奈医誌. ( J .Na r aM e d .A s s . )42，519~522 ，平3 ( 5 1 9 ) 鼠径ヘルニア根治術後に発生した腹腔内尿浸潤の 1例奈良県立医科大学泌尿器科学教室田中宣道，大園誠一郎，平山暁秀，安川元信，丘田英人，岩井哲郎，平尾佳彦，岡島英五郎奈良県立医科大学第 1外科学教室厳，藤井久男，中野博重渡辺 INTRAPERITONEALURINARYINFILTRATIONAFTERINGUINAL HERNIOPLASTY NOBUMICHITANAKA， S E I I C H I R OOZONO， AKIHIDEHIRAYAMA， MOTONOBUYASUKA WA， HIDETOOKADA， AKIOIW AI， YOSHIHIKOHIRAOandEIGOROOKAJIMA Dゆ a r t m e n t0 1U r o l o g y ，NaraM e d i c a lU n i v e r s i t y IWAOWATANABE，HISAOFUJIIandHIROSHIGENAKANO TheF ir s tD e p a r t m e n t0 1S u r g e r y ，NaraM e d i c a lU n i v e r s i t y R e c e i v e dNovember18，1991 Summary: B l a d d e rc o m p l i c a t i o n sa s s o c i a t e dw i t hi n g u i n a lh e r n i o p l a s t yi sar a r e c o n d i t i o n .A 7 6 y e a r o l dwomanwasr e f e r r e dt oo u rh o s p i t a lc o m p l a i n i n go fa b d o m i n a l d i s t e n s i o nw i t hl o w e ra b d o m i n a lp a i na f t e rl e f ti n g u i n a lh e r n i o p l a s t y . About2 0 0 0mlo f u r i n e l i k ef l u i dwaso b t a i n e dbya b d o m i n a lp u n c t u r e . Cystogramanda b d o m i n a lCTs c a n r e v e a l e de v i d e n c eo fi n t r a p e r i t o n e a lu r i n a r yi n f i l t r a t i o n . Atl a p a r o t o m yt h e r ec o u l dbe f o u n das m a l lh o l ei nt h eb l a d d e rw a l la r o u n dwhichp e r i t o n e u mw i t hs e v e r eedemaand n e c r o t i cchangewaso b s e r v e d .P a r t i a lc y s t e c t o m ywasp e r f o r m e d . Thereh a v ebeen5 r e p o r t e dc a s e so fb l a d d e rr u p t u r ea f t e ri n g u i n a lh e r n i o p l a s t yi nt h eJa p a n e s el i t e r a t u r eand wer e v i e wt h ep a t h o g e n e s i sandt r e a t m e n to ft h i sr a r ec o n d i t i o n . I n d e xTerms n g u i n a lh e r n i o p l a s t y ，i n t r a p e r i t o n e a lu r i n a r yi n f i l t r a t i o n b l a d d e rr u p t u r e，i 緒症宅吾酉鼠径へノレニア根治術後に合併した腹腔内尿浸潤の報告症例目例 7 4歳，女性例は少ない.今回われわれは，鼠径ヘルニア根治術後に主訴目下腹部痛，腹部膨隆合併した腹膜石灰沈着を伴った腹腔内尿浸潤の 1例を経既往歴:3 0歳時急性虫垂炎(虫垂切除術). 験し治癒せしめたので，若干の文献的考察を加えて報告家族歴:両親，姉弟が肺結核. する. 現病歴・ 1 9 8 9年 4月 2 6日，某診療所にて左鼠径へノレニア根治術を受けた.手術直後より下腹部痛，腹部膨隆が出現し，その後症状軽減しないため， 4月 3 0日県立五 ( 5 2 0 ) 田中宣道 ( 他1 0名) 0 0 0 条病院外科を受診した.腹腔穿刺にて尿様腹水約 2 沈溢にて赤血球 2 0 3 0 ! h p f，白血球 7 8 ! h p fであったが mlが認められたため，同日同病院に入院した. 5月 1 細菌培養は陰性であった. 日. BUN4 9 . 4mg!dl，Cr2 . 4mg!dl，尿量 2 9 5 0mlであ X線検査所見.排池性尿路造影 ( F i g. 3 )では骨盤腔内ったが， 5月 2日には BUN2 8 . 2mg!dl，Cr0 . 9mg!dlとへの著明な造影剤の溢流が認められ，また腸管ガスの貯改善した. 5月 2日，膨脱造影 ( F i g .l)にて造影剤の腹腔留がみられた. c a n ( F i g .2 )にても腹腔内への溢流がみられ，腹部 CTs 以上の所見より，鼠径へノレニア根治術後の腹腔内尿浸内に造影剤が認められたため，同日当科を紹介され入院潤の診断のもと入院当日，すなわちへノレニア根治術後 7 した. 日目，全麻下に手術を施行した. 入院時現症:体格栄養中等度.胸部理学的所見に異常手術所見下腹部正中切開にて R e t z i u s腔に達し膨脱を認めず，腹部は著明な膨隆および下腹部に圧痛と筋性前腔を検索すると，左腹膜鞘状突起部の腹膜に裂子しを認防御を認めた.外性器および下肢に異常所見は認められめ，同部より混濁した尿様液を約 7 0 0ml吸引した.切開なかった. 創を隣上に延長し腹腔内を観察すると，腹膜ならびに腸入院時検査成積・末梢血所見に異常はみられず.生化間膜に一見白苔を思わせる白色の石灰沈着を広範囲に認学検査では BUN2 5 . 0mg!dl，Cr1 . 5mg!dlと軽度の上めた.左鼠径管に連なる腹膜には数木の絹糸で縫合した昇が認められた以外はすべて正常であった.尿所見では，痕跡があり，同部周辺には浮腫が著明で，一部は壊死をともなっており，壊死部分の中央には直径約 5mmの勝脱穿孔が認められた.穿孔部を中心に径 4cmの勝脱壁を部分切除し，健全な跨脱壁を確認した上で跨脱を 2層に縫合し，留置カテーテノレを挿入した.右肝下面，左牌臓下面， D ouglas嵩および，左腹膜外骨盤控にドレーンを留置し，創を縫合閉鎖して手術を終了した.また腹腔 F i g .1 .C ystogramd e m o n s t r t i n gi n t r a p e r i t o n e a lb l a d d e rr u p t u r e . F i g .2 .AbdominalCTs c a n( p l a i n )a f t e rcystogram showingi n t r a p e r i t o n e a ll e a k a g eo fc o n t r a s t m巴diumwhichwasi n s t i l l巴di n t ot h 巴 b l a d d e r . F i g .3 .E x c r e t o r y urogram showing i n t r a p e r i t o n e a l b l a d d e rr u p t u r e . ( 5 2 1 ) 鼠径ヘルニア根治術後に発生した腹腔内尿浸潤の l例考内の石灰沈着は除去しえず，術後の腸管の癒着は必発と要E 3宮之考えられ，イレウス予防のためにイレウス管を紅門より挿入留置した. 勝脱破裂は大別すると，自然破裂と外傷性破裂に分類術後経過.術後経過良好にて， BUN，Crは術直後より正常化し，術後 2 2日目の勝脱造影にて跨脱よりの造影剤 astable1)らは勝脱自然破裂を「外傷なしに生じされる. B た腹腔内または骨盤腔へのすべての勝脱破裂」と定義し，の溢流所見もなく，術後 3 5日目の排法性尿路造影 i 1:腔および結腸または腹壁疲痕を通じての勝脱痩， ( F i g . 4 )でも造影剤の排i 世および両側尿管の通過性は良 2 :!諺脱鏡検査，跨脱焼灼術および砕石術などのような機好で，勝脱壁の不整もなく， 6月 2 2日術後 5 2自に退院し械操作による破裂， 3:勝脱内への異物挿入による破裂やた.以後外来にて経過を観察しているが，術後 2年 6カ流産を目的とした器具挿入による破裂， 4:分娩時の子宮月を経過した現在，消化器合併症もなく経過良好である. や盤裂傷の波及によるもの， 5:勝脱留置カテーテノレによる潰療による破裂」などは除外した. 鼠径へノレニア根治術後の合併症として，勝脱破裂の報 4例の勝抗自告例jは少ない.佐々木ら 2)は本邦における 6 然破裂の報告例を統計学的に検討し，その中で 2例の鼠径へノレニア根治術後の跨脱破裂を報告しているが，うち l例したがつて，本邦における鼠径へノレニア根治術後の勝脱破裂例は，残りの l例 4)とその後われわれが調べ得た限りでは 4 例 5~7) みられ，白験例を含めて計 6 例である 1-6). 年齢は 3歳から 7 6歳，平均 3 7 . 7歳で，男性 4例，女性 2例であった.破裂形式は腹腔内破裂 3例，腹腔外破裂 3 例であり，全例に外科的治療が施行され，へノレニア根治 0日間で，平均術から修復手術までの期間は， 2日から 3 1 4日間であった (Table1 ) . 鼠径へノレニア根治術時に何らかの原因で跨脱皇室に針をかけたために勝脱破裂が生じたと考えるならば，これを自然破裂に含めるか，外傷性破裂に含めるかは異論のあるところである.跨脱壁に結事与糸をかけたために勝脱壁が壊死に陥り脆弱した部分へ何らかの力が加わり，勝脱破裂が生じたとするならば自然破裂と考えられるが，自験例では左鼠径管に速なる腹膜に数本の絹糸で縫合した痕跡があり，これを原因とするならば自然破裂と考えるのは妥当ではないと考えられる. F i g .4 .P o s t o p e r a t i v eexcretoryurogramshowingno leakageo fc o n t r a s tmedium. Shahら8)や Koら川こよると，腹腔内跨脱破裂の際， BUNの上昇が認められ，あたかも腎不全様の値を示す a s e swithr u p t u r eo ft h eu r i n a r ybladd 巴r Tabl巴1. Reportedc a f t e ri n g u i n a lhemioplastyi nJapan Case 戸、内 MMFMMF ム叩E p r e s e n t 戸、 4 5 1υ5 7υ74unhunhυ 1 2 3 Age Sex D u r a t i o nbetweenh e r n i o p l a s t y Typeo fr u p t u r e Areao r o g n o s i s fr u p t u r e P andd i a g n o s i s 1 7 d a y s 3 0 d a y s 1 4 d a y s 2 d a y s unknown 7 d a y s i n t r a p e r i t o n e a l e x t r a p e r i t o n e a l e x t r a p e r i t o n e a l i n t r a p e r i t o n e a l e x t r a p e r i t o n e a l i n t r a p e r i t o n e a l r t w a l l 1 tw a l l l t w a l l r t w a l l l t w a l l l t w a l l h e a l e d h e a l e d h e a l e d h e a l e d h e a l e d h e a l e d ( 5 2 2 ) 田中宣道 ( 他1 0名) e r i t o n e a l s e l fことがあると述べている.これは，“ p (本論文の要旨は第 1 3 0回日本泌尿器科学会関西地方会による尿の再吸収が原因と考えられるとして d i a l y s i s' ) において発表した.) いる. 自験例でもへノレニア根治術後 6日目の BUNの値文献は4 9 . 4mg/dlと高値を示した.しかし，同日，腹腔内穿刺にて尿様腹水を約 2 0 0 0ml排出し，さらにパノレーンカ 1 )B a s t a b l e，J .R .G .，DeJode，L .R .andWarren， 9 5 0mlの尿排出があり，翌日テーテノレを尿道に留置し， 2 R .P .:S p o n t a n e o u sr u p t u r eo ft h eb l a d d e r .B r it . の血中 BUNは 2 8 . 2mg/mlと低下した. これは尿道留 J .Urol .3 1:7 8 8 6，1 9 5 9 . 置のカテーテノレにより良好なドレナージが施されたため 2 ) 佐々木秀平，半田紘一，鈴木信行，大日向充，久保 P巴r it o n e a l s e l fd i a l y s i sを最小限に抑えられた結果で、あ隆:跨脱自然破裂の 1例一本邦報告 6 4例の統計的ると考えられる.また勝脱破裂修復術後はすみやかに観察 BUNは正常化した. 1:1 0 1 1 0 7，1 9 7 9 .西日泌尿. 4 3 ) 渋谷宗則，渡辺悌三:へノレニア手術による勝脱損傷 R i c h a r d s o nらは瑚は，腹膜内破裂の症例に対しでも， 2 )少なくとも 1 2時間以内に診断 1)他臓器に損傷がない . )尿路感染がなく予防的に十分な化学療法を行う. する. 3 4 )カテーテノレ留置が可能. 5 )出血，尿ドレナージに対する管理ができる. 6 )全身状態を十分観察の上，いつでも手術に踏み切る準備ができている.などの条件が揃えば，保存的に治療し得ると述べている.また中橋ら 11)も，損傷の 1例. 日外会誌. 7 3 :6 2 4，1 9 7 2 . 4 ) 矢島息吹，小野利彦，岩元則幸，久保泰徳，生田治康鼠径へノレニアに対する根治術に合併した勝脱腹 6 :5 2 4，1 9 7 5 . 腔内破裂の l症例. 日泌尿会誌. 6 5 ) 谷川克己，松下一男，大越正秋.鼠径へノレニア手術による勝脱合併症の 2例.臨泌. 3 8 :9 9 7 1 0 0 0， 1 9 8 4 . 部位が勝脱前壁あるいは側壁，または頂部に近い跨脱壁 6 ) 長島金二，杉山直史，小笠原忠彦，川満富裕，池田であっても尿のドレナージが十分可能ならば，裂孔の大舜一，白石哲，土岡丘:外鼠径へノレニア根治術きさが直径 1-1 .5cm位でも保存的治療が可能である 6:1 3 5 7 1 3 6 3，1 9 8 4 . 時の勝脱損傷 2例.小児外科 1 7 ) 新村研二:鼠径ヘルニア術後の跨脱皮膚痩症例.鹿と述べている. 自験例を含めて，われわれが調べ得た 6例のへノレニア 8:4 4 6，1 9 8 6 . 児島医誌. 3 根治術後の膨脱破裂の症例はすべて修復手術が行われて 8 ) Shah，P . M.，Kim，K-H.，Ramirez-Schon，G . おり，へノレニア根治術後の勝脱破裂という特殊な条件に B .M.:E l e v a t e db l o o du r e an i t r o andReynolds，おいては保存的療法は適応外であろう.自験例では，勝巴 d i a g n o s i so fi n t r a p巴r i t o n e a l gen:ana i dt ot h 脱破裂後尿のドレナージが充分にできておらず，結果と r u p t u r eo ft h 巴b l a d d e r .J .Urol .1 2 2 :7 4 1 7 4 3，して破裂部周囲は壊死に陥っていたが，その壊死部分を 1 9 7 9 . 十分に取り除いて膨脱部分切除を施行して良い結果を得 9 ) Ko，K .W.，Randolph，J andF e l l e r s，F .X . 刷ており，適切な治療であったと考えられる.また，術中， P e r i t o n e a l s 巴l f d i a l y s i s f o l l o w i n g t r a u m a t i c 腹膜に広範囲の石灰沈着を認め，術後のイレ 2スは必発 r u p t u r 巴 o ft h eb l a d d e r .J .Urol . 9 1 :3 4 3 3 4 6，と考えイレウス管を挿入したが，とくにイレウスなどの 1 9 6 4 . 術後合併症もなく治癒せしめ得た. 結言喜 1 0 )R ichardson， J .R .] r .andL e a d b e t t e r， G .W.]r ・ No n o p e r a t i v 巴t r e a t m e n to ft h er u p t u r e db l a d d e r J .Uro. l1 1 4 :2 1 3 2 1 6，1 9 7 5 . 鼠径へノレニア根治術後に合併した腹膜石灰沈着を認め 1 1 )中橋満，里見佳昭膨脱破裂の 1 1例ー特に保存的る尿浸潤の 1例を経験したので若干の文献的考察を加え治療法の可能性の検討.臨泌. 3 2:7 4 7 7 5 0，1 9 7 8 . て報告した.