インフルエンザワクチン接種
予約申込書
予約開始は平成２８年１０月１日からです。
間宮内科クリニック　院長　間宮康喜
053－471-6120　に送信お願いいたします。
下記内容をご記入のうえ　FAX　予約申込日
住　所
年　月　日
〒　－　日中の連絡先
電話番号
FAX
E-mail
日程（いずれかに○）
年齢
氏名
生年月日
性別
A　・　B　・ 外来
男・女
M・T
S・H
年　月　日
A　・　B　・ 外来
男・女
M・T
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A　・　B　・ 外来
男・女
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A　・　B　・ 外来
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本申込書は　FAX　053-471-6120 、郵送　または間宮内科ホームページの申込みフォームで
お申し込み下さい。これで予約完了となります。
インフルエンザ予防接種予診票は１人１枚ずつをコピーして、当日は全ての項目（当日の体温）を
記入してご持参下さい。
６５才以上の方は浜松市指定用紙のため、予約受付後当院から郵送します。
「インフルエンザワクチンの接種について」は接種する方全員が必ずお読みください。（当日の持参は不要です）
ご不明な点は　053-473-7871 までお願いします。

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