青森臨産婦誌症例開胸，血栓摘除術を要した妊娠中発症の肺血栓塞栓症の 2 例弘前大学大学院医学研究科産科婦人科学講座横田恵・山本善光・田中幹二尾崎浩士・水沼英樹青森県総合周産期母子医療センター佐藤秀平 Two cases of pulmonary thromboembolism during pregnancy Megumi YOKOTA, Yoshimitsu YAMAMOTO, Kanji TANAKA Takashi OZAKI, Hideki MIZUNUMA Department of Obstetrics & Gynecology, Hirosaki University Graduate School of Medicine Shuhei SATO Department of Obstetrics & Gynecology, Aomori Prefectural Central Hospital 回の妊娠の約 1 年前）に左膝靭帯損傷修復（陳はじめに旧性）および右膝半月板手術を施行した。肺血栓塞栓症（pulomonary thromboem- 家族歴：特記事項なし。 bolism; PTE）は，深部静脈血栓症（deep 妊娠経過： venous thrombosis; DVT）に引き続いて発平成 18 年 3 月，妊娠 6 週時に切迫流産の症することが多く，妊産婦死亡の原因の一つため近医に入院した。翌日より左膝裏の疼痛となっている。統計的には，羊水塞栓症と肺と左下腿浮腫が出現し，同年 4 月，妊娠 12 血栓塞栓症を合わせて産科的塞栓症とひとく週 1 日に左下肢全体の腫脹を認めるようにくりにされており，その妊産婦死亡率が産科なったため青森県総合周産期母子医療セン 1）出血に次いで第 2 位と死亡率が高い。当科ターへ紹介，入院となった。 2 日後の妊娠において，外科的血栓摘除術によって母児と 12 週 3 日には DVT の疑いで当院心臓血管外もに救命できた 2 例の PTE 症例を経験した科へ紹介となった。ので，若干の文献的考察を加えて報告する。入院時のデータを表 1 に示した。超音波検査では総大腿静脈∼膝下静脈にかけて血栓が症例 1 あることが判明したが，機械的圧迫にても血 35 歳，身長 159.0 cm，体重 61.2 kg（BMI 24.2）栓の変形はなく器質化した血栓であると思わ妊娠分娩歴：1 経妊 0 経産れたことから，下大静脈フィルターは留置せ既往歴：高校生の頃より骨髄異形成症候群ず，1 日 10000 ∼ 15000 単位のへパリンナト（myelodysplastic syndromes; MDS）のためリウムの皮下注射による抗凝固療法が開始血液内科で経過観察していた。34 歳時（今された。しかし，血小板数は 3.0 × 104/μl 台 ― 34 ― （82）第 24 巻第 2 号，2009 年表 1 症例 1 の入院時の血液データ WBC RBC Hb Plt TP Alb AST ALT Cr BUN CRP 6880/μl 330×104/μl 11.2 g/dl 4.9×104/μl▼ 6.9 g/dl 4.0 g/dl 17 U/l 19 U/l 0.3 mg/dl 13 mg/dl 0.2 mg/dl PT APTT FIB FDP D-dimer ATⅢ Protein C Protein S LAC 抗 CL 抗体 12.8 sec 31.4 sec 106 mg/dl▼ 30.7 μg/dl▲ 15.9 μg/dl▲ 81% 72.5% 94% （−）（−） LAC = lupus anticoagulant, CL = cardiolipin. 図 1 症例 1 の胸部 CT 検査所見右肺動脈本幹∼下葉枝にかけて、広範囲にわたる肺塞栓が認められた。また、左肺上葉舌区には肺梗塞が疑われる陰影もあった。まで低下し，へパリン起因性血小板減少症ン検査および心エコー検査では右房の著明（heparin-induced thrombocytopenia; HIT）な拡大が認められた。動脈血ガス分析上はが疑われた。血栓は器質化している可能性が PaO2 44.8 mmHg，PCO2 29.3 mmHg と酸素高く，さらに下肢症状も改善しており，肺塞化が不十分な状態であったが，酸素投与のみ栓発症のリスクは低いと考えられたためヘパで呼吸・循環状態が比較的安定したため，まリンナトリウムの投与は中止となり，ダナパずは再発予防のための下大静脈フィルターがロイドナトリウムの自己注射を開始する方針挿入された。しかし，著明な右心負荷が続いとなった。たため肺塞栓の治療適応と判断され，外科的その後は特に症状もなく通院治療を行って治療がより確実であろうという血管外科の判いたが，妊娠 22 週 3 日に患者自身が下肢の断で，妊娠 22 週 5 日，全身麻酔下に肺動脈浮腫と体重増加を気にしてマッサージ店で下塞栓摘除術が施行された（図 2）。術後の経肢マッサージを受けたところ，翌日午前 9 時過は良好で，術後 9 病日目には前医の総合周に突然の呼吸苦が出現し，前医へ救急搬送さ産期母子医療センターへ転院となった。れた。CT 検査などを行った結果，肺塞栓のその後，下肢の症状（特に右鼡径部痛）の診断（図 1）となり，当院心臓血管外科へ再悪化があり，今後増大する妊娠子宮による機度救急搬送となった（表 2）。胸部レントゲ械的圧迫によって血栓の増悪が予測され，さ ― 35 ― （83）青森臨産婦誌表 2 症例 1 の肺塞栓発症時の血液データ WBC RBC Hb Plt TP Alb AST ALT Cr BUN CRP 8570/μl 250×104/μl▼ 8.7 g/dl▼ 3.9×104/μl▼ 6.5 g/dl 3.8 g/dl 25 U/l 21 U/l 0.3 mg/dl 6 mg/dl 0.1 mg/dl PT APTT FIB FDP D-dimer ATⅢ 12.4 sec 27.5 sec 147 mg/dl▼ 21.3 μg/dl▲ 10.9 μg/dl▲ 79%▼ 搬送のうえ入院管理となった。入院時の血液データを表 3 に示した。 CT 検査では広範囲にわたって肺塞栓が認められ，右は主肺動脈∼上中下葉各肺動脈枝中枢側，左は A1+2 や下葉肺動脈幹の近位 level から以下の下葉・舌区各肺動脈枝に血栓が認められた。肺梗塞はなかった（図 3）。酸素投与のみで呼吸・循環状態が安定していたため，へパリンナトリウムの持続静注によ図 2 症例 1 の右主肺動脈より摘除された塞栓物質る抗凝固療法が開始された。しかし，翌日（妊娠 28 週 5 日）午前 9 時頃より，突然の呼らに肺塞栓の残存もあったこと，妊娠継続に吸困難の増悪，200 bpm の頻脈が認められより呼吸・循環系にさらに負荷がかかることショック状態となったため，母体救命を優先などを考慮して，妊娠 28 週 2 日に全身麻酔して同日全身麻酔下に緊急帝王切開術を施行下に選択的帝王切開術を施行し，1210 g のし，1198 g の生児を得た。引き続き肺動脈生児を得た。血栓摘除術が施行され（図 4），経過良好で術後 12 病日目に退院となった。術後はワーファリンの投与を継続中である。症例 2 28 歳，身長 160 cm，体重 51.0 kg（BMI 19.9）考察妊娠分娩歴：0 経妊 0 経産既往歴：24 歳十二指腸潰瘍 PTE は，わが国では比較的まれな疾患と家族歴：特記事項なし思われていたが，生活習慣病の欧米化などに妊娠経過：伴い急激に増加している。エコノミークラス平成 21 年 2 月，自然妊娠成立後，妊娠 5 ∼ 症候群といった言葉や，震災後の突然死など 6 週に切迫流産として近医で入院治療を行っでメディアに頻繁に取り上げられるようにもた。その後外来で定期的妊婦健診を受診してなり，広く知られる疾患となった。日本においたが，妊娠 27 週頃より下肢浮腫，動悸，ける産婦人科領域での PTE は過去 10 年の呼吸困難感を自覚していた。同年 7 月，妊間に 6.5 倍に増加したとの報告もある2）。娠 28 週 4 日に前記症状が増悪したため，前 PTE は DVT に引き続いて発症することが医循環器内科を受診となった。精査の結果，多く，妊産婦死亡の原因の一つとなっている。肺塞栓症が疑われ，当院心臓血管外科へ救急産科における DVT の約 4 ∼ 5 ％が PTE に ― 36 ― （84）第 24 巻第 2 号，2009 年表 3 症例 2 の肺塞栓発症時の血液データ WBC RBC Hb Plt TP Alb AST ALT Cr BUN CRP 9510/μl 410×104/μl 10.0 g/dl 19.4×104/μl 6.5 g/dl 3.8 g/dl 11 U/l 5 U/l 0.43 mg/dl 12 mg/dl 0.7 mg/dl PT APTT FIB FDP D-dimer Protein S Protein C LAC 11.4 sec 27.0 sec 339 mg/dl 5.9 μg/dl▲ 4.7 μg/dl▲ 57%▼ 85% （−） LAC = lupus anticoagulant. 図 3 症例 2 の胸部 CT 検査所見右側は主肺動脈∼上中下葉各肺動脈枝中枢側、左側は A1+2 や下葉肺動脈幹の近位 level から以下の下葉・舌区各肺動脈枝に血栓を認めた。肺梗塞はなかった。 ① 血液凝固能亢進，線溶能低下，血小板活性化，Protein S 活性低下 ② 女性ホルモンの静脈平滑筋弛緩作用 ③ 増大した妊娠子宮による腸骨静脈・下大静脈の器械的な圧迫 ④ （帝王切開時）手術操作による総腸骨静脈領域の血管（特に内皮）障害および術後の臥床による血液うっ滞症例 1 では，妊娠の約 1 年前に両膝の手術図 4 症例 2 の摘除された塞栓物質を受けている。整形外科領域における手術においても DVT 発症のリスクが高いことがつながるといわれ，一方，PTE の 90％以上知られており，その際に DVT を形成した可は下肢 DVT に起因するとされている。妊娠能性がある。また，MDS では血小板数の異中は，以下の理由などにより生理的に DVT 常のみならず，何らかの形態異常・質的異常を生じやすい環境にあると言える。により凝固異常が生じることも示唆されており，MDS 合併によって DVT になった可能 ― 37 ― （85）青森臨産婦誌表 4 肺血栓塞栓症 / 深部静脈塞栓症 ( 静脈血栓塞栓症 ) 予防ガイドライン（2004 年，抜粋）リスクレベル低リスク産科領域予防法正常分娩早期離床および積極的な運動帝王切開術（高リスク以外）弾性ストッキングあるいは間欠的空気圧迫法中リスク高リスク最高リスク高度肥満妊婦の帝王切開術（静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因のある）経腟分娩間欠的空気圧迫法あるいは低用量未分画ヘパリン（静脈血栓塞栓症の既往（低用量未分画ヘパリンと間欠的空気あるいは血栓性素因のある）帝王切開術圧迫法の併用）あるいは（低用量未分画ヘパリンと弾性ストッキングの併用）（低用量未分画ヘパリンと間欠的空気圧迫法の併用）あるいは（低用量未分画ヘパリンと弾性ストッキングの併用）の代わりに，用量調節未分画ヘパリンや用量調節未分画ワルファリンを選択してもよい。血栓性素因：先天性素因としてアンチトロンビン欠損症，プロテイン S 欠損症，プロテイン C 欠損症など。後天的素因として抗リン脂質抗体症候群など。と考えられる。性もある。いずれにせよ，DVT に禁忌とさ 2 ．合併症その他で長期にわたり安静臥床すれているマッサージを受け，結果的に PTE の発症に至ったと考えられる。る妊婦に対しては，ベッド上での下肢の症例 2 では，明らかな血栓性素因は認めら運動を積極的に勧めるが，絶対安静で極れなかった。Protein S が軽度低下していた力運動を制限せざるを得ない場合は弾性ものの，妊娠中としては生理的低下の範疇にストッキング着用あるいは間欠的空気圧迫法を行う。あり，非妊時に再度検査をして確認する必要 3 ．長期安静臥床後に帝王切開を行う場合にがあろう。上述のように妊娠中は DVT を生じやすいは，術前に静脈血栓塞栓症のスクリーニと言われており，妊婦に対してはより積極的ングを考慮する。に DVT 発症の予防が勧められる。2004 年に 4 ．静脈血栓塞栓症の既往および血栓性素因「肺血栓塞栓症 / 深部静脈塞栓症（静脈血栓を有する妊婦に対しては，妊娠初期から塞栓症）予防ガイドライン」3）が公表された。の予防的薬物療法が望ましい。未分画ヘリスク分類は表 4 のごとくとされ，下記に記パリン 5,000 単位皮下注射を 1 日 2 回行載した方法で予防していくことが望ましいとう。ワルファリンは催奇形性のため，妊されている。娠中は原則として投与しない方がよい。分娩に際しては，陣痛が発来したら一旦 1 ．静脈血栓塞栓症の家族歴・既往歴，抗リ未分画ヘパリンを中止し，分娩後止血をン脂質抗体陽性，肥満・高齢妊娠等の帝確認後できるだけ早期に未分画ヘパリン王切開術後，長期安静臥床（重症妊娠悪を再開し，引き続きワルファリンに切り阻，卵巣過剰刺激症候群，切迫流早産，換える。重症妊娠中毒症，前置胎盤，多胎妊娠などによる），常位胎盤早期剥離の既往，このように，ガイドライン上は上記のよう著明な下肢静脈瘤などは，高リスク妊婦な予防策が講じられてはいるが，妊娠中に関 ― 38 ― （86）第 24 巻第 2 号，2009 年表 5 妊産婦死亡の原因別にみた年次別死亡数（平成 19 年人口動態調査） 1995 H7 85 67 2 19 3 − 4 20 19 − − − − 総数直接産科的死亡子宮外妊娠浮腫，たんぱく尿及び高血圧性障害前置胎盤及び胎盤早期剥離等分娩前出血分娩後出血産科的塞栓症その他の直接産科的死亡間接産科的死亡原因不明産科的破傷風 HIV 病 2000 H12 78 62 5 8 12 − 11 14 12 1 − − − 妊産婦死亡数 2004 2005 H16 H17 49 62 38 45 − 1 6 5 3 8 − − 10 6 8 12 11 13 1 − − − − − − − 2006 H18 54 40 4 8 1 − 7 12 8 1 − − − 2007 H19 35 30 2 6 3 − 9 − 10 − − − − してまだ十分な検討がなされておらず，そのテルインターベンション（カテーテル的血栓診断法および管理法についても一定のコンセ溶解療法，カテーテル的血栓破砕・除去術なンサスが得られていないのが現状である。ど）や外科的血栓摘除術を選択して，より積統計学的には羊水塞栓症と肺血栓塞栓症を極的に肺動脈の血流再開を図る必要がある10）。合わせて産科的塞栓症とひとくくりにされて今回の症例に関して言えば，症例 1 におい 4）おり平成 19 年の厚生労働省による統計でては右心負荷が継続していたことから，積極は死亡数ゼロとなっている（表 5）。しかし的な治療を要する状態にあった。妊娠継続をながら，PTE は発症すれば極めて重篤で，強く望んでおり termination ができなかった無治療では 18∼30％が死亡するといわれてこと，HIT が疑われたため抗凝固療法を行おり，従来より米国・英国・スウェーデンないにくかったこと，妊娠のため血栓溶解療法ど欧米各国で妊産婦死亡率の第一位を占めてが困難であったこと，被爆の点からカテーテ 5， 6）。このように PTE はひとたび発症しル治療も困難であったことより，外科的治療てしまえば予後不良であり，早期発見・早期が選択された。症例 2 においては，ショック治療が求められる。状態を呈したことより血栓摘除が望まれ，児急性期の PTE の治療には，抗凝固療法，の体外生活可能な妊娠 28 週であることを考血栓溶解療法，カテーテルインターベンショ慮して，まずは termination のための緊急帝ン，外科的血栓摘除術がある。PTE は，心王切開を行った後に外科的治療が行われた。原性ショックを伴う広範性のものから，無症状況が許せば，カテーテル治療も可能であっ状で呼吸・循環系にほとんど影響を及ぼさなた可能性はある。いるい小さなものまで幅広い病態を示すため，治療は患者の状態によって選択される。呼吸・結語循環が保たれ血圧や右心機能が正常である場肺動脈血栓摘除術施行により，母児ともに合には抗凝固療法のみで治療可能である場合救命できた症例を 2 例経験した。今回は母児が多い。一方，血圧は正常でも右心機能不全ともに救命できたものの，PTE は発症してがある場合には，抗凝固療法のみでは予後がしまえば予後不良であることから，発症予悪い場合が少なくなく，血栓溶解療法も考慮防が最も重要である。予防にもかかわらずする。ショックを呈する重症例では，カテー PTE を発症してしまった際には，早期発見・ ― 39 ― （87）青森臨産婦誌 4 ）平成 19 年人口動態調査「妊産婦死亡の死因別にみた年次別死亡数及び率（出産 10 万対）. 厚生労働省ホームページ（http://www.mhlw.go.jp/）早期治療が求められ，循環器内科・心臓血管外科・放射線科など専門スタッフのいる高次医療機関へ搬送するべきである。 5 ）小林隆夫 . Ⅲ．肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症の予防対策 . 4 . 産婦人科領域 . 静脈血栓症ガイドブック . 小林隆夫編 . pp.117-132, 中外医学社 , 東京 . 2006. （なお，本稿の一部は第 277 回青森県臨床産婦人科医会にておいて発表した。） 6 ）小林隆夫 . 産婦人科領域における静脈血栓症予防の実践 . 日産婦新生児血会誌 2007; 16: 14-22. 文献 1 ）小林隆夫 . 深部静脈血栓症と肺塞栓症（静脈血栓症）. 周産期の出血と血栓症 . 小林隆夫 , 水上尚典 , 白幡聡編 . pp.276-304, 金原出版 , 東京 . 2004. 7 ）財団法人母子衛生研究会 . 母子保健の主なる統計 . 2008. 8 ）小林隆夫 . 肺血栓塞栓症 . 武谷雄二総編集 . 新女性医学体系プライマリーケア部門 . 第 8 巻産婦人科救急 . pp.249-262, 中山書店 , 東京 . 1999. 2 ）Kobayashi T, Nakabayashi M, Ishikawa M, Adachi T, Kobashi G, Maeda M, Ikenoue T. Pulmonary thromboembolism in Obstetrics and Gynecology incresead by 6.5-fold over the past decade in Japan. Circ J 2008; 72: 753-756. 9 ）小林隆夫 . 深部静脈血栓症―産婦人科領域における頻度．カレントテラピー 2002; 20: 347-350. 10）安藤太三 , 應儀成二 , 小川聡 , 他 . 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン . Circulation Journal 2004; 68（Suppl. Ⅳ） : 1079-1152. 3 ）肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン作成委員会．肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン第 2 版 . 2004. ― 40 ― （88）