犬の循環器疾患 日 本 獣 医 循 環 器 認 定 医リレ ー 罹患率（％） 20.0 20.2 10.0 循環器疾患の 罹患率の高い品種 品種別罹患率 9.0 8.0 7.3 犬全体平均罹患率（3.4%） 7.3 6.0 5.3 3.9 4.0 3.5 3.7 2.0 トイ・プードル ミニチュア・シュナウザー ヨークシャー・テリア （アニコム家庭どうぶつ白書2012 P59より引用） シー・ズー を示した。 ポメラニアン 罹患率を犬種別に調査し、罹患率の高い品種 チワワ 犬を対象に、循環器疾患で請求があった犬の マルチーズ 2011年度にアニコム損保に契約している キャバリア・キング・ チャールズ・スパニエル 0.0 Liaison ［ リエゾン ］ 02 May.2013 2nd Runner Red Baton 第二 走者 獣医循環器学会認定医 平川 篤 from the WEST 第一走者 先生 【ペットクリニックハレルヤ】 （福岡県） 末松 正弘 先生 Te c h n i c a l JKC登録の犬種別累計 JKC登録の犬種別 2012年 （1999∼2012年） 0 300,000 1 ダックスフンド 2 900,000 1,500,000 0 （頭） 30,000 90,000 150,000 （頭） 1 プードル 93,899 チワワ 937,741 2 チワワ 64,714 3 プードル 796,712 3 ダックスフンド 39,325 4 ヨークシャー・テリア 300,941 4 ポメラニアン 15,937 5 シー・ズー 283,781 5 ヨークシャー・テリア 14,007 6 ウェルシュ・ コーギー・ペンブローク 248,573 6 柴 12,532 7 ポメラニアン 243,040 7 シー・ズー 9,670 8 パピヨン 227,597 8 マルチーズ 8,946 9 ラブラドール・レトリバー 200,141 9 フレンチ・ブルドッグ 8,026 10 柴 179,513 10 パピヨン 7,705 11 マルチーズ 167,962 11 ミニチュア・シュナウザー 7,331 12 ゴールデン・レトリーバー 165,517 12 ゴールデン・レトリーバー 6,881 13 ミニチュア・シュナウザー 161,118 13 ウェルシュ・ コーギー・ペンブローク 6,267 14 キャバリア・キング・ チャールズ・スパニエル 120,748 14 ラブラドール・レトリバー 4,894 15 パグ 118,891 15 パグ 4,796 粕屋郡粕屋町 1,409,600 福岡県 ※赤字は僧帽弁閉鎖不全症の罹患率の高い品種。 ※JKC登録の犬種別 2012で僧帽弁閉鎖不全症の罹患率の高い キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル は17位（3,785頭）。 S WDA 1304 1 1304 5,000 Animal Hospital Report フランス語で「つなぐ」という意味を表しています Liaison no.03 処方している薬剤により定期検査は異なりますが、 利尿薬を処方している症例には、 最低でも2∼3ヵ月毎の血液検査を 循環器疾患への考え（ACE阻害薬へ望むこと、利点、選択理由） 軽度での処方開始時には飼い主様への説明に十分な時間をかけるようにしています ACE阻害薬(エナカルドなど)は、循環器疾患に対する治療を考える上で、もっとも重要な薬剤です。特に、犬の僧 帽弁閉鎖不全症（MR）の病態において、 レニンアンギオテンシンアルドステロン系（RAA系）は、症状が出るまでの 代償期では重要な役割をもっていますが、代償期が破綻してしまうと、心筋に対して線維化などの負の効果が現れ ます。MRの来院のパターンは2パターンあり、 1）ワクチン接種やその他の問題で来院し、偶然MRを見つけた場合（無症状） と、 2）臨床症状（呼吸器症状、運動不耐性、失神、腹囲膨満） を伴って来院する場合です。 臨床症状が現れた場合には、ACE阻害薬が第1選択となり、症状に応じて他の薬剤を追加します。一方、無症状の MRに関してのACE阻害薬の効果については、KvartらのSVEP trialと、AtkinsらのVet Proof trialの大規模 勧めています。その他の精密検査については、当院では特に決めていませんが、飼い主様の希望により6ヵ月から1年 毎にしています。 また、MRの場合の急性肺水腫は命に関わる場合もあるため、十分なインフォームドが必要です。重篤な肺水腫の管理 には長時間にわたるICU管理が必要になります。飼い主様の中には、24時間態勢で看護してくれていると思って いる方も多いため、24時間体制でない病院は、その旨を十分にインフォームドすることが大切です。 最近では、 MRに対する治療法のオプションとして、 開心術による外科的治療法の説明も始めました。 これまでは、内科 的治療により寿命を全うできるように説明をしていましたが、獣医領域においても、費用面で高額とはなりますが、外 科的治療法が内科的治療法より延命効果があることを説明しています。先日、福岡の患者が、 日大で僧帽弁形成術を 行い、無事に退院して帰ってきました。当院においても、近い将来開心術が出来るよう準備を進めています。 試験がありますが、プラセボと比較して有意差はでておりません。しかしながら、獣医領域において、心雑音が 聴取された無症状の症例や、心雑音は無いにも関わらず症状やX線所見のみで、積極的に処方されているケース が少なからず存在します。当院では、無症状で心雑音が聴取された症例では、積極的に心臓検査（X線検査、心電図・ 心音図検査、心エコー検査、できれば血圧測定）を勧め、病態の確認を行います。1つの診察室を心臓検査室として、 血圧測定、X線写真の説明（FCR）、心電図検査、心エコー検査を実施し、 この部屋で飼い主様へすべての説明を 実 施しま す（ 写 真 1 . 2 ）。無 症 状 で あ るが 、M R が 重 度 の 症 例 で 心 臓 の 代 償 機 能 が 破 綻 寸 前 で あ る症 例 （ISACHC1-b）や、高齢で軽度の腎疾患や高血圧を併発している症例では、積極的にACE阻害薬を処方します。 特に無症状のMRに対するACE阻害薬は生涯投与になるために、投薬をスタートするための根拠を飼い主様に 時間をかけて説明することが重要です。 ACE阻害薬は、現在国内で動物医 診断、グレードの評価について “様々な状況証拠” と “図や写真”で正しい理解を促します MRの診断はそれ程難しくありません。高齢かつ小型犬で左側からの収縮期雑音が聴取されれば、MRの可能性 が非常に高くなります。 しかしながら、高齢＝小型犬＝咳＝MRと関連づけて、ACE阻害薬±利尿薬±ピモベンダン を処方されているケースが少なからず存在しますので、心雑音とX線検査だけではなく、心雑 音 の 原 因を心エコー 検査で確認することが重要です。不必要なACE阻害薬の処方は絶対にすべきではありません。 写 真1 写 真2 心雑音を聴取した場合、上記の心臓検査を実施すれば、現時点での重症度評価が出来ます。 しかしながら、それ 薬品として5製剤販売されています。 以前に行うことは、飼い主様からの聞き取りと身体検査です。急性の肺水腫で来院された症例をよく聞くと、数ヵ月 また、人体用のジェネリックも販売さ 前から「のどに詰まったような咳」をしていたとか、様々な状況証拠が聞き取れます。人の心臓病は突然発症するよ れていますが、当院では動物医薬品 うな心筋梗塞もありますが、MRの場合には、無症状の時期があり、軽度の心不全、重度の心不全と進んで行きます。 である5製剤全て使用しております。 体 内 代 謝やそれぞれの 薬 剤 の 特 徴 MRの重症度分類は、心臓検査に基づき行います。通常、当院ではISACHC分類を用いていますが、近年ACVIM により、使い分けています。 のステージ分類も報告されています。重要なことは、 どのステージに存在し、ほとんどの症例が進行性の病態である こと、適切な内科的治療により延命出来ること、生涯治療が必要になることを飼い主様にお伝えすることです。また、 循環器疾患を持つ患者への対応について (飼い主様と愛犬へ) 投薬を開始してからの定期的な来院または検査も大切です MRの特徴的な症状である「のどに詰まったような咳」 をしっかりと理解してもらうことです。どうしてこのような この「咳」を、本当に何かのどに詰まらせたのではないか レベルがこれくらいですから、 心臓検査をしましょうと勧めます。当院の場合、 心雑音が聴取されたら、 心臓検査を勧めて と思っている飼い主様はたくさんいます。一方で、 「 咳」 いますが、 全ての飼い主様がすぐに受け入れてくれるわけではないため、 特にLevine3/6以上の場合に、 心臓検査を強く によりMRと決めつけてしまいがちですが、高齢の場合、 薦めています。Levine1/6∼2/6の場合で、心臓検査を希望されない飼い主様には、最低でも3ヵ月毎に聴診をさせ 気管支疾患との鑑別診断が重要です。心雑音の無い気管 ていただくように勧めており、 心雑音が大きくなった時点で心臓検査を勧めています。 支疾患であれば簡単ですが、心雑音のある気管支疾患を 合併している症例では、診断が複雑になります。X線検査 症状が出てから来院された場合には、心臓検査が必須になることを、飼い主様にお伝えし実施します。肺水腫などの により最大吸気時・最大呼気時の撮影や、心エコー検査、 救急症例は回復を待ってから、心臓検査を実施します。症状が現れて治療がスタートしてからの定期検査は、病態の さらには血液検査（NT-ProBNP）などの検査により ステージにより異なりますが、投薬が開始してから、薬だけを処方することがないように、定期的な来院を勧めます。 鑑別可能な場合もあります。 H o s p i t a l Re p o r t Small Animal Cardiac Health Council）心機能分類 分類基準 「咳」がでるのか、図や写真を見せて理解してもらいます。 無症状の場合、飼い主様は突然心臓が悪いといわれても、理解してくれないかもしれません。心雑音があり、その A n i m a l ＩＳＡＣＨC（International Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 心疾患（心雑音、不整脈、心拡大等） を呈するが、一般的な活動で は何の臨床徴候も示さない。 ⅠA 心臓病の徴候は存在するが、代償性反応（心室の拡大） はみられない。 ⅠB 心臓病の徴候は存在し、 また、代償性反応もみられる。 臨床徴候は休息中または軽度の運動でもみられる。 典型的な徴候として、運動不耐性、発咳、軽度の呼吸困難、 頻呼吸、軽度から中程度の腹水がみられる。 うっ血性の心不全が進行していると裏付けられる臨床徴候が明らかに みられる。 安静時でも呼吸困難や明らかな腹水、 重度の運動不耐性がみられる。 重度症例では瀕死で心臓性ショックを呈する。 ⅢA 自宅での治療が可能である。 ⅢB 入院が必須である。 Report by Atsushi Hirakawa 1 2 Te c h n i c a l Borgarelliらの558例のMRの予後に関する論文によると、ISACHC I の70％以上が6.6年間の追跡期間終了 時にも生存しており、ISACHC II の中央生存期間は28ヵ月、ISACHC III の中央生存期間は9ヵ月であったと報告 しています。このようにISACHC I の症例が長期に生存することは明かではありますが、30％が進行し死亡するわ けですから、定期的な検診を行い、必要な治療を早期に開始するかがポイントになると思います。心臓病の治療は、 飼い主様のコンプライアンス遵守について 最初の検査時の説明は重要。さらにその後のスタッフとの連携は欠かせません ほとんどの症例が生涯治療となるために、いかに投薬遵守をしていくかが延命にも直結します。その為にも不必要 自分の愛犬が心臓病と診断された場合、多くの飼い主様が「後どれぐらい長生き出来るのだろう」と心配する な投薬をせず、最低限の投薬を心がけています。 と思います。飼い主様の中には、診断された年齢により、あまり積極的に治療を望まない方もいらっしゃいます。 しかし、残された時 間に対し、きち んと治 療をしていただくように我 々 獣 医 師が 説 明をする必 要が あります。 無 症状の症例に長期間薬剤を投与する必要性を持続させる事は大変困難です。その為にも、最初の心臓検査 検査に関する説明について（X線検査、心電図、心エコーなど） それぞれの検査の特性を活かしてより詳細な情報を得ます の結果を詳細に説明し、その後の定期検査をきちんとするように、獣医師・看護師との連携をもち、忘れている 飼い主様にはこちらから検査の連絡をするような体制を作ることも大切です。 当院では、無症状で心雑音が聴取された症例、心雑音があり臨床症状を伴っている症例では、全例心臓検査を実施 症状が現れてから投薬を開始した場合、症状が消失してもきちんと投薬を続ける します。基本的には、心臓検査は、予約制で一時預かりにて実施しますが、遠方からの来院は外来で行うこともあ 飼い主様と途中で投薬を中止してしまう飼い主様がいます。MRの症例の中に、投薬 ります。検査はそれ程時間がかかる訳ではありませんが、飼い主様への説明には30分から1時間かけます。まずは、 開 始 後 症 状が安 定し、投 薬する薬 剤が減 少する症 例もいますが、多くの 症 例は、 どういった病気であるかを図やホワイトボードを用いて説明し、その後に行った検査の画像をすべてみせて説明します。 生涯投薬が必要です。中でも肺水腫を発症した症例の内科的治療による中央生存 期間は約1年弱ですから、投薬による治療を中止しないこと、薬剤を取りにきた飼い 特に、心エコーの動画は役に立ちます。X線や心電図検査ではわからない心臓の中をみることが出来る検査 主様に、定期的な検査に来院するように、受付で来院日の書いた用紙（写真3）を なので、僧帽弁がどうなっているのかが、詳細に説明可能です。開業医にとって、肺の状態を見るにはX線検査に 手渡すように指導しています。また、薬剤の投薬が滞っている飼い主様には、 こちら 勝るものはありません。また、心臓の不整脈を知るには心電図検査に勝るものはありません。つまり、検査には得手 から電話をかけて、症例の状態を定期的に聞くように心掛けています。 写真3 不得手があり、それぞれの相乗効果にて、 より詳細な情報が得られるため、院内で出来る検査は、症例が許容できれ ば全て実施し、飼い主様に多くの情報を提供する事を心掛けています。 循環器疾患患者へのスタッフの対応の工夫などについて 目指すベクトルを皆で共有して、日々高め合っています 処方薬剤について 病態の進行状況に応じた薬剤の組み合わせが必要です ISACHC1-aの症例に対しては、食餌療法のみとし、定期的（3ヵ月毎）な身体検査を実施し、心雑音の変化や 症状の出現により、心臓検査を実施し、必要であればACEIを処方します。ISACHC1-bの症例で、重度のMRが ある場合には、積極的にACE阻害薬を処方し、6ヵ月∼1年毎あるいは症状の出現時に心臓検査を実施し、薬剤 の変更や追加を行います。ACE阻害薬を投与しているにも関わらず、症状の出現（特に咳）がみられた場合には、 その咳の原因を再評価します。咳の原因が心臓性で、左心房の拡大で肺水腫が明らかでない場合には、ACE阻害 薬の変更±アムロジピン±テオフィリンを処方します。咳の原因が明らかに肺うっ血で軽度の場合には、上記の薬剤 あるいは低用量（0.5-1mg/kg.BID）のループ利尿薬（通常はフロセミド）を使用します。重度の肺水腫の場合は、 高用量（1-2mg/kg.BID）利尿薬の投与を行い、離脱した症例では、ACE阻害薬＋ピモベンダン＋フロセミドの 循環器疾患のみならず症例が救急であるかどうかは、受付 における看護師の的確な判断が必要とされます。特にチア ノーゼを伴うような呼吸困難を呈している症例では、看護師 同士が大きな声をかけて、すぐにICUの準備をするように連 携しています。まずは、酸素吸入、血管確保の準備、挿管の準備、 エマージェンシーボックスの準備等をします。 現在、当院では獣医師4名・看護師6名おりますが、全ての 看護師が同レベルの救急管理ができる訳ではありませんが、 同レベルになるように日々訓練しています。 処方でスタートします。 その後、病態の進行に伴い、症状がコントロール出来なくなった時には、ACE阻害薬の変更・投与回数の増加 （1日2回）、ピモベンダンの増量、利尿薬の変更・追加（フロセミドからトラセミド、フロセミド＋スピロノラクトン）、 アムロジピンの処方していない症例では、アムロジピンの追加などを行います。うっ血のある症例では利尿薬の 処方は不可欠ではありますが、肺水腫から離脱した症例が、生涯にわたって利尿薬が必須かどうかは、定期的な血 液検査（2ヵ月毎）を推奨しています。また高齢犬は、少なからず治療前から腎機能の低下が存在することも少な くありません。このような症例に高用量の利尿薬を投与し続け、知らぬうちに腎不全に陥ることを避けるために、 受付で薬剤を渡すスタッフとの連携を強化し、定期検査を実施するように勧めています。 A n i m a l H o s p i t a l Re p o r t Report by Atsushi Hirakawa 3 4 Te c h n i c a l シニアケアへの取組みについて 高齢動物に対する医療は今後の最重要ポイントです 最近の傾向を見て、子犬のワクチン接種が大変少なくなったように感じます。これからの獣医療でおいてもっと も重要な点は、高齢期医療であると確信しています。高齢動物に対して、いかに病気を早期に発見し、早期に治療 を開始するかが重要となります。我々は、1年に1回は人間ドックを受けますが、動物の場合はすべて飼い主様に 依存しています。多くの患者が来院する中で、一昨年の10月から12月までシニアケア月間と題して、診察に来た 際に、受付および各診察室に貼っている年齢早見表から7才以上と確認できた患者には、高齢動物の病気の早期 発見を目指して、健康診断を集中的に勧めています。当院では、30分ぐらいの待ち時間で実施できるミニドック （血液検査・尿検査・糞便検査） と、一時お預かりのワンニャンドック （ミニドック＋胸部X線検査＋心電図検査＋腹部 超音波検査）、猫ドックシニア（ミニドック＋甲状腺ホルモン検査）などを実施しています。この結果、健康診断の 【ペットクリニックハレルヤ】 粕屋病院 〒811-2304 福岡県粕屋郡粕屋町仲原２５４４−１ 受診数も増加し、腎不全、肝不全、甲状腺機能亢進症、心疾患、関節疾患などの早期診断が得られ、スタッフのモチ ベーションもあがったと思います。 循環器疾患患者への配慮・対応 獣医師への配慮 獣医循環器認定医のご紹介 来院時、呼吸困難・チアノーゼなどの緊急性のある患者 獣医師がスムーズに診察検査ができるように、心臓検 は、受付ですぐにお預かりし、すぐに獣医師あるいは看護 査の場合、X線撮影の準備、心電図検査や心エコー検査 師に連絡を取り、ICU（酸素室）の準備をし、血管確保や気 のIDの入力をします。検査中は、獣医師が検査しやすい 続いては、香川のすざき動物病院の須崎信茂先生をご紹介させていただきます。須崎先生は、出身大学こそ違 道確保の準備をします。緊急性のない患者には、受付にて ように、症例をリラックスさせるように心掛けています。 いますが私と同級生で、現在、四国でたった一人の獣医循環器認定医です。四国では循環器を一手に引き受け、 簡単な症状を聞き、順番を待っていただきます。診察後の 処方される薬の内容について理解し、飼い主様から質問 薬の説明では、心臓病の患者は薬の数が多いので、 当院で された場合的確に答えられるよう努力しています。また、 は1種類毎に袋にいれて、 各々の袋に何の薬なのかを記載 心臓病用フードのサンプルを切らさないよう常に準備し し、 次回の来院日を記した用紙を渡します （4ページ写真3） 。 ていますし、値段表もお渡ししています （写真5∼7） 獣医心臓外科協会（VCSS）の会長も務めております。VCSSは、四国初の獣医心臓外科チーム医療を提供して おり、人工心肺を用いた開心術により、先天性心奇形や僧帽弁形成術を、四国で初めて成功させ、多くの学会で、 ご発表・ご講演をされています。1つの開業医のスタッフで開心術を行うことは大変困難ですが、VCSSは周囲 の6名の開業医の先生方とチームを結成し、須崎先生を中心としたチーム医療を行っています。大学病院が少ない お薬を取りに来られた継続治療の患者の場合、現在の 状態がどうなのかを聞き、 来院間隔が2ヵ月以上空いている 獣医療において、今後、各地域に高度な医療を提供できる施設が必要な時代となってきました。地域での循環器 時には、次回の来院日や の専門施設を完成させた第1人者として、大変すばらしい内容が聞けると思います。特に、MRに対する 心臓検査の予約（写真4） 開心術を飼い主様に勧めるタイミングや適応について聞きたいと思います。 を、獣医師に相談し、来院 を促しています。 また、投薬 すざき動物病院 香川県高松市香川町川東下1300−1 写 真5 が 困 難 に なった 場 合 の 、 薬の与え方の指導も相談 にのっています。 写真4 写真6 須崎 信茂 先生 院長 写真7 スタッフ間の配慮 心臓病の患者は命に関わる場合もあるので、常に緊張 感をもって接しています。来院時患者の状態をよく見て、 若い看護師から20年目のベテラン看護師の6人がいま 飼い主様に心雑音の強さを口で言ってもなかなか伝わりません。そこで、心音BOXの イヤホンを外部のスピーカーに接続して聞いてもらいます。心雑音には、6段階の細かい 分類があるのを説明して、その中で、Levine I∼IIを小さい雑音、III∼IVをやや大きい 雑 音 、V ∼ V Iを大きな 雑 音として、おおまかに3 段 階で説 明しています。そ の 上で、 2012年 メリアル・ジャパン （株） キャンペーン提供品 今後の課題 スタッフ間のチームワークを重要視しています。当院は、 心音BOXについて Levine III以上は精密検査が必要であることを説明し、心臓精密検査を勧めています。 すので、救急看護に関しては個人差がありますが、同じ これからは、高齢の患者が増えてくると思いますので、 レベルになるように努力しています。また、内用薬の処方 シニアケアを広い範囲ですすめていく事で、循環器疾患 が多いので、用量や個数や種類の間違いがないか、作る 患者も早期に発見できると思います。心臓病と診断され 人と受付での二重チェックをし、 絶対に処方ミスがないよう た事で大変不安になる飼い主様の心のケアーもしながら、 に心掛けています。また、前回から薬剤の変更があったり、 的確な対応やアドバイスをしてあげられるように各スタッフ 用量の増減があった場合には、 カルテにその都度「変更」 も知識とコミュニケーション能力の向上に取り組んで行き たいと思います。 「増」 「減」などの記載を色分けして記載しています。 A n i m a l H o s p i t a l Re p o r t Report by Atsushi Hirakawa 5 6
© Copyright 2024 Paperzz
