犬の循環器疾患日本獣医循環器認定医リレー罹患率（％） 20.0 20.2 10.0 循環器疾患の罹患率の高い品種品種別罹患率 9.0 8.0 7.3 犬全体平均罹患率（3.4%） 7.3 6.0 5.3 3.9 4.0 3.5 3.7 2.0 トイ・プードルミニチュア・シュナウザーヨークシャー・テリア（アニコム家庭どうぶつ白書2012 P59より引用）シー・ズーの高い品種を示した。ポメラニアンあった犬の罹患率を犬種別に調査し、罹患率チワワ期を迎えた犬を対象に、循環器疾患で請求がマルチーズ 2011年度にアニコム損保の保健契約で満キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル 0.0 Liaison ［リエゾン］ 02 Blue Baton from the EAST 第一走者栗田徹先生 October.2013 2nd Runner 第二走者獣医循環器学会認定医沢田保先生【北の森どうぶつ病院】（北海道） Te c h n i c a l JKC登録の犬種別累計 JKC登録の犬種別 2012年（1999∼2012年） 0 300,000 1 ダックスフンド 2 900,000 1,500,000 0 （頭） 30,000 90,000 150,000 （頭） 1 プードル 93,899 チワワ 937,741 2 チワワ 64,714 3 プードル 796,712 3 ダックスフンド 39,325 4 ヨークシャー・テリア 300,941 4 ポメラニアン 15,937 5 シー・ズー 283,781 5 ヨークシャー・テリア 14,007 6 ウェルシュ・コーギー・ペンブローク 248,573 6 柴 12,532 7 ポメラニアン 243,040 7 シー・ズー 9,670 8 パピヨン 227,597 8 マルチーズ 8,946 9 ラブラドール・レトリーバー 200,141 9 フレンチ・ブルドッグ 8,026 10 柴 179,513 10 パピヨン 7,705 11 マルチーズ 167,962 11 ミニチュア・シュナウザー 7,331 12 ゴールデン・レトリーバー 165,517 12 ゴールデン・レトリーバー 6,881 13 ミニチュア・シュナウザー 161,118 13 ウェルシュ・コーギー・ペンブローク 6,267 14 キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル 120,748 14 ラブラドール・レトリーバー 4,894 15 パグ 118,891 15 パグ 4,796 北海道札幌市 1,409,600 ※赤字は僧帽弁閉鎖不全症の罹患率の高い品種。 ※JKC登録の犬種別 2012で僧帽弁閉鎖不全症の罹患率の高いキャバリア・キング・チャールズ・スパニエルは17位（3,785頭）。 S WDA 1309 1 1309 5,000 Animal Hospital Report フランス語で「つなぐ」という意味を表しています Liaison No.05 循環器疾患への考え（ACE阻害薬の選択理由）僧帽弁閉鎖不全症の治療には内科的治療と外科的治療があります検査に関する説明について（X線検査、心電図、心エコーなど）検査結果はできるだけ数値化と可視化を行い、理解しやすいようにしますレニンアンギオテンシン・アルドステロン系（RAA系）において、アンギオテンシン変換酵素(ACE)によって生じた当院では、循環器疾患の疑いがある症例に関しては、心音図検査、心電図検査、X線検査、心エコー検査、血圧アンギオテンシンⅡ(ATⅡ)は、血管収縮、心筋の肥大と線維化、交感神経活性の亢進、抗利尿ホルモンの分泌刺激、測定、ANPとNT-proBNPの測定を行い、病態を評価しています。以前は、電子聴診器に録音した雑音を聞かせたアルドステロン分泌刺激を引き起こします。これらは心疾患のある動物に対しては増悪因子であるため、ACE阻害こともありましたが、やはり、素人には判別が難しいようでしたので、心音図検査で健康な症例との違いを見比べさせ、薬（エナカルド）は、まさに心臓に対する救世主であり、僧帽弁閉鎖不全症を内科的に治療するうえで、ベースとなる視覚的に雑音の有無を説明しております。Ｘ線検査では、健康な症例の心臓の大きさと見比べさせていますが、薬剤です。無症状でも心拡大のあるACVIMのステージB2（P.3参照）の場合は、第１選択薬であり、肺水腫を繰り VHSとCTRを計測し、数値化した方が飼い主様には理解しやすいようです。心エコー検査でも模式図で説明した後返すようなステージDでも他の薬剤と併用するベースとなる薬剤です。に動画で弁の状態をスロー再生し、逸脱や逆流があることを確認してもらっています。ただ、実際には動画だけでは理解できない方もたくさんいます。そのためにもできるだけ数値化しております。左心房径、左室拡張末期径、FS 最近は、僧帽弁閉鎖不全症の治療の選択肢に外科的治療も加わり、成功率も昔に比べてかなり向上し、大学以外はもちろん、特に逆流率とE/ E’ は人工心肺を用いた開心術による僧帽弁修復術の適応を決める際には重要なパラで手術を行うことが可能な施設も増えてきています。外科的に僧帽弁を修復することが可能な症例に対しては、十分メーターになってきます。特に逆流率に関しては、カラードプラーの画像を見せるよりも説得力があり、病態の理解に時間をかけてインフォームドすることが必要になります。手術後、内科的治療が必要なくなる場合もありますが、を得ることが容易になりました。逆流が残る場合は、やはりACE 阻害薬の投与が必要になってくることもあります。すべての検査結果と画像は報告書として飼い主様に渡しております。そうすることによって次回の検査結果との現在国内で動物用医薬品として販売されているACE阻害薬は5種類ありますが、その他に人用のACE阻害薬も比較が容易になり、今後の治療による変化が確認できます。また、自宅に戻って家族で情報を共有することもできます多数販売されています。ACE阻害薬を投与している最中に臨床症状が発現することがあり、その場合にACE阻害ので、継続的な治療と検査に結びつきやすくなります。投薬１ヵ月後に再検査で評価を行い、数値（パラメーター）や薬の変更により、臨床症状の改善が認められる場合があります。そのため、当院では動物用の5種類の他に人体薬臨床症状に改善が認められたら、半年または1年毎に検査をすることを奨めています。も用意し、それぞれの薬剤の特徴と価格などを考慮して使い分けをしています。循環器疾患を持つ患者への対応について（飼い主様と愛犬へ）循環器疾患があることに気づいていない飼い主様への説明には十分な時間が必要です日常の診療では、聴診によってたまたま循環器疾患に気づくことが多いのではないでしょうか。飼い主様は別の理由で病院に来たのに、突然、心雑音があるといわれても、理解してくれないかもしれません。『愛犬は元気なのに心臓が悪いと言われ、薬だけが処方された』、逆に『心雑音があると言われたのに検査もせず薬も出してくれなかった』と言って当院にセカンドオピニオンとして飼い主様が来院されることがあります。無症状で、しかも獣医師の言葉だけで、証拠（検査結果）のないものに愛犬の命を誰が託しましょうか？長年の付き合いで飼い主様と信頼関係のある場合では大丈夫でしょうが、全くの初診ではかなり難しいことでしょう。これらはすべて、説明不足が原因なのではないでしょうか？当院では、雑音が聴取された場合は問診に十分な時間をかけるようにしています。それは発咳や運動不耐性といった臨床症状にまったく気づいていない飼い主様が多いからです。獣医師が思っている発咳と飼い主様が思ってエコー検査室（この部屋ではインフォームドも行います）いる発咳には大きな違いがあります。それを埋めるための時間が重要になってきます。また、薬を飲めば治ると誤解している飼い主様が多いので、内科的治療はあくまでも病気の進行を遅らせるものであるということも必ず説明しております。次に検査（X線検査、エコー検査、心電図、血圧、血液検査）の必要性についても十分に時間をかけて説明をしています。それは、病態によって薬の内容が変化するからです。さらに、内科的治療によって検査結果に改善が認められたかどうかを判断する必要もあるからです。改善が認められなければ処方を変えるということもあります。 A n i m a l H o s p i t a l Re p o r t Report by Tamotsu Sawada 1 2 Te c h n i c a l 診断、外科的治療の適応について（グレードの評価について）処方薬剤について外科的治療のインフォームドは家族全員に行います検査結果から総合的に病態の進行状況を判断し、それに応じた薬剤を組み合わせます ACVIMのガイドラインでは、ステージを以下のように分類し、治療方法にも言及しています。当院では、できるだけステージB2での第1選択薬はACE阻害薬になります。もともと臨床症状がありませんので、内科的治療の効それに従って治療を行うようにしています。それによると内科的治療の開始はステージB2からになり、この時の第1選果判定は逆流率の計測で行います。択薬はACE阻害薬になります。ステージC以上では内科的治療の他に、開心術による外科的治療も選択肢の１つに入臨床症状の出現しているステージCでは、まず初めにACE阻害薬を投与します。発咳の減少といった臨床症状の改ります。しかし、ステージCの幅はとても広いので、当院では内科的治療前の逆流率が60％以上あるいは内科的治療善が認められなければ、ACE阻害薬を増量し、それでも改善が認められなければ、ACE阻害薬の種類を変更します。後での逆流率が50％以上、LA/AOが1.5以上、E/E’ が12以上である12歳未満の症例に対しては積極的に外科的血圧が高い場合やE/ E’ が12以上の場合は、これに硝酸イソソルビド（5∼10mg/kg bid）を追加します。逆流率治療のインフォームドを行っています。上記の基準を１つでも満たさない症例では、内科的治療を継続し、定期的にやE/E’ 、ANPとNT-proBNPの減少が認められない場合は、ピモベンダン（0.25mg/kg bid）を追加します。初め検査を行います。そして、 12歳未満で上記の基準を全て超えた時に外科的治療の適応と判断しております。から、逆流率が50％以上であれば、ACE阻害薬＋硝酸イソソルビド＋ピモベンダンの組み合わせを行い、逆流率、 ANPとNT-proBNPの改善が小さければ、ピモベンダンの増量（0.4mg∼0.5/kg bid）を行います。検査結果に外科的治療の説明は、手術の方法、リスク、費用、合併症などを家族全員に説明を行い、家族の中に消極的な方が改善が認められても臨床症状に変化がない場合や、LA/AOが2.0以上、E/E’ が18以上、E波が1.5m/s以上ある 1人でもいた場合には、行わないことにしております。家族全員が覚悟を決め、手術に挑んでいただくように心がけ場合は、肺水腫になるリスクがかなり高いので、低用量のフロセミド（0.5∼1mg/kg bid）を追加します。臨床症状ています。そのため納得がゆくまで何度でも説明を行い、家族と病院が一つになるまで、十分に時間をかけるようにの改善や検査結果に改善があれば、フロセミドのみを休薬し、臨床症状に改善が認められなければスピロノラクトンしています。（0.5∼2mg/kg bid）を追加します。それでも改善がなければステージDの治療を開始します。まず、ピモベンダンの投与回数を1日3回に増やします。それでも臨床症状に改善が認められなかったり肺水腫を繰り返すようであれば、慢性弁膜症の診断と治療のガイドライン（ACVIM）ステージA 心疾患に進行する危険性が高い動物であるが、心臓の構造的異常は認められない（心雑音のないキャバリアKCS) フロセミドの増量（2∼6mg/kg bid）ならびに投与回数（1日3∼4回）の増加を行います。フロセミドは投与しない方が、予後が良いという報告もあります。できるだけ投与は避けたいですが、うっ血のある症例や肺水腫を繰り返す症例ではそうはいきません。中止できる場合は中止し、投与量を減量できる場合はできるだけ投与量を減らすよう努めています。しかし、フロセミドの投与が長期にわたる場合は、腎機能が低下する恐れステージB 心臓に構造的な異常があるが、心不全による臨床徴候が認められないステージ B1：レントゲン・心エコーで、心拡大なしステージ B2：レントゲン・心エコーで、心拡大ありがありますので、定期的な血液検査（BUN、Cre、電解質）が必要になってきます。ステージC 心臓に構造的な異常があり、心不全による臨床徴候が認められる入院治療が必要な急性心不全の動物と外来治療が可能な動物とは分ける僧帽弁修復術前ステージD 標準的な治療法に対して難治性であり、心不全の臨床徴候が最終ステージである J Vet Intern Med 2009 ; 23よりシニアケアへの取組みについて早期発見・早期治療も重要ですが、健康を維持することの方が大切です子供の数よりも高齢者の数が多くなってきているのは人間の世界だけではなく、犬の世界でも同様です。栄養バランスの良いフードの存在、獣医療の発展（予防の普及や高度医療など）により、動物病院に来院する動物の多くは高齢の犬で占められるようになってきています。その弊害として癌、循環器疾患、腎疾患、関節疾患などの慢性疾患が増えてきています。当院では６歳以上の犬猫にはワンにゃんドック（身体検査・便検査・尿検査・血液検査・レントゲン検査）をおすすめしております。ほとんどの犬猫で検査結果に異常が見られないことがあります。しかし、何もないことは良いことであり、飼い主様も安心して帰られていきます。そして、また来年まで、健康を維持していきましょうと、飼い主様と病院とで僧帽弁修復術後二人三脚で愛犬の健康管理に注意していくことができ、飼い主様との信頼関係も築くことができます。また、検査結果で異常が認められたら、追加で詳細な検査を行い、早期に治療を開始することができます。 A n i m a l H o s p i t a l Re p o r t Report by Tamotsu Sawada 3 4 Te c h n i c a l 循環器疾患患者のスタッフの対応の工夫などについて病気とどのように付き合い、どのような生活を送るのがよいか説明しています当院での心臓の検査（心臓ドック）は完全予約制ですので、電話での問い合わせはすべてスタッフ（看護師）が行っています。動物の種類、年齢、性別、症状などを聞き取り、他の病院の検査データや薬がある場合は、持参するよう案内しています。検査内容と所要時間と費用等もすべて説明し、予約を入れています。緊急性があるような症例では、必ず獣医師に伝え、指示を仰ぎます。心電図検査、血圧測定は看護師が行えるように教育しています。本当は採血やX線検査も行えるよう教育したいのですが、法律上の問題がありますので必ず獣医師主導で行い、看護師は保定を行うようにしています。肺水腫の疑いのある症例が来院した場合は、指示を出す前に積極的にレントゲン撮影の準備、ICU（酸素室）とモニターの準備、血管確保の準備を行っています。心肺停止になった場合に必要なものも直ぐに準備できるように教育をしています。生活をする上での指導（食事、温度管理、散歩の時間など）は獣医師だけではなく看護師も行えるようにしています。【北の森どうぶつ病院】〒001- 0911 北海道札幌市北区新琴似11条17丁目1- 35 循環器疾患患者への配慮・対応スタッフ間の配慮当院では、心臓の検査を行う際には長時間お預かりする他院からの紹介症例や、電話での問い合わせなど、事ため、心配される飼い主様がいらっしゃいます。お預かりし前にわかる患者様の情報を共有し、スムーズに対応でている間の様子をこまめにチェックして飼い主様にお伝えきるよう心掛けています。当院ではスタッフの人数が多し、安心して頂けるように心掛けています。また、薬を処方くないため、効率的に診察が進むよう、優先順位を考えする際には、飼い主様にも確認して頂きながらお出しするて行動しています。ようにし、間違いがないようにしています。今後の課題当院では心臓の手術を行っていますが、術後は動物の状獣医循環器認定医のご紹介態を把握するのはもちろんのこと、面会時には飼い主様に飼い主様の中には、心臓病の治療や手術に対して強い入院中の様子を細かく説明することで、不安を和らげて頂続いては、新潟県の見附動物病院の「星克一郎先生」をご紹介させていただきます。星先生は、日本動物高度けるよう心掛けています。また、手術の予定が入ると通常の医療センター（JARMeC）の循環器科でも非常勤獣医師として勤務されており、積極的に先天性心疾患の開心術診察はお休みになってしまいますので他の患者様へお知らも行っています。星先生は学会等での発表はもちろん講演や執筆も多数されております。開業の動物病院と高度医せしたり、輸血にご協力頂けるようポスターを制作したりと、療センターとでの循環器疾患に対する取り組みの違いについてもお話しいただけるのではないかと思います。不安を抱えている方がいらっしゃいます。緊張のため、獣医師から説明を受けられても、受付で再度尋ねられる事もあります。その際に、スタッフからも説明が出来るよう、獣医師からの情報を全体で共有し、少しでも飼い主様のご理解、ご協力を頂けるよう努めています。不安を取り除けるよう、スタッフ間の連携を強めていきたいと思います。獣医師への配慮見附動物病院新潟県見附市今町5−35−29 星克一郎院長先生心臓検査に使用する機械、処方する薬やフードなどを事前に準備し、スムーズに検査が行えるよう気をつけています。特に、心臓の手術の場合は使用する物が多くなるため、在庫の管理には十分に注意しています。 5 6