。 【オンライン請求を導入するための費用】 番号 項 目 費 用 備 考 １ オンライン請 求 用パソコン（ネットワーク接 続 が可能 なもの） 約 100,000 円 注1 ２ 電 子 媒 体（FD、MO、CD-R）読 込み用 ドライブ 約 10,000 円 ３ 電 子 証 明 書 発 行 料・更 新 料（有 効 期 限３年） 4,000 円 ４ ネットワーク回 線 接 続 に係る初 期 費 用 ５ ネットワーク回 線 月 額 使 用 料 約 28,000 円 注2 約 6,000 円 注2 注 1：既 存 のパソコンを使 用する場 合は不 要 です。 レセプト電 算 処 理 システムを導 入 していない場 合 は、別 途 導 入 費 用 がかかります。 注 2：業 者 によってキャンペーン割 引 等があります。 -2-
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