ダートスポーツCup ハッピーモトクロス 参加申込書 年齢 フリガナ 氏名 住所 〒 男 ・ 女 ※ 参加クラス全てにチェックを入れて下さい 電話番号 緊急連絡先 マシン チーム名 希望ゼッケン 第1希望 第2希望 エントリークラス 第3希望 エントリーフィー計 □ 初めてレース □ 85/150クラス初級 □ フルサイズ初級 □ 85/150クラス中級 □ フルサイズ中級 □ 85/150クラス上級 □ フルサイズ上級 □ キッズ65 □ レディス □ キッズ50 □ チーム対抗リレー （ ） チーム対抗リレー 代表者名 （ ） （ ） （ ） チーム対抗リレー参加者名 意気込みやアピールポイントなど、ひと言コメントをどうぞ!（※当日、レース時やスタート時に紹介させて頂きます） チーム対抗リレー チーム名 （ ） ※他の方と希望ゼッケンが重複した場合、先に申し込みされた方が優先となります。第3希望まで重複した場合、ゼッケンを指定させていただきますのでご了承下さい。 事務局記入欄 ※ここには記入しないでください 私は、本大会の競技参加にあたり競技規則および主催者の指示に従うことを誓約いたします。 また、 競技参加に関連して起こった死亡、負傷その他事故において私自身、及び私の指定したピットクルー、 ヘルパーの受けた損害について決して主催者、協賛者並びにその他従業員、係員、雇用者に対して 非難したり、責任を追及したり、損害補償を請求したりしないことを保護者連署の上、誓約いたします。 なお、いったん納入したエントリーフィーは、いかなる理由があっても返済の請求はいたしません。 平成 28 年 月 日
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